На правах рукописи

ВОДОЛАЦКИЙ ВИКТОР МИХАЙЛОВИЧ

КЛИНИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Став­ро­поль - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицин­ская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный консультант:	доктор медицинских наук, профессор Водолацкий Михаил Петрович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович
	доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович
	доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович
Ведущая организация:	Кубанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « ___ » ___________ 2010 г. в ___ часов на заседа­нии диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставрополь­ская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставро­польской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «___ » ______________ 2010 года.
Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук,

профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Зубочелюст­ные аномалии и деформа­ции, распространенность которых варьирует в пределах 35,3-95,3%, характе­ризу­ются наиболее тяжелыми клиническими проявлениями в случае форми­рования патологического соотношения зубных рядов (Малыгин Ю.М., 2003; Алимский А.В., Хета­гурова Л.К., 2005; Birkeland K.Е. et all., 1997; Bishara S.E., 2001).

Самую высокую распространенность деформации зубочелюстной сис­темы имеют в детском возрасте, и по этому показателю ортодонтиче­ская па­то­логия отно­сится к основным стоматологическим заболеваниям после ка­риеса зубов и болезней пародонта (Кузьмина Э.М., 1999; Хо­ро­шилкина Ф.Я., 2006; Proffit W.R., 2000).

Патологическое соотношение зубных рядов со­провождается прогресси­рующими с возрастом ребенка функциональными и косметическими наруше­ниями. Аномалия окклюзии зубных рядов затрудняет от­кусывание и пережевы­вание пищи, формирует патоло­гические изменения в ви­сочно-ниж­нечелю­ст­но­м сус­та­ве, дефекты речи, гло­тательные и дыхатель­ные дисфункции, способствует изменениям в ЛОР - ор­га­нах, ды­ха­тель­ных пу­тях и пи­ще­ва­ри­тель­ном трак­те (Даминов Т.А. с соавт., 2000; Баринова М.Г., 2001; Джаханара С. с соавт., 2003; Польма Л.В., 2004; Sarver D.M., 1998; Proffit W.R., 2007).

Нарушение деятельности жизненно-важных функций, изменение внеш­него вида лица и дефекты звукопроизношения определяют замк­ну­ты­й и ма­ло­об­щи­тель­ны­й характер больных с деформацией зубочелюстной системы. Раз­витие вто­ричных нев­ро­тичес­ких и ин­тел­лек­ту­аль­ных рас­строй­ств, препятствует их гармоничному соци­альному существованию, создает определенные про­блемы с приобретением некоторых специальностей и последующим трудоуст­ройством (Анохина А.В., Хитров В.Ю., 2003; Ишмурзин П.З., 2005; Персин Л.С., 2005; Karabouta-Voulgaropoulou J., 1990).

Представленные в стоматологической литературе данные в основном ка­саются проблем, обусловленных аномалией окклюзии зубных рядов в од­ной из трех плоскостей: сагиттальной, горизонтальной или орбитальной (Вишневская С.В. с соавт., 2005; Газдарова И.Г., Панкратова Н.В., 2005; Хо­рошилкина Ф.Я., 2006; Малыгин Ю.М., 2007).

В значительно меньшей степени изучены морфологические и функ­цио­нальные изменения в зубочелюстной системе при сочетанных вариантах па­то­логической окклюзии, обусловленных нарушением соотношения зубных ря­дов в двух и трех плоскостях. В результате многие аспекты этой наиболее тяжелой деформации зубочелюстной системы получают поверхностное ос­вещение или остаются без ответа, существенно затрудняя планирование ле­чебных мероприя­тий и оценку их результативности. В литературе отсутст­вуют данные о частоте различных вариантов сочетанных форм аномалии окклюзии у детей и подрост­ков, не уточняется особенность клинических проявлений нарушения соотноше­ния зубных рядов в двух и трех плоскостях, состояние жевательной эффектив­ности при подобной патологии. Не освещена частота развития нарушения со­отноше­ния зубных рядов в зависимости от деформации челюстных костей.

