На правах рукописи

УДК 616.831-02:615.847.8

Мельникова Екатерина Александровна

Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм

14.00.13 – «Нервные болезни»

14.00.28 – «Нейрохирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Викторович Крылов
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Савин

Доктор медицинских наук, доцент Григорий Юльевич Евзиков
Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г. Москва).

Защита состоится « ____ » ________________2008 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4 строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « __ » ________________2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т. Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Субарахноидальное кровоизлияние составляет 5-10% всех инсультов и поражает преимущественно людей на 5-ой декаде жизни (K.T. Kreiter и соавт., 2002). Благодаря достижениям нейрохирургии и реанимации в последние десятилетия значительно снизился уровень инвалидизации и смертности после САК. Возрастание числа больных с хорошим восстановлением неврологических функций способствовало привлечению внимания многих исследователей к проблемам психосоциального и когнитивного исходов (B. Ljunggren и соавт., 1990; K.M. Buchanan и соавт., 2000).

Опубликованы результаты ретроспективных нейропсихологических исследований отдаленных последствий САК, проведенных B. Sonesson и соавт. (1987), R. Barbarotto и соавт. (1989), P. McKenna и соавт. (1989), J. Vilkki и соавт. (1989), L.M. Stenhouse и соавт. (1991), B.O. Hutter и соавт. (1993), P. Tidswell и соавт. (1995) и K.E. Stabell и соавт. (1997). Проспективные исследования, в ходе которых проводилась динамическая оценка когнитивных нарушений, немногочисленны.

У больных с САК нередко имеются нарушения памяти и внимания, эмоциональные и личностные расстройства, что зачастую оказывается более обременительным для больных и их родственников, чем двигательные нарушения (B.O. Hutter, 2000). До настоящего времени у исследователей не сложилось единой точки зрения как в отношении частоты встречаемости и степени выраженности нейропсихологических расстройств, так и в отношении факторов риска снижения когнитивных функций у больных после САК.

Актуальным является установление влияния сроков проведения операции и особенностей хирургического вмешательства на развитие КР у больных после САК.

Цель работы: Оценка когнитивных нарушений после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм.

Задачи исследования:

1. 
   Определить частоту и характер КР в зависимости от сроков проведения операции: в остром периоде - 1-14 сутки и в «холодном» периоде - на 15 сутки и более после кровоизлияния.
   
2. 
   Определить частоту и характер КР в зависимости от способа операции: открытая операция – клипирование или окутывание аневризмы, эндоваскулярная эмболизация.
   
3. 
   Изучить динамику когнитивных расстройств у больных.
   
4. 
   Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей дооперационного периода: демографических характеристик, показателей клинического состояния больного, формы кровоизлияния, наличия церебрального отека, локализации аневризмы, наличия вазоспазма.
   
5. 
   Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей операции: длительности операции и времени тракции, наличия и продолжительности временного клипирования, наличия артериальной гипотонии, кровотечения, гипотермии, частичной резекции прямой извилины.
   
6. 
   Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей послеоперационного периода: наличия вазоспазма, рубцово-атрофических изменений мозга и локального или диффузного расширения субарахноидальных пространств.
   

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное ретропроспективное динамическое исследование больных с САК, оперированных различными способами и в разные сроки после кровоизлияния, с определением частоты встречаемости и характеристик нейропсихологических расстройств.

Отмечено преимущество открытой операции перед эндоваскулярной эмболизацией в отношении полноты восстановления когнитивных функций у больных с САК.

Впервые выявлено сочетание факторов риска, приводящих к мнестическим расстройствам у больных с САК, и установлена их прогностическая значимость.

Впервые установлено влияние времени тракции на развитие КР в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Установлена положительная линейная зависимость между характером изменений, выявляемых на ЭЭГ, и степенью выраженности КР у больных с САК после операции.

Установлено, что основными факторами риска, определяющими развитие длительно сохраняющихся КР, являются: возраст ≥ 50 лет на момент САК, тяжесть клинического состояния до операции > II по Hunt и Hess, распространение кровоизлияния в область левой Сильвиевой щели и наличие диффузного отека головного мозга.

Практическая значимость

Обоснована необходимость наблюдения у невролога больных с нейропсихологическими нарушениями после САК в отдаленном послеоперационном периоде.

Предложены шкалы, наиболее чувствительные для оценки персистирующих КР и определен период, после которого восстановление когнитивных функций заметно снижается.

