Моделирование в экологии и медицине

Сущность, виды и функции моделей и моделирования. Web:http:// www.scriru.com/13/40/54383113995.php.

Благих В.Ю.(2006). Прогнозирование уровня и качества жизни населения. Москва. Web:https://www.referat.ru/referats/view/24343

Прогнозирование эпидемиологической ситуации по туберкулезу в исправительных учреждениях ФСИН России
Кудряшов В.В., магистрант гр. М 214-3, ИжГТУ, vasya1986k@yandex.ru
Как хорошо известно, туберкулез является многофакторным заболеванием и, как установлено, влияние социальных факторов, и состояния окружающей среды играет не маловажную роль в его развитии и течении.

Показатели, характеризующие уровень распространения этой инфекции продолжают расти. В настоящее время во всем мире зарегистрировано 17,3 миллионов больных туберкулезом. Ежесекундно, по данным ВОЗ, инфицируется возбудителем туберкулеза один человек; вновь инфицируется в течение года около 1 % населения мира [4]. На сегодня, 1/3 населения мира инфицирована возбудителем туберкулеза. Из них, 5-10 % инфицированных в различные периоды своей жизни, становятся больными [5].

По прогностическим данным ВОЗ в период с 2000 по 2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано микобактериями туберкулеза, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи [6].

ВОЗ относит Российскую Федерацию к 22 странам мира, где население особенно страдает от туберкулеза [7]. Среди всех новых случаев туберкулеза в мире доля впервые выявленных больных в России составляет 0,7 %, а число умерших от туберкулеза в России составляет 1,2 % среди всех случаев смерти от туберкулеза на планете [6]. Проблема туберкулеза в России стала вновь актуальной в период кардинальных изменений социально-экономической ситуации в конце ХХ века и в различной степени затронула отдельные регионы и территории [7]. Резкое изменение социально-политических и экономических условий в стране привело к снижению жизненного уровня людей и лишило многих социальных гарантий с появлением безработных и лиц без постоянного места жительства. Увеличение маргинальных групп общества способствовали росту преступности и увеличению численности лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях России. На начало XXI века Россия имела самый высокий коэффициент отношения числа заключенных к общему населению. В местах лишения свободы преобладают, как правило, социально - дезадаптированые лица, риск заболевания которых туберкулезом в десятки раз превосходит соответствующие показатели среди гражданского населения [8]. Так, показатель заболеваемости туберкулезом среди лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях, превысил средний показатель по России в 40 раз [6]. Этому способствуют специальные факторы повышенного риска заболевания туберкулезом, характерные для пенитенциарной системы [1] :

К этим факторам относятся, в частности, следующие:

высокая концентрация людей на небольшой площади, зачастую скученность, отсутствие должного проветривания;
сложная медико-социальная структура лиц, поступающих в пенитенциарные учреждения, с первичными и вторичными иммунодефицитами на фоне социально-значимых и социально-обусловленных заболеваний (высокий процент лиц с алкогольной, наркотической зависимостью, с психическими отклонениями, лиц без определенного места жительства и т.д.);
низкая гигиеническая грамотность лиц, поступающих в учреждения УФСИН;
непрочный “санитарный иммунитет” отдельных исправительных учреждений (ИУ) вследствие встречающихся подчас фактов несовершенства санитарно-технической базы, формального проведения производственного контроля, недостаточной работы медицинских и тыловых служб;
специфические особенности ИУ в зависимости от вида режима содержания;
высокий «оборот» заключенных внутри тюремной системы, следствием которого может явиться позднее выявление источников инфекции и несвоевременная «респираторная» изоляция;
удаленность ряда подразделений, что затрудняет контроль над их деятельностью и оказание методической помощи вышестоящими, в том числе медицинскими подразделениями.

Знание характера и частоты распространенности этих факторов имеет прогностическое значение при реализации первичной профилактики туберкулеза [9].

По среднемноголетним данным за период с 2003 г. по 2009 г., заболеваемость туберкулезом среди лиц, содержащихся в следственных изоляторах Удмуртии составила 1005,9 ± 136,1 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость туберкулезом среди лиц, содержащихся в исправительных учреждениях Удмуртии составила 1059,4 ± 84,6 случаев на 100 тыс. населения. Статистически значимой разницы в показателях заболеваемости туберкулезом среди лиц, содержащихся в следственных изоляторах и исправительных учреждениях не было установлено (Рисунок 1).

