СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Материалы. В диссертацию включены результаты собственных исследований, выполненных автором в комплексных НИР (в отделе общей гигиены и экологии человека НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Федерального медико-биологического агентства России) на протяжении 15 лет по одиннадцати темам НИР, зарегистрированным под шифрами: «Алтай», «Новочебоксарск», «Медик», «Липецк», «Красный Бор (Ситуация»), «Паспорт ЗЗМ», «Пусковой период», «Фон», «Гимназия», «Мониторинг».

Методы:

– эпидемиологические: описательные (наблюдение – мониторинг, обследование, расследование), аналитические, экспериментальные;

– статистические (методы вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа с помощью пакета прикладных программ SAS в среде операционной системы VAX/VMS, программ для статистического анализа «STATISTICA» и «Excel»);

– использование результатов клинико-лабораторных и экспериментальных исследований.

Объем исследований:

– материалы официальной медицинской статистики: отчетные и учетные статистические формы (ф.12, ф.31, 32 и др.), статистические талоны, медицинские карточки в выше перечисленных регионах и населенных пунктах за 7-10 лет в объеме сотен единиц, на которых представлен учет заболеваемости сотен тысяч контингентов населения обследованных территорий.

– материалы клинико-лабораторных обследований выборочных групп детского и взрослого населения (в количестве более трех тысяч человек), а также материалы биоиндикации волос от 550 человек и результаты экспериментальных исследований на 450 лабораторных животных.

Результаты исследований

Настоящее исследование было посвящено разработке «экологической эпидемиологии», как актуального самостоятельного направления науки эпидемиологии. Вопрос о предмете эпидемиологии является спорным. Предметом эпидемиологии является «эпидемический процесс» (Беляков В.Д., 1964, 1976, 1995; Иванников Ю.Г., Огарков П.И., 2005 и др.), либо – своеобразный «эпидемический процесс» (Шляхтенко Л.И., 1994), либо – «нозологический процесс» (по предложению Ю.Г. Иванникова, 2008); в новейшем учебнике по эпидемиологии (СПб., 2005) предметом эпидемиологии является – «процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей» (Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005).

Предметом изучения «экологической эпидемиологии» являются экологически обусловленные болезни и патологические состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды его обитания (в том числе – природного и техногенного происхождения).

Если принять положение о том, что предметом исследования науки эпидемиологии являются массовые заболевания среди населения (Башенин В.А., 1936, 1958;. Васильев К.Г., Голяченко А.М., 1983; Шляхтенко Л.И., 1994; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005, Власов В.В., 2008; Огарков П.И., Иванников Ю.Г., 2008 и др.), а предметом «экологической эпидемиологии» являются массовые экологически обусловленные болезни среди населения, то можно утверждать, что «экологическая эпидемиология» по предмету исследований является частью науки эпидемиологии, а не «самостоятельной наукой», и не «методологией» гигиены» или «экологии», или «общественного здравоохранения», как формулируют ее ряд авторов (Ревич Б.А. и др., 2004; Привалова Л.И. и др., 2003).

Термин «экологическая эпидемиология» сформировался в последние два десятилетия на Западе, вначале – как ветвь эпидемиологии неинфекционных заболеваний, затем – как особое научное направление, посвященное изучению, анализу и доказательству зависимости здоровья населения от состояния окружающей среды под названием «еnvironmental epidemiologi». При этом на Западе было создано Международное научное общество по экологической эпидемиологии – ISEE – International Societi of Environmental Epidemiologi», которое «уже на протяжении 15 лет», обособленно от эпидемиологии, организует ежегодные конференции, публикует научные работы по экологической эпидемиологии, проводит учебные курсы и семинары» (Привалова Л.И. и др., 2003).

Кроме того, в англоязычной литературе существует термин «есо­epidemiologi», отличный от термина «еnvironmental epidemiologi».

«По мнению ряда ученых Запада (Susser and Bressnahan, 2001), первоначально обозначавших экоэпидемиологию, как “эпидемиологию факторов риска”, в развитии эпидемиологической науки наступает эра экоэпидемиологии, приходящей на смену эре эпидемиологии факторов риска» (Привалова Л.И. и др., 2003). При этом подчеркивается, что для эко-эпидемиологии характерен наиболее широкий системный подход» (Weed, 2001, цит. по Приваловой Л.И и др., 2003). В России, по мнению ряда ведущих гигиенистов (Привалова Л.И. и др., 2003), «принципы и методы эпидемиологического анализа связей «среда – здоровье» включены в методические основы гигиенической науки» и далее: «обозначение этого комплекса принципов и методов рабочим термином «экологическая эпидемиология», соответствующим англоязычному термину «еnvironmental epidemiologi», является вполне оправданным, и он уже прочно вошел в язык отечественных гигиенистов».