Обоснована роль раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм и открытой операции в профилактике возникновения нейропсихологических нарушений у больных после САК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все больные с САК в раннем послеоперационном периоде имеют когнитивные нарушения легкой и умеренной степени выраженности. У больных, оперированных в «холодном» периоде кровоизлияния, частота встречаемости КР умеренной степени выраженности выше, чем у больных, оперированных в остром периоде.

2. Процесс восстановления когнитивных функций продолжается в течение полугода после операции. В отдаленном послеоперационном периоде когнитивные нарушения встречаются реже после раннего хирургического лечения, чем после операций, произведенных в «холодном» периоде кровоизлияния.

3. Открытое хирургическое вмешательство имеет преимущество перед эндоваскулярной эмболизацией в отношении частоты встречаемости и степени выраженности КР у больных с САК в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Когнитивные нарушения у всех больных обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых образований головного мозга. У больных, оперированных открытым способом, в раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться первичные модально-неспецифические нарушения памяти.

5. Основными факторами, влияющими на формирование КР у больных с САК в раннем послеоперационном периоде, являются: возраст, тяжесть состояния до операции, распространенность кровоизлияния, наличие отека мозга (локального или диффузного), наличие распространенного вазоспазма, ЭЭГ-изменения III-IV типа, интраоперационные факторы, проведение открытой операции в «холодном» периоде кровоизлияния.

6. Восстановление когнитивных функций у больных с САК, наблюдаемое в динамике, объясняется ослаблением влияния ряда факторов, вызывавших КР в раннем послеоперационном периоде. Факторами риска, определяющими персистирование КР в отдаленном послеоперационном периоде, являются: возраст, тяжесть состояния до операции, распространенность кровоизлияния, наличие диффузного отека мозга.

7. Дополнительные факторы риска снижения когнитивных функций у больных с САК связаны, преимущественно, с особенностями течения самого заболевания.

Внедрение в практику

Проведенное исследование внедрено в клиническую практику отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы

На межкафедральном заседании кафедры нейрохирургии и кафедры нервных болезней МГМСУ (13 декабря 2007г.).

Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007г.), городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями» (Москва, 2007г.).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературных источников. Работа изложена на 204 страницах, содержит 129 страниц машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 48 отечественных и 190 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

Обследованы 93 пациента, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, по поводу САК вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.

В среднем через две недели (на 13,36±8,19 сутки) после хирургического лечения обследованы 56 больных. Из них 51 – оперированных открытым способом (клипирование или окутывание аневризмы) и 5 - эндоваскулярно. Через полгода после хирургического лечения из этой группы больных осмотрены 34 человека: 29 – оперированных открытым способом, 5 - эндоваскулярно. Из этих 34 больных 23 были обследованы в сроки от 10 месяцев до 1 года с момента операции: 18 – оперированных открытым способом и 5 – эндоваскулярно. Кроме того, в сроки от 2-х до 4-х лет после хирургического лечения были дополнительно осмотрены 37 больных: 33 – оперированных открытым способом, 4 – эндоваскулярно. Период с момента операции до выписки из стационара (13,36±8,19 сутки) условно обозначен как ранний послеоперационный период, ориентируясь на процесс восстановления когнитивных функций. Период от 10 месяцев до 4-х лет с момента операции обозначен как отдаленный послеоперационный период.

В качестве контрольной группы обследован 31 здоровый доброволец.

По срокам проведения операции все больные, оперированные открытым способом, были разделены на 2 основные группы.

Первую группу составили 39 пациентов, оперированных в остром периоде САК. В раннем послеоперационном периоде из этой группы обследованы 19 больных, 12 из них повторно осмотрены через полгода, и 7 - от 10 месяцев до 1 года после операции. 20 больных этой группы были однократно осмотрены в сроки от 2-х до 4-х лет после хирургического лечения.

Вторую группу составили 45 пациентов, оперированных в «холодном» периоде кровоизлияния. В раннем послеоперационном периоде из этой группы обследованы 32 больных, 17 из них повторно - через полгода и 11 - в сроки от 10 месяцев до 1 года после операции. 13 больных этой группы однократно осмотрены в сроки от 2-х до 4-х лет с момента хирургического лечения.

Группу сравнения составили 9 пациентов с эндоваскулярной эмболизацией аневризм. В раннем послеоперационном периоде обследованы 5 больных, которые затем осмотрены через полгода и от 10 месяцев до 1 года после операции. 4 больных этой группы были однократно обследованы в сроки от 2-х до 4-х лет с момента операции.

Средний возраст больных в 1-ой группе составил 45,21±9,10 лет, во 2-ой группе – 46,82±8,80, в группе больных, которых лечили эндоваскулярно – 47,78±5,33 лет. Средний возраст испытуемых в контрольной группе – 48,65±7,19 лет. Достоверных отличий по возрасту между группами не выявлено. Были обследованы 40 женщин (43%), 53 мужчин (57%). В контрольной группе были осмотрены 27 женщин (74,2%) и 8 мужчин (25,8%). Больных со средним образованием – 51 (54,8%), высшим – 42 (45,2%). В контрольной группе 12 испытуемых (38,7%) имели среднее образование и 19 (61,3%) – высшее.

Больных с аневризмами передней соединительной артерии, при ангиографии заполняющимися слева, было – 19 человек (20,4%), справа – 17 (18,3%), средней мозговой артерии слева – 10 (10,8%), справа – 19 (20,4%), внутренней сонной артерии слева – 12 (12,4%), справа – 11 (11,8%), передней мозговой артерии слева – 4 (4,3%), справа – 1 (1,1%). У 24 больных (25,8%) были множественные аневризмы.

При клинико-неврологическом осмотре определяли наличие и выраженность очаговой полушарной и стволовой симптоматики, а также степень тяжести состояния больных до операции по классификации W.Hunt и R.Hess (1968). У большинства больных (62 человека – 66,6%) тяжесть состояния соответствовала I - II степени, у 28 больных (30,1%) – III степени и у 3 (3,2%) - IV степени.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 60 лет на момент САК, стойкая очаговая неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде, гидроцефалия (требующая проведения шунтирующей операции), признаки декомпенсации хронических системных и неврологических заболеваний, операции на головном мозге в анамнезе по поводу других заболеваний.

При оценке результатов исследования учитывали влияние интраоперационных факторов, представленных в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных, оперированных открытым способом,

по наличию интраоперационных факторов.

Интраоперационные факторы	Количество и % больных, имеющих данный фактор в группах оперированных открытым способом (n=84)		Общее количество больных, имеющих данный фактор (n=84)
	в 1-ой группе (n=39)	во 2-ой группе (n=45)
Временное клипирование	22 (56,1%)	16 (33,6%)	38 (45,2%)
Интраоперационное кровотечение	7 (17,9%)	3 (6,7%)	10 (11,9%)
Артериальная гипотония	3 (7,7%)	1 (2,2%)	4 (4,8%)
Гипотермия	5 (12,8%)	4 (8,9%)	9 (10,7%)
Частичная резекция прямой извилины	16 (41%)	19 (42,2%)	35 (41,6%)

Средняя продолжительность операции у больных, оперированных открытым способом, составляла 4 часа±1 час 17 минут, тракции головного мозга – 1час 49 минут±50 минут, ВК – 7,8 минут±6,6 минут. Достоверных отличий по продолжительности операции, тракции и ВК между группами больных не выявлено. Средняя продолжительность операции (4 часа 59 минут±1 час 32 минуты) и тракции (2 часа 25 минут±58 минут) головного мозга у больных с множественными аневризмами была достоверно выше, чем у больных с одиночными аневризмами (p<0,01).

Методы обследования больных

Больным были проведены КТ, ангиография, ТКДГ, ЭЭГ.

По КТ в дооперационном периоде определяли наличие и распространенность базального и конвекситального кровоизлияния, наличие и выраженность ВЖК, локализацию и объем ВМГ, наличие локального или диффузного отека головного мозга. Наличие или отсутствие расширения желудочковой системы выявляли на основании расчета ВКК. Средний объем ВМГ перед операцией составлял – 5,23±4,56 см³, средний объем ВЖК – 1,46±1,44 см³. Формы кровоизлияния были следующие: субарахноидальное кровоизлияние – у 53 больных (57%), субарахноидально-паренхиматозное – у 17 больных (18,2%), субарахноидально-вентрикулярное - у 12 (13%), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное – у 11 (11,8%).

По КТ в раннем послеоперационном периоде оценивали наличие или отсутствие послеоперационного отека-ишемии головного мозга у больных, оперированных открытым способом, и рассчитывали ВКК.

При ангиографическом исследовании оценивали локализацию и количество аневризм, выраженность и распространенность сосудистого спазма в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (В.В. Крылов и соавт., 2001).

