На правах рукописи

Кузин Владимир Викторович

Комплексная методика восстановительного лечения детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде

14. 03. 11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Лайшева Ольга Арленовна
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Сергеенко Елена Юрьевна

Доктор медицинских наук,

профессор Алиханов Алихан Амруллахович
Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 22 марта 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «18» февраля 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Галина Евгеньевна Иванова

Актуальность

Цереброваскулярная патология и в ,первую очередь, острые нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место среди причин нарушений жизнедеятельности и инвалидизации не только взрослого, но и детского населения (Трошин В.М. с соавт., 1993; Зыков В.П. с соавт., 2005; Giroud М. et al., 1995; DeVeber G., 2003, 2005; Kirkham F.J., 1999). Отмечается изменение возрастных рамок инсульта и ,соответственно, появление нового раздела ангионеврологии - педиатриче­ского инсульта (Ратнер А.Ю., 2006).

Распространенность инсультов в детском возрасте со временем увеличивается и составляет от 1,5 до 13 случаев на 100000 детского населения(Неретин В.Я. с соавт., 1996; Чучин М.Ю., 2002-2005; Lanthier S., 2000; Lynch J.К. et al, 2007).

Среди детских инсультов предлагается выделять понятия неонатального или перинатального инсульта. Он определяется как «цереброваскулярное расстройство, возникающее между 28 неделей гестации и 28-ю днями постнатальной жизни» (Lynch J.K., et al., 2002).

По данным исследования National Hospital Discharge Survey в Соединенных Штатах Америки, которое охватывает результаты исследований с 1980 по 1998 г., частота инсульта у детей первого месяца жизни составила 26,4:100000; для геморрагического инсульта она составила 6,7:100000, для ишемического – 17,8:100000. С учетом этих данных, инсульт наблюдается примерно у 1 новорожденного из 4000 в год. (Тул Д.Ф., 2007).

Несмотря на высокую значимость проблемы мозгового инсульта у детей с демографической и социально-экономической точек зрения, эпидемиологические исследования в детской популяции часто локальны по поставленным задачам и очень дороги, вследствие чего недостаточно всесторонни и проводятся на ограниченной территории. Как следствие, возникают значительные сложности в дальнейшей разработке основ интегральной популяционной стратегии цереброваскулярных заболеваний у детей и подростков. В то же время важность и эффективность широкомасштабных исследований достаточно очевидна.

Стоит сделать акцент на важности методов лечебной физической культуры, таких, как лечение положением, применение физических упражнений и других методик в реабилитации последствий острых нарушений мозгового кровообращения, в первую очередь, в связи с высокой частотой резидуальных нарушений системы движения, представленных наиболее часто гемипарезами, атаксиями, проприоцептивными расстройствами.

Цель исследования:

Учитывая все вышеизложенное, целью исследования стала разработка, научное обоснование и изучение комплексной методики реабилитации детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде с учетом локализации и объема первичного поражения в центральной нервной системе в соответствии с этиопатогенетическим принципом подбора процедур восстановительного лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

1. 
   Разработать эффективную комплексную методику восстановительного лечения детей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде, с учетом объема и локализации очага первичного поражения в центральной нервной системе, определяемых путем анализа компьютерной или магнитно-резонансной томографии, а также данных дуплексного сканирования интракраниальных артерий с целью выявления участков гипоперфузии головного мозга.
   
2. 
   Доказать и научно обосновать механизмы действия и эффективность разработанной комплексной методики восстановительного лечения детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде.
   
3. 
   У детей с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде сравнить эффективность изолированного применения компонентов разработанной методики с эффективностью комплексного последовательного применения процедур восстановительного лечения, основанного на этиопатогенетическом принципе.
   
4. 
   Определить критерии эффективности методик восстановительного лечения для детей с острыми нарушениями мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде.
   

Исходя из актуальности темы, поставленной цели и задач, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, определена научная новизна и практическая значимость исследования.

Научная новизна.

На основании результатов проведенного исследования у детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде впервые доказана необходимость проведения стабилометрии, дуплексного сканирования интракраниальных сосудов и мануального мышечного тестирования надостной мышцы лопатки, большой грудной мышцы и большой ягодичной мышц как объективных показателей двигательного статуса, определяющих методику восстановительного лечения и являющихся критериями его эффективности.

Разработаны показания, противопоказания, методика и критерии оценки эффективности проводимого лечения детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде.

Разработан этиопатогенетический принцип построения методики восстановительного лечения детей с последствиями нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде.

Впервые в педиатрической практике разработана комплексная методика восстановительного лечения для детей с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде и доказана ее эффективность.

Практическая значимость:

Предлагаемая методика обеспечивает высокую эффективность восстановительного лечения детей с последствиями нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде, обладает длительным положительным последействием, способствует повышению качества жизни пациента.

Предлагаемая комплексная методика восстановительного лечения состоит из последовательного применения методик крайневысокочастотной терапии, ремоделирования двигательного акта и проприоцептивной нейромышечной фацилитации. Две первые составляющие методики впервые применены в педиатрической практике.

Разработанные параметры эффективности проводимого восстановительного лечения, такие как: показатели состояния мозгового кровотока, показатели стабилометрического обследования и результаты мануального мышечного тестирования легко воспроизводимы.

Предлагаемая комплексная методика лечения детей с последствиями нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде может применяться в условиях детских стационаров, поликлиник, реабилитационных и оздоровительных центров, санаториев и курортов, в специализированных детских учреждениях.

Положения, выносимые на защиту.

1. 
   Для оценки двигательного статуса и/или эффективности восстановительного лечения детей с последствиями нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде рекомендуется использовать показатели стабилометрического обследования, такие как: среднее положение общего центра давления в сагиттальной и фронтальной плоскостях, среднеквадратическое отклонение общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также скорость смещения общего центра давления и площадь стабилограммы в доверительном интервале 95%, показатели динамики линейной скорости кровотока в очаге поражения (диагностически значимый показатель – асимметрия линейной скорости кровотока по симметричным артериям виллизиевого круга более 30%) а также показатели мануального мышечного тестирования надостной мышцы лопатки, большой грудной мышцы и большой ягодичной мышцы.
   
2. 
   Для построения оптимальной методики восстановительного лечения у детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде определяющее значение имеют данные лучевой диагностики (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) с определением локализации очага первичного поражения в центральной нервной системе и данные дуплексного сканирования интракраниальных сосудов с определением динамики линейной скорости кровотока в пораженной интракраниальной артерии.
   
3. 
   Разработанная комплексная методика восстановительного лечения у детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде позволяет обеспечить высокую эффективность воздействия и способствует повышению качества жизни пациента.
   
4. 
   В разработанную комплексную методику восстановительного лечения детей после острого нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде на первом этапе должна быть включена методика крайневысокочастотной терапии с целью восстановления кровообращения в очаге поражения в центральной нервной системе, на втором этапе – ремоделирование двигательного акта с целью восстановления двигательного позотонического статуса и на третьем этапе – прикладная кинезотерапия по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации с целью увеличения мышечной силы ослабленных вследствие длительного неврологического дефицита мышечных групп и восполнения двигательного дефицита.
   

Внедрение результатов в клиническую практику.

Разработанная комплексная методика восстановительного лечения детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде внедрена в клиническую практику работы отделения восстановительного лечения психоневрологических больных и больных с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата ГУ Российской Детской Клинической Больницы, а также в практическую работу кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины Российского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации были представлены в виде публичных докладов на научно-практической конференции «Спортивная медицина и реабилитация» Москва, 2008 г., а также на I Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2009».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 в центральной печати в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 137 отечественных и 109 зарубежных источников. Работа содержит 52 приложения, из которых таблиц - 22, диаграмм – 11, гистограмм – 7, рисунков – 13.

Содержание работы.

