КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ
Компрессионные невропатии или туннельные синдромы возникают в результате компрес­сии нервных стволов в патологически измененных фиброзных и фиброзно-костных каналах. Причиной являются повторные микротравмы фасций, апоневрозов, связок, приводящие к раз­растанию рубцовой ткани, отложению кальцификатов. Развивающаяся при компрессии нерва ишемия нерва приводит к демиелинизации и фрагментации осевых цилиндров и исчезновению аксонов. Проксимальнее зоны стенозирования образуется веретенообразная неврома.

В области локтевого сустава наиболее значимы компрессионные невропатии локтевого нерва, заднего межкостного нерва и срединного нерва.

5.1 Невропатия локтевого нерва

Компрессия локтевого нерва вблизи локтевого сустава с последующим развитием невроло­гической симптоматики может происходить в области прохождения через медиальную межмы­шечную перегородку, arcade Struther, кубитальный канал, апоневроз глубоких сгибателей. Если первые две локализации связаны с анатомическими вариантами, то в последних двух случаях возможно развитие невропатии в результате спортивной деятельности.

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала наиболее часто встречается среди всех туннельных синдро­мов у спортсменов. Он представляет собой невропатию локтевого нерва, возникающую в резуль­тате патологических изменений в области борозды локтевого нерва плечевой кости.

При занятиях спортом, особенно в тех его видах, где конечный результат во многом зави­сит от состояния локтевого сустава (тяжелая атлетика, гимнастика, метание копья и т. д.), пре­обладающими нагрузками, как уже указывалось, являются абдукция предплечья и растяжение мягких тканей локтевого сустава. Как в том, так и в другом случае локтевой нерв подвергается чрезмерному натяжению в кубитальном канале с возникновением внутриствольных микрокро­воизлияний и частичным повреждением волокон. Кроме того, превышение физиологически возможного объема движений в суставе приводит к различным повреждениям медиальной связ­ки и lig. arcuate, составляющих кубитальный канал. Эти связки регенерируют с образованием рубцовой ткани и оссификатов, сдавливающих локтевой нерв. Явления невропатии могут воз­никать не только в результате микротравм самого нерва и связочного аппарата, но и вследствие неправильно сросшегося перелома медиального надмыщелка плеча, деформации головочки мыщелка плеча на почве асептического некроза или после костно-хрящевых переломов, при­водящих к валыусной деформации локтевого сустава, в результате травмы нерва при вывихах предплечья и переломо-вывихах. Компрессию нерва могут вызывать ганглий, оссификаты, сво­бодные тела, перещелкивание медиальной головки m. triceps через медиальный надмыщелок.

М. epitrochlearis, которую некоторые авторы считают дополнительной головкой m. triceps med, также может компримировать п. ulnaris. Она начинается от медиального надмыщелка, пе­рекрывает сзади локтевой нерв и прикрепляется к локтевому отростку Эта мышца обнаружена в 28% всех анатомических препаратов (Dellon A.I., 1986) и у 9% пациентов, подвергшихся опе­рации по поводу компрессионной невропатии локтевого нерва (Macnicol M.F., 1979).

Н.М. Childress (1967) указывает на возникновение характерной неврологической симптома­тики при слабости поддерживающих локтевой нерв связок. При каждом движении локтевого сустава нерв смещается кпереди и постоянно травмируется верхушкой надмыщелка плеча. Ав­тор различает два типа нестабильности локтевого нерва: тип А — нерв при сгибании локтево­го сустава перемещается на верхушку медиального надмыщелка; тип В — нерв перемещается на переднюю поверхность надмыщелка. Этиология этого состояния — врожденная или приобре­тенная слабость lig. arcuate, анатомические варианты глубины борозды локтевого нерва, гипер­трофия медиальной головки m. triceps.

Патофизиология синдрома кубитального канала

В норме локтевой нерв в области локтевого сустава подвергается компрессионным, тракци-онным и фрикционным воздействиям.

Одна из причин компрессии локтевого нерва — уменьшение объема канала. Наибольший объем канала — при разгибании локтевого сустава. При сгибании сустава объем канала умень­шается на 55%. Несколько факторов способствуют этому уменьшению.

D. Vanderpool et al. (1968) сообщили, что каждые 45° сгибания в локтевом суставе увеличива-ют на 5 мм расстояние между точками прикреплениея lig. arcuate. При полном сгибании локтевого сустава эта связка удлиняется на 40% и высота канала уменьшается приблизительно на 2,5 мм. По данным F. Schuind, D. Goschmidt, С. Bastin (1993) это удлинение превышает на 70% первоначаль­ную длину. Понятно, что рубцовые изменения lig. arcuate после многочисленных травм делают ее неэластичной и физиологического удлинения не происходит. Это ведет к значительному по­вышению внутриканального давления и компрессии локтевого нерва. Выпячивание медиальной связки также является немаловажным фактором, уменьшающим объем кубитального канала.

