Функции экосистемы влагалища в профилактике послеоперационных осложнений
Т.Ф. Татарчук, Н.Ф. Захаренко, Н.В. Кощей, Е.И. Сухоребрая
Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии Медицинских Наук Украины
Каждый хирург, планирующий операционное вмешательство, рассматривает риск развития осложнений в виде воспалительных процессов. Осложнения такой природы заслуживают особого внимания в практике оперативной гинекологии. Это важно из-за того, что воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место в структуре гинекологических патологий (55-70%, согласно данным различных авторов). Они оказывают отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женщины и часто являются первоочередным фактором в развитии раковых процессов в половой сфере женщины [1, 2].
Множество исследований посвящено лечению хронических половых инфекций, и достижения современной фармацевтики вносят вклад в повышение эффективности лечения с помощью антибиотиков. Однако следует напомнить, что при использовании высоко эффективных противомикробных препаратов, естественная микрофлора организма часто нарушается, а именно, поражаются лактобактерии, предотвращающие микробиоценоз влагалища от патогенного загрязнения.
Только сочетание лактобактерий, зрелого эпителия (который получает достаточное количество эстриола) и оптимальной кислотности pH среды влагалища 4,3-4,5 обеспечивает защиту экосистемы влагалища (рисунок 1) [2]. Когда уровень pH во влагалище изменяется, и в эпителии влагалища появляются атрофические изменения, выше указанная функция нарушается, и женщина становится уязвимой и к условно-патогенным микроорганизмам, и к патогенным микроорганизмам (рисунок 2, таблица 1) [2, 4].
Поэтому каждый должен помнить, что прекращение воспалительного процесса должно включать в себя не только этиотропную терапию с уничтожением патогенных микроорганизмов, но и нормализацию микрофлоры влагалища, и оптимизацию среды влагалища, обеспечивая тем самым восстановление его защитной функции (рисунок 1).
Функция оздоровления влагалища в профилактике осложнений во время лапаротомии, лапароскопических, внутривлагалищных и внутриматочных операций была осуществлена в ряде исследований (таблица 2) [3, 4].
Таблица 1. Компоненты экосистемы влагалища

Компоненты	Характеристика
Эпителий влагалища	Многослойный эпителий состоит из базальных, парабазальных поверхностных клеток и промежуточных клеток Процессы пролиферации, созревания (дифференциации) зависят от уровня половых гормонов
Микрофлора влагалища	Комплекс микроорганизмов (Gardnerella, Mobiluncus, Micoplasma, Candida, лактобактерии) Доминирующий тип: лактобактерии – 90-95% (L. acidophilus) Степень колонизации влагалищного отделяемого 107-108 обеспечивает уровень кислотности pH = 3,8-4,2

Рисунок 1. Экосистема здорового влагалища


Базальные клетки

Парабазальные клетки

Промежуточные клетки

Патогены


Рисунок 2. Патология экосистемы влагалища
Таблица 2. Функция оздоровления в профилактике послеоперационных осложнений

Исследование	Результаты
Soper D.E. Ричмонд, 1993	Показана степень развития гноевидных воспалений после гистерэктомии методом лапаротомии по сравнению с природой биоценоза влагалища
Persson E., Bergstom M., Швеция, 1996	Описана эффективность различных методов нормализации микробиоценоза влагалища при подготовке к операциям на органах малого таза
Lin L., Song J., Чикаго, США, 2003	Представлены сравнительные характеристики послеоперационного периода у пациентов после пангистерэктомией на фоне бактериального вагиноза
Buppasiri P., Chongsomchai C., Тайланд, 2004	Многоцентровое рандомизированное исследование эффективности йода при местном применении для оздоровления влагалища до гистерэктомии продемонстрировало клинически значительное снижение числа послеоперационных осложнений
Culligan P.J., Kubik K., Murphy M., Blackwell L., Луисвилл, шт. Кентукки, США, 2005	Продемонстрирована эффективность метронидазола при местном применении в процессе предоперационной подготовки к вагинальной и абдоминальной гистерэктомии как метод профилактики послеоперационных осложнений
Eason E., Wells G., Garber G., Hemmongs R., Оттава, Канада, 2005	Оздоровление влагалища перед абдоминальной гистерэктомией снижает число послеоперационных осложнений и послеоперационную смертность
Dankovich N.A., Gopchuk E.N., Киев, 2006	Продемонстрировано значительное снижение числа воспалительных осложнений во время послеоперационного периода у пациентов, которым проводилось оздоровление влагалища с применением таблеток Флуомизин в процессе предоперационной подготовки

Исследование предназначалось для оптимизации курса лечения в послеоперационный период женщин с гистеромиомой при проведении эмболизации маточной артерии.