Под нашим наблюдением находились 49 детей, 25 из них с диагнозом: «последствия острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии, поздний восстановительный период, спастический гемипарез, которые составили основную группу. 24 ребенка с диагнозом: «Спастический гемипарез как следствие детского церебрального паралича» составили группу сравнения.

Выборки пациентов были равномерно распределены по возрасту и полу, тяжести и характеру клинической симптоматики (двигательного дефицита), что позволяло признать выбор групп адекватным задачам исследования. Разница в диагнозах в основной группе и группе сравнения, помимо значительной схожести клинической симптоматики, нивелируется тем, что острые нарушения мозгового кровообращения в раннем (перинатальном) возрасте зачастую приводит к развитию синдрома детского церебрального паралича.

Методы исследования.

Все пациенты основной и контрольной групп были обследованы стандартными клиническими методами: анамнез жизни, оценка анамнеза заболевания с выявлением факторов риска, исследование неврологического и двигательного статусов в динамике. Проводилось тестирование мышечной силы по 6-ти балльной шкале с определением силы надостной мышцы лопатки, большой грудной мышцы и большой ягодичной мышцы.

Диагноз «последствие острого нарушения мозгового кровообращения» верифицировался путем интерпретации магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии головного мозга.

Всем пациентам без собственных данных нейровизуализации проводилась компьютерная томография головного мозга (аппарат Лайт Спид 4 слайс ГЕ Ms), а отдельным пациентам также и магнитно-резонансная томография (аппарат МПТ СИГНА ИНФИНИТИ 1.5 Тл., ГЕ Ms). Оценка снимков компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сделанных в других учреждениях, проводилась в отделении лучевой диагностики Российской детской клинической больницы.

Для оценки резидуальных нарушений мозгового кровотока детям из основной группы проводилось дуплексное сканирование интракраниальных артерий с помощью аппарата Акусон 128 XP/10 (США) с применением линейного датчика 7-10 МГц и транскраниального датчика 2 МГц, причем у всех пациентов было выявлено одностороннее снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Обращает на себя внимание тот факт, что в соответствии с результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографии очаги поражения вещества головного мозга находились в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. Таким образом, скорость линейного кровотока в средней мозговой артерии нами расценивалась как показатель динамики лечения, направленного на улучшение мозгового кровообращения в зоне поражения, то есть как результат лечения, направленного на первое этиопатогенетическое звено заболевания.

Стабилометрические исследования проводились на комплексе «СТАБИЛО» научно-медицинской фирмы «МБН» г. Москва. По стандартной методике с установкой стоп «американский вариант».

Математический анализ полученных данных производился на компьютере IBMPCAT в среде Windows Excel.

Организация исследования.

Дети основной группы получали разработанную комплексную методику, состоящую из 3 компонентов: 1) крайневысокочастотная терапия на биологически активные точки – 10 процедур; 2) лечение по системе ремоделированного двигательного акта до появления отчетливой положительной динамики по выбранным нами стабилометрическим показателям. Затем дети выписывались домой на 3-5 месяцев, при повторном поступлении был применен 3-й компонент методики - проприоцептивная нейромышечная фацилитация. Диагностические мероприятия в основной группе включали в себя дуплексное сканирование интракраниальных артерий, стабилометрию и мануальное мышечное тестирование в динамике. Все контрольно-диагностические процедуры проводились до и после применения каждого из компонентов методики восстановительного лечения.

В группе сравнения дети получали лечение по системе ремоделированного двигательного акта, диагностические мероприятия включали в себя стабилометрию и мануальное мышечное тестирование в динамике.

Результаты исследования и их обсуждение.

Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: первая - со снижением линейной скорости кровотока относительно возрастной нормы в правой средней мозговой артерии при нормальном кровотоке в левой средней мозговой артерии, во второй группе отмечалось нарушение в левой средней мозговой артерии, а правая средняя мозговая артерия в этом случае была интактна.

