2-я городская клиническая больница, г. Минск.

Современная демографическая ситуация, сложившаяся в мире, характеризуется увеличением численности населения в возрасте 60 лет и старше. В настоящее время в Республике Беларусь удельный вес лиц этой возрастной категории составляет около 20%. Для нашей страны, как и для других стран мира, характерным является процесс старения населения. В связи с этим с каждым годом неуклонно возрастает и частота заболеваний, встречающихся преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, и, прежде всего, – рост патологии сердечно-сосудистой системы.

Аортальный стеноз в настоящее время является наиболее частой клапанной патологией сердца и среди всех сердечно-сосудистых заболеваний по частоте занимает 3-е место после артериальной гипертензии и ИБС [1, 2]. Наиболее частой причиной формирования аортального стеноза в пожилом возрасте является кальцификация створок нормального трёхстворчатого аортального клапана, которая приводит к ограничению их подвижности с развитием тяжёлой обструкции клапанного отверстия.

Начальной стадией развития кальцинированного аортального стеноза является аортальный склероз – локальное неравномерное утолщение и кальцификация створок аортального клапана без ограничения их подвижности и без формирования препятствия потоку крови через клапан. Аортальный склероз является частой патологией, встречающейся приблизительно у 25% населения в возрасте старше 65 лет и у 48% населения старше 84 лет [3, 4, 5]. Наличие у пациентов аортального склероза ассоциируется с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, причём эта связь сохраняется даже тогда, когда принимаются во внимание пол, возраст пациентов, наличие у них ИБС и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6, 7]. Механизм такой взаимосвязи остаётся до конца не выясненным.

Кальцинированный аортальный стеноз выявляется у 2 – 7% населения старше 65 лет [8], причём уровень распространения этого заболевания увеличивается с возрастом: у пациентов в возрасте 80 лет и старше частота выявления кальцинированного аортального стеноза уже составляет 15% и более [9]. У пожилых людей среди кардиальных причин летального исхода кальцинированный аортальный стеноз занимает второе место после коронарной болезни сердца [10]. В связи с процессом старения населения частота этого порока с каждым годом неуклонно возрастает. В то же время причины развития и точные механизмы патогенеза кальцинированного аортального стеноза у лиц пожилого и старческого возраста до сих пор остаются до конца не выясненными.

Определённые трудности вызывает клиническая диагностика аортального стеноза у лиц пожилого и старческого возраста. Для этого порока характерен длительный бессимптомный период, когда пациенты не предъявляют жалоб, хорошо справляются с физическими нагрузками. Обычно наличие аортального стеноза у пациента в этот период определяется при выслушивании систолического шума в сердце во время обычного врачебного осмотра либо является случайной находкой при проведении эхокардиографического обследования [11].

Гипотония, которая считается одним из признаков аортального стеноза, для пожилых больных с кальцинированным аортальным стенозом не является столь характерной. Наоборот, довольно часто (более чем в 50% случаев) тяжёлый аортальный стеноз у таких пациентов сочетается с артериальной гипертензией [12].

У пожилых больных аортальным стенозом пульс на сонных артериях может быть нормальным (в отличие от характерного для этого порока замедленного пульса с уменьшенной амплитудой – pulsus parvus et tardus), вследствие возрастных изменений сосудистой стенки [13], а также из-за наличия сопутствующей артериальной гипертензии.

Систолический шум у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом имеет некоторые особенности. При выраженной кальцификации створок аортального клапана и в связи с отсутствием сращения комиссур клапана, что является характерным для данного порока, высокочастотные компоненты шума (колебания кальцинированных створок аортального клапана) проводятся к верхушке сердца, имитируя шум митральной недостаточности – феномен Галлавардина [14]. К тому же у пациентов пожилого и старческого возраста интенсивность шума может быть небольшой [13].

Главными факторами, определяющими неблагоприятное течение заболевания у пациентов с аортальным стенозом при отсутствии симптомов, являются быстрое нарастание скорости потока крови на аортальном клапане, определяемое при проведении серии эхокардиографических исследований в динамике, массивная кальцификация створок аортального клапана, а также сопутствующая ИБС [15, 16].

Бессимптомный (латентный) период заболевания может продолжаться в течение нескольких десятков лет. Появление клинических симптомов кардинально меняет ход течения заболевания и характеризуется высокой смертностью пациентов, если не выполняется хирургическое вмешательство.

Классическими клиническими симптомами аортального стеноза являются стенокардия, синкопальные состояния и симптомы сердечной недостаточности. Однако, клинические проявления кальцинированного аортального стеноза у пациентов пожилого и старческого возраста имеют свои особенности. Классические клинические симптомы аортального стеноза у этой категории больных часто можно выявить лишь на поздней стадии заболевания вследствие малоподвижного образа жизни таких пациентов, а первыми клиническими проявлениями заболевания могут быть выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, головокружение [17]. Этим симптомам пожилые пациенты часто не придают значения, относя их к «старости», и вовремя не обращаются к врачу. Очень важно своевременно распознать головокружения и обморочные состояния у пациентов пожилого и старческого возраста, вызванные аортальным стенозом, так как неправильная трактовка таких состояний как неврогенных может иметь решающее значение для больного в связи с отсутствием необходимого лечения.