По данным S.W. O'Driscoll et al. (1991) — борозда на нижней поверхности медиального над­мыщелка не такая глубокая, как сзади. Это ведет к увеличению давления со стороны дна куби­тального канала при сгибании локтевого сустава.

I. Pechan, I. Julius (1975) измеряли интраневральное давление в кубитальном канале в экс­периментах на трупах. Давление было 7 мм рт. ст. при полном сгибании локтевого сустава и 11-24 мм рт ст. при сгибании до 90°.

Интересны данные M.F. Macnicol (1982), который измерял экстраневральное давление в ку­битальном канала и отметил повышение его при сгибании локтевого сустава до 200 мм рт. ст. Абдукция плеча увеличивает это давление. При рассечении апоневроза m. fl. carpi ulnaris, как это делается при невролизе, экстраневральное давление уменьшается до 50 мм рт. ст.

Увеличение давления в кубитальном канале при сгибании также наблюдали и CO. Werner et al. (1985) в своем клиническом исследовании. Во время операции 10 пациентам было прове­дено исследование давления в кубитальном канале с помощью электродиагностической аппа­ратуры. Давление в канале при разгибании 9 мм рт. ст. и при сгибании — 63 мм рт. ст. Это дав-ление дополнительно увеличивается при сокращении т.п. carpi ulnaris до 92 мм рт. ст. при раз­гибании и до 209 мм рт. ст. при сгибании.

При сгибании локтевого сустава п. ulnaris подвергается растяжению и смещению в связи с тем, что он проходит позади оси ротации локтевого сустава. В экспериментах на трупах E.F. Wilgis, R. Murphy (1972) обнаружили продольное смещение локтевого нерва проксимально на 9,8 мм и дисталыю на 3 мм.

Поданным D.B. Apfelberg, S.I. Larson (1973) — проксимально нерв смещается на 10 мм, дис-тально — на 6. Смещение локтевого нерва увеличивается при отведении плеча и разгибании ки­стевого сустава. Кроме того, дополнительно сам нерв удлиняется при сгибании локтевого сус­тава на 4,7 мм, в то время как R.E. tones, С. Gauntt (1979) сообщили о 8 мм удлинения локтево­го нерва. Тракция нерва усиливается при вальгусном воздействии на локтевой сустав, что наблю­дается при метательных движениях или cubitus valgus.

В связи со своим поверхностным расположением локтевой нерв подвергается не только тракции, но и травмам извне. В результате микрокровоизлияний образуются спайки, которые ограничивают нормальное скольжение и удлинение нерва, нарушают его микроциркуляцию, способствуют нарушению функции самого нерва. Это также приводит к развитию неврологи­ческой симптоматики.

Клиника

У больных с синдромом кубитального канала определяется различная степень нарушения функции локтевого нерва. Чаще всего наблюдается только снижение чувствительности, парес­тезии в зоне, иннервируемой локтевым нервом, а именно — по локтевой поверхности предпле­чья, V пальца, локтевой поверхности IV пальца. Реже встречаются двигательные нарушения и сочетание двигательных и чувствительных нарушений. При длительном анамнезе невропатии формируется характерная когтеобразная деформация IV-V пальцев. Развитие ее объясняется тем, что при параличе червеобразных мышц при сохранившемся действии об­щего разгибателя пальцев, основные фаланги устанавливаются в гиперэкстензии. V палец отве­ден от IV вследствие паралича всех межкостных мышц и мышц возвышения V пальца. При па­раличе локтевого сгибателя кисти последняя отклоняется в лучевую сто­рону. Сгибание основных и концевых фаланг IV и V пальцев нарушено. При­ведение и разведение всех пальцев не­возможно (паралич межкостных мышц). Так же невозможно приведе­ние выпрямленного большого пальца вследствие паралича приводящей мышцы. При длительном анамнезе за­болевания отмечается выраженная ат­рофия кисти с западением межкост­ных промежутков .

Степень проявления как двига­тельных, так и чувствительных нару­шений у каждого больного различна. При компрессии локтевого нерва со стороны дна кубитального канала раньше вовлекаются мышцы предплечья, и, наоборот, сдавление со стороны поверхностных слоев вызывает преж­де всего поражение мышц кисти. Это связано с интраневральной анатомией волокон локтево­го нерва на уровне локтевого сустава.