На первом этапе исследования были изучены особенности микробиоценоза влагалища 40 здоровых женщин репродуктивного возраста и 35 женщин с гистеромиомой. В результате было выявлено значительное преобладание анаэробно-аэробной бактериальной микрофлоры у женщин с гистеромиомой (рисунок 3). Аэробные и анаэробные микроорганизмы были обнаружены в патогенных концентрациях (S.aureus, S. epidermidis, E. coli, S. faecalis, Candida albicans) на фоне увеличения спектра аэробных микроорганизмов у женщин с гистеромиомой, а также преобладание Bacteroides fragilis со значительным снижением числа лактобактерий.
На втором этапе исследования были проанализированы особенности послеоперационного периода в двух группах пациентов с гистеромиомой после эмболизации маточной артерии. Первая группа состояла из 35 женщин с гистеромиомой, которым назначалось только противомикробное лечение после эмболизации маточной артерии. Вторая группа состояла из 35 женщин с гистеромиомой, которым назначался препарат Флуомизин до эмболизации маточной артерии в течение 6 дней вагинально, а затем – препарат Гинофлор вагинально, а в послеоперационный период – противомикробное лечение, как и в первой группе.

Замечание: * - различие достоверно у женщин с гистеромиомой (p<0.05)

Рисунок 3. Микробиоценоз влагалища

Таблица 3. Процент аэробной флоры в установленных концентрациях у исследуемых женщин,
абсолютное число (%)

Вид патогена	Значимость величины в сравнении со степенью заражения в установленных концентрациях (104 CFU/мл и выше) (CFU - колониеобразующая единица)
	Женщины с гистеромиомой (n = 35)	Здоровые женщины (n = 40)
S. saprohyticus	9 (25,7)	2 (5,0)
S. epidermidis	18 (51,42)	6 (15,0)*
S. aureus	10 (35,0)	-
S. agalacticae	2 (5,71)	-
S. Faecalis	5 (14,28)	-
Enterobacter cloacae	4 (11,42)	-
Escherichia coli	14 (40,0)	-
Proteus vulgaris	3 (8,57)	-
Corynebacterium xerosis	5 (14, 28)	1 (2,5)
Candida albicans	17 (48,57)	3 (7,5)*

Замечание:* - различие достоверно только для женщин с гистеромиомой (p<0.05)

Замечание: * различие достоверно только для значений до лечения

Рисунок 4. Динамика среднего объема матки после эмболизации

Таблица 4. Процент аэробной флоры в установленных концентрациях у исследуемых женщин,
абсолютное число (%)

Вид патогена	Значимость величины в сравнении со степенью заражения в установленных концентрациях (104 CFU/мл и выше) (CFU - колониеобразующая единица)
	Женщины с гистеромиомой (n = 35)	Здоровые женщины (n = 40)
Bacteroides fragilis	22 (62,86)	1 (2,5)*
Bacteroides melaninogenicus	11 (31,43)	-
Peptococcus	6 (17,14)	-
Peptostreptococcus sporogenea	-	-
Fusobacterium perfoetens	4 (11,42)	2 (5,0)
Lactobacillus casei	4 (11,42)	22 (62,86)*

Замечание:* - различие достоверно только для женщин с гистеромиомой (p<0.05)
Использование Флуомизина (активная субстанция – деквалиния хлорид) было назначено благодаря характеру его спектра действия: грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, анаэробные микроорганизмы, аэробные микроорганизмы, грибки и трихомонады. Гинофлор использовали с учетом его состава (лактобактерии, эстриол и лактоза), чтобы восстановить экосистему влагалища.
Так как у всех женщин после эмболизации маточной артерии в послеоперационный период в той или иной степени развивался постэмболизационный синдром, включающий в себя боль, повышение температуры (незначительное), тошноту, недомогание, серогеморрагические выделения, то всем пациентам была назначена противовоспалительная терапия.
Анализируя послеоперационный период в обеих группах, не было отмечено значительных отличий в динамике среднего объема матки после эмболизации (рисунок 4). Однако у женщин группы II продолжительность болевого синдрома и небольшая температура явно были меньше (рисунки 5, 6), что позволило им провести меньшее время в стационарном отделении (рисунок 7).

Замечание: * - различие достоверно только для величин группы I (p<0.05)

Рисунок 5. Средняя продолжительность болевого синдрома (на среднем диапазоне болевого индекса согласно болевому вопроснику McGill из более чем 20 оценок)

Замечание: * - различие достоверно только для величин группы I (p<0.05)

Рисунок 6. Средняя продолжительность слабого повышения температуры

Замечание: * - различие достоверно только для величин группы I (p<0.05)

Рисунок 7. Средняя продолжительность госпитализации
Таким образом, корректирование микробиоценоза влагалища препаратами Флуомизин и Гинофлор у женщин с гистеромиомой на этапе подготовки к эмболизации маточной артерии помогает сократить число и продолжительность воспалительных осложнений во время постоперационного периода.

Справочная информация
1. O.V. Gryschenko, I.V. Lakhno, I.I. Stupak, A.V. Storchak. Clinical and prognostic aspects of bacterial vaginosis therapy in pregnant women with Fluomizin vaginal suppository. Problems of medical science and education 2006; 1: 76 – 79.

2. T.V. Prozenko, A.V. Borodina. Function of opportunistic flora in development of infectiousinflammatory vulvovaginitis in women of reproductive age. Dermatology and venerology 2003; 1: 65 – 71.

3. Song J.I., Lin L.L., Shott S., Komber N. Evaluation of the Strep B OIA test compared to standard culture methods for detection of group B streptococci. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005; 7 (4): 202 – 5.

4. Eason E., Wells G., Garber G., Hemmings R. Antisepsis for abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial of povidone-iodine gel. BJOG. 2004 Jul; 111 (7): 695 – 9.