При ТКДГ определяли распространенность и локализацию вазоспазма в каротидном бассейне и его выраженность по методу, предложенному K.F. Lindegaard и соавт. (1988).

Оценку результатов ЭЭГ проводили на основании выделения типов ЭЭГ (В.В. Лебедев и соавт., 1996, Н.С. Куксова и соавт., 1997).

На КТ в отдаленном послеоперационном периоде определяли наличие или отсутствие расширения желудочковой системы, наличие и локализацию рубцово-атрофических изменений, локального или диффузного расширения субарахноидальных пространств.

Всем обследованным проводили расширенное нейропсихологическое тестирование с качественной и количественной оценкой полученных результатов. Были использованы следующие методики: литеральные и семантические категориальные ассоциации (M.D. Lezak, 1983), краткая шкала оценки психического статуса – КШОПС (MMSE) (M.F. Folstein и соавт., 1975), батарея тестов для оценки лобной дисфункции – БТЛД (FAB) (P. Dubois и соавт., 2000), заучивание и воспроизведение 12 слов в модификации Гробера и Бушке (E. Grober, H. Bushke и соавт., 1988), тест рисования часов (M.D. Lezak, 1983), тест повторения цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера (M.D. Lezak, 1983), Бостонский тест называния (E.F. Kaplan и соавт., 1978), тест на символьно-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера (D. Wechsler, 1997). Для опроса родственников использовали анкету Iqcode (A.F. Jorm и P.A. Jacomb, 1989). Оценку эмоционального состояния проводили по шкале депрессии Бэка (A.T. Beck и соавт., 1961), шкале оценки тревоги Спилбергера (C.D. Spilberger и соавт., 1970).

Выявляемые КР были оценены как умеренные, если наблюдалось отличие от контрольной группы на 1,5δ и более по результатам 3 и более тестов, включая шкалы КШОПС или БТЛД. Опрос больных и их родственников подтверждал наличие снижения когнитивных функций, появившееся после САК (диагностические критерии синдрома УКР - R.C. Petersen и соавт., 1999, 2001, 2005). Для постановки диагноза ЛКР обязательными были жалобы больного на нарушение памяти, внимания, умственной работоспособности, т.е. симптомы, отражающие снижение индивидуального уровня когнитивных функций. Статистически достоверных отличий от контрольной группы у этих больных по результатам тестов либо не наблюдалось, либо имелось отличие не более, чем по одному тесту (кроме КШОПС и БТЛД) (Н.Н. Яхно и соавт., 2005).

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета SPSS v. 10.

Результаты исследования

У всех обследованных в раннем послеоперационном периоде были КР различной степени выраженности: в 1-ой группе (n=19) – УКР диагностированы у 13 больных (68%), ЛКР – у 6 (32%); во 2-ой группе (n=32) – у 24 (75%) и 8 (25%) больных соответственно, в группе эндоваскулярной эмболизации (n=5) – УКР наблюдали у 1 больного (20%), ЛКР – у 4 больных (80%) (рис. 1).

У больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах достоверные отличия от контрольной группы наблюдали по тестам на беглость речи, семантические категориальные ассоциации, память «12 слов» (суммарный балл), оперативную память, быстроту реакции, КШОПС и БТЛД. Кроме того, у больных во 2-ой группе были выявлены нарушения в тесте рисования часов и в тестах на восприятие и речь, чем они достоверно отличались от больных в 1-ой группе (табл. 2).

Рис. 1. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройств (ранний послеоперационный период).

При детальной оценке субтестов КШОПС у больных с УКР в 1-ой группе выявили достоверное отличие от контрольной группы по ориентировке во времени, субтестам на внимание и письмо. У больных с УКР во 2-ой группе, кроме того, наблюдали отличие от контрольной группы по ориентировке в месте, и субтесту «рисунок». При оценке показателей субтестов БТЛД у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах было выявлено нарушение способности к концептуализации, снижение беглости речи, нарушение динамического праксиса. У больных с УКР в 1-ой группе наблюдали повышенную чувствительность к интерферирующим воздействиям в субтесте на простую реакцию выбора. Для больных с УКР во 2-ой группе было характерно нарушение контроля торможения в субтесте усложненной реакции выбора, чем они достоверно (p<0,01) отличались от больных с УКР в 1-ой группе. В тесте «12 слов» у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах был снижен (p<0,05) суммарный балл за непосредственное и отсроченное воспроизведение, по сравнению с контрольной группой. Подсказки при отсроченном воспроизведении были неэффективными.

