Утверждаю

Руководитель Федеральной

службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей

и благополучия человека,

Главный государственный

санитарный врач

Российской Федерации

Г.Г.ОНИЩЕНКО

28 июня 2010 года

3.1.2. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
КРИТЕРИИ РАСЧЕТА ЗАПАСА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ

ПРЕПАРАТОВ, ОБОРУДОВАНИЯ, ИМУЩЕСТВА, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ

СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ ДЛЯ СУБЪЕКТОВ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ГРИППА
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МР 3.1.2.0004-10
1. Разработаны НИИ гриппа Северо-Западного отделения РАМН, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Управлением Роспотребнадзора по Новосибирской области, Управлением Роспотребнадзора по Ставропольскому краю, Министерством здравоохранения Ставропольского края, ФГУН "НИИ дезинфектологии" Роспотребнадзора.

2. Утверждены и введены в действие руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 28 июня 2010 года.

3. Введены взамен методических рекомендаций "Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа" от 04.08.2005 N 01-11/148-05.
1. Область применения
1.1. Методические рекомендации содержат критерии расчета потребностей в профилактических и лечебных препаратах, коечном фонде, дезинфицирующих средствах, оборудовании для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на период пандемии гриппа.

1.2. Методические рекомендации предназначены для специалистов органов управления здравоохранением и территориальных органов, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор.

2. Общие положения
Первые сