Реферат

J. de Benito - D. Theodorou - L. Arvas

IDB, Gran Via de Carles III, 71–75, 08028 Barcelona, Spain

e-mail: [email protected]

R. Pizzamiglio

USP, Avd. Ricardo Soriano, Marbella, Spain

стабильные результаты и только незначительные временные осложнения, и отличается высокой степенью удовлетворенности пациентов и хирургов. Длительность сохранения результатов сверх среднего периода наблюдения 18 месяцев требует дальнейшего исследования.

Нами применялась техника подтяжки нитями с использованием полипропиленовых нитей 3-0 с рассасывающимися конусами (нити «Силуэт»; Kolster Methods, Inc., Corona, CA, USA) (Рис. 1). Нити «Силуэт» одобрены Управлением по пищевой и лекарственной продукции США для проведения хирургических операций по лицу с целью улучшения проекции скуловой области, уменьшения глубины носогубных складок, коррекции линии нижней челюсти. Нити фиксировались к глубокой височной фасции (ГВФ), укрепленной полипропиленовой сеткой [5, 6].

Материалы и методы

Изделие, использованное нами, представляет собой полипропиленовую нить 3-0 длиной 14.7 дюймов, к которой с одного конца прикреплена прямая игла длиной 20 см (Рис. 2). В середине нити на участке диной

Предоперационная разметка точек вывода нитей начинается в области носогубной складки и «марионеточных» морщин. Отмечается минимум четыре точки. Первая точка размещается на расстоянии 1 см латерально от угла рта, вторая точка – 1 см латерально от середины носогубной складки. Третья и четвертая точки располагаются на расстоянии 1.5 см друг от друга на линии от латерального края губ до угла нижней челюсти (Рис. 3). При необходимости пятая и шестая точки могут быть отмечены на той же линии более латерально по отношении к предыдущим. Разрез размещается в волосистой части височной зоны параллельно скуловой дуге.

На уровне UDA формируется небольшой карман (Рис. 4), и к фасции пришивается нерассасывающаяся сетка размером 1 х 0.5 см. До введения нити необходимо промерить расстояние от точек вывода до края орбиты, чтобы избежать попадания конусов в верхнюю часть скуловой дуги.

Для введения нитей, с целью сохранения целостности тканей, применяется тупоконечная канюля (Рис. 5). Канюля проходит в глубокой плоскости между ГВФ и

Когда канюля достигает точки вывода, внутренний тупоконечный проводник должен быть удален. Для размещения конусов в надлежащей зоне необходимо совершать возвратно-поступательные движения иглой с нитью с дистального конца. После размещения нити, участок нити, выведенный наружу, отрезается. (Рис. 7).

Затем нити подтягиваются с проксимального конца через височный разрез для достижения желаемой подтяжки средней зоны лица и парами с помощью полукруглых игл фиксируются через сетку к ГВФ (Рис. 8). Разрез закрывается в субдермальной плоскости викрилом 4-0 и скобами.


Рис. 8 Вид сетки и нитей, связанных парами


Рис. 5 Тупоконечная канюля для введения нитей


Рис. 6 Размещение нитей в подкожном слое

Рис. 7 Отрезание нити
Результаты
В данном исследовании принимали участие 316 пациентов, которым в период с января 2007 года по декабрь 2009-го были сделаны лифтинги средней зоны лица полипропиленовыми нитями 3-0 с рассасывающимися конусами. Среди данных пациентов было 257 женщин, средний возраст 47 лет (от 28 до 66 лет), и 59 мужчин, средний возраст 49.5 лет (от 31 до 68 лет). Средний период послеоперационного наблюдения составил 18 месяцев, с января 2007 года по декабрь 2009 года. Среднее количество нитей, имплантированных 1 пациенту, составило 8.1. Из 316 пациентов 310-ти было поставлено по 8 нитей, и 6-ти пациентам было поставлено по 12 нитей. 22-м пациентам была сделана комбинированная подтяжка средней зоны лица и эндоскопическая подтяжка лба, а также нижняя и/или верхняя блефаропластика, или лифтинг шеи. Никто из пациентов не был исключен из исследования. В течение периода послеоперационного наблюдения у всех пациентов наблюдались стабильные результаты.

Осложнения

После осуществления 316 процедур осложнения были отмечены у 42 пациентов (13.3%). Все осложнения были незначительными и носили временных характер. Инфекционных осложнений зафиксировано не было. Осложнения во время операции представляли собой гематомы в височной области в четырех случаях (1.3%). В двух из данных случаев тупоконечная канюля-проводник не использовалась, и имел место разрыв нити в связи с чрезмерным натяжением во время парной фиксации.

Самыми распространенными осложнениями, возникшими сразу после операции, были: умеренная боль в височной области у 22 пациентов (7%): у 19-ти боль продолжалась в течение 2 недель и у 3-х – в течение 4 недель. Видимые складки на коже наблюдались в 11 случаях (3.5%) через 1 неделю после оп




операции. Данные складки исчезли через 2-4 недели без дополнительного вмешательства.

Риск образования складок на коже был минимизирован посредством легкого массажа затронутой зоны сразу после операции. Асимметрия наблюдалась у двух пациентов (0.6%), возможно вследствие недостаточно точной предоперационной разметки. Асимметрии были скорректированы путем дополнительного подтягивания нитей через 3 месяца после первой операции. У одного пациента (0.3%) при пальпации прощупывалась нить. Данное осложнение было устранено путем удаления нити, размещенной слишком поверхностно.