Таблица 2.

Показатели когнитивных функций (в баллах, М±δ) в зависимости от тяжести КР по группам

(в раннем послеоперационном периоде).

Нейропсихологический тест (суммарный балл) М±δ	Группы больных, оперированных открытым способом				Контрольная группа (n=31)
	1 – ая группа (n=19)		2 – ая группа (n=32)
	Умеренные когнитивные расстройства (n=13)	Легкие когнитивные расстройства (n=6)	Умеренные когнитивные расстройства (n=24)	Легкие когнитивные расстройства (n=8)
Литеральные ассоциации (беглость речи)	7,31±2,43 ***	14,33±3,98	7,25±3,69 ***	10,25±3,33	13,79±5,56
Семантические категориальные ассоциации (семантическая память)	10,38±4,05 ***	18,67±4,89	10,17±4,57 ***	18,25±2,66	18,41±5,49
КШОПС	25,08±3,12 **	28,00±1,10	24,50±3,27 ***	28,25±0,89	28,10±1,29
БТЛД	13,31±2,72 ***	16,33±1,37	12,33±3,10 ***	15,63±1,77	16,72±1,07
Тест «12 слов» (память)	14,85±5,73 **	21,67±1,97	16,75±5,24 **	21,50±3,78	20,23±2,87
Тест рисования часов (конструктивный праксис)	8,77±2,20 #	9,67±0,52	6,74±2,58 ***	8,50±2,00	9,57±1,20
Простое повторение цифр (концентрация внимания)	5,69±1,60	7,50±0,55 #	5,88±1,39	6,25±1,16	6,37±1,22
Повторение цифр в обратном порядке (оперативная память)	3,67±1,72 **	5,00±1,10	3,29±1,57 ***	4,88±0,83	5,10±1,32
Бостонский тест называния (речь)	38,25±2,34	39,50±0,55	37,00±2,95*	38,88±0,99	38,77±1,48
Бостонский тест называния (восприятие)	39,50±1,00	40,00±0,00	39,04±1,20 **	39,75±0,71	39,80±0,48
Тест символьно-цифрового сочетания (быстрота реакции)	28,17±10,33 ***	41,17±12,24	28,79±10,14 ***	38,75±14,35	44,81±9,92

П р и м е ч а н и е: * - p≤0,05 – по сравнению с контрольной группой;

** - p≤0,01– по сравнению с контрольной группой;

*** - p≤0,001– по сравнению с контрольной группой;

# - p≤0,05 – по сравнению со 2-ой группой

У больного с УКР в группе эндоваскулярной эмболизации было выявлено снижение беглости речи по тестам на литеральные (7 баллов) и семантические категориальные (9 баллов) ассоциации, суммарного балла КШОПС (26 баллов) (за счет субтестов на ориентировку, внимание, письмо), суммарного балла БТЛД (13 баллов) (за счет снижения беглости речи и нарушения динамического праксиса), оперативной памяти (3 балла), быстроты реакции (23 балла).

У больных с ЛКР, как оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах), так и эндоваскулярно, достоверного отличия по результатам тестов при сравнении с контрольной группой не было. В 1-ой группе больные лучше (p<0,05) выполняли тест на концентрацию внимания, чем во 2-ой группе.

В раннем послеоперационном периоде у больных с УКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и эндоваскулярно, ведущее значение в происхождении симптомов имела дисфункция лобно-подкорковых образований головного мозга, проявлявшаяся инертностью психических процессов и трудностями инициации психической деятельности, импульсивностью, нейродинамическими расстройствами, нарушением планирования и контроля, повышенной истощаемостью когнитивной деятельности и снижением способности к обобщению. У больных с УКР во 2-ой группе была выявлена недостаточность номинативной функции речи, характерная для поражения височно-теменно-затылочной области. Модально-неспецифические нарушения памяти, обусловленные дисфункцией структур гиппокампового круга, у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах были легкой и умеренной степени выраженности и наблюдались в 31,4% случаев.

Нейропсихологические расстройства у больных с ЛКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и эндоваскулярно в раннем послеоперационном периоде характеризовались отдельными симптомами, связанными с замедлением процессов нейродинамики, нарушением исполнительных функций или повышенной истощаемостью когнитивной деятельности, а также субклиническими нарушениями памяти у некоторых больных.