В большинстве случаев при пальпации борозды локтевого нерва пальпируется утолщенный локтевой нерв. При его пальпации, а также при поколачивании по нерву в области кубитального канала усиливаются боли и парестезии в иннервируемой зоне (Симптом Тинеля).

При максимальном сгибании локтевого сустава и в течение 2-х минут начинается или уси­ливается онемение в зоне иннервации локтевого нерва (симптом Wadsworth — 1977). Это про­исходит в результате уменьшения емкости кубитального канала при напряжении lig. arcuate и выпячивании медиальной связки. При выполнении этого теста запястье должно быть в нейтральном положении для того, чтобы избежать такого же положительного симптома Fallen со стороны карпального канала. Электромиографические исследования (Wadsworth N.G. et al, 1999) показали,что этот тест имеет высокую специфичность и прогностическую ценность. Он положителен только при синдроме кубитального канала и отрицателен при других заболе­ваниях, сопровождающихся локтевой невропатией.

Проба при сгибании и разгибании локтевого сустава позволяет выявить нестабильность локтевого нерва и степень его смещаемости кпереди от медиального надмыщелка. Также при этой пробе хорошо определяется перещелкивание медиальной головки mtriceps, дополнитель­ной мышцы m. epitrochleus, просто выпячивание гипертрофированной медиальной головки m. triceps, что встречается преимущественно у спортсменов и лиц тяжелого физического тру­да. Сочетание подвывиха локтевого нерва и мобильного сухожилия медиальной головки трех­главой мышцы дает двухступенное перещелкивание: при сгибании сустава до 90° происходит подвывих нерва, затем — перещелкивание медиальной головки.

Ценным диагностическим методом, позволяющим точно определить характер изменении мягких тканей является ультразвуковое исследование. При этом хорошо видна рубцовая ткань в области канала, оссификаты.

Рентгенологическое исследование кубитального канала целесообразно проводить в специ­альной укладке конечности. Рентгенограммы производятся при максимально согнутом локте­вом суставе и наружной ротации плеча . При этом выявляются оссификаты или кос­тные фрагменты, вызывающие компрессию нерва. Большинство авторов при определении плана лечения больных учитывают и длительность заболевания (Idler R.S., 1996; Bozentka D., 1998) В ближайшие 1-2 месяца после вывиха предпле­чья или появления первых признаков невропатии локтевого нерва применяется консерватив­ное лечение (прозерин, вит. гр. В, электрофорез с галантамином, прямая стимуляция нерва, параневральные новокаиновые блокады с введением кортикостероидов). При наличии оссифи-катов, костных фрагментов в области кубитального канала, определяемых рентгенологически, а также при отсутствии положительной динамики после курса консервативной терапии считают показанным оперативное вмешательство.

Всем нашим пациентам проведено опера­тивное лечение: декомпрессия кубитального канала с невролизом локтевого нерва. Поло­жение больного на спине с отведенной в сто­рону рукой. Разрез кожи начинается на 7-8 см проксимальнее медиального надмыщелка, оги­бает его сзади и продолжается дальше на пред­плечье. Локтевой нерв легко обнаруживается при осторожном рассечении фасции сразу же позади медиального надмыщелка. Медиаль­ный кожный нерв предплечья изолируется и сохраняется. Производится декомпрессия нерва путем рассечения крыши кубитального канала. Разрез фасции продолжается на 8-10 см проксимальнее, чтобы обеспечить рассечение arcade Strutcher и межмышечной перегородки. Нерв освобождается. Рассекаются спайки с окру­жающими тканями, перетяжки. Не следует грубо выделять нервный ствол на большом протяже­нии, так как это влечет за собой повреждение питающих его сосудов. По ходу операции под пе-риневрий неоднократно вводится 0,5% р-р новокаина для предупреждения дополнительной травматизации нерва. Во всех случаях были обнаружены значительные визуальные изменения нерва. Он был плотный наощупь с матовой серовато-белого цвета поверхностью . После мобилизации нерв укладывается в борозду позади медиального надмыщелка на предва­рительно ушитую lig. arcuate.

У ряда больных операция была завершена переведением локтевого нерва на переднюю по­верхность локтевого сустава. Показания к передней транспозиции локтевого нерва: давность неврита локтевого нерва свыше 6 месяцев, выраженные костные изменения борозды локтево­го нерва, пластика медиальной связки, нестабильность нерва.