Без ответа остается вопрос о поражении зубов кариозным процессом при различных вариантах сочетанной формы нарушения соотношения зуб­ных ря­дов, что затрудняет возможность целенаправ­ленного планирования кариеспро­филактических ме­роприятий у этих больных. Практически не исследованы осо­бенность функции речи и характер возможных нарушений звукопроиз­ношения у больных с сочетанной аномалией окклюзии, требующие для своего устране­ния логопедиче­ской помощи (Г.Н. Солома­тина, 2004).

Упущенные благоприятные возможности проведения лечебных меро­приятий в период повышенной физиологической активности ткане­вых струк­тур челюстных костей и выраженной пластичности зубочелю­стной системы у детей и подро­стков яв­ляются причиной того, что пациенты с сочетанной па­то­логией окклюзии зубных рядов переходят во взрослую возрас­тную категорию, когда их реабилитация становится проблематичной в еще большей степени (Персин Л.С., 2004; Хорошилкина Ф.Я., 2006).

Тяжесть функциональных и эстетических нарушений, вто­ричных нев­ро­тичес­ких и ин­тел­лек­ту­аль­ных рас­строй­ств у подобных больных вызывает не­обходимость участия в их устранении не только ортодонта, но и других спе­циалистов (Гунько В.И., 2001; Слабковская А.Б. с соавт., 2005; Гиоева Ю.А., 2005).

Несмотря на очевидный факт, что эффективное устранение нару­шения со­отношения зубных рядов не может быть достигнуто врачеб­ными усилиями только одного специалиста, в литературных данных не прослеживается роль и последовательность действий ортодонта, челю­стно - лицевого хирурга, те­ра­певта-стоматолога, а также логопеда, при­званных принять участие в реа­били­тации подобных больных.

Итогом недостаточного внимания к проблемам, обусловленным фор­ми­рованием аномалии окклюзии зубных рядов, является то, что на оказание спе­циализированного лечения, причем в не полном объ­еме, могут рассчитывать не более 10 - 12% пациентов, нуждающихся в соответствующей помощи (Ано­хина А.В., 2003; Ю.М. Малыгин, 2005).

Представленные данные определили цель и задачи проводимого ис­следо­вания.

Цель исследования: разработка эффективной комплексной программы уст­ранения анатомо-функциональных нарушений при соче­танной форме ано­малии окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

За­дачи исследования:

1. Изучить распространенность и характер зубочелюстных дефор­ма­ций у жителей г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет.

2. Проанализировать характер и особенность клинических прояв­лений со­четанной формы нарушения окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

3. Исследовать состояние функции жевания при сочетанной форме на­ру­шения окклюзии.

4. Изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей и подростков с сочетанной формой нарушения окклюзии зубных рядов.

5. Оценить эффективность кариеспрофилактических мероприятий в про­цессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

6. Определить особенность речевых нарушений у детей и подрост­ков с нарушением окклюзии зубных рядов.

7. Разработать программу комплексных лечебных мероприятий для устра­нения различных вариантов нарушения соотношения зубных рядов у детей и подростков.

8. Изучить особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных формах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

9. Оп­ре­де­лить показания к проведению хирургического лечения в ком­плексе мероприятий по устра­нению сочетанной аномалии окклюзии зуб­ных ря­дов.

10. Изучить особенности основных видов оперативного лечения в про­цессе устра­нения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

11. Оценить эффективность разработанной комплексной про­граммы лече­ния детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов.

Научная новизна работы. Впервые на большом числе обследо­ванных детей и подростков установлено, что развившиеся формы нару­шения соот­но­шения зубных рядов преимущественно представляют соче­танную дефор­мацию зубочелюстной системы, которая характеризуется развитием восьми клини­че­ских вариантов ано­малии окклюзии в двух плоско­стях и четырех вариан­тов в трех плоскостях.

Установлена роль нарушения размеров челюстных костей в форми­рова­нии определенных вариантов сочетанной аномалии окклю­зии зубных рядов.

Предложена схема для анализа жалоб пациентов и их родителей, по­зво­ляющая выделить особую значимость эмоционально - социальных про­блем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой ано­малии окк­люзии зубных рядов.