Через полгода после операции у большинства больных наблюдали достоверное улучшение показателей по большинству тестов (рис. 2). Первичных модально-неспецифических нарушений памяти не было в этом периоде.

Рис. 2. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройств (через полгода после операции).

В отдаленном послеоперационном периоде в 1-ой группе УКР были выявлены у 8 больных (29,6%), во 2-ой группе – у 9 больных (37,5%), в группе эндоваскулярной эмболизации – у 4 больных (44,4%). ЛКР в 1-ой группе наблюдали у 6 больных (22,2%), во 2-ой группе – у 9 больных (37,5%), в группе эндоваскулярной эмболизации – у 2 больных (22,2%). КР отсутствовали у 13 больных (48,1%) в 1-ой группе, у 6 больных (25%) во 2-ой группе и у 3 больных (33,3%), которых лечили эндоваскулярно (рис. 3).

У больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах было выявлено достоверное снижение беглости речи, суммарных баллов КШОПС (26,88±2,03, p<0,05 и 26,78±3,07, p<0,05 – в 1-ой и во 2-ой группах соответственно) и БТЛД (14,75±1,49, p<0,01 и 14,22±2,05, p<0,01), показателей оперативной памяти и быстроты реакции, по сравнению с контрольной группой. У больных с УКР во 2-ой группе было выявлено снижение номинативной составляющей речи (37,33±2,29, p<0,05), как и в раннем послеоперационном периоде. У больных с УКР в группе эндоваскулярной эмболизации наблюдали снижение беглости речи (10,00±0,82, p<0,01), суммарного балла БТЛД (15,50±0,58, p<0,05) и показателей быстроты реакции (33,00±8,33, p<0,05).

Рис. 3. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройств (отдаленный послеоперационный период).

У больных с ЛКР в 1-ой группе достоверное отличие от контрольной группы наблюдали по тесту на оперативную память (3,83±1,17, p<0,05).

По результатам теста Iqcode все больные с УКР достоверно отличались от больных, не имевших КР (p<0,01 и p<0,05). У всех больных с ЛКР средние показатели по тесту были все же выше, чем у больных, не имевших КР, хотя достоверных отличий при этом не наблюдалось.

В отдаленном послеоперационном периоде симптомы, наблюдаемые у больных с УКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и эндоваскулярно, были обусловлены преимущественно лобно-подкорковой дисфункцией. Но в отличие от раннего послеоперационного периода перечень этих симптомов был менее обширным.

У всех больных с ЛКР в отдаленном периоде снижение когнитивных функций носило в основном нейродинамический дизрегуляторный характер.

В разные сроки после операции у больных с САК не было тяжелых эмоциональных и поведенческих расстройств, вызывавших дезадаптацию.

По результатам однофакторного и многофакторного анализов определяли дополнительные и основные факторы риска снижения когнитивных функций у больных в разные сроки после операции.

Основные факторы риска снижения когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 3.

При распространенности кровоизлияния более, чем на 3 базальные цистерны вероятность обнаружения лобно-подкорковых нарушений в раннем послеоперационном периоде составила 71%, более, чем на 5 базальных цистерн – 83%.

При продолжительности тракции головного мозга более 2,5 часов вероятность возникновения в раннем послеоперационном периоде лобно-подкорковых нарушений составила 80%, более 3 часов – 88%, и более 3,5 часов – 92%. При этом продолжительность тракции отрицательно коррелировала с показателями беглости речи (r = -0,418) (Рис. 4).

Рис. 4. Зависимость показателей беглости речи (ось y) от продолжительности тракции головного мозга (в часах) (ось x) (линейная регрессия с 95% интервалом прогнозирования среднего значения).

Таблица 3.

Многофакторный анализ факторов риска снижения когнитивных функций у больных

в раннем послеоперационном периоде ( n =56 человек).