Для того, чтобы не отсекать от медиального надмыщелка мышцы-сгибатели кисти и пальцев нерв мобилизуется еще более проксимально и дистально. Мы отдаем предпочтение подкожной транспозиции, позволяющей перевести нерв кпереди с сопровождающими его сосудами, При этом обязательно повреждается чувствительная ветвь нерва к локтевому суставу, однако все другие нервные веточки необходимо щадить. Помещение нерва между группой поверхностных сгибателей и глубоким сгибателем пальцев у спортсменов менее эффективно, так как нерв под­вергается дополнительной компрессии при сокращении мощных мышечных масс. Кроме того, по данным A. Durandeau et al. (1999) при межмышечной транспозиции нерва идет интенсивное рубцевание этой области и велика вероятность рецидива неврологической симптоматики. При передней транспозиции нерв фиксируется к фасции эпиневральными швами.

A. Luch (1995) рекомендует поперечный кожный доступ при выполнении передней транспо­зиции локтевого нерва во избежание повреждения многочисленных кожных веточек на медиаль­ной поверхности сустава и, особенно, медиального кожного нерва предплечья и образования болезненной невромы. Кроме того, этот доступ дает хороший косметический результат.

При невропатии локтевого нерва, обусловленном неправильно сросшимся переломом ме­диального надмыщелка наряду с невролизом производится эпикондилэктомия с последующим переводом нерва кпереди. При этом отсекаются мышцы-сгибатели, резекция надмыщелка осу­ществляется медиальнее прикрепления медиальной связки, затем мышцы фиксируются к остав­шейся части надмыщелка и фасции.

При сочетании мобильного сухожилия медиальной головки трехглавой мышцы плеча и лок­тевой невропатии выполняется лате­ральная транспозиция медиальной го­ловки трехглавой мышцы и передняя транспозиция нерва.

Durandeau A. et al. (1999) изучили отдаленные результаты у 193 пациен­тов, оперированных по поводу комп­рессионной невропатии локтевого нерва в области кубитального канала. Им была выполнена простая декомп­рессия кубитального канала (131 че­ловек), медиальная эпикондилэкто­мия (52 человека) и передняя подмы­шечная транспозиция (9 случаев). Пациенты были обследованы в сроки от 2 до 7 лет. Анализ полученных результатов позволил автору сделать вывод о преимуществах простой декомпрессии кубитального канала иногда в сочетании с медиальной эпикондилэктомией (подвывих нерва, cubitus valgus, экзостозы, деформирующий артроз).

Анализ отдаленных результатов больных, что изолированный невролиз локтевого нерва не всегда приводит к оптимальному результату. При выраженных изменениях кубитального канала, длительном анамнезе, выраженной неврологической симптоматике предпочтительна передняя подкожная транспозиция нерва. Это обеспечивает максимально возможное восстановление и функции нерва, и спортивной работоспособности.

5.2 Невропатия лучевого нерва

Компрессионная невропатия лучевого нерва встречается гораздо реже, чем невропатия локтевого нерва.

Наибольшее значение в спортивной практике имеет поражение заднего межкостного нерва. В области локтевого сустава это происходит в радиальном канале: от места прохождения нерва между плечевой и плечелучевой мышцей до головки лучевой кости и длинного лучевого сгиба­теля запястья. Дистальнее локтевого сустава нерв проходит под raext.carpi radialis brevis и про­никает глубже под апоневротическое растяжение между головками nxsupinator (аркаду Фроше) в так называемый канал супинатора.

При этом наблюдается боль в латеральном отделе локтевого сустава, мышечная слабость разгибателей кисти и пальцев. D. Dawson (1983) считает, что двигательный и болевой синдром встречаются отдельно и разделяет компрессионную невропатию заднего межкостного нерва на двигательный синдром и синдром устойчивого теннисного локтя.

S. Ishii, К. Nakashita (1985) наблюдали 71 пациента с невропатией заднего межкостного не­рва. Болевая точка может быть расположена в области латерального надмыщелка, радиального туннеля, головки лучевой кости или при пальпации мышц-разгибателей. У всех пациентов был положителный симптом разгибания среднего пальца не менее трех месяцев. Инъекции мест­ного анестетика в радиальный канал в 90% случаев делали отрицательным симптом разгиба­ния среднего пальца. Кроме того определялся сенсорный дефицит в зоне лучевого нерва. 20 из этих пациентов был осуществлен невролиз заднего межкостного нерва Причиной ком­прессии нерва являлись плотный сухожильный край m. ext. carpi radialis brevis, сухожильная часть аркады Frohse — апоневроза,соединяющего головки m. supinator, сплетение сосудов, ганглий. У 5 человек, однако, не было обнаружено какой-либо патологии. После невролиза у всех больных отмечено улучшение. Авторы пытались объяснить возникновение чувствитель­ных нарушений и боли в этой области следующим образом. Импульсы от компримированного заднего межкостного нерва по основному стволу лучевого нерва поступают в спинной мозг, откуда возвращаются по чувствительным волокнам. Это является причиной так называемых склеротомных болей в области латерального надмыщелка, и чувствительных нарушений в зоне поверхностной ветви лучевого нерва. Этим же авторы объясняли боли в области латерального надмыщелка, усиливающиеся при супинации предплечья, которые аналогичны тем, которые наблюдаются при истинной латеральной эпикондилопатии.

W.B. Conolly (1999) разделяют компрессионную невропатию заднего межкостного нерва на PIN-синдром (синдром п. interosseus posterior) и синдром радиального канала.

PIN-синдром может развиваться постепенно или возникает после одномоментной травмы. Проявляется болью, мышечной слабостью разгибателей, но без чувствительных нарушений. Анатомическим местом компрессии является утолщенная капсула плечелучевого сустава, со­судистое сплетение Henry, фиброзный край m. ext. carpi radialis brevis, аркада Frohse и т. supi­nator. Хирургическая декомпрессия рекомендуется при прогрессировании симптомов мышеч­ной слабости.

Синдром радиального канала — это болевой синдром с некоторой вторичной мышечной слабостью, но без истинных двигательных и чувствительных нарушений. Повторные силовыегиперэкстензия локтевого сустава и ротация предплечья приводят к появлению глубоких мучи­тельных, часто ночных болей в области латерального надмыщелка, но не верхней трети пред­плечья. Может быть положителен тест среднего пальца. Автор рекомендует консервативное лечение при этой патологии — блокады местных анестетиков, физиопроцедуры.

5.3- Невропатия срединного нерва

Срединный нерв может компримироваться над локтевым суставом связкой Struther, в обла­сти локтевого сустава — lacertus fibrosus и в верхней части предплечья: при прохождении меж­ду головками m. pronator teres и затем под фиброзной аркой m. fl. digitorum superficialis. Это мо­гут быть врожденные изменения или приобретенный посттравматический фиброз.

В нижней трети плеча срединный нерв проходит вместе с плечевой артерией. В 1% случа­ев встречается так называемый надмыщелковый отросток плечевой кости, от верхушки которого отходит фиброзный тяж, соединяющий его с медиальным надмыщелком. Это — связка Struther, Именно под ней и проходит срединный нерв вместе с плечевой артерией. При этом он смещен латерально и избыточно натянут.

Клинически невропатия срединного нерва проявляется парестезиями, часто ночными, в зоне иннервации срединного нерва. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование плеча и локтевого сустава, при котором обнаруживается надмыщелковый отросток. Лечение оперативное: резекция отростка с невролизом срединного нерва.

Срединный нерв может сдавливаться также в области локтевого сустава, дистальнее кото­рого он проходит 2 фиброзно-мышечных тунне­ля: между двумя головками круглого пронатора (синдром круглого пронатора) и аркадой повер­хностного сгибателя пальцев, располагающейся дистальнее венечного отростка. Анатомической основой компрессии нерва является гипертро-фированый круглый пронатор или рубцово из-мененый апоневротический край поверхностно­го сгибателя пальцев. Эти изменения развивают­ся преимущественно у представителей силовых видов спорта, совершающих ротационные дви­жения предплечья с нагрузкой (борьба, армрес-линг и т. д.).

При этом определяются боли и парестезии в пальцах и кисти. Двигательные нарушения: гипотрофия и слабость сгибателей, особенно концевых фаланг I и II пальцев, нарушение их противопоставления.

Лечение, в основном, консервативное.

6.1. Латеральная эпикондилопатия

Латеральная эпикондилопатия, «теннисный локоть» или латеральный эпикондилит, впервые] описанная в 1883 году Н.Р. Major, представляет собой дегенеративно-дистрофический процесс в месте прикрепления mm. ext. carpi radialis longus и brevis. Она наиболее часто встречается из всех тендопатии области локтевого сустава. Это объясняется прежде всего анатомическим строением. В то время как по медиальной поверхности сустава кости соединены медиалной; связкой, по латеральной — боковая связка, начинающаяся от латерального надмыщелка впаевается в кольцевидную связку. Кроме того, разгибатели составляют только треть мышечной массы по сравнению со сгибателями. .

Латеральная эпикондилопатия встречается и у 10% всех амбулаторных больных Это те профессии, где необходимо осуществлять напряженную пронацию и супинацию предплечья в сочетании со сгибанием и разгибанием локтевого сустава (машинистки, пианистки и т. д.)

Острое начало заболевания в результате чрезмерного силового воздействия встречается не чаще 5% всех случаев латеральной эпикондилопатии. Более типичным является постепен­ное развитие заболевания.

Клиническая картина латеральной эпикондилопатии достаточно характерна.

