На правах рукописи

Смирнова Дарья Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕГКИХ ДЕПРЕССИЙ

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Носачев Геннадий Николаевич Научный консультант: кандидат филологических наук Слоева Елена Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Калинин Владимир Вениаминович кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Назыров Равиль Каисович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___»____________2010 года в ___ час. ___ мин. на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
Автореферат разослан «_____»___________________2010 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, депрессия является одной из ключевых проблем медицины, в частности, психиатрии, и, как следствие увеличения социоэкономических затрат на диагностику, терапию и профилактику депрессий, одной из основных проблем современного общества [Вертоградова, О.П., 1984; Лакосина, Н.Д., 1994; Александровский, Ю.А., 1996; Смулевич, А.Б., 2000; Божко, С.А., 2003; Sartorius, N., 1993; Kessler, R., 1997]. Депрессии, в том числе, их легкие формы, нарушают адаптационные возможности, изменяют привычный образ, смысл и качество жизни пациентов, являются причиной профессиональных и личностных затруднений [Pohjasvaara, T., Vataja, R., Leppävuori, A., Erkinjuntti, T., 2001; Broadhead, W.E., Blazer, D.G., George, L.K., Tse, C.K., 1990; Li, C., He, Y., Zhang, M., 2002; Paykel, E.S., Brugha, T., Fryers, T., 2005].

Решающим условием организации эффективной помощи при легких депрессиях является их своевременная диагностика [Краснов, В.Н., 1999, 2002; Смулевич, А.Б., 2000, 2003]. Основным в диагностике психических расстройств остается клинико-психопатологический метод, который реализуется преимущественно через речевое взаимодействие в системе «врач-пациент» [Александровский, Ю.А., 2000; Lopez Ibor, J.J. Jr., 1993]. Одновременно с этим, даже врач, мастерски владеющий клинико-психопатологическим методом, сталкивается с затруднениями при квалификации легких депрессий. Возникающие сложности в диагностике сводятся к вопросу: «Кто перед нами – пациент в состоянии легкой по уровню выраженности расстройств депрессии или здоровый человек, находящийся в проблемной жизненной ситуации и до настоящего времени ее не разрешивший, а потому вовлеченный в соответствующие тематические переживания?» На ранних этапах обращения и распознавания недостаточно срабатывают критерий, например, длительности и устойчивости сниженного настроения в течение двух недель, который уточняется в беседе с пациентом и крайне субъективен, или критерий наличия ангедонического компонента, который, первично становясь ведущим, в большей мере свидетельствует об эндогенной природе состояния, а не собственно наличии депрессии, тогда как психогенная депрессия в начале своего развития может и не иметь отчетливо позиционируемой ангедонии.

В последнее время клинико-психопатологическое исследование начинают рассматривать с позиций разложения его на объективизирующие и уточняющие составляющие, среди которых выделяется клинико-лингвистическая [Назыров, Р.К. Ремесло, М.Б., 2002, 2007]. Тем не менее, больной до сих пор не воспринимается как «носитель специфической лексики» (А.Н. Глухарева, 2000), что снижает валидность психодиагностической процедуры. Изучение языковых явлений в аспекте их клинического значения и выделение феномена речевого поведения в качестве предмета специального исследования формирует перспективное направление в развитии современной психопатологии в ракурсе диагностики психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004].