Однако следует напомнить, что любая наука имеет свой предмет и методы исследования и определяется именно объектом и предметом исследования, но, отнюдь, не используемыми методами (Башенин В.А., 1956; Беляков В.Д., 1964, 1976, 1995; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005; Иванников Ю.Г., Огарков П.И., 2005, 2008). Как было сказано выше, доказательством того, что «экологическая эпидемиология» – это одно из направлений науки эпидемиологии, является общность у них объекта, предмета и методов исследования. В связи с особенностями предмета «экологической эпидемиологии» (экологически обусловленные болезни и состояния) для выявления причин возникновения и развития таких патологических состояний нами адаптированы приемы классической эпидемиологии.

С целью разработки системы последовательности приемов популяционной диагностики ЭОБ нами даны определения понятий экологической патологии («лидирующая», «экологически обусловленная, «условно специфическая»). «Лидирующие» болезни и состояния устанавливаются среди населения на конкретных территориях при первичном анализе данных о заболеваемости и распространенности болезней (за 5–10-летний период) при их сопоставлении с аналогичными показателями на «контрольных» территориях. «Экологически обусловленные» болезни (как и «условно специфические») выявляются на последующих этапах исследований после обнаружения в среде обитания приоритетных «экотоксикантов» и проведения анализа причинно-следственных связей в системе «среда – здоровье».

Понятием «лидирующая патология» мы предлагаем обозначать болезни различных классов МКБ-Х, показатели которых на изучаемой территории стабильно (на протяжении ряда лет) достоверно превышают фоновые (или показатели сравниваемых территорий), но причина их роста (или высокого уровня) до определенного времени не установлена. В составе «лидирующей» патологии могут оказаться как установленные позднее в результате анализа причинно-следственных связей «экологически обусловленные» заболевания, так и – болезни, обусловленные другими факторами.

«Экологически обусловленная» (или экологичски-зависимая) патология – это болезни и патологические состояния, развившиеся среди населения конкретной территории под воздействием на людей вредных факторов среды обитания и проявляющиеся в виде «неспецифической» и «специфической» патологии (Маймулов В.Г., Нагорный С.В., Шабров А.В., 2000; Олейникова Е.В., 2005). В более уточненном варианте можно дать следующее определение: экологически обусловленная патология – это предболезни и болезни любого органа и системы организма, обусловленное прямым или косвенным влиянием вредных факторов среды обитания и выражающееся либо в виде «специфических» откликов на вредное воздействие ОС, либо в виде различных нозологических форм заболеваний, учитываемых во всех классах Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

«Специфическим экологически обусловленным» заболеванием» мы обозначаем заболевание, связанное с воздействием конкретного вредного фактора среды обитания и проявляющееся характерными для действия этого причинного фактора симптомами и синдромами.

В процессе проведения эпидемиологических исследований на изучаемых территориях нами использовались последовательные приемы выделения выше перечисленных видов патологии. А именно, после уточнения причинных факторов развития той или иной патологии из перечня установленных «лидирующих» болезней выделялись «экологически обусловленные» (или «экологически зависимые») болезни. В случае наличия в среде обитания известных вредных (преимущественно, химических) факторов (и в том числе – особо опасных токсических веществ) выделяется «специфическая экологически обусловленная» патология, а в случае не полной причинной доказанности (на момент исследования) действия на людей конкретного вредного фактора – «условно специфическая».

Перечень болезней и патологических состояний, характерных для острого или хронического отравления при воздействии на человека соответствующих отравляющих веществ (ОВ), используется нами для обнаружения возможного развития «условно специфической» патологии у персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия) и населения, проживающего в «зонах защитных мероприятий», при мониторинге за состоянием здоровья и «ведении» медико-санитарных паспортов на территориях возможного риска.

По результатам проведенных нами исследований на территориях с различной техногенной нагрузкой установлены и описаны экологически обусловленные болезни, в том числе – новое экологически зависимое заболевание – патологическая конъюгационная желтуха новорожденных (ПКЖН) (первоначальное название – ЖНГ – желтухи неясного генеза) (табл. 1).

Таким образом, нами были выявлены (первоначально на примере Липецка) следующие сочетания, находящиеся в причинно-следственной связи в системе «экологически обусловленные болезни – вредные факторы среды обитания»:

– врожденные аномалии: – формальдегид, бенз(а)пирен, свинец, мышьяк, биологически идентифицированное действие примесей питьевой воды, оказывающие эмбрио-, гено- и цитотоксическое и тератогенное действие, а также – дефицит цинка;

– болезни органов дыхания: – формальдегид, фенол, пыль, диоксид азота, свинец^*, бенз(а)пирен;

– новообразования: – бенз(а)пирен, формальдегид и другие.

Нами^** были изучены причины развития патологических желтух у новорожденных Алтайского Края. Вопрос стал актуальным в Алтайском крае в 1989 г. в связи с ростом этой патологии в двух районах Края – Локтевском и Тальменском, расположенных на расстоянии 500 км друг от друга. Причем интенсивный рост заболеваемости новорожденных в Локтевском районе был отмечен в мае 1989 г., а в Тальменском – с августа того же года. Заболеваемость новорожденных ЖНГ в 1990 г. была зарегистрирована – уже в 4-х районах, где превышение показателя заболеваемости новорожденных было 9-кратным в сравнении с Алтайским краем в целом и почти 28-кратным в сравнении с показателями «благополучных» районов. Аналогичная динамика сохранялась до 1994 г.