Боли в области наружного надмыщелка плеча, сначала незначительные, появляются только при характерных движениях, а именно при напряженных пронации и супинации предплечья. Постепенно боли усиливаются, возникают не только при ротации предплечья, но и при сгибании и разгибании локтевого сустава. Впоследствии они могут возникать уже при значительно меньшем усилии. Кожа над наружным надмыщелком становится ш-перчувствительной — боли усиливаются даже при прикосновении. Со временем развива­ется слабость руки: становится невозможным удержать в вытянутой или полусогнутой руке даже небольшой груз. В литературе описан так называемый «симптом стула» («chair-test»); поднять легкий стул при пронированном предплечье и разогнутом локтевом суставе невозможно.

В большинстве случаев область наружного надмыщелка визуально не изменена.

Характерными симптомами для диагностики наружного эпикондилита являются симптомы Томсена и Велша.

Разгибание сжатой в кулак кисти пациента с латеральной эпикондилопатией болезнен­но. Болезненность резко возрастает при разгибании с сопротивлением, оказываемым доктору. При проведении такого маневра пациент не может оказывать противодействие и кисть пе­реходит в положение сгибания (симптом Томсена).

Симптом Велша заключается в том, что при выбрасывании руки вперед при одновре­менной супинации предплечья в области наружного надмыщелка плеча появляется резкая боль и полное выпрямление руки, как правило, не удается. Этот симптом называется еще «симптомом выпада», так как аналогичное движение производится при выпаде в фех­товании,

Рентгенологическая симптоматика весьма скудная. У большинства пациентов костная пато­логия не обнаруживается.

Более информативным при эпикондилопатии является ультразвуковое исследование (Fornage B.D., 1987; Maffulli et al, 1991). При этом различаются патология сухожилий: энтезопа-тия, тендинит, паратенонит, — и патология окружающих мягких тканей.

Как правило, наблюдается сочетание нескольких эхографических признаков.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать латеральную эпикондилопатию необходимо со следующими заболе­ваниями.

• Деформирующий артроз плечелучевого сустава.

Это заболевание в стадии обострения характеризуется болезненностью и ограничением всех
движений в локтевом суставе. Болезненна пальпация по ходу суставной щели. Может быть по­
ложителен симптом Велша, однако будет отсутствовать постоянный для эпикондилопатии
симптом Томсена. Характерны рентгенологические изменения в виде дегенерации суставных
поверхностей.

• Синдром кольцевидной связки.

Так же, как и латеральная эпикондилопатия, синдром кольцевидной связки возникает в тех ви­дах спорта, где совершаются запредельные ротационные движения предплечья в локтевом сус­таве. В связи с постоянной перегрузкой кольцевидной связки, лимитирующей эти движения, в ней развиваются дегенеративные изменения, уменьшается эластичность, участки релаксации чередуются с участками рубцовой ткани. Это ведет к повторным ущемлениям плечелучевого диска или синовиальной складки. Эта форма перегрузки наблюдается у фехтовальщиков, бок­серов, теннисистов. Наряду с болезненностью в области плечелучевого сустава отмечается боль и при ротационных движениях.

Туннельный синдром лучевого нерва — или Supinator-синдром встречается не так часто. При этом наблюдается компрессия заднего межкостного нерва. Эта патология возникает при интенсивных ротационных движениях у фехтовальщиков и теннисистов, культуристов.

Боль при пальпации локализуется дистальнее надмыщелка и легко воспроизводится при су­пинации предплечья с сопротивлением при разгибании запястья. Решающее значение при этом имеет электрофизиологическое исследование. Тейпирование и шина, облегчающие боли при эпикондилопатии, в данном случае боли усиливают.

Синдром m. anconeus — достаточно редкая патология, также встречающаяся у спортсменов (не только теннисистов). Боль при этом также локализуется в области латерального надмы­щелка, усиливается при напряженной пронации предплечья и разгибании локтевого сустава.

Пальпируется гипертрофированная напряженнная m. anconeus, располагающаяся между латеральным надмыщелком и локтевым отростком. В некоторых случаях только МРТ позволяет поставить правильный диагноз. Это очень важно, так как при синдроме m. anconeus необхо­дима широкая фасциотомия.

• Остеохондроз шейного отдела позвоночника — снижение чувствительности латеральной поверхности сустава и парестезии свидетельствуют о возможной радикулопатии Сб. При этом необходимо более тщательное клинико-рентгенологическое исследование.

Лечение

Лечение латеральной эпикондилопатии в основном консерватиное.