В результате применения курса крайневысокочастотной терапии на биологически активные точки по разработанной на основе источников о классической акупунктуре методике, показатель линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне снижения значительно возрос, приближаясь к возрастной норме 1.4 ± 0.12 см/с у 88% пациентов основной группы, причем эти изменения носили статистически достоверный характер, однако, показатели стабилометрии и результаты мануального мышечного теста не менялись сколько-нибудь значительным образом. Таким образом, пришли к выводу о том, что роль крайневысокочастотной терапии в разработанной методике состоит в улучшении кровоснабжения области очага поражения.

На диаграмме корелляции видно, что после курса крайневысокочастотной терапии показатели линейной скорости кровотока в пораженных артериях у большинства больных вернулись к норме, также обращает на себя внимание тот факт, что кровоток становится симметричным как в пораженной, так и в интактной артерии, то есть крайневысокочастотная терапия по разработанной схеме действует направленно на пораженную область виллизиевого круга, что соответствует поставленной нами ранее задаче по улучшению кровоснабжения ишемизированной области головного мозга для лучшего восстановления двигательных функций впоследствии.

На Диаграмме 1 видно, как показатели линейной скорости кровотока смещаются в область нормы после курса крайневысокочастотной терапии, а также то, что последующие лечебные воздействия (лечение по системе ремоделирования двигательного акта и прикладная кинезотерапия по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации) не повлияли на рассматриваемый показатель.

Таким образом, в соответствии с этиопатогенетическим принципом построения методики, применение крайневысокочастотной терапии оказалось эффективным методом восстановления кровотока в очаге поражения голов-

Диаграмма 1

Корреляция между скоростями кровотока в правой и левой СМА.

ного мозга. Мы придаем особое значение улучшению кровоснабжения нервной ткани, так как лечение по системе ремоделированного двигательного акта провоцирует непосредственно перестройки в очаге поражения, что требует адекватного кровоснабжения ишемизированной области.

После курса лечения по системе ремоделированного двигательного акта наблюдалась положительная динамика по данным стабилометрии у 100% детей, как основной группы, так и группы сравнения, то есть лечение по системе ремоделированного двигательного акта воздействует на систему регуляции движений.

Показатели стабилометрии менялись следующим образом:

Среднее положение общего центра давления во фронтальной плоскости платформы в основной группе после применения лечения по системе ремоделирования двигательного акта уменьшилось на 61.2%, что свидетельствует о значительном уменьшении асимметрии нагрузки на нижние конечности. В группе сравнения уменьшение этого показателя составило 63%, однако в экспериментальной группе рассматриваемый показатель был изначально значительно выше, что позволяет рассматривать динамику основной группы более существенной.

Таблица 1

Динамика среднего положения ОЦД во фронтальной плоскости.

Параметр	Обозначение (ед.)	При поступлении		После КВЧ	После РДА			После ПНФ
		основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости	X (мм)	11.05 ± 2.20	6.92 ± 3.90	9.99 ±2.01	4.28 ±0.77		2.56 ± 1.16	1.16 ±0.42

Таблица 2

Динамика среднего положения ОЦД в сагиттальной плоскости

Параметр	Обозначение (ед.)	При поступлении		После КВЧ	После РДА			После ПНФ
		основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости	Y (мм)	79.21 ±3.86	45.96 ± 3.54	79.63 ±3.71	79.36 ±3.84		42.17± 4.96	79.54 ±3.68

Показатели среднеквадратического отклонения общего центра давления (ОЦД) во фронтальной и сагиттальной плоскостях после лечения по системе ремоделирования двигательного акта снизились на 60,5% и 50,5% соответственно, в то время как в группе сравнения, мы получили лишь небольшое (39.7%) уменьшение среднеквадратического отклонения в сагиттальной плоскости, при этом стабильность во фронтальной плоскости практически не изменилась.

Диаграмма 2

Сравнение динамики средних значений среднего положения ОЦД во фронтальной плоскости в экспериментальной и контрольной группах.