Таблица 1

Экологически обусловленные болезни, выявленные на обследованных
нами территориях

Территория	Выявленные экологически обусловленные болезни	Факторы риска
Алтайский край	Патологическая коньюгационная желтуха новорожденных, патологическое поражение нервной системы, патология беременности, родов	Микотоксины (Т-2), тяжелые металлы
Липецк	Новообразования, болезни органов дыхания, эндокринной системы, кожи и подкожной клетчатки, нервной системы, мочеполовой, врожденные аномалии; болезни крови	Формальдегид, бенз(а)пирен. Избыток: свинца, кадмия, бериллия, мышьяка. Дефицит цинка
Тихвин Лен. обл.	Новообразования; болезни органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, тиреотоксикоз, анемия, болезни кожи, центральной нервной системы, снижение иммунитета	Дефицит: селена, фтора, йода, кобальта, меди, цинка, хрома. Избыток: железа, марганца
Красный Бор	Болезни крови (анемии), болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, расстройства питания и иммунитета, болезни органов пищеварения (в т.ч. печени), болезни нервной системы, болезни кожи и подкожной клетчатки, врожденные аномалии	Присутствие в среде обитания и избыток: бензола, толуола, ксилола, фенола, формальдегида, бенз(а)пи­рена, диоксида азота, мышьяка, этилацетата, никеля, ванадия, ацетона, метилэтилкетона, марганца, кадмия, хрома, меди, олова, свинца. Дефицит селена и цинка
Кировская область	Болезни печени, крови (анемии), костно-мышечной системы, врожденные пороки развития	Превышение в воде бора, кобальта, меди, кальция. Дефицит F

Для выявления и диагностики «патологической коньюгационной желтухи новорожденных» установлены следующие критерии, т.е. нами разработано рабочее «определение случая» патологической конъюгационной желтухи новорожденных: 1) наличие желтухи лица и шеи у новорожденного в первые 2 дня жизни с прогрессированием на 3–4-е сутки (до уровня пупка), 2) наличие непрямого билирубина (гипербилирубинемии) в сыворотке крови с показателями 250–400 мкмоль/л, а также наличие хотя бы одного из ниже перечисленных показателей в крови: анемии и ретикулоцитоза. В диссертации представлена дифференциальная диагностика всех встречающихся желтух новорожденных. Проведен анализ многочисленных предполагаемых причинных факторов развившейся патологии. Наиболее вероятными из них оказались загрязненные Т-2 токсином продукты питания (мука и крупы) в связи с «неправильным» их хранением (на фоне загрязнения их тяжелыми металлами).

Регистрация среди населения массовых заболеваний, обусловленных воздействием общих причинных вредных факторов среды обитания, диктует необходимость их экспертизы и регистрации на уровне Международной классификации болезней с целью защиты прав человека на жизнь в безопасных условиях (на основании Федерального Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.).

Нами была проведена с эпидемиологических позиций оценка международной классификации болезней 10-го пересмотра и состояние регистрации в МКБ-Х экологически обусловленных болезней. Обращает на себя внимание возможность регистрации в МКБ-Х преимущественно острых отравлений химическими веществами и недостаточность учета хронических химических болезней. По нашему мнению, назрела необходимость обязательной регистрации заболеваний, обусловленных воздействием вредных (и в основном – химических) факторов среды обитания, и в первую очередь таких экологически обусловленных болезней, как Кашина-Бека, Кешана, Минамата, Итаи-итаи и других состояний, вызванных избытком конкретных токсичных элементов. Следует выделить, по нашему мнению, особую рубрику в каждом классе МКБ для регистрации заболеваний, обусловленных поступлением в организм вредных химических соединений (в том числе органических) техногенного происхождения. При этом необходимо выделение и регистрация острых заболеваний «специфического» характера и, так называемых, хронических болезней (и их обострений) различных органов и систем, доказано связанных с воздействием на организм вредных факторов среды обитания. Необходимо также отнести в рубрикацию «экологически обусловленных» болезни, вызванные недостаточностью поступления в организм необходимых (эссенциальных) микроэлементов (гипосидерозы, акобальтозы, гипофторозы, гипоселенозы и др., а также их избытком – гиперкальцинозы, гиперфторозы и т.д.).

Для популяционной диагностики экологически обусловленной патологии необходимы специальные приемы и алгоритмы.

В диссертации представлены особенности и этапы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также алгоритм последовательности проведения работ по выявлению экологической патологии среди населения и установлению причинных факторов ее обусловивших (с оценкой роли специалистов различного профиля на этапах исследований, т.е. при проведении: – «предварительной эпидемиологической диагностики», «гигиенической экспертизы» и в заключение – «интегральной эпидемиолого-гигиенической диагностики».