Факторы риска		Нейропсихологические шкалы
		Беглость речи	Семантическая память	КШОПС	БТЛД	Память	Конструктивный праксис	Восприятие
Демографические данные	Возраст ≥ 50 лет	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	B=-0,301 p=0,019
Клиническое состояние до операции	Степень тяжести состояния до операции по Hunt и Hess > II	. . .	. . .	. . .	B=-0,497 p=0,012	. . .	. . .	. . .
Данные, полученные при проведении КТ	Наличие крови в Сильвиевой щели слева	. . .	. . .	B=-0,318 p=0,045	. . .	B=-0,502 p=0,000	. . .	. . .
	Диффузный отек	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	B=-0,421 p=0,001
	Послеоперационный отек - ишемия с 2х сторон	. . .	. . .	B=-0,491 p=0,008	B=-0,472 p=0,036	. . .	. . .	. . .
	Внутрижелудочковое кровоизлияние	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	B=-0,296 p=0,020
Данные АГ и ТКДГ	Спазм при ангиографии или ТКДГ более 2х сегментов	. . .	. . .	. . .	. . .	B=-0,077 p=0,000	. . .	. . .
Данные ЭЭГ	Тип ЭЭГ 3 - 4	B=-0,482 p=0,003	B=-0,441 p=0,008	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .
Интраоперационные факторы	Наличие тракции	. . .	B=-0,333 p=0,040	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .
	Временное клипирование	. . .	. . .	. . .	. . .	B=-1,231 p=0,000	. . .	. . .
Срок проведения операции	Более 14 суток	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	B=-0,379 p=0,006	. . .
R²		0,210	0,297	0,313	0,221	1,000	0,080	0,332

При продолжительности ВК более 6 минут вероятность появления мнестических расстройств в раннем послеоперационном периоде составила 79%, более 9 минут – 84%, и более 11,5 минут – 100%. При этом продолжительность ВК отрицательно коррелировала с показателями теста «12 слов» (r = -0,710) (Рис. 5).
Рис. 5. Зависимость показателей памяти по тесту «12 слов» (ось y) от продолжительности временного клипирования (в часах) (ось x) (линейная регрессия с 95% интервалом прогнозирования среднего значения).

Кроме того, дополнительными факторами риска снижения когнитивных функций являются: среднее образование; мужской пол; наличие и распространенность базального САК; наличие и объем ВМГ (левосторонней или двусторонней); наличие и объем локального отека, обусловленного гематомой; резекция прямой извилины справа; левосторонняя локализация аневризмы.

Основные факторы риска, определяющие персистирование когнитивных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 4.

В отдаленном послеоперационном периоде при рубцово-атрофических изменениях объемом ≥ 7 см³ когнитивные нарушения умеренной степени возникают у 91% больных.

Таблица 4.

Факторы риска		Нейропсихологические шкалы
		Беглость речи	Семантическая память	КШОПС	БТЛД
Демографические данные	Возраст ≥ 50 лет	. . .	B=-0,296 p=0,015	. . .	. . .
Показатель клинического состояния до операции	Степень тяжести состояния до операции по W.Hunt и R.Hess III-IV	. . .	. . .	. . .	B=-0,560 p=0,001
Данные, полученные при проведении КТ	Наличие крови в Сильвиевой щели слева	. . .	. . .	B=-0,919 p=0,028	. . .
	Диффузный отек	B=-0,711 p=0,021	B=-0,337 p=0,006	. . .	. . .
R²		0,443	0,321	0,792	0,289

Многофакторный анализ факторов риска снижения когнитивных функций

у больных в отдаленном послеоперационном периоде (n =60 человек).

ВЫВОДЫ

1. Когнитивные расстройства легкой и умеренной степени выраженности имеются у всех больных в раннем периоде после хирургического вмешательства по поводу разрыва аневризм головного мозга. У больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния доля умеренных когнитивных расстройств меньше (68%), чем у больных, оперированных в «холодном» периоде (75%), что необходимо учитывать при планировании сроков проведения операции.

2. Выполнение открытой операции в ранние сроки после субарахноидального кровоизлияния способствует более полному восстановлению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Доля больных, не имеющих когнитивных нарушений, из числа оперированных в остром периоде кровоизлияния почти в 2 раза выше, чем у оперированных в «холодном» периоде.

3. После открытых операций у больных происходит более полное восстановление когнитивных функций, чем после эндоваскулярного лечения. В отдаленном послеоперационном периоде доля больных с умеренными когнитивными расстройствами среди оперированных эндоваскулярно в 1,5 раза выше, чем у больных, оперированных открытым способом в остром периоде кровоизлияния, и в 1,2 раза выше, чем у больных, оперированных в «холодном» периоде.

4. Когнитивные расстройства у всех больных вне зависимости от локализации аневризмы обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых образований головного мозга, что подтверждается результатами нейропсихологического тестирования и данными электроэнцефалографии.

5. При большей продолжительности временного клипирования увеличивается вероятность возникновения первичных модально-неспецифических нарушений памяти в раннем послеоперационном периоде, что необходимо учитывать при проведении открытой хирургической операции.