В. Segesser (1981) указывает на то, что миогелоз при эпикондилопатии у теннисистов разви­вается аналогично так называемому «тартановому» миогелозу мышц голеней у бегунов. В свя­зи с этим он рекомендует наряду с противовоспалительной и миорелаксирующей терапией тре­нировку разгибателей. Кроме того, по его мнению, необходимо изменение индивидуального ди­намического стереотипа во избежание продолжения мышечного стресса (например, изменить натяжение ракетки или толщину грифа теннисной ракетки).

С.С. Teitz et al. (1997) рекомендуют для уменьшения нагрузки на длинный и короткий раз­гибатели кисти при игре в теннис накладывать эластичную манжету на верхнюю треть пред­плечья и локтевой сустав.

Однако мы согласны с М. Calloway et al. (1992), которые считают, что всякого рода иммоби­лизация ведет к дегенерации хряща, мышечной атрофии и ослаблению прочности связок и су­хожилий.

При лечении тендопатии широко используются различные физические факторы. Воздей­ствие холода на ткани (криотерапия) сопровождается анестезирующим, гемостатическим и про­тивовоспалительным эффектом. В остром периоде для уменьшения боли и отека применяется холодовая терапия в виде аппликации емкостей со льдом на 10-20 минут. При хронической эпи­кондилопатии применение холода также оправдано для снятия мышечного спазма и более эф­фективной последующей лечебной гимнастики.

Довольно частое использование ультразвука при этой патологии обусловлено стимуляцией клеточной активности, клеточного метаболизма и уменьшением интерстициального отека (Giek J.H., Sabila E., 1990). Ультразвук также способствует повышению эластичности сухожи­лий (Nirschl R., 1985). Глубина проникновения может достигать 4 см. Р. КМ (1982) рекомен­дует применение ультразвука перед занятиями лечебной гимнастикой. Значительно повыша­ется эффективность ультразвука в сочетании с кортикостероидами.

М. Galloway et al. (1992) рекомендуют также перед занятиями ЛФК применять высоковоль-тажную гальваническую стимуляцию для улучшения микроциркуляции и уменьшения отека, Положительное влияние этой процедуры на регенерацию связывается с появлением актив­ных ионов.

Рентгенотерапия эпикондилопатии — метод лечения, который, хотя и применяется, но до­статочно редко. Это объясняется тем, что нет адекватного экспериментального исследования для определения оптимальной дозы, не известен точный механизм действия. Доза, применя-

мая для лечения, сравнима с дозой, получаемой при рентгенологическом обследовании по­ясничного отдела позвоночника (Trott K.R., 1994; Roetert E.P. et al., 1995). ^ч

При отсутствии желаемого эффекта производятся блокады с кортикостероидами, которые являются средством патогенетической терапии (Bennet J.B., 1994; Clarke A.K., Woodland J., 1975; Verhaar J.A.N. et al., 1996). Они купируют болезненный воспалительный процесс в области при­крепления сухождилий к надмыщелку и тем самым прерывают рефлекторную дугу, которая за­мыкается в ЦНС с образованием так называемой «доминанты».

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий проводится хирургическое лече­ние. По данным различных авторов число пациентов, которым требуется оперативное вмеша­тельство достигает 20%.

При этом используются различные методики.

Наибольшее распространение получила операция Hohmann, при которой производится тенотомия разгибателей. Положение больного на спине. Согнутая в локтевом суставе рука на­ходится на подставке. Первый палец на протяжении операции должен быть обращен кверху. Дугообразный разрез кожи длиной до 4 см обращен своей выпуклостью кнаружи, проходит по­зади латерального надмыщелка. После послойного обнажения надмыщелка дистальнее его вер­хушки на 2-2,5 см производится серпообразная насечка разгибателей у места их перехода в мышцы. Этим разрезом надмыщелок освобождается от мышечной тяги, функция разгибате­лей при этом не нарушается. Рана ушивается и рука иммобилизируется до снятия швов, затем проводятся занятия лечебной гимнастикой. Сроки восстановления работоспособности 4-6 не­дель. М. А. Элькин сообщает о 127 пациентах с профессиональным латеральным эпикондили-том, оперированных по этому способу. Из них полное выздоровление отмечено у 93 пациентов, значительное улучшение наступило у 18.16 человек не отметили улучшения в своем состоянии, были вынуждены переменить профессию.

Обоснования для операции Garden следующие: чрезмерная тяга мышц-разгибателей вы­зывает боль в области латерального надмыщелка плеча. Для уменьшения напряжения удли­няется сухожилие m. ext. carpi radialis brevis, которое единственное из всех сухожилий-раз­гибателей прикрепляется в области латерального надмыщелка. Разрез слегка изогнутый, про­дольный по лучевому краю предплечья на расстоянии 2,5 см от кистевого сустава. Опреде­ляется сухожилие короткого разгибателя — оно располагается глубже, ульнарнее длинного разгибателя и имеет круглую конфигурацию. Удлиняется сухожилие 2-образно на 1-1,5 см. Иммобилизация на 4 недели.