Кроме того, показана роль и место «предварительной эпидемиологической диагностики» в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ) и комплексного эколого-гигиенического мониторинга (КЭГМ) (рис. 1).

На этапе предварительной эпидемиологической диагностики исследователи получают ответ на основной вопрос – является ли рассматриваемое заболевание предположительно экологически обусловленным, зависящим от конкретных факторов среды обитания, и каковы масштабы его распространения.

К задачам указанного периода относятся:

– определение клинической картины у наиболее пострадавших больных, имеющих наиболее яркие проявления заболевания, т.е. – установление «типичного набора» клинической симптоматики манифестирующих заболеваний;

– установление клинической картины заболеваний у менее пострадавших пациентов (картина легких и стертых форм);

– осуществление предварительной дифференциальной диагностики с известными, близкими по клинической картине заболеваниями, для чего составляется перечень диагнозов, которые ошибочно могут быть поставлены, в случае обращения пациентов с легкой формой заболевания, рассматриваемого как «экологически обусловленное»;

Рис. 1. Структура комплексной эколого-гигиeничeской экспертизы (КЭГЭ) ситуации на обследуемых территориях (в регионах, населенных пунктах)
– проведение предварительных лабораторных и инструментальных обследований пострадавших, в том числе постановки аллергических проб и биоиндикации исследуемых вредных химических веществ или их метаболитов;

– разработка «стандартного определения случая» с целью его использования в дальнейшем для активного выявления больных методом сплошной диспансеризации или анкетирования.

Научные исследования, начиная со сбора данных по оценке степени медико-экологической напряженности среды обитания той или иной территории (региона, населенного пункта), проводятся (как для ускорения достижения цели, так и для независимости и достоверности получения результатов) параллельно во всех возможных направлениях. А именно, с одной стороны, исследования проводятся от анализа состояния здоровья к вредному(ым) фактору(ам), с другой – от вредных факторов к здоровью популяции и ее отдельных групп с использованием методов биотестирования субстратов человека и моделирования натурных условий в эксперименте на животных и биоиндикации токсикантов в биосредах человека и животных (Нагорный С.В. и др., 1997, 2000, 2002). Сбор данных, как правило, осуществляется группой исследователей – гигиенистов, эпидемиологов, клиницистов, токсикологов. С этой целью нами разработан алгоритм последовательности приемов диагностики и экспертизы экологически обусловленной патологии с разработкой направлений «предварительной популяционной диагностики» экологически обусловленных болезней, «гигиенической экспертизы» и завершающей «комплексной интегральной эпидемио­логической и эколого-гигиенической экспертизы» всех установленных «баз данных» (Нагорный С.В.и др. 2002, 2005).

Проведенные нами исследования на различных территориях страны при различных исходных ситуациях (при наличии или отсутствии информации о загрязнении среды обитания, т.е. при первично известных или неизвестных вредных факторах) позволили разработать специальный алгоритм проведения эпидемиологической диагностики экологически обусловленных заболеваний. Прежде всего, в указанных ситуациях различна «формула поиска» причинного фактора. Так, в ситуациях с наличием информации о вредных факторах среды обитания (территория – Красный Бор Ленинградской области) «формула поиска» звучит таким образом: «от известных вредных факторов – к состоянию здоровья популяции» (т.е. к поиску возможной, патогенетически – обусловленной патологии). В ситуациях с «отсутствием информации о вредных факторах», т.е. о характере и степени загрязнения среды обитания (территории: Липецк, Новочебоксарск, Тихвин Лен. области и др.), «формула поиска» причинного фактора иная: «от состояния здоровья популяции – к вредным факторам», т.е. по характеру «лидирующей» патологии среди взрослых и детей осуществляется поиск предположительно возможных вредных факторов.

Кроме того, в указанных ситуациях различен и так называемый, сетевой график, т.е. последовательность приемов диагностики ЭОБ.

В ситуациях с «известными вредными факторами» в среде обитания первичными мероприятиями являются: картографирование вредных факторов по изучаемой территории, т.е. качественное и количественное «зонирование» нагрузки вредными факторами на среду обитание, а также – ретроспективный (не менее чем за 10 лет) анализ заболеваемости населения (всех возрастных групп) по классам болезней по изучаемой территории в целом и по «микротерриториям» с различной нагрузкой на них вредных факторов.

В ситуациях «с первичным отсутствием информации о вредных факторах среды обитания» сбор данных и анализ начинается с эпидемиологического оперативного и ретроспективного расследования состояния здоровья населения изучаемой территории, также – по всем классам болезней (в целом по населенному пункту и по врачебным участкам) в сопоставлении с теми же показателями на контрольных территориях (близлежащих районах и областях), с целью определения «лидирующей» патологии и в соответствии с ней – предположительно возможных вредных факторов.