С середины ХХ века, вместе с развитием и становлением психолингвистики как науки, возникшей на стыке филологических, психологических и психиатрических школ, стали появляться, отдельные работы, посвященные исследованию языковых явлений в клинике больных психическими расстройствами [Саленко, Б.Б., 1980; Додонова, Н.А., 1989; Спивак, Д.Л., 1989; Микиртумов, Б.Е., 1993-2004; Пашковский, В.Э., Пиотровская, В.Р., Пиотровский, Р.Г., 1994; Белянин, В.П., 2000; Глухарева, А.Н., 2000; Руднев, В.П., 2002; Ремесло, М.Б., 2007; Andreasen, N.G., Pfohl, B., 1976; Frommer, J., Tress, W., 1989; Besche-Richard, C., Passerieux, C., Hardy-Baylé, M.C., 2002]. Речевые структуры стали рассматривать в качестве ведущих субъективных факторов патогенеза психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004]. Работы по изучению легких депрессий в США, англоязычной Европе и Франции сводились к патопсихологическим экспериментам, рассмотрению отдельных количественных характеристик речи, психосемантических структур, оставались в рамках накопления общих фактических данных и анализировались в динамике терапии и выздоровления [Silverman, G., 1971; Bucci, W., Freedman, N., 1981; Oxman, T.E., Rosenberg, S.D., Schnurr, P.P., Tucker, G.J., 1988; Fossati, P., Guillaume le, B., Ergis, A.M., Allilaire, J.F., 2003; Ravdin, L.D., Katzen, H.L., Agrawal, P., Relkin, N.R., 2003; Cannizaro, M., Reilly, N., Snyders, P.J., 2004]. При этом исследования не носили комплексного характера, их результаты не были отражением методологически структурированной клинико-лингвистической концепции. Предпосылкой к проведению работы послужили также данные о том, что речь при депрессии значительно повреждена на уровне семантики [Calev, A., Nigal, D., Chazan, S., 1989]. Отмечается искажение в системах смыслов и личностных отношений пациента, отражаемое в речевых структурах, изменения которых, в свою очередь, во взаимосвязи с клиническими проявлениями представляют диагностическую значимость.

Исследований психолингвистических маркеров легких депрессий и дифференциации их основных вариантов с помощью психолингвистического метода в РФ до настоящего времени не проводилось, тогда как, в связи с широтой и многообразием русского языка, его множественными знаковыми формами выражения, семантическими тонкостями синонимической лексики, русскоязычный эквивалент анализа речевых высказываний больных легкими депрессиями представляется востребованным для теории и практики клинической психиатрии.

Цель исследования. Установление особенностей поверхностного и глубинного уровней речи пациентов с легкими депрессиями и их взаимосвязи с клинико-психопатологическими характеристиками в аспектах значения для диагностики.

Задачи исследования.

1. 
   Исследование клинико-психопатологических характеристик легких депрессий с выделением их клинических вариантов.
   
2. 
   Определение особенностей поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.
   
3. 
   Выявление особенностей структуры и содержания глубинного уровня речи, отражающихся в нем смысложизненных ориентаций, системы смыслов и личностных отношений у пациентов с легкими депрессиями.
   
4. 
   Сопоставление клинико-психопатологических проявлений и психолингвистических особенностей легких депрессий и их клинических вариантов.
   
5. 
   Разработка математической модели диагностики легких депрессий и их клинических вариантов с учетом клинико-психопатологических и психолингвистических характеристик.
   

Научная новизна исследования. Впервые в РФ исследованы особенности речи и их взаимосвязь с клиническими характеристиками у пациентов с легкими депрессиями. Разработана структурированная процедура анализа качественных и количественных характеристик лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих; с ее помощью выявлены особенности поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.

Впервые использованы разработанная нами процедура поэтапного клинико-семантического анализа и «Методика предельных смыслов»; на их основании определены структура и содержание глубинного уровня речи, особенности смысложизненных ориентаций и системы смыслов при легких депрессиях.

В связи с обнаружением психолингвистических особенностей выделена подгруппа здоровых лиц с риском гипердиагностики и развития легких депрессивных состояний.

С помощью дискриминантного анализа создана и проверена математическая модель и на ее основании предложена методика расчета психолингвистических показателей для определения диагностических типов клинических вариантов легких депрессий и состояний переживания проблемных жизненных ситуаций здоровыми субъектами, что намечает пути решения актуального вопроса профилактики, гипо- и гипердиагностики легких депрессий.

Практическая значимость работы. Выявленные психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психиатрами в качестве дополнительных маркеров диагностики наряду с данными клинико-психопатологического исследования. Разработанные структурированные процедуры анализа поверхностных (патент на изобретение № 2345717) и глубинных речевых структур, и предложенная методика расчета психолингвистических показателей могут применяться врачами в качестве дополнительного инструмента для диагностики легких депрессий, дифференциации их основных клинических вариантов и определения лиц, относящихся к группе риска по критерию возникновения и гипердиагностики депрессивных состояний.

Предложенные процедуры психолингвистического исследования могут служить базой для проведения дальнейших исследований в рамках изучения речевых маркеров при других психических расстройствах. Психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психотерапевтами для более глубокого исследования психогенеза легких депрессий и с целью объективизации мишеней психотерапевтического воздействия. При решении задач профилактики, диагностики и реабилитации депрессий в рамках концепции бригадного подхода, состав бригады может быть уточнен за счет введения специалиста в области психолингвистики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. 
   Речь больных легкими депрессиями, в частности основных клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), отличается особенностями поверхностного уровня в рамках лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих.
   