A. Wanivenhaus et al. (1983) сообщили о результате хирургического лечения по методу Garden 10 пациентов с латеральной эпикондилопатией. Они были обследованы через 25 месяцев. У 8 пациентов наступило выздоровление, у двух сохранялись болевые ощущения, у одного из них отмечалось и снижение мышечной силы разгибателей.

R.P. Nirschl, E.A. Petrone (1979), С.С. Teitz et al. (1997) считают показанием к хирургическому вмешательству безуспешность консервативного лечения в течение года. Они предпочитают тен-допериостеотомию области латерального надмыщелка.

Некоторые авторы преувеличивают преимущества хирургического лечения. Дело в том, что образующиеся после операции рубцы провоцируют возобновление характерных болей.

К малотравматичным методам лечения латеральной эпикондилопатии можно отнести чрез-кожный release сухожилий разгибателей (Wadsworth T.G., 1993; Savole F.H., 1995).

В последние годы появились сообщения об артроскопическом лечении латеральной эпикон­дилопатии. В частности, R.H. Wittenberg (1993) сообщил о проведенной операции Hohmann | (47 чел.) и артроскопическом release разгибателей (26 чел.). Как показал сравнительный анализ [результатов этих двух оперативных вмешательств, они значительно не различаются. Однако I преимуществами артроскопии являются меньшая инвазивность, техническая простота, более быстрая мобилизация пациента (после открытой операции применялась на 2 недели фиксиру­ющая шина, после артроскопического вмешательства иммобилизации не было и через 2 неде­ли пациенты приступали к тренировкам). Новые возможности в лечении тендопатии открылись в связи с внедрением в ортопе-до-травматологическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). Первые сообщения об успешном применении ЭУВТ при эпикондилопатиях появились в 1994 г. (Heist I., Steeger D.). Этот метод занимает пограничное положение между кон­сервативным и хирургическим методами лечения. Он позволяет избежать повторных инъ­екций кортикостероидов и рецидива болевого синдрома вследствие рубцевания после опе­ративного вмешательства.

Основным средством терапевтичекого воздейстия при эпикондилопатии являются местные блокады.

Методика выполнения блокады следующая: производится инфильтрация 0,5% раствором новокаина кожи и подлежащих мягких тканей в болевой области, затем в место прикрепления сухожилия к кости вводится 1,0 дипроспана (флостерона, метипреда).

Учитывая то, что кортикостероиды вызывают дегенеративные изменения в ткани сухожилий и связок (Nirschl R.P., Sobel I., 1981; Vangness СТ., Jobe F.W, 1991; Wiggins M.E. et al, 1994), мы применяем инъекции кор­тикостероидов не более трех раз с минимальным интервалом в 7 дней. Использование корти­костероидов достаточно эф­фективно, однако необходимо освобождение от тренировок на 2-3 недели.

Лечебная гимнастика в остром периоде направлена на уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма. Применяются упражнения на растяжение, осторожные пассивные движения с последующими укладками. При хроническом процессе — упражнения на укрепле­ние соответствующих мышц.

Наряду с ЛФК используются ультразвук, лазеротерапия, криотерапия.

Применение других методов консервативной терапии, а также изменение двигательного стереотипа, приведшего к заболеванию, помогают получить положительный результат.

При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии проводится оператив­ное вмешательство. Оптимальной методикой мы считаем фасциотомию в сочетании с тендо-периостеотомией в области латерального мыщелка плеча.

Операция выполняется в положении больного на спине с отведенной рукой. Предплечье про-нировано. Разрез кожи дугообразный позади латерального надмыщелка. Обнажается область лате­рального надмыщелка, место прикрепления короткого разгибателя кисти. Осуществляется продоль­ная фасциотомия, продольная тенотомия с переходом насечек на надкостницу латерального над­мыщелка. Удаляются патологические грануляции. Для стимуляции регенераторных процессов про­изводится туннелизация надмыщелка в области прикрепления разгибателей. На 7 дней сустав им-мобилизируется в шине. Первые дни — аппликации холода, возвышенное положение. На следую­щий день после операции начинаются занятия ЛФК. Сначала это активные движения в пальцах, плечевом суставе. На следующий день активные сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе. Со 2-й недели добавляются упражнения с ротацией предплечья, с 3-4 недели изотоничес­кие напряжения мышц. После 4-й недели расширяется диапазон упражнений с постепенно увели­чивающейся нагрузкой. К тренировкам разрешается приступать через 2 месяца.

следующая страница>