Диаграмма 3

Динамика средних значений показателя среднего положения ОЦД в

сагиттальной плоскости в основной и контрольной группах.



Таблица 3

Динамика средних значений показателя среднеквадратического отклонения ОЦД во фронтальной плоскости.

Параметр	Обозначение (ед.)	При поступлении		После КВЧ	После РДА			После ПНФ
		основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости	x (мм)	38.21 ±3.98	56.62 ± 8.18	33.88 ±3.52	15.10 ±1.08		52.11 ± 8.6	11.20 ±1.31

Гистограмма 1

Динамика показателей среднеквадратического отклонения ОЦД во фронтальной плоскости.



Таблица 4

Динамика показателя среднеквадратического отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости

Параметр	Обозначение (ед.)	При поступлении		После КВЧ	После РДА			После ПНФ
		основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости	y (мм)	53.90 ±7.25	59.65 ± 8.18	49.42 ±6.85	26.70 ±2.93		35.99 ± 5.17	21.10 ±2.44

Гистограмма 2

Динамика показателя среднеквадратического отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости.

Также мы оценивали показатель скорости смещения общего центра давления. Теоретически предполагается, что низкие значения показателя скорости общего центра давления соответствуют более сбалансированному состоянию системы регуляции движений. После проведения лечения по системе ремоделирования двигательного акта мы отмечали снижение этого показателя на 30.15%, в то время как в группе сравнения скорость смещения общего центра давления оставалась неизменной.

Таблица 5

Показатель скорости смещения ОЦД в динамике.

Параметр	Обозначение (ед.)	При поступлении		После КВЧ	После РДА			После ПНФ	p
		основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Скорость ОЦД	V (мм/с)	20.50 ±1.29	26.86 ± 4.51	19.85 ±1.11	14.32 ±0.92		26.51 ± 1.54	13.21 ±0.86	<0.001

Гистограмма 3

Показатель скорости смещения ОЦД в динамике.

Показатель площади стабилограммы 95% в экспериментальной группе после лечения по системе ремоделирования двигательного акта уменьшился на 49%, в группе сравнения – на 41.2%, что можно расценивать как сравнимую положительную динамику.

Таблица 6

Показатели площади статокинезиограммы 95% в динамике

Параметр	Обозначение (ед.)	При поступлении		После КВЧ	После РДА			После ПНФ	p
		основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Площадь статокинезиограммы 95%	s95 (mm2)	359.82 ±44.36	597.37 ± 88.89	332.55 ±42.08	183.60 ±23.53		351.04 ± 42.58	135.57 ±12.29	<0.001

Гистограмма 4

Показатели площади статокинезиограммы 95% в динамике.

Обобщая результаты стабилометрического исследования в основной и контрольной группах пациентов, можно сделать вывод, что результаты стабилометрии в основной группе отражают более существенную положительную динамику по основным стабилометрическим показателям, чем в группе сравнения. В то же время крайневысокочастотная терапия не оказывает практически никакого влияния на результаты стабилометрии, а процедуры проприоцептивной нейромышечной фацилитации индуцируют положительные сдвиги, но в меньшей мере, чем ремоделирование двигательного акта. Положительное влияние проприоцептивной нейромышечной фацилитации на результаты стабилометрии можно объяснить тем, что патологические отклонения показателей вертикальной стойки зависят не только от первичных двигательных нарушений, но и от вторичных нарушений, сформировавшихся для компенсации дефицита центральной иннервации. Нивелляция вторичных двигательных расстройств, достигаемая путем применения процедур проприоцептивной нейромышечной фацилитации и приводит к положительной динамике по результатам стабилометрического исследования.

Тем самым, в соответствии с этиопатогенетическим принципом построения методики, мы воздействовали на другой фактор патогенеза – первичные двигательные расстройства вследствие неврологического дефицита. Стоит отметить, что повторное применение лечения по системе ремоделирования двигательного акта после получения положительного эффекта не дает практически никакого результата.