6. Основными факторами, влияющими на формирование когнитивных расстройств в раннем послеоперационном периоде, являются: возраст ≥ 50 лет на момент кровоизлияния; тяжесть состояния до операции (Hunt и Hess > II); распространение крови в область левой Сильвиевой щели; наличие диффузного отека мозга и послеоперационного двустороннего отека-ишемии у больных с множественными аневризмами, оперированных открытым способом; наличие внутрижелудочкового кровоизлияния и распространенного вазоспазма; электроэнцефалографические изменения III-IV типа; наличие тракции головного мозга и проведение временного клипирования у больных, оперированных открытым способом; выполнение открытой операции в «холодном» периоде кровоизлияния. Установлено отрицательное влияние на когнитивные функции продолжительности тракции более 2,5 часов и временного клипирования более 6 минут.

7. Дополнительными факторами, влияющими на формирование когнитивных нарушений, являются: низкий уровень образования; мужской пол; распространенное базальное кровоизлияние; наличие внутримозговой гематомы (левосторонней или двусторонней) и локального отека, обусловленного гематомой; частичная резекция прямой извилины справа; левосторонняя локализация аневризмы.

8. Персистирование когнитивной дисфункции в отдаленном послеоперационном периоде определяется наличием следующих основных факторов риска: 1) возраст ≥ 50 лет на момент кровоизлияния; 2) тяжесть состояния до операции > II по Hunt и Hess; 3) распространение крови в область левой Сильвиевой щели; 4) наличие диффузного отека мозга.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Больным, имеющим КР после САК, показано наблюдение и лечение у невролога.

2. Учитывая динамику восстановления когнитивных функций, проводить нейропсихологическое обследование с целью выявления персистирующих КР следует спустя не менее 10 месяцев после операции. Целесообразно проведение нейропсихологических тестов: на литеральные и семантические категориальные ассоциации, КШОПС, БТЛД.

3. Хирургическое лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде САК улучшает когнитивные исходы, что необходимо учитывать при определении показаний к оперативному вмешательству.

4. При продолжительности временного клипирования более 6 минут и тракции головного мозга более 2,5 часов увеличивается вероятность появления КР различной степени выраженности, что следует учитывать при проведении операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. 
   Мельникова Е.А. Когнитивные расстройства у больных после хирургического лечения аневризм головного мозга.// Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева «Поленовские чтения» (тезисы докладов). – Санкт-Петербург, 2007. – с. 160-161.
   
2. 
   Мельникова Е.А. Хирургическое лечение аневризм головного мозга: когнитивные функции в раннем и позднем послеоперационных периодах.// Второй конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (тезисы докладов). – Москва, 2007. – с. 62.
   
3. 
   Мельникова Е.А. Когнитивные функции у больных после хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, спецвыпуск, «Инсульт» (приложение к журналу) Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (тезисы докладов). – Санкт-Петербург, 2007. – С. 353.
   
4. 
   Мельникова Е.А. Опыт применения препарата «Церепро» у больных после субарахноидального кровоизлияния.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, спецвыпуск, «Инсульт» (приложение к журналу) Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (тезисы докладов). – Санкт-Петербург, 2007. – С. 383.
   
5. 
   Мельникова Е.А., Крылов В.В. Когнитивные нарушения после хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, «Инсульт» (приложение к журналу). – Москва, 2007. – № 21. – с. 16-24.
   
6. 
   Мельникова Е.А., Крылов В.В. Когнитивные расстройства после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм.// Материалы городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями (тезисы докладов). – Москва, 2007. – с. 35-40.
   

Сокращения и условные обозначения:

АГ - ангиография

БТЛД – батарея тестов для оценки лобной дисфункции

ВВК – вентрикуло-краниальный коэффициент

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВК - временное клипирование

ВМГ – внутримозговая гематома

ВСА – внутренняя сонная артерия

КР – когнитивные расстройства

КТ – компьютерная томография

КШОПС – краткая шкала оценки психического статуса

ЛКР – легкие когнитивные расстройства

ПМА – передняя мозговая артерия

ПСА – передняя соединительная артерия

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СМА – средняя мозговая артерия

ТКДГ – транскраниальная допплерография

УКР – умеренные когнитивные расстройства

ЭЭГ – электроэнцефалография

B – регрессионный коэффициент

p - вероятность ошибки (значимость)

r – коэффициент корреляции (по Спирману)

R² - скорректированный R-квадрат