Рис. 1 – Динамика заболеваемости по туберкулезу среди лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях Удмуртии (следственные изоляторы и исправительные учреждения) за период с 2003 г. по 2009 г. на 100 тыс. населения

Факторы риска заболеваемости туберкулезом потребовали принятия адекватных управленческих решений в виде оптимизации существующей системы эпидемиологического надзора и контроля за заболеваемостью туберкулезом.

Одним из наиболее эффективных методов решения таких задач является создание математической модели, описывающей диагностическую подсистему эпидемиологического надзора за заболеваемостью туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, которая предусматривает предэпидемическую диагностику (т.е. выявление предвестников и предпосылок ухудшения санитарно-эпидемиологической обстановки), постановку эпидемиологического диагноза и прогнозирование эпидемиологической ситуации в ходе ретроспективного и оперативного анализа. Данная математическая модель предусматривает введение реальных данных текущей ситуации эпидемиологической обстановки по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях и позволяет прогнозировать динамику распространения туберкулеза для каждой конкретной популяции, а не моделировать некоторую предполагаемую или осредненную популяцию. Также на основе данной модели разработать информационно-аналитическую систему, позволяющую вести автоматизированный анализ работы учреждений по организации и проведению противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, проводить оперативный сбор, хранить и анализировать статистическую информацию и принять управленческие решения по оптимизации эпидемиологического надзора за заболеваемостью туберкулезом.

В настоящее время используется значительное количество математических моделей, описывающих как отдельные процессы (заболеваемость, смертность, динамика распространения туберкулеза, выявление больных, лечение больных), так и делающих попытки одновременно охватить все значимые аспекты распространения и контроля туберкулеза. Большинство из них носит теоретический характер, так как они не снабжены методами настройки на реальные данные. Эпидемиологический надзор за туберкулезом должен быть основан на комплексном анализе (ретроспективном и оперативном) эпидемической ситуации за показателями туберкулеза с обратной связью. Без координации деятельности эпидемиологов и гигиенистов, без четкого и оперативного обмена информацией, как об эпидемиологической обстановке, так и санитарно-гигиеническом фоне невозможен всесторонний и полноценный эпидемиологический надзор за заболеваемостью туберкулезом [2, 3].

Таким образом, становится очевидной актуальность использования математической модели эпидемиологического контроля за заболеваемостью туберкулезом в пенитенциарных учреждениях и создание на её основе информационно-аналитической системы, отвечающей следующим требованиям:

- возможность оценки противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза;

- возможность оценки работы с контактными лицами по туберкулезу;

- возможность оценки санитарно-гигиенического фона;

- отражение в модели качества материально-технической оснащенности лечебных учреждений по раннему выявлению туберкулеза;

- отражение в модели качества оперативной активности медицинских работников по выявлению туберкулеза.
Литература

Пунга, В.В. Влияние заболеваемости туберкулезом на показатели здоровья спецконтингента уголовно исполнительной системы [Текст] / В.В. Пунга, Ю.А. Павлов, М.А. Щудрова // Проблемы туберкулеза. – М.,2005. - № 5. – С. 3 - 7.
Давидянц, В.А. Современный эпидемиологический надзор [Текст] : учеб. пособие / В.А. Давидянц, К.Т. Гюрджян. - Ереван, Авторское издание, 2007. – 67 с.
Коза, Н.М. Эпидемиологический надзор за инфекциями с разными механизмами передачи возбудителя, гельминтозами и иммунопрофилактикой [Текст] : методическое пособие / Н.М. Коза, И.В. Фельдблюм, В.И. Cepгевнин и др. – Екатеринбург: УГМА, 2004. - 56 с.
Перельман, М.И. Туберкулез Российской Федерации 2007 [Текст] : аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации /М.И.Перельман, Ю.В.Михайлова. -М., 2008. - 172 с.
Пономарев, С.Б. Проблема интеграции пенитенциарного и гражданского секторов фтизиатрической службы с позиций системного подхода [Текст]: материалы 4-й международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. Туберкулез и другие социально - значимые заболевания в местах лишения свободы» / С.Б. Пономарев, А.В. Серебренников. – Республика Беларусь, Минск, 2009. - С. 10 - 15.
Русских, О.Е. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарном и гражданском секторах Удмуртской Республики [Текст] : монография / О.Е. Русских, В.А. Стаханов, Е.Е. Полушкина. – Ижевск: ИГМА, 2007. – 68 с.
Свистельник, А.В. Пути повышения эффективности и результативности противотуберкулезной деятельности с позиции системного анализа [Текст] : автореф. дис. … докт. мед. наук / Свистельник Андрей Владимирович. - Москва, 2009.- 43 с.
Кононец, А.С. Актуальные вопросы пенитенциарного здравоохранения [Текст] / А.С. Кононец, А.В. Бобрик. Москва, 2004. – 92 с.
Профилактика туберкулеза [Текст] : СП 3.1.1295-03. – М., 2003.