Впервые представлена степень снижения жевательной эффектив­ности у детей и подростков при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

Установлен неблагоприятный прогноз в отношении течения кари­оз­ного процесса у больных с аномалией окклюзии зубных рядов и целе­сооб­разность выделения подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска раз­вития кариозного поражения зубов.

Впервые установлены частота и характер нарушения звукопроиз­ноше­ния у детей и подростков при нарушении соотношения зубных ря­дов и опре­делена особенность развития дефектов речи при различных вариантах пато­логической окклюзии.

Разработана, апробирована и подтверждена результативность про­граммы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой анома­лии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно - обу­словливаю­щих факто­ров развития деформации, кариеспрофилактиче­ские мероприятия, ортодонти­ческую аппаратурную коррекцию и хирур­гическую реконструк­цию структур­ных нарушений зубочелюстной сис­темы. Определена продол­жительность ле­чебного и ретенционного пе­риодов в реабилитационном про­цессе.

Практическая значимость результатов исследования. Резуль­таты ис­следования подчеркивают необходимость определения размера и формы че­лю­стных костей, а также их положения в черепе в процессе комплексного обсле­дования пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов.

Установлено, что кариеспрофилактические мероприятия должны яв­ляться обязательной составной частью реабилитационной программы детей и подро­стков с аномалией окклюзии зубных рядов.

Обоснована и апробирована особенность ортодонтического аппа­ратур­ного лечения при различных вариантах сочетанной аномалии окк­люзии зубных рядов у детей и подростков с молочным, сменным и по­стоянным прикусами. Определены условия применения несъемной аппаратуры на основе эд­жуайс - техники у паци­ентов старше 12-летнего возраста.

Конкретизирована последовательность ортодонтической аппара­турной коррекции при различных вариантах сочетанной аномалии окк­люзии зуб­ных рядов, предусматривающая ис­правление на началь­ном этапе струк­турных на­руше­ний в горизонтальной плоскости (пере­крест­ной окклюзии зуб­ных рядов), затем устранение де­форма­ции в са­гиттальной плоскости (дисто- и мезиоокк­люзии) и на завершающем этапе восстанов­ление окк­лю­зионного соотношения зубных рядов в орбитальной плоскости (устранение глубо­кой резцовой окклю­зии и вертикаль­ной дизокклюзии).

Установлена потребность хирургического лечения в комплексной реа­би­литации детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Конкретизированы показания к операции удаления зубов, компак­то­стео­томии, костно - реконструк­тивным хирургическим вмешательствам на верхней и нижней челюстях при лечении детей и подростков с соче­танной аномалией окклюзии зубных рядов.

Подтверждена эффективность разработанных способов костной пла­стики нижней челюсти на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви при устранении деформации челюстных костей у больных с сочетан­ной аномалией окклюзии зубных рядов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушение соотношения зубных рядов у 85,57±0,68% детей и под­рост­ков имеет характер сочетанной аномалии окклюзии в двух плоско­стях и у 6,81±0,49% в трех плоскостях.

2. Неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного про­цесса у детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов и выделение подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития ка­риозного по­ражения зубов.

3. Эффективность программы реабилитации детей и подростков с соче­танной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устране­ние причинно - обусловливающих факторов развития деформации, проведение ка­риеспрофилактических мероприятий, ортодонтическую аппаратурную кор­рек­цию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелю­стной системы.

4. Эффективность применения эджуайс - техники при устранении соче­танной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 летнего воз­раста в комплексе с фторпрофилактикой развития кариозного поражения зубов.

5. Показания для включения в комплексную программу устранения соче­танной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков удаления ин­тактных премоляров и зачатков ниж­них восьмых зубов, проведение компакто­стеотомии и костнопластических операций с целью коррекции размера челюст­ных костей и их положения в черепе.