Также было установлено, что лечение по системе ремоделирования двигательного акта, помимо воздействия на систему регуляции движений, также влияет на показатели силы тестируемых мышечных групп.

Таблица 7

Исходные параметры результатов мануального мышечного теста у наблюдаемых выборок.

	Основная группа		Группа сравнения		Р
	Пораженная сторона	Здоровая сторона	Пораженная сторона	Здоровая сторона
Надостная мышца	2.57 ± 0.19	4.3 ± 0.29	2.91 ± 0.15	4.23 ±0.21	>0. 1
Большая грудная мышца	3.02 ± 0.15	4.56 ± 0.31	3.32 ± 0.19	4.12 ± 0.29	>0. 1
Большая ягодичная мышца	2.34 ± 0.19	4.07 ± 0.25	2.55 ± 0.17	4.25 ± 0.32	>0. 1

Таблица 8

Результаты мануального мышечного тестирования надостной мышцы на стороне гемипареза.

	При поступлении		После КВЧ	После РДА		После ПНФ
	основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Надостная мышца	2.57 ± 0.19	2.91± 0.15	2.53 ± 0.20 Р>0.1	3.17± 0.17 Δ0.58 ± 0.15 P<0.01	3.17 ± 0.17 Δ0.25 ± 0.13 p<0.05	3.92 ± 0.22 Δ0.67± 0.19 P<0.01

После применения лечения по системе ремоделирования двигательного акта мы отметили достоверное увеличение мышечной силы на 23.3% от исходной, в то время как в группе сравнения сила надостной мышцы увеличилась на 8.9%, причем это увеличение носило характер тенденции, таким образом, это позволяет заключить о более высокой эффективности применения лечения по системе ремоделирования двигательного акта вследствие улучшения мозгового кровообращения в зоне поражения в основной группе. После применения прикладной кинезотерапии по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации в основной группе зарегистрировано статистически достоверное увеличение мышечной силы рассматриваемой мышцы на 52.5% от исходной, то есть почти вдвое. Таким образом, применение процедур проприоцептивной нейромышечной фацилитации оказало существенно большее влияние на прирост мышечной силы, чем ремоделирование двигательного акта.

Диаграмма 4

Результаты мануального мышечного тестирования надостной мышцы на стороне гемипареза в основной группе и группе сравнения.



Таблица 9

Результаты мануального мышечного тестирования большой

грудной мышцы на стороне гемипареза в основной группе и группе сравнения.

	При поступлении		После КВЧ	После РДА		После ПНФ
	основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Большая грудная мышца	3,02 ± 0.15	3,32 ± 0.19	3,00 ± 0.18	3,50 ± 0.19 Δ0.41± 0.15 Р<0.05	3,61 ± 0.19 Δ0.33± 0.19 P<0.01	3.91± 0.23 Δ0.42 ± 0.43 P<0.05

После применения лечения по системе ремоделирования двигательного акта в основной группе сила большой грудной мышцы на стороне гемипареза возросла на 15.9%, причем статистически динамика имела характер тенденции (P<0.05). При применении лечения по системе ремоделирования двигательного акта в группе сравнения увеличение мышечной силы было менее выраженным и составило 8.7% от исходной, при этом выявленные изменения имели более высокую статистическую значимость (P<0.01). После проведения курса прикладной кинезотерапии по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации в основной группе мышечная сила большой грудной мышцы выросла на 29.5%, что мы расцениваем, как значительно более существенное влияние процедур прикладной кинезотерапии по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации на силу оцениваемых мышц, чем ремоделирование двигательного акта, задачей которого является коррекция позотонического статуса.

Диаграмма 5

Результаты мануального мышечного тестирования большой грудной мышцы в основной группе и группе сравнения.



Таблица 10

Результаты мануального мышечного тестирования большой

ягодичной мышцы на стороне гемипареза.