С целью поиска причинных факторов в развитии возможных экологически обусловленных изменений в состоянии здоровья популяции (или отдельных контингентов, в основном – групп риска) нами предложен способ формирования «внутренних контролей», прежде всего, в ситуациях с «первоначально неизвестными вредными факторами» в изучаемой среде обитания, а также в случаях отсутствия возможностей выбора адекватных территорий в качестве внешнего контроля. С этой целью первоначально изучается заболеваемость (и распространенность болезней) в населенном пункте в целом (как среди детей, так и взрослых), а далее – на территориях, обслуживаемых различными поликлиническими учреждениями (распределение групп наблюдения по территориальному принципу). В результате анализа выделяются территории (поликлиники) со стабильно (на протяжении 5–10 и более лет) максимальной (Мах-1) и стабильно минимальной (Мин-1) заболеваемостью (1-й уровень внутреннего контроля). На этом этапе проводится поиск вредных факторов на территории «Мах-1». Далее, в поликлиниках с максимальной заболеваемостью (Мах-1) проводится анализ показателей заболеваемости по классам болезней в разрезе врачебных участков (по улицам обслуживания населения) с выделением участка (улиц и домов) с максимальными показателями заболеваемости и распространенности (Мах-2), а в поликлинике с наименьшей заболеваемостью (Мин-1)– участок с минимальными показателями заболеваемости и распространенности (Мин-2), т.е. формируется 2-ой уровень «внутренних контролей».

На этом этапе также изучаются все факторы и условия, могущие оказаться причинными факторами высокой заболеваемости населения на территории «Мах-2» (при сопоставлении ее с внутренними контролями 1-го и 2-го уровней). С целью обнаружения возможной экологически обусловленной патологии («индикаторных» болезней) на территориях с высокими уровнями заболеваемости населения необходимо изучить и сопоставить структуру регистрируемых заболеваний по поликлиникам с контрастной заболеваемостью («Мах-1» и «Мин-1»), а также – на участках с максимальной и минимальной заболеваемостью и распространенностью (Мах-2 и Мин-2). При этом, в первую очередь следует провести анализ структуры (регистрируемой на протяжении ряда лет) патологии в «диспансерных» группах, а также среди лиц часто и длительно болеющих, что представляет 3-й уровень внутренних контролей.

По перечню «лидирующей» патологии (при анализе структуры) на максимально «пораженных» территориях можно выдвинуть предположение о характере действующих в среде обитания вредных факторов и направить усилия исследователей-гигиенистов на их поиск в нужном направлении.

Последующие приемы анализа примерно аналогичны и преследуют одни цели – установление причинно-следственных связей в системе «среда-здоровье» с целью диагностики «экологически обусловленной» патологии.

В процессе проведения исследований нами разработана и внедрена на федеральном уровне методика оценки «степени напряженности медико-экологической ситуации» (МЭС) по показателям, характеризующим состояние здоровья населения (Методические рекомендации: «Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения» № 2510/5716-97-32 от 30.07.97). В соответствии с этим нами предложены следующие 4 группы показателей (основные группы и дополнительные) с их значениями по пяти различным уровням (градациям) напряженности ситуации. К основным показателям отнесены: – медико-демографические (смертность, средняя продолжительность жизни), медико-статистические (заболеваемость и распространенность болезней), медико-генетические и иммунологические (частота врожденных пороков развития, отклонение в физическом развитии и др.). К дополнительным показателям отнесены данные о содержании в биосубстратах человека (в крови, моче, слюне, волосах, ногтях, зубах, плаценте, женском молоке) тяжелых металлов и искомых экотоксикантов, обнаруженных в среде обитания населения.

Показатели изменений здоровья подвержены колебаниям, обусловленным как объективными для страны и региона, так и «субъективными» для исследуемой территории процессами, в связи с чем следует учитывать лишь четкую стабильную динамику или тенденцию к увеличению (росту) тех или иных показателей не менее, чем за 5-летний период наблюдения.

В предлагаемой системе анализа (Методические рекомендации № 2510/5716-97-32) изменения в состоянии здоровья популяции в 1-ю очередь необходимо анализировать по официальным данным статистических форм, принятых в практике здравоохранения^*, а также – по результатам выборочных клинико-лабораторных исследований групп населения, наиболее пораженных и наиболее чувствительных (в первую очередь, детей и беременных женщин) к действию «токсикантов» и других факторов риска (физических, биологических). Оценка напряженности медико-экологической ситуации по критериям изменения здоровья населения проводится по одному или нескольким основным и дополнительным показателям, отражающим более высокую степень неблагополучия.

При этом следует подчеркнуть, что ранжирование показателей изменения здоровья на первоначальном этапе – до проведения анализа причинно-следственных связей, оценивается как потенциально значимый показатель, возможно, экологически обусловленной патологии. Окончательное заключение об экологической обусловленности тех или иных изменений в состоянии здоровья популяции, а, следовательно, и об уровне напряженности медико-экологической ситуации, формулируется при доказанности причинно-следственных связей в системе «человек – среда обитания», в т.ч. с выявлением этиопатогенетических связей между выявленными патологическими состояниями и действием конкретных токсикантов (с учетом идентичности изменений в организме людей и в исследуемых моделях).