Внедрение результатов исследования в практику. Резуль­таты ис­следо­вания внедрены в практику лечебной работы Ставропольской краевой детской клинической больницы, стоматологической поликлиники Ставро­польской го­сударственной меди­цинской академии, ООО «Квинтэсс» краевой стоматоло­ги­ческой поликлиники города Ставрополя, МУЗ Ставропольской городской сто­матологической поликлиники № 1, МУЗ Ставропольской го­родской клиниче­ской больницы № 4. Основные положения диссертационной работы исполь­зу­ются в материалах лекций и при проведе­нии практических за­нятий со студен­тами, врачами-интернами и стоматоло­гами на кафедрах че­люстно-лицевой хи­рургии и стоматологии детского воз­раста, стоматологии факультета профес­сионального образо­вания, а также ортопедической стоматологии Став­рополь­ской го­сударственной медицинской академии. Материалы дис­сертации вклю­чены в учебные пособия: «Хирургическая стоматология и челюстно - лице­вая хирур­гия детского возраста» (Ставрополь, 2004), «Ор­то­донтия» (Став­рополь, 2004), «Рентгенологическая диагностика стома­тологи­ческих забо­леваний» (Ставрополь, 2006), «Профилактика и эпи­демиология стомато­логических за­бо­леваний» (Ставрополь, 2008).

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 62 печат­ных ра­боты, из них 7 в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основ­ных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора меди­цинских наук: «Российский стоматологический журнал» - 1, «Стоматология» - 2, «Вестник новых медицин­ских технологий» - 4. Получены 3 патента на изобретения: № 2148969 «Способ лече­ния верхней ретрогнатии в детском возрасте и устройство для его осу­ществ­ления» (2000), № 2310412 «Способ алло­пластики при микрогнатии нижней челюсти» (2007), № 2362499 «Способ увеличе­ния длины тела и ветви нижней челюсти у детей» (2009). Ос­новные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: на­учно-практических конференциях стоматоло­гов Ставропольского края в 2000 - 2009 гг., Республиканской научно-практи­че­ской конференции, по­священной проблемам стоматологии детского воз­раста (Волгоград, 2000), Всероссийской научно - практической конфе­ренции, посвященной пробле­мам детской антро­пологии (Ставрополь, 2001), на на­учно-практической конфе­ренции «5 - я еже­годная неделя ме­дицины» (Став­рополь, 2001), Рос­сийском научном форуме с междуна­родным участием «Стоматология но­вого тысяче­летия» (Москва, 2002), II Северо - Кавказском стоматологиче­ском форуме (Ставрополь, 2003), II Все­российской научно - практической конференции «Образование, наука и прак­тика в стоматологии» (Москва, 2005), II Между­народной на­учно - практиче­ской конференции «Тео­ретические и прикладные про­блемы педагогической и детской антрополо­гии» (Ставро­поль, 2005), Все­российской конференции «Но­вые технологии в стоматоло­гии» (Уфа, 2005), Всероссийской научно - практи­ческой конферен­ции с меж­дународ­ным уча­стием «Врожденная и наследствен­ная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006), IХ научном форуме «Стоматология 2007», научной конфе­ренции врачей стоматологов Юга России, посвященной 70 - летию Став­ро­поль­ской государственной меди­цинской академии и 50 - летию организации стомато­логического факультета (Ставрополь, 2008).

Работа апробирована на заседании научно - координацион­ного совета Ставропольской государственной медицинской академии (2009).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены ос­новные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы по выбранной теме, клиническое, морфомет­рическое обследование детей и подростков, данных жевательной эффективности, прогнозирования развития кариозного процесса, состояния звукопроизношения. Изучена распространенность и особенность клинических проявлений аномалий окклюзии зубных рядов, разработана комплексная про­грамма лечения 12 клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 стра­ни­цах компьютерного текста. Состоит из введения, восьми глав, за­ключения, вы­водов, практических рекомендаций и указателя литера­туры, включающего 268 отечественных и 210 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 17 таб­лицами и 97 рисунками.

Диссертационная работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирур­гии и стоматологии детского возраста в соответствии с планом научных иссле­дований Ставропольской государственной медицинской академии в рамках от­раслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01200951911.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач изучалась распространен­ность и характер деформаций зубочелюстной системы по картам комплекс­ного стоматологического обследования 8 027 до­школьников и школьников г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет (3 747мальчиков и 4 280 девочек).