Вовремя не заподозренный и не диагностированный кальцинированный аортальный стеноз может быть причиной развившейся сердечной недостаточности «неясной этиологии». Наряду с этим, довольно часто у больных пожилого и старческого возраста выявляется сопутствующая патология различных органов и систем, что также затрудняет своевременную диагностику клинических проявлений кальцинированного аортального стеноза у этой категории пациентов.

Все вышеуказанные обстоятельства указывают на то, что ранняя клиническая диагностика аортального стеноза у лиц пожилого и старческого возраста может быть крайне затруднительной.

Аортальный стеноз характеризуется неблагоприятным прогнозом и высокой смертностью пациентов с наличием клинических симптомов заболевания, если не выполняется хирургическое вмешательство: средняя продолжительность жизни пациентов при наличии клинических симптомов заболевания составляет около 2 – 3 лет [18, 19], причём смертность начинает возрастать уже в первые месяцы с момента появления клинических симптомов [20]. С появлением симптомов значительно возрастает и риск внезапной смерти пациентов [13].

В настоящее время отсутствуют способы консервативного лечения кальцинированного аортального стеноза, которые могли бы замедлить развитие патологического процесса в створках аортального клапана, улучшить прогноз пациентов с аортальным стенозом и отсрочить хирургическое вмешательство. Единственным эффективным методом лечения пациентов с аортальным стенозом в настоящее время является протезирование аортального клапана, которое показано всем пациентам с наличием клинических симптомов заболевания [8, 13]. Своевременное хирургическое вмешательство в этом случае приводит не только к значительному уменьшению симптомов заболевания, но и к увеличению продолжительности жизни этих пациентов.

Следовательно, появление клинических симптомов является ключевым моментом в выборе оптимальной тактики ведения пациентов с аортальным стенозом. Исходя из этого, большое значение придаётся тщательному клиническому наблюдению таких больных, их обучению и регулярному проведению эхокардиографических исследований в динамике. Пациенты должны знать течение и прогноз своего заболевания, знать проявления типичных клинических симптомов болезни с целью своевременного их выявления.

1. 
   Baumgartner H. Aortic stenosis: medical and surgical management. Heart. 2005; 91: 1483-1488.
   
2. 
   Iung B., Gohlke-Bärwolf C., Tornos P., et al. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur. Heart J. 2002; 23: 1253-1266.
   
3. 
   Lindroos M., Kupari M., Heikkila J., Tilvis R. Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21: 1220-1225.
   
4. 
   Stewart B.F., Siscovick D., Lind B.K., et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease: Cardiovascular Health Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29: 630-634.
   
5. 
   Otto C.M., Lind B.K., Kitzman D.W., et al. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 142-147.
   
6. 
   Aronow W.S., Ahn C., Shirani J., Kronzon I. Comparison of frequency of new coronary events in older subjects with and without valvular aortic sclerosis. Am. J. Cardiol. 1999; 83: 599-600.
   
7. 
   Olsen M.H., Wachtell K., Bella J.N., et al. Aortic valve sclerosis relates to cardiovascular events in patients with hypertension (a LIFE substudy). Am. J. Cardiol. 2005; 95: 132-136.
   
8. 
   Vahanian A., Baumgartner H., Bax J., et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2007; 28: 230-268.
   
9. 
   Aronow W.S., Ahn C., Kronzon I. Comparison of echocardiographic abnormalities in African-American, Hispanic, and white men and women aged >60 years. Am. J. Cardiol. 2001; 87: 1131-1133, A10.
   
10. 
    Кардиохирургические операции у восьмидесятилетних больных: достижения и проблемы / С.Р. Гиляревский [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2003. – № 2. – С. 77–86.
    
11. 
    Roldan, C.A. Value of the cardiovascular examination for detecting valvular heart disease in asymptomatic subjects / C.A. Roldan, M.H. Crawford // Am. J. Cardiol. – 1996. – Vol. 77. – P. 1327–1331.
    
12. 
    Cardiovascular risk factors in patients with aortic stenosis predict prevalence of coronary artery disease but not of aortic stenosis: an angiographic pair matched case-control study / J.R. Ortlepp [et al.] // Heart. – 2003. – Vol. 89. – P. 1019–1022.
    
13. 
    ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) / R.O. Bonow [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48. – P. 1–148.
    
14. 
    Егоров, И.В. Дегенеративный аортальный стеноз: современный взгляд на старую проблему / И.В. Егоров, Н.А. Шостак // Клиническая геронтология. – 2000. – № 11/12. – С. 37–42.
    
15. 
    Mild and moderate aortic stenosis. Natural history and risk stratification by echocardiography / R. Rosenhek [et al.] // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25, № 3. – P. 199–205.
    
16. 
    Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis / R. Rosenhek [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343, № 9. – P. 611–617.
    
17. 
    Progression of aortic valve sclerosis to aortic stenosis / P. Faggiano [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 91, № 1. – P. 99–101.
    
18. 
    Horstkotte, D. The natural history of aortic valve stenosis / D. Horstkotte, F. Loogen // Eur. Heart J. – 1988. – Vol. 9 (suppl E). – P. 57–64.
    
19. 
    Natural history of aortic valve stenosis of varying severity in the elderly / A.M. Iivanainen [et al.] // Am. J. Cardiol. – 1996. – Vol. 78. – P. 97–101.
    
20. 
    Mortality and worsening of prognostic profile during waiting time for valve replacement in aortic stenosis / O. Lund [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 44. – P. 289–295.