2. 
   Речь больных легкими депрессиями, в частности клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), имеет различия в структуре и содержании глубинного уровня и отражающихся в нем смысложизненных ориентациях, системе смыслов и личностных отношений.
   
3. 
   При тоскливом варианте депрессии речь нарушена в большей мере и, в особенности, на содержательном уровне, при астено-гиподинамическом - искажена на уровне поверхностной структуры высказываний, а при тревожном - наиболее близка по характеристикам к речи здоровых, что указывает на более выраженные психопатологические нарушения при тоскливом варианте и большие адаптационные ресурсы - при тревожном.
   
4. 
   На основании разработанных процедур анализа поверхностного и глубинного уровней речи, с учетом клинико-психопатологических речевых особенностей и с помощью дискриминантного анализа создана математическая модель и предложена методика расчета психолингвистических показателей, которая с вероятностью 98% диагностирует легкие депрессии, дифференцирует их клинические варианты, выявляет группу риска гипердиагностики и заболеваемости депрессией, доказывая диагностическое и прогностическое значение психолингвистических характеристик и подтверждая влияние состояния легкой депрессии и типа ведущего гипотимного аффекта на структуру и содержание речи больных.
   

Формы внедрения. Практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую деятельность врачей-психиатров и психотерапевтов отделения № 3 ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер», психотерапевтического кабинета ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии», психоневрологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД». Теоретические разработки и практические результаты используются в учебном процессе со студентами на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии и на кафедре педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедрах общей психологии, социальной психологии и психологии развития ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», а также в программах послевузовской специализации по психиатрии, психотерапии и клинической психологии и циклов повышения квалификации врачей-психиатров и психотерапевтов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Промежуточные результаты работы были доложены на заседании Школы молодых ученых-психиатров России «Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» (г. Москва, 20-24 ноября 2006 года), XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (г. Самара, 13-15 ноября 2007 года). Основные положения диссертационного исследования обсуждались на научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования» (г. Самара, 18-21 мая 2009 года), заседании Ассоциации врачей-психотерапевтов и практических психологов Самарской области (г. Самара, 10 июня 2009 года). Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии, кафедры педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Самарской областной психиатрической ассоциации (г. Самара, 28 сентября 2009 года) и на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва, 16 декабря 2009 года).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационного исследования опубликованы 30 научных печатных работ, из них 22 тезиса и 7 статей (3 - в журналах, рецензируемых и рекомендованных в перечне ВАК), а также получен 1 патент на изобретение. Список приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на ____ страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; проиллюстрирована 33 таблицами, 8 диаграммами, 11 рисунками и имеет 4 приложения. Библиографический указатель включает 309 источников, в том числе, 197 отечественных и 112 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование носило срезовый характер, проводилось в первые дни после первичного обращения пациента за психиатрической и психотерапевтической помощью, в индивидуальном формате, и занимало от 2 до 4 встреч в зависимости от временных возможностей и темпа работы испытуемых. Исследовались пациенты консультативной группы кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также амбулаторные больные отделения №3 ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер» и психотерапевтического кабинета ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии».

Больные отбирались в соответствии с критериями включения: 1) добровольное (письменное информированное) согласие пациента; 2) возраст от 20 до 60 лет; 3) образование не ниже средне-специального; 4) длительность депрессивного состояния не более 6 месяцев; 5) депрессивный синдром легкой степени тяжести; 6) отсутствие неврологических заболеваний, острых соматических состояний и обострений хронических болезней соматического профиля.

Исключались пациенты с коморбидной психической патологией, соматогенными депрессиями невротического уровня, неврозоподобными расстройствами органической патологии центральной нервной системы, расстройствами личности и их декомпенсациями.

Субъектом исследования выступили 124 пациента с легкими депрессиями (группа больных (Б)), 30 мужчин и 94 женщины, средний возраст 41,85±11,89 лет. Большинство лиц находились в статусе зарегистрированного брака (48 (38,71%)), реже были холосты (незамужем) (33 (26,61%)) или разведены (24 (19,35%)), имели высшее образование (66 (53,22%)) и проживали в городской местности (96 (77,42%)).