Выявленные у детей проявления структурных нарушений зубо­че­люстной системы группировались в соответствии с классификацией Д.А. Калвелиса (аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса). Для опре­деления харак­тера нарушения соотношения зубных рядов использовалась классификация А.С. Персина (1989). Зависимость развития патологической окклюзии зубных рядов от деформации челюстных костей и их положения в черепе анализирова­лась по классификации аномалий размеров и положения челюстей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Для обозначения нарушений окклюзии зубных рядов использовалась тер­минология Лишера.

Особенность жалоб пациентов с деформацией зубочелюстной системы де­тализировалась по результатам опроса 146 детей в возрасте 7 - 15 лет. Из об­щего числа обследованных у 77 имелась аномалия положения зубов и зуб­ных рядов, у 69 детей определялась аномалия прикуса. Принимались во вни­мание жалобы самих пациентов, а также уточнения и дополнения, вне­сенные их роди­телями в этот раздел исследования.

Кариесогенная ситуация исследовалась у 185 детей с деформацией зу­бо­челюстной системы в возрасте 12 - 15 лет до начала ортодонтического ле­чения. В исследуемую группу включались обратившиеся за ортодонтиче­ской помо­щью пациенты с аномалией положения зубов (76), аномалией зубного ряда (27) и аномалией окклюзии зубных рядов (82). Контрольную группу составили 43 школьника 12 - 15 летнего возраста без деформации зу­бочелюстной сис­темы.

Активность развития кариозного поражения зубов в процессе прово­ди­мого лечения анализировалась у 98 пациентов с аномалией окклюзии зуб­ных рядов, из которых в возрасте 12 лет было 15 детей, 13 лет - 21, 14 - 19, 15 - 23, 16 - 11 и 17 - 9. Динамика распространенности и интенсивности кариоз­ного процесса через 12 месяцев после начала комплексного лечения сравни­вались с показателями, полученными у 37 детей в возрасте 12 - 15 лет из кон­трольной группы.

Состояние речевой артикуляции, разборчивость и фонетическая сто­рона речи у 185 пациентов с деформацией зубочелюстной системы сравнива­лись с особенностями звукопроизношения у 43 детей 12 - 15 летнего возраста, не имеющих ортодонтической патологии (контрольная группа).

Результаты устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов ос­нованы на показателях комплексного лечения 304 детей и подрост­ков (136 мальчиков и 168 девочек) в возрасте от 7 до 17 лет (таблица 1).

Проводимое обследование включало эпидемиологическое, клиниче­ское, лабораторное, морфометрическое, рентгенологическое, логопедиче­ское и ста­тистическое исследование.

Таблица 1

Возраст и пол пациентов

Пол	Возраст														Всего
	7	8	9	10	11	12	13	14	15		16			17
Мальчики	10	8	7	9	10	22	24	17		18	6		5		136
Девочки	8	9	11	10	12	30	31	20	21		9	7			168
Всего	18	17	18	19	22	52	55	37	39		15	12			304

В соответствии с клиническим вариантом сочетанной аномалии окклю­зии зубных ря­дов все пациенты были разделены на 12 групп (таблица 2).

Таблица 2

Характер сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов

№	Форма сочетанной аномалии окклюзии зубных ря­дов	Всего больных
1	Дистальная и глубокая резцовая окклюзия	83
2	Дистальная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокк­люзией	18
3	Дистальная и перекрестная окклюзия	9
4	Мезиальная и глубокая резцовая окклюзия	13
5	Мезиальная окклюзия и вертикальная дизокклюзия	27
6	Мезиальная и перекрестная окклюзия	7
7	Перекрестная и глубокая окклюзия	5
8	Перекрестная окклюзия и вертикальная дизокклю­зия	4
9	Дистальная, пере­крестная и глубо­кая резцовая окк­люзия	68
10	Дистальная, пере­крестная окклюзия и вертикальная ди­зокклюзия	32
11	Мезиальная, пере­крестная и глубо­кая резцовая окк­люзия	18
12	Мезиальная, пере­крестная окклюзия и вертикальная ди­зокклюзия	20
	Всего:	304

Распространенность и характер деформаций зубочелю­стной сис­темы среди детей и подростков определялись по картам комплексного стоматоло­ги­ческого обследования, проведенного сотрудниками кафедры стоматологии дет­ского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.