	При поступлении		После КВЧ	После РДА		После ПНФ
	основная группа	группа сравнения		основная группа	группа сравнения
Большая ягодичная мышца	2.34 ± 0.19	2.55 ± 0.17	2.32 ± 0.21	3.15± 0.17 Δ0.83 ± 0.21 P<0.01	3.25± 0.18 Δ0.75 ± 0.22 P<0.01	4.08 ± 0.19 Δ0.92 ± 0.19 P<0.001

После применения лечения по системе ремоделирования двигательного акта в основной группе увеличение мышечной силы составило 34.6%, в группе сравнения – 27,5%, таким образом, применение лечения по системе ремоделирования двигательного акта было более эффективным в основной группе. После проведения курса проприоцептивной нейромышечной фацилитации в основной группе сила большой ягодичной мышцы статистически достоверно (p<0.001) возросла на 74.3%. Столь значительное увеличение силы большой ягодичной мышцы указывает на высокую эффективность применения прикладной кинезотерапии по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации в связи важной ролью этой мышцы в поддержании вертикальной позы и разных типах локомоций.

Диаграмма 6

Результаты мануального мышечного тестирования большой ягодичной мышцы в основной группе и группе сравнения.

Обобщая результаты мануального мышечного тестирования, можно сказать, что результаты лечения по системе ремоделирования двигательного акта в основной группе были более эффективными, чем в группе сравнения по результатам изменения мышечной силы, однако разница в результатах невелика. С одной стороны, это свидетельствует о положительном влиянии предварительного применения крайневысокочастотной терапии в основной группе (воздействие на этиопатогенетическом уровне в виде улучшение кровообращения в очаге поражения), а с другой - ремоделирование двигательного акта в составе разработанной комплексной методики выполняется с целью увеличения реабилитационного потенциала за счет тонкой настройки и коррекции системы регуляции движений и не ставит перед собой задачи выраженного увеличения мышечной силы. Более того, мы предполагаем, что увеличение мышечной силы указанных мышечных групп после применения метода ремоделирования двигательного акта носит характер «побочного эффекта» вследствие корректировки системы регуляции движений. Третий же компонент разработанной методики, а именно курс прикладной кинезотерапии по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации, выполняет задачу закрепления достигнутых за счет крайневысокочастотной терапии и лечения по системе ремоделирования двигательного акта изменений двигательного статуса, увеличения силы ослабленных мышечных групп и включения оных в движения, составляющие повседневную деятельность пациента, таких как ходьба, игра, трудовая деятельность и т.п.

ВЫВОДЫ:

1. 
   Разработанная комплексная методика восстановительного лечения детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения является эффективной в позднем восстановительном периоде лечения.
   
2. 
   Разработанная комплексная методика восстановительного лечения детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде имеет этиопатогенетически обоснованный механизм действия.
   

• 
  Крайневысокочастотная терапия имеет преимущественное воздействие на этиологию острых нарушений мозгового кровообращения, а именно – улучшает кровоснабжение головного мозга, в том числе, и в очаге поражения.
  
• 
  Лечение по системе ремоделирования двигательного акта является направленной проприоцептивной стимуляцией функциональной организации движений, воздействуя на систему регуляции движений, работая на патогенетическом уровне.
  
• 
  Разработанная комплексная методика имеет эффект последействия в случае включения в нее заключительного этапа в виде прикладной кинезотерапии по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации.
  

3. 
   Суммарная эффективность разработанной комплексной методики восстановительного лечения детей с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде значительно выше эффективности каждой из ее составляющих.
   
4. 
   Критериями эффективности применения методик восстановительного лечения детей, перенесших острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде являются:
   

• 
  С точки зрения этиологического уровня воздействия – динамика показателей мозгового кровотока в очаге поражения, повышение его линейной скорости.
  
• 
  С точки зрения патогенетического уровня воздействия – динамика показателей стабилометрии: уменьшение среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости, уменьшение среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости, уменьшение среднеквадратического отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости, уменьшение скорости общего центра давления, уменьшение площади статокинезиограммы.
  