УДК 343.8(470)

НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
К.А. Романов, магистрант;

М.А. Абрамова, студентка;

C.Б. Пономарев, доктор медицинских наук, профессор;

Ижевский государственный технический университет

Обеспечение осужденных качественной и полноценной медицинской помощью в местах лишения свободы – важнейшая составная часть социально-экономической политики государства в рамках заботы о здоровье нации, и являются неотъемлемыми правом осужденных к лишению свободы на охрану здоровья и медицинскую помощь в условиях отбывания наказания.

В связи с взятием обязательств России по ряду международных конвенций о правах человека и вступлением в Совет Европы повысилось внимание к таким вопросам как соблюдение прав заключенных, создание условий их содержания, обеспечение доступа к качественному медицинскому обслуживанию. Это ставит перед руководством страны новые задачи, решение которых позволит выйти на качественно новый этап развития пенитенциарной медицины в России.

В Концепции развития уголовно-исполнительной системы (УИС) отмечено, что уголовно-исполнительная система во многом сохранила черты старой пенитенциарной системы, ориентированной на тоталитарное общество [4]. Она не учитывает нынешнее состояние экономики, интеграцию Российской Федерации в международное правовое поле, международные стандарты обращения с заключенными и развитие гражданского общества.

В контексте данного исследования для нас интересны следующие стратегические направления развития УИС:

- развитие медицинской службы уголовно-исполнительной системы в соответствии с основными направлениями совершенствования системы здравоохранения Российской Федерации;

- обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

- увеличение финансирования на медицинское обеспечение лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, до уровня подушевого норматива финансирования. Попытаемся проанализировать их.

В разрабатываемом проекте Концепции Федеральной целевой программы совершенствования медико-санитарного обеспечения в УИС до 2016 года поставлены следующие цели, но интерес представляют только некоторые из них:

внедрение стандартизации медицинской помощи и создание эффективной системы управления качеством медицинской помощи;
программно-целевое управление с контролем результативности достижения целей информатизация системы ведомственного здравоохранения с созданием единой с национальной системой здравоохранения информационно-аналитической системы.

Также были выделены самые важные, на наш взгляд, проблемы: недостаточная интеграция с гражданским здравоохранением; отсутствие единой с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗиСР РФ) стандартизации оказания медицинской помощи; отсутствие механизма планирования нагрузки медицинского персонала уголовно-исполнительной системы; отсутствие механизма подушевого финансирования медицинского обеспечения; отсутствие механизма многоуровневой экспертизы качества, отсутствие аудита качества медицинской помощи; отсутствие нормативно-правовой базы для включения медико-санитарного обеспечения УИС в систему обязательного медицинского страхования и в связи с этим невозможность перехода медицинского обеспечения на одноканальное финансирование.

Рассматривая медицинскую службу уголовно-исполнительной системы с позиций теории систем, можно прогнозировать несколько возможных исходов развития. Любая система реагирует на вмешательство сначала некоторым снижением надежности, возрастанием энтропии, которое затем сменяется взлетом, повышением результативности системы. Либо система поглощает флуктуацию, либо она разрушается (Рис. 1).

Рис. 1. Варианты развития системы

Поэтому проведение реформ осуществляется поэтапно, взвешено с максимальной осторожностью. Планируется 3 этапа реформы, которые всем известны.

Мероприятия первого этапа (2011 - 2012 годы) [4]:

Утверждение плана мероприятий по реализации Концепции;
Разработка нормативных правовых актов, направленных на реализацию положений Концепции;
Разработка и корректировка федеральных целевых программ по основным направлениям реализации Концепции;
Формирование организационной структуры медицинской службы уголовно-исполнительной системы, обеспечивающей эффективную реализацию мероприятий, направленных на достижение единого и соответствующего государственным нормативам уровня медицинского обслуживания сотрудников, осужденных, а также лиц, содержащихся под стражей;
Проработка вопроса о предоставлении медицинской помощи осужденным и лицам, содержащимся под стражей, в полном объеме учреждениями здравоохранения, не входящими в уголовно-исполнительную систему