Клиническое исследование включало детализацию жалоб больных с ано­малией окклюзии зубных ря­дов по разработанной схеме, в которой учи­тыва­лись претен­зии к своему заболеванию со стороны самих больных, а также уточнения и дополнения, вносимые в этот раздел исследования их ро­дителями.

Обследование пациентов предусматривало выявление перенесенных ра­нее, а также имеющихся в настоящее время соматических и стоматологи­ческих заболеваний. В ходе общего осмотра отмечалось состояние функций жевания, дыхания, глота­ния, речи, наличие вредных привычек, акцентирова­лось внима­ние на физическое развитие, осанку и походку больного, наклон головы, поло­жение плеч, форму грудной клетки и позвоночного столба.

Оценивался внешний вид лица пациента, особенность профиля, соот­но­шение между верхней, сред­ней и нижней частями лица, его симметрию, Уточ­нялся характер положения и смыка­ния губ, смещение подбородка, изме­рялся угол нижней челюсти. Для оценки лицевых признаков деформа­ции че­люстных костей про­водилось фотографи­рование лица больного в фас и про­филь, а также регистрировалось соот­но­шение зубных рядов при сомк­нутых челюстях.

Профиль лица устанавливался пу­тем оцен­ки по­ло­же­ния гу­б и подбо­родка в биометрическом профильном поле (KPF) и отношения их к эстети­ческой плос­ко­сти (Ricketts).

В процессе обследования органов полости рта определялось положение от­дельных зубов, форма зубных рядов и соотношение зубных рядов. Харак­тер структурных нарушений зубочелюстной системы детализировался в про­цессе исследования диагностических гипсовых моделей зубных рядов.

У больного выявлялось наличие кариозного поражения зубов и его ос­ложненных форм, определялась распространенность и интенсивность кариоз­ного процесса (индекс КПУ, КПУ + кп). Оценива­лось состояние слизистой обо­лочки полости рта, пародонта и обра­зование зубных отложений. Кариесоген­ная ситуация у больных с деформа­цией зубочелюстной системы уточнялась по показателям гигиенического со­стояния полости рта, скорости образования мяг­кого зубного налета, кислото­устойчивости зубов и скорости реминерализации эмали.

Клиническое обследование больных с деформацией зубочелюстной сис­темы, посту­пающих в клинику для проведения хирургического этапа ле­чения, включало углубленное изучение состояния внутренних органов и систем, ис­следо­вание основных показателей крови и мочи.

Характер зубочелюстной деформации у детей с аномалией окклюзии зуб­ных рядов уточнялся в процессе исследования моде­лей зубных рядов по методу Gerlach и Pont, а также графического метода Хаулея - Гербста.

Размеры сегментов зубных рядов, установленные в процессе обследо­ва­ния по методу Gerlach, сравнивались со средними показателями, представлен­ными Л.Н. Смердиной (1989).

При изучении жевательной эффективности у 102 пациентов с сочетанной формой анома­лии окклюзии зубных рядов за основу взят статистический метод Н.И. Агапова.

Рентгенологическое исследование включало проведение традицион­ного обследования костей лицевого скелета, внутриротовой рентгено­графии, орто­пантомографии, профильной телерентгенографии и компьютерной томо­графии черепа.

Ортопантомография проводилась на базе Ставропольской государст­вен­ной медицинской академии с помощью аппарата Rotograf Plus (фирма-произво­дитель Villa Sistem Medicali, Италия). Интерпретацию ортопантомо­грамм осу­ществляли по методу Ф.Я. Хо­рошилкиной (1981).

Профильная телерентгенография головы проводилась на базе отделе­ния лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического цен­тра на аппарате ТУР-Д-800-4 и НРД-2-11ОКЧ.

Из большого числа вариантов измерения телерентгенограмм исполь­зо­вался метод Hasund в описании Л.С. Персина и Т.Ф. Косыревой (1996).