Дискуссия

В различных публикациях о нитях для подтяжки тканей есть сведения об осложнениях, возникающих при использовании нитей с насечками [7–13]. Экхимоз [8, 11] и отеки [8, 11] как правило имеют временный характер и являются распространенными явлениями после операции.

Неправильное размещение нитей [7] и асимметрия [11], на наш взгляд, являются результатом отсутствия стандартной и четкой хирургической техники. Разрыв нитей [2], пальпируемость [7–9, 12], визуализация [11] и неровность кожи [8, 10, 12] возникают вследствие физического эффекта «насечек».

Для поднятия мягких тканей насечки фиксируются в глубоком слое дермы, что требует введения нитей в достаточно поверхностную плоскость. Рецидивная вялость кожи [8], вытеснение [8, 10, 13] и миграция нитей [12, 13] являются следствиями конструктивных особенностей нити. Насечка ослабляет корпус нити, увеличивая, таким образом, риск разрыва или расслоения нити при подтягивании [14]. Затем свободная часть нити с насечками может мигрировать в процессе движений, связанных с мимикой лица [12, 13].

При использовании полипропиленовых нитей 3-0 с рассасывающимися конусами возникновение осложнений, связанных с нитями с насечками, менее вероятно, и их имплантация должна осуществляться согласно особой хирургической технике. Данная техника снижает риск неправильного размещения нитей, асимметрии, а при использовании специальной канюли-проводника – также и экхимоза.

Поверхность конуса на 360º выдерживает силу натяжения и мгновенно обеспечивает надежную фиксацию [14] в подкожной ткани, таким образом, нити можно размещать более глубоко, что позволяет избежать визуализации и пальпируемости. Фиброзная реакция вокруг конусов создает более крепкую поддержку мягких тканей, нежели при использовании нитей с насечками, обеспечивая, таким образом, более надежный результат.

Техника применения нитей для подтяжки средней зоны лица считается минимально инвазивной и может осуществляться за короткое время под местной анестезией в амбулаторном режиме. Самой важной частью нитей являются рассасывающиеся конусы. Во время имплантации данные конусы скользят по нити и накрывают узелки. Затем, во время подтяжки и фиксации, дальний узелок фиксирует вершину конуса, и таким образом конус цепляет и подтягивает мягкие ткани.

Конусы также обеспечивают якорную фиксацию на 360º с фиброзом, которая создает нескользящую базу, гарантирующую, что нити останутся на месте в течение всего процесса заживления. Вся поверхность конусов гладкая, таким образом пациенты не будут испытывать ощущения покалывания, характерного при использовании иных типов нитей.

Рассасывающиеся конусы дают длительный результат. Являясь инородными телами, конусы стимулируют воспалительную реакцию (Рис. 9). По мере деградации конусов вследствие воспалительной реакции (Рис. 10), вокруг них формируется фиброзная капсула.


Рис. 9 Фиброз вокруг конуса. Микроснимок (х 40) гистологического среза, показывающий поперечный разрез конуса и вросшую новую фиброзную ткань


Рис. 10 Микроснимок нити и конуса. Изображение нити (х 90) с узелком по центру и одного из сохранившихся полигликолевых конусов, окруженного тонкой фиброзной капсулой



Рис. 11 Нить с фиброадипозной тканью, удаленная через 1 год после введения при осуществлении подтяжки средней трети лица у пациента мужского пола
Рис. 13 А – Пациент, 51 год, вид до операции. В - Подтяжка лица и шеи нитями с конусами, вид через 21 месяц после операции


Через 11 месяцев, 75% материала, из которого состоят конусы, рассасывается. Фиброзная капсула формируется слоями и функционирует как рубец вокруг узелков нити (Рис. 11). Данный тип капсулы обеспечивает лучшую фиксацию к поверхностной адипозной ткани. При использовании нитей с насечками такой капсулы не формируется.

Выводы

Техника подтяжки тканей с помощью нитей является минимально инвазивной и может легко осуществляться под местной анестезией амбулаторно. Данная техника применима у пациентов различных возрастных групп с целью омоложения и коррекции формы средней зоны лица (Рис. 12, 13, 14, 15). Результаты относительно длительные (на момент данного исследования самый длительный период послеоперационного наблюдения составлял 3 года), с высокой степенью удовлетворенности пациентов. Тем не менее, длительность эффекта нитей требует установления. Наилучшими показаниями для применения данной хирургической техники является средняя вялость кожи, птоз жировой ткани в щечно-скульной области, глубокие носогубные складки, нечеткая линия нижней челюсти.

Данная процедура может также применяться при лицевом параличе для статической коррекции при отсутствии возможности восстановления функции нерва. Пациенты, которым ранее был сделан полноценный лифтинг лица, и теперь требуется коррекция, также являются подходящими кандидатами, равно как и мужчины, у которых трудно спрятать рубцы вследствие алопеции. Короткий восстановительный период позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни – через 3-5 дней после операции.

Рис. 12 А – Пациент, 40 лет, вид до операции. В – эндоскопический лифтинг лба, блефаропластика верхних век, подтяжка средней трети лица нитями с конусами, 6 дней после операции. С – вид в профиль до операции. D – вид в профиль после операции