На втором этапе реализации Концепции (2013 - 2015 годы) предусматривается [4]:

Завершение начатых на первом этапе стратегических проектов, обеспечив последовательные изменения в сфере пенитенциарного здравоохранения на всей территории Российской Федерации;
Анализ проведенной работы и (при необходимости) корректировка мероприятий, предусмотренных Концепцией; дальнейшее массовое внедрение преобразований и оценки их результативности

На третьем этапе реализации Концепции (2015 – 2016 годы) будут завершены плановые и программные мероприятия по основным направлениям деятельности медицинской службы УИС, предусмотренные Концепцией. Намечается разработка документа по планированию развития медицинской службы УИС на последующие годы.

В целом планируется, что реализация Программы обеспечит всем сотрудникам и осужденным доступность качественного медико-санитарного обеспечения, соответствующего современным медико-технологическим и медико-экономическим стандартам.

Эффективное функционирование системы медико-санитарного обеспечения УИС осуществляется за счет трех составляющих нормативно-правового обеспечения: совершенствование организационной системы, подготовка медицинских кадров, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения: финансового, материально-технического и технологического (в т.ч. информатизация) (Рис. 2).

Рис.2. Нормативно-правовые составляющие эффективного функционирования системы медико-санитарного обеспечения УИС

При этом правовое обеспечение включает в себя систему государственных гарантий и территориальную службу ОМС, систему организации медицинской помощи и еще недостаточно развитую систему защиты прав пациентов. Все это базируется на системе правовых актов РФ и муниципальных образований (Рис. 3).

Рис. 3. Составляющие правового обеспечения

Гарантированное обеспечение лиц, содержащихся в учреждениях УИС, качественной медицинской помощью основано на тех же принципах, что и остальным гражданам Российской Федерации, однако имеют свою специфику осуществления, что в первую очередь требует реализации некоторых мероприятий, которые заключаются в конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи лицам, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы; стандартизации медицинской помощи; изменение организационной модели медико-санитарного обеспечения ФСИН России; бесплатное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях; осуществление единой с МЗСР РФ кадровой политики; инновационное развитие пенитенциарного здравоохранения; модернизация системы финансового обеспечения оказания медицинской помощи; информатизация пенитенциарного здравоохранения.

Отсюда - мероприятия, направленные на совершенствование оказываемой медицинской помощи это усиление межведомственного сотрудничества; включение системы медико-санитарного обеспечения УИС в систему обеспечения гарантированных видов бесплатной медицинской помощи, осуществляемых через систему обязательного медицинского страхования; передачи части полномочий по медицинскому обеспечению в ведение МЗиСР.

Для обеспечения государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи необходимо: формирование системы финансового обеспечения медико-санитарной помощи в УИС, основанной на механизмах обязательного медицинского страхования и формирования государственного заказа на дополнительные виды медицинской помощи; законодательное закрепление, принятых в гражданском здравоохранении стандартов, протоколов и объемов оказания медицинской помощи; разработка системы оценки качества медицинской помощи на основе показателей, учитывающих специфику УИС.

Основными и обязательными факторами обеспечения качественной и доступной медицинской помощью являются введение единых стандартов и порядка оказания медицинской помощи.

Основными принципами внутриведомственного контроля качества медицинской помощи должны быть:

- многоуровневая структура экспертизы качества;

- рандомизация отбора медицинской документации;

- обязательная экспертиза жалоб и обращений граждан и случаев летального исхода;

- использование результатов экспертизы для анализа и сравнения качества работы.

Оценка качества медицинской помощи должна базироваться на единой методике ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Ресурсной основой обеспечения внутриведомственного контроля качества является внедрение в штат учреждений здравоохранения территориального органа отдела клинико-экспертного контроля, деятельность которого должна получить нормативно-правовую основу.

Важным вопросом в реформировании медико-санитарной системы УИС является введение единого порядка обязательного медицинского страхования для лиц, отбывающих уголовное наказание в виде лишения свободы. Оно требует законодательного определения страхователя для данной категории граждан с внесением корреспондирующих изменений в соответствующие нормативные правовые акты Российской Федерации.