• 
  С точки зрения клинического течения – показатели мануального мышечного тестирования по 6-ти балльной шкале, а именно: увеличение мышечной силы надостной мышцы лопатки, большой грудной мышцы, большой ягодичной мышцы.
  

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

При поступлении ребенка с диагнозом «последствия острого нарушения мозгового кровообращения, спастический гемипарез, поздний восстановительный период» согласно разработанной нами методике следует придерживаться следующей схемы лечения:

1. 
   На начальном этапе – крайневысокочастотная терапия портативным аппаратом «Водолей» с использованием частоты электромагнитного излучения в диапазоне 30-150 ГГц (желтые излучатели), осуществляемом при помощи излучателей, располагаемых контактно на следующие биологически активные точки: 4 II хэ-гу, 11 II цюй-чи, 36 III цзу-сань-ли, 6 IV сань-инь-цзяо, 7 V шэнь-мэнь, 60 VII кунь-лунь, 7 VIII фу-лю, 6 IX нэй-гуань, 5 X вай-гуань, 20 XI фэн-чи, 14 XIII да-чжуй, 20 XIII бай-хуэй на обеих сторонах. Экспозиция излучения на каждую биологически активную точку должна составлять 3 минуты. За одну процедуру физиотерапевтическому воздействию подвергается 20 биологически активных точек (9 парных симметричных билатеральных точек и 2 непарных, располагающихся на средней линии тела). Курс лечения составляет 10 ежедневных процедур. Мы рекомендуем контролировать эффективность терапии проведением дуплексного сканирования сосудов головного мозга.
   
2. 
   На втором этапе следует применить лечение по системе ремоделирования двигательного акта, что требует наличия результатов компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Процедуры ремоделирования двигательного акта отпускаются через день в количестве 4-5. Контролировать эффективность лечения по системе ремоделирования двигательного акта следует проведением стабилометрического обследования пациента, обращая особое внимание на такие показатели, как среднее положение общего центра давления во фронтальной плоскости, среднеквадратическое отклонение общего центра давления во фронтальной плоскости, среднеквадратическое отклонение общего центра давления в сагиттальной плоскости, скорость общего центра давления и площадь статокинезиограммы.
   
3. 
   На третьем этапе лечения мы рекомендуем применить курс прикладной кинезотерапии по методу проприоцептивной нейромышечной фацилитации в количестве 20, продолжительность одной процедуры не должна превышать 45 минут. В качестве контроля эффективности применения на этом этапе следует использовать мануальное мышечное тестирование следующих мышц: надостная мышца лопатки, большая грудная мышца, большая ягодичная мышца.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ

ДИССЕРТАЦИИ

1. 
   Кармазин В.В., Киселев Д.А., Кузин В.В., Лайшева О.А., Поляев Б.А. Реабилитация детей с неврологическими заболеваниями с использованием стабилометрии и метода ликвидации патологической синергии.// Научно-практический медицинский журнал «Доктор.Ру» - Москва.- №5 – 2007. – стр. 22-29
   
2. 
   Киселев. Д.А., Кузин В.В., Позднякова О.Н., Лайшева О.А., Фрадкина М.М. Стабилометрические исследования у детей со спастическими формами детского церебрального паралича // Научно-практический журнал «Детская Больница» - Москва. – №1(31) - 2008. – стр. 35-40.
   
3. 
   Кузин В.В. Методика реабилитации детей с последствиями ОНМК в позднем восстановительном периоде.//Материалы конференции молодых ученых//Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов// Москва. - №2 (25) – 2008 – стр 21.
   
4. 
   Кузин В.В., Лайшева О.А., Красильникова Р.Г., Комплексная методика восстановительного лечения детей с последствиями ОНМК в позднем восстановительном периоде.// Лечебная физкультура и спортивная медицина// - Москва. - №12. – 2009 С. 39-45