Форма наряда-допуска для работы в электроустановках
НАРЯД-ДОПУСК
|
ж.д.
|
|
(дистанция электроснабжения)
|
|
Утверждена в 2004 г.
|
|
|
|
(подразделение)
|
|
|
для работы в электроустановках
Ответственному Руководителю
|
|
допускающему
|
|
работ
|
(фамилия, инициалы, кв. группа)
|
|
(фамилия, инициалы, кв. группа)
|
Производителю
работ
|
|
наблюдающему
|
|
|
(фамилия, инициалы, кв. группа)
|
|
(фамилия, инициалы, кв. группа)
|
С членами бригады
(фамилия, инициалы, кв. группа)
Поручается
Работу выполнять: со снятием напряжения, без снятия напряжения на токоведущих частях и вблизи них, вдали от токоведущих частей, находящихся под напряжением (ненужное зачеркнуть)
Работу начать:
|
дата
|
|
время
|
|
Работу закончить:
|
дата
|
|
время
|
|
МЕРЫ ПО ПОДГОТОВКЕ РАБОЧИХ МЕСТ
Наименование электроустановок,
в которых нужно произвести отключения и установить заземления
|
Что должно быть отключено и где заземлено
|
1
|
2
|
|
|
Отдельные указания:
Наряд выдал: дата
|
|
время
|
|
Подпись
|
|
Фамилия, инициалы
|
|
Наряд продлил до: дата
|
|
время
|
|
Подпись
|
|
Фамилия, инициалы
|
|
РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА,
ПРОВОДИМОГО ВЫДАЮЩИМ НАРЯД
Целевой инструктаж провел
|
Целевой инструктаж получил
|
Работник, выдавший наряд
|
|
|
|
Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
(подпись)
|
|
РАЗРЕШЕНИЕ НА ПОДГОТОВКУ РАБОЧИХ МЕСТ
И НА ДОПУСК К ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия, подпись)
|
Дата, время
|
Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Оборотная сторона наряда-допуска
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались:
Установлены заземления (п.з. и з.н.)
(указать где и номера)
всего
Допускающий
(подпись)
Ответственный руководитель работ,
производитель работ или наблюдающий
(подпись)
РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА,
ПРОВОДИМОГО ДОПУСКАЮЩИМ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ДОПУСКЕ
Целевой инструктаж провел
|
Целевой инструктаж получил
|
Допускающий
|
|
|
|
Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий), члены бригады
|
фамилия, инициалы
|
подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕЖЕДНЕВНЫЙ ДОПУСК К РАБОТЕ И ВРЕМЯ ЕЕ ОКОНЧАНИЯ
Бригада получила целевой инструктаж и допущена
на подготовленное место
|
Работа закончена,
бригада удалена
|
наименование рабочего места
|
дата,
время
|
подписи (фамилия,
инициалы)
|
дата,
время
|
подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись, фамилия, инициалы)
|
допускающего
|
производителя работ (наблюдающего)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА,
ПРОВОДИМОГО ОТВЕТСТВЕННЫМ РУКОВОДИТЕЛЕМ
(ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ РАБОТ, НАБЛЮДАЮЩИМ)
Инструктаж провел
|
Целевой инструктаж получил
|
Ответственный руководитель (производитель работ, наблюдающий)
|
|
|
|
Члены бригады
|
фамилия, инициалы
|
подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТАВЕ БРИГАДЫ
Введен в состав бригады
(фамилия, инициалы, кв. группа)
|
Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, кв. группа)
|
Дата, время
|
Разрешил
(подпись) (фамилия, инициалы, кв. группа)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления (п.з., з.н. ,
всего шт.) сняты,
(сообщено (кому))
(должность) (фамилия, инициалы)
Допускающий
(подпись, фамилия, инициалы)
Производитель работ (наблюдающий)
(подпись, фамилия, инициалы)
Ответственный руководитель работ
(подпись, фамилия, инициалы)
Наряд проверен
(подпись, фамилия, инициалы)