Компьютерная томографии черепа выполнялась в рентгенологическом от­делении Ставропольской краевой больницы на аппарате «Гироскан Т 5», Philips (Франция).

Состояние кариесвосприимчивости обследуемых с сочетанной анома­лией окклюзии зубных рядов определялось по показателям ги­гиенического состоя­ния полости рта (метод Ю.А. Федорова, В.В. Володкиной), скорости образова­ния мяг­кого зубного налета, кислотоустойчивости зубов (ТЭР) и скорости ре­минерализа­ции эмали (КОСРЭ-тест).

Исследование звукопроизношения включало изучение состояния органов артикуляции, функции органов артикуляции, фонетической стороны речи и оп­ределение разборчивости речи. При обследовании использовались слоговые, сло­весные и фразовые тестовые таблицы, разработанные сотрудниками Санкт - Петербургского научно - исследовательского института ЛОР- заболеваний, включающие восемь списков по 50 слов. Средний показатель разборчивости речи для каждого ребенка рассчи­тывался из соотношения правильно восприня­тых слов к их общему количе­ству.

Методика кариеспрофилактических мероприятий включала обучение больных с аномалией окклюзии зубных рядов правилам чистки зубов, приемам гигиенического ухода за полостью рта и способам самокон­троля за качест­вом его проведения. С целью профилактики кариеса зубов до начала ле­чения осу­ществлялась четырехкратная аппликация зубов фторлаком с интер­валом в 5 - 7 дней. На протяжении всего периода лечения проводилась контролируемая чи­стка зубов фторсодержа­щими пастами «Фто­родент», «Blend-a-Med», «Aqua­fresh», «Colgate».

Программа реабилитации детей и подростков с сочетанной формой на­ру­шения соотношения зубных рядов включала проведение следующих меро­прия­тий:

• 
  устранение действующего причинного фактора развития зубочелю­ст­ной деформации,
  
• 
  профилактику кариозного поражения зубов,
  
• 
  ор­то­дон­тичес­кое аппаратурное лечение,
  
• 
  хирургическое лечение,
  
• 
  ретенцию лечебного результата.
  

Реа­би­ли­та­ция боль­ных начиналась с устранения причинного фактора раз­вития патологии и проведения миогимнастики для восстановления физиологи­ческих взаимоотношений в нарушенных функциях дыхания, гло­тания, жевания, речи. Проведению лечения предшествовало назначение курса профилактики кариеса зубов.

Основу лечебного процесса со­ставляло ортодонтическое лечение с при­менением несъемной и съемной аппаратуры, предусмотренной традици­онными методиками, а также эджуайс-техника с брекет-системами оте­чественных и за­рубежных фирм производителей.

Хирургическое лечение заключалось в удалении по ортодонтическим по­казаниям интактных премоляров и зачатков нижних зубов мудрости, меж­кор­невой компактостеотомии (Водолацкий М.П. и Христофорандо Ю.Д., 1990) и костной пластики челюстных костей. Верхняя ретрогнатия устранялась мето­дом прерывистой ос­теотомии и постепенной дистракцией верхнечелюстного фрагмента с зубным рядом (Водолацкий В.М. с соавт., 2000). Хирургическое вмешательство с целью увеличения нижней челюсти заключалось в плоскост­ной остеотомии с пе­ресадкой свободного костного трансплантата (Водолацкий М.П. с соавт., 2007). Другим вариантом костной пластики у детей и подростков с нижней микрогнатией являлось местнопластическое увеличение ее размера (Водо­лацкий М.П. с соавт., 2009). Оперативная реконструкция при увеличен­ных раз­мерах нижней челюсти осуще­ствлялась внутриротовым доступом мето­дом плоскостной остеотомии в области угла и ветви (Во­долацкий М.П. с соавт., 1994).

Заключительным этапом лечебного процесса являлась ретенция достигну­того результата в течение 10 - 24 месяцев.

Обработка цифровых результатов проводилась на персональном ком­пью­тере с использованием программы Microsoft Exсel, Statgraff - 2008, Statistica 6,0 и расчетом стандартных показателей вариационной статистики.

следующая страница>