Основой для разработки указанной концепции и непосредственно обсуждаемой методики послужили результаты анализа данных собственных исследований и литературных материалов, относящихся к проблеме оценки опасности вредных факторов среды обитания, рисков здоровью людей, критических эколого-токсических ситуаций в населенных пунктах и регионах, расследования очагов химического поражения территорий. При этом нами активно внедрены в проведение экспертизы методы анализа причинно-следственных связей в системе «здоровье – среда обитания». Концепция и метод разрабатывались в ходе региональных эпидемиологических и санитарно-экологических исследований по комплексной оценке напряженности медико-экологической ситуации в Ленинградской, Липецкой областях и др. территориях (Нагорный С.В., 1993; Нагорный С.В., Цибульская Е.А., Пашкина Е.Н., Олейникова Е.В., 1994; Нагорный С.В. и др., 1995, 1998).

Сущность медико-экологической оценки изменений здоровья населения (в связи с действием вредных факторов среды обитания) заключается в экспертном исследовании и анализе динамики отклонений уровней от среднего – «фонового», «регионального» или «контрольного», как отдельных показателей (характеризующих состояние здоровья популяции или отдельных социальных групп), так и общих медико-демографических характеристик.

Медико-экологическую ситуацию в любом регионе (или населенном пункте), по нашему мнению, следует оценивать по одной из 5-ти категорий: 1 – удовлетворительная; 2 – относительно напряженная; 3 – существенно напряженная; 4 – критическая или чрезвычайная экологическая; 5 – катастрофическая или ситуация экологического бедствия.

«Удовлетворительная» категория определяет полную и неограниченную пригодность среды обитания, ее экологическую безопасность и безвредность для здоровья населения; соответственно при этом не наблюдается экологически обусловленных изменений показателей здоровья по сравнению с «фоновым» для данной территории («контрольным» или «региональным») уровнем.

«Относительно напряженная» ситуация свидетельствует о некоторой (наименьшей, но регистрируемой) степени опасности для населения оцениваемых вредных факторов среды обитания. При этом могут развиваться начальные изменения в состоянии здоровья (преимущественно в виде роста числа функциональных нарушений и предпатологии) у наиболее восприимчивой части населения (новорожденных, детей раннего возраста, беременных женщин и др. групп).

«Существенно напряженная» ситуация характеризуется значительными уровнями загрязнения среды обитания, ростом заболеваемости у наиболее восприимчивой части населения, а также достоверным ростом предположительно экологически-зависимых болезней среди детей и взрослых, некоторым увеличением детской и суммарной заболеваемости.

«Критическая» медико-экологическая ситуация соответствует «высокой» степени загрязнения среды обитания, представляющей безусловную опасность использования населением тех или иных объектов среды обитания. Она характеризуется повышением уровней заболеваемости по ряду нозологических форм и классов болезней с возможной регистрацией экологически обусловленной патологии в различных возрастных группах населении.

«Катастрофическая» медико-экологическая ситуация характеризуется еще большими (в сравнении с «критической» ситуацией) количественными показателями загрязнения среды обитания и экологически обусловленными изменениями состояния здоровья населения. Ввиду значительной социальной значимости такого рода оценок, «катастрофическая» медико-экологическая ситуация первоначально (до проведения анализа причинно-следственных связей) обозначается понятием «условно». Определение «катастрофическая» (без добавления слова – «условно») может быть дано только в случае доказанной причинно-следственной связи между установленными вредными факторами среды обитания и изменениями здоровья населения (в натурных или моделируемых условиях).

Представляем анализ оценки напряженности медико-экологической ситуации по состоянию здоровья населения г. Липецка (табл. 2).

Таблица 2

Оценка степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям заболеваемости и распространенности болезней среди населения «условно загрязненных» районов г. Липецка в сравнении со средневзвешенными (по городу) за периоды 1991-1995 гг., 1992-1996 гг.
(в соответствии с Методическими рекомендациями № 2510/5716-97-32)

Показатели заболеваемости и распространенности болезней по районам города	Медико-экологическая ситуация (категория, ранг)
	Удовлетворительная (1-й ранг)	Относительно напряженная (2-й ранг)	Существенно напряженная (3-й ранг)		Критическая (4-й ранг)	Катастро­фическая (условно) (5-й ранг)
1	2	3	4		5	6
2. Основные показатели изменений здоровья населения (в величинах относительных рисков)
Условно «загрязненный» район
2.2. Отдельные классы и нозологические формы экологически обусловленных болезней
Дети:
Болезни нервной системы и органов чувств	1.3/*	1.4/1.6*
Болезни периферической нервной системы						3.6/4.3
Болезни системы кровообращения			2.2/1.7
Болезни органов дыхания	1.2/
Пневмонии			2.2/1.9
Бронхит хронический		1.8/1.4	2.1/
Бронхиальная астма			1.5/2.1
Болезни эндокринной системы		1.6/1.8
Сахарный диабет	/1.3
Болезни крови		1.8/1.8