В связи с этим предлагается реализация следующих мероприятий:

разработка и утверждение единого порядка обязательного медицинского страхования лиц, содержащихся в учреждениях исполнения наказания;
включение территориальных медико-санитарных частей в реестр медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь в рамках системы ОМС;
обеспечение полисами обязательного медицинского страхования отдельных категорий осужденных, обвиняемых и подследственных;
интеграция в единый реестр, создание баз данных персонифицированного учета;
переход к раздельному финансовому учету средств, поступающих из бюджетов всех уровней и фонда ОМС, по видам помощи и контингентам обслуживания;
автоматизация планирования финансовых средств, поступающих из фонда ОМС;
разработка и совершенствование единого тарифного соглашения между учреждениями здравоохранения УИС и территориальными фондами ОМС.

Говоря о реформировании медицинского обеспечения УИС в целом, необходимо отметить, что наиболее оптимальной на текущий момент для России представляется «французская» модель тюремного медицинского обеспечения: сохранение системы аттестации медицинских работников исправительных учреждений с передачей в ведение Минздравсоцразвития функций медицинского обслуживания некоторых категорий граждан (содержащихся в следственных изоляторах и под домашним арестом). При этом штатная численность медицинских работников должна оставаться в распоряжении начальников территориальных органов и использоваться для укомплектования до норм положенности медицинских подразделений учреждений УИС.

В связи с изложенным выше, предлагается поэтапное реформирование системы медицинского обслуживания в УИС. При этом основными условиями дальнейшего совершенствования медицинского обеспечения осужденных в исправительных учреждениях, являются полноценное финансирование пенитенциарной медицины и снятие межведомственных барьеров во взаимодействия с системой гражданского здравоохранения. Последнее предусматривает, помимо прочего, не только разработку медико-экономических стандартов медицинской службы УИС, но и приведение таковых к нормативам Минздравсоцразвития. Немаловажным аспектом проблемы является разработка научно-обоснованных систем мониторинга качества оказываемой медицинской помощи в УИС.

Проводимое реформирование потребует также включения осужденных в территориальную систему медицинского страхования. С учетом того, что большинство осужденных не работают или заняты частично, основное бремя финансирования ляжет на бюджет местных органов власти, что, при недостаточной проработанности дополнительного финансирования из федерального бюджета, может повлечь снижение качества медицинского обслуживания. В силу специфики содержания осужденных в колонии – поселении, видится правильным путь передачи функций их медицинского обслуживания в ведение Минздравсоцразвития (также целесообразно это сделать в отношении лиц, содержащихся в следственных изоляторах и под домашним арестом).

Кроме того, видится правильным на сегодняшний день осуществлять силами ведомственной медицинской системы первичное медико – санитарное обеспечение осужденных в исправительных учреждениях, а такие направления деятельности как медицинское обеспечение (включая лекарственное) осужденных с ВИЧ – инфекцией, больных туберкулезом, больных психическими заболеваниями передать (аутсорсинг) в ведение Минздравсоцразвития. В силу необходимости решения оперативных вопросов, задач гражданской обороны сохранится необходимость в аттестованных медицинских работниках в исправительных учреждениях, кадровый состав и численность которых будет определяться поставленными задачами.

Как важный шаг реформирования следует рассматривать необходимость выведения медицинского персонала из подчинения начальников исправительных учреждений, путем создания единой медико–санитарной части. Видится целесообразным также и отказ от централизованной системы закупок большинства лекарственных средств, и передачи данной функции непосредственно на места с формированием в перспективе общероссийского формулярного перечня лекарственных средств. При этом, возможно централизованно осуществлять закупку дорогостоящей техники (рентгеновской и т.д.) и лекарственных препаратов, (например для ВИЧ-инфицированных).

Также, актуальным вопросом реформирования является внедрение телемедицинских технологий, применение которых позволит приблизить помощь врача- специалиста к пациенту, сократить расходы на этапирование и в целом позволит оказывать медицинскую помощь более качественно и своевременно, но требует более широкий канал связи, нежели для передачи электронной почты или иных пакетов данных.

Любой из выбранных путей реформирования медицинского обеспечения осужденных будет сопряжен со значительными экономическими, юридическими и организационными трудностями, что потребует привлечение дополнительных денежных средств, изменения в законодательстве и поэтапной кардинальной перестройки всей системы организации оказания медицинской помощи.

В период кардинального реформирования может ухудшиться качество медицинского обслуживания, возрасти смертность, повыситься эпидемиологическая опасность. В этой связи необходима этапность проведения реформ с выбором «экспериментальных площадок», наличие обратной связи и системы управления на основе научного анализа ситуации с медицинским обеспечением заключенных. Ведение подобного мониторинга может быть поручено специально сформированному экспертному совету при Управлении организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России.

<предыдущая страница | следующая страница>