Клинические проявления квалифицировались в рамках легких по уровню выраженности расстройств депрессивных состояний и соответствовали следующим рубрикам МКБ-10: F 32.0 (27 (21,78%)), F 41.2 (26 (20,97%)), F 43.20 (29 (23,38%)), F 43.21 (23 (18,55%)), F 43.22 (19 (15,32%)). Длительность депрессивного состояния составляла в среднем 40,40±13,24 дня. На основании преобладания в структуре депрессии ведущего гипотимного аффекта по классификации О.П. Вертоградовой (1980) больные были разделены на три основные подгруппы, соответствующие клиническим вариантам астено-гиподинамических (А), тоскливых (Т) и тревожных (Тр)) депрессий, в связи с принадлежностью к которым специально добирались для создания сравнимых по численности подгрупп пациентов (А-41 (33,06%); Т-38 (30,65%); Тр-45 (36,29%)).

Группу контроля составили 77 здоровых лиц (группа здоровых (З)), 16 мужчин и 61 женщина, 39,96±11,60 лет. Неоднородная по критерию наличия актуальных жизненных проблем и демонстрации психологической, но не психопатологической реакции, группа З подразделилась на подгруппы здоровых с проблемами (ЗП) (35 (45,45%)) и здоровых без проблем (ЗБП) (42 (54,55%)).

Клинические и контрольные подгруппы были сходны по количественному и социально-демографическому составу, что определяло репрезентативность выборок.

Предметом исследования явилась устная и письменная вербальная продукция, объектом - тексты (402), написанные каждым пациентом и здоровым субъектом по типу самоотчета на две заданные темы «Актуальное состояние жизни и представления о будущей жизни» и «Смысл жизни», а также речевая продукция, полученная в результате применения «Методики предельных смыслов» и методики «Незаконченные предложения».

Для реализации задач исследования применялись следующие методы:

1. 
   Клинико-психопатологический метод.
   
2. 
   Психометрический метод. Шкалы объективной оценки («Шкала Гамильтона для оценки депрессии», «Шкала Гамильтона для оценки тревоги») и субъективной оценки («Симптоматический невротический опросник» (SIO) Е. Александровича) использовались для определения глубины депрессии, структуры и выраженности симптоматики расстройств и в качестве дополнительного диагностического критерия.
   
3. 
   Психолингвистический метод. В соответствии с задачами исследования, для изучения и стандартизации обработки текстов, нами была уточнена последовательность и сформирована процедура анализа поверхностного и глубинного уровней речи.
   

В рамках поверхностного уровня исследовались качественные и количественные характеристики речи лексико-стилистического, лексико-грамматического и синтаксико-стилистического субуровней (Таблица 1). Значения количественных характеристик вычислялись по формуле из расчета содержания на объем текста, равный 10 предложениям, и измерялись в баллах.

Исследование глубинных структур речи на материале текстов осуществлялось командой исследователей (психиатр, филолог, клинический психолог) с помощью поэтапного клинико-семантического анализа, основанного на сочетании модифицированного варианта компонентного анализа лексики (Б.Е. Микиртумов, 2004) и способа исследования системы жизненных смыслов (Д.А. Леонтьев, 1999; В.Ю. Котляков, 2003). На первом этапе в каждой единице текста, высказывании (предложении, словосочетании), выделялись ключевые слова и/или высказывания. На втором этапе выделенные ключевые слова и высказывания (лексико-грамматические семы) в соответствии с общим смысловым содержанием объединялись в тематические ряды (лексико-семантические группы).

Таблица 1

Анализируемые на поверхностном уровне речи характеристики качественного и количественного типа

Поверхностный уровень организации речи
Суб- уровни	Качественные характеристики		Количественные характеристики
	Название	Значение	Название		Индекс
Лексико-стилистический	Тип речи	описание / оценка /	Количество слов		КСТ*
		повествование/ рассуждение	в тексте
	Форма речи	устная / письменная	Разговорные конструкты		ИРК
			Тавтология		ИТв
			Лексические,		ИЛСП
			семантические повторы
			Риторические приемы	Инверсия	ИИн
				Ирония	ИИр
				Метафора	ИМт
				Сравнение	ИСр
				Умолчание	ИУм
				Эллипсис	ИЭл
				Эпитет	ИЭп

следующая страница>