Продолжение таблицы 2

1	2	3	4	5	6
Болезни костно-мышечной системы	/1.4
Новообразования		1.7/1.8
Болезни кожи		1.5/1.3	2.1/
Детский церебральный паралич				/2.7
Желчекаменная болезнь					5.2/5.6
Взрослые: Новообразования	1.5/	1.8/1.8 /1.6
Болезни органов дыхания				2.6/2.8
Бронхит хронический			/2.3	2.7/3.0
Пневмонии	1.7/1.4	1.5/1.5
Болезни кожи		1.6/1.9
Болезни крови					5.7/7.4
Болезни эндокринной системы		1.8/	1.9/2.4
Тиреотоксикоз			1.4/2.5 1.5/2.5
Сахарный диабет				1.7/3.5 /3.4
Психические расстройства				2.6/3.1 /3.4
Болезни периферической нервной системы		1.6/1.5
Болезни нервной системы и органов чувств				1.9/2.6 2.0/2.6
Болезни органов пищеварения				2.5/2.9 2.3/3.0
Гастрит хронический	1.5/	1.6/1.9
Болезни костно-мышечной системы				2.1/3.2 2.3/2.6
Болезни мочеполовой системы					4.0/4.0 3.8/4.1

Продолжение таблицы 2

1	2	3	4	5	6
2.3. Медико-генетические нарушения. Отклонения в физической развитии Дети: до 3 лет					2.6/
5–6 лет				1.8/
7–8 лет				1.7
11–12 лет			1.5
15 лет					2.3/
16–17 лет				1.6/1.8
Врожденные аномалии				1.7/1.8	1.8/2.7
Взрослые: Врожденные аномалии					1.6/3.0
Болезни в период беременности анемии				1.9/
венозные нарушения				1.4/	2.4/
щитовидная железа				2.0/
Условно «чистый» район 2.2. Отдельные классы и нозологические формы экологически обусловленных болезней. Дети: Болезни нервной системы и органов чувств	1.1/1.3
Болезни периферической нервной системы	1.3/1.3
Психические расстройства		1.2/1.8
Болезни эндокринной системы	1.1/
Сахарный диабет			2.4/ 2.5/
Болезни системы кровообращения	1.4/1.3
Болезни органов дыхания	/1.1
Пневмонии	1.1/
Бронхиальная астма	1.1/
Бронхит хронический			2.4/	2.8/2.6
Гастрит хронический	1.1/	1.8/1.7
Болезни мочеполовой системы	1.4/

Продолжение таблицы 2

1	2	3	4	5	6
Болезни кожи		1.3/1.6
Взрослые: Новообразования	/1.2
Болезни системы кровообращения	/1.2
Желчекаменная болезнь	/1.4
Болезни мочеполовой системы	/1.2
2.3. Медико-генетические нарушения Дети: Отклонения в физическом развитии: 11–12 лет				1.7
15 лет				2.0
Взрослые: Врожденные аномалии					/2.0
Осложнения беременности родов			1.5/1.2
2.4. Дополнительные показатели здоровья населения
Превышение содержания в волосах детей, проживающих в условно «загрязненном» районе г. Липецка: мышьяк			2.45	8.0
марганец			2.57-3.0
свинец		2.0	4.18
хром		1.3-2.0	2.53
Проживающих в условно «чистом» районе г. Липецка: мышьяк			2.49
марганец			2.29
свинец			2.82
хром			2.12

* – в числителе указаны цифры для показателей распространенности, в знаменателе – заболеваемости; 1.4/1.6 –(жирным шрифтом) данные за период 1991–1995 гг.; 1.3/ – (обычным шрифтом) – данные за период 1992-1996 гг.
Как видно из табл. 2, в г. Липецке установлены 1.5–5- и 7-кратные превышения уровней заболеваемости населения как взрослых, так и детей (при сопоставлении их с «контрольными» территориями) болезнями органов дыхания, нервной и костно-мышечной системы, эндокринной системы, обмена веществ и иммунитета, органов пищеварения, крови и кроветворных органов, системы кровообращения, врожденных аномалий, новообразований. По указанным показателям степень напряженности ситуации оценивалась от 1–2 до 3–5 уровней, т.е. от «удовлетворительной» до «существенно напряженной», «критической» и «катастрофической». По дополнительным показателям изменения здоровья детей (данные биоиндикации в волосах детей тяжелых металлов и других биологически активных элементов) степень напряженности ситуации оценивалась от 2-го до 4-го уровней (рангов) с учетом повышенного содержания в волосах хрома, свинца, марганца и мышьяка на фоне пониженного усвоения организмом цинка (см. раздел 2.4 табл. 2). При этом содержание в волосах у детей свинца превышало уровни, оцениваемые как «уровень озабоченности (3 мкг/г) состоянием здоровья» (Скальный А.В., Есенин А.В., 1996), а уровень содержания мышьяка в среднем в 2 раза превышал биологически допустимый уровень (1 мкг/г), (Критерии оценки экологической обстановки...., 1992).

Анализ причинно-следственных связей в системе «среда – здоровье» указал на обусловленность ряда болезней (из общего числа отмеченной выше «лидирующей» патологии) с вредными экологическими факторами. В связи со значительной степенью доказанности связи между ростом показателей ряда болезней с конкретными экологически вредными факторами среды (при совпадении уровней напряженности «среды» и «здоровья») к «экологически обусловленным» болезням населения условно «загрязненного» района г. Липецка были отнесены врожденные аномалии, болезни органов дыхания, осложнения беременности и родов, новообразования (табл. 2).

Итог проведенных нами исследований по оценке степени напряженности медико-экологической ситуации на других территориях представлен в табл. 3.

Как видно из таблицы, на изученных нами территориях уровни степени напряженности медико-экологической ситуации были определены нами в период исследований от «относительно напряженной» (в Новочебоксарске) до «существенно напряженной и «критической» (в Липецке).

Таблица 3

Оценка обследованных территорий по «степени напряженности
медико-экологической ситуации» (МЭС)

Территории	«Степень напряженности МЭС» по большинству ведущих показателей
Липецк	Существенно напряженная – критическая
Новочебоксарск	Относительно напряженная
Красный Бор Ленинградская обл.	Существенно напряженная
Тихвин Ленинградская обл.	Относительно напряженная

Для формирования баз данных о состоянии и изменениях в состоянии здоровья населения и своевременной диагностики экологически обусловленной патологии на территориях размещения особо опасных объектов, в том числе – объектов хранения и уничтожения химического оружия нами был разработан новый принцип мониторинга (специальный комплексный социально-гигиенический мониторинг). Указанный мониторинг характеризуется следующими особенностями.

1. Во-первых, он предусматривает оценку риска вероятного воздействия на людей не только среды обитания, но и воздействия производственных факторов на здоровье персонала бывших производств химического оружия (ХО), объектов хранения и уничтожения ХО, в связи с чем, он имеет специальное назначение, т.е. носит специальный характер.

2. Кроме того, СКСГМ имеет специфический характер, в связи с тем, что направлен не только на изучение общего состояния здоровья наблюдаемых контингентов, но и на углубленный анализ «специфической» «индикаторной» патологии, патогенетически связанной с воздействием конкретных вредных факторов (а именно в условиях уничтожения ХО – фосфорорганических соединений – ФОС).

3. СКСГМ носит комплексный, интегративный характер, поскольку объединяет углубленные наблюдения за состоянием здоровья персонала ( и контрольной группы населения) по данным множества баз данных – регистрации обращаемости, осмотров (первичных, периодических, ежедневных), лабораторных исследований здоровья, а также – производственной среды и среды обитания.

Во всех составных частях системы (в блоках «заболеваемость», «медосмотры», «персонал» и др.) используется единая база данных о населении города. Данный информационный ресурс был использован для формирования группы индивидуальных контролей на территории Новочебоксарска, где расположен бывший объект производства химического оружия.

Создаваемая система мониторинга, кроме решения основных задач по раннему выявлению рисков и ущерба здоровью, наносимому со стороны объектов хранения и уничтожения химического оружия, поможет при решении задач, стоящих перед администрацией региона, органами санитарно-эпидемиологического надзора, министерством по чрезвычайным ситуациям (МЧС), рядом юридических лиц.

В ходе выполнения исследований по этому направлению нами разработаны (для реализации программы мониторинга здоровья населения) информационные поля признаков по заболеваемости, результатам специализированных обследований персонала и выборочных групп населения с учетом их «профессионального маршрута», вредных привычек, социально-гигиенических условий проживания и др. Создан электронный макет территории зоны защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия. Использование нового приема мониторинга на территориях, прилежащих к объектам хранения и уничтожения химического оружия, позволило нам разработать методические документы по внедрению информационно-аналитической системы указанного мониторинга (ИАС СКСГМ) (с рекомендациями к их использованию в единой системе медицинского мониторинга – ЕСММ, внедряемой в рамках надзора за средой обитания и здоровьем населения на территориях размещения особо опасных объектов). Базы данных мониторинга за состоянием здоровья населения, проживающего в зонах защитных мероприятий вокруг объектов хранения и уничтожения химического оружия, могут быть использованы для «ведения» медико-санитарных паспортов на территориях зон защитных мероприятий (Маймулов В.Г., Нагорный С.В., Олейникова Е.В.и др., 2003, 2004, 2006, 2007 и др.).

При этом необходимо заметить, что социально-гигиенический мониторинг (как и СКСГМ) включает в себя не только систему сбора данных о состоянии здоровья населения и среды его обитания, но и систему динамического ежегодного анализа (блок «аналитика» в ИАС СКСГМ) данных с целью выявления и установления причинно-следственных связей в системе «среда – здоровье» с целью своевременной разработки управленческих решений на всех территориях страны. Система анализа, по нашему мнению, успешно может быть реализована в работе отделов СГМ Территориальных управлений Роспотребнадзора при введении в их структуру специалистов – эпидемиологов.

<предыдущая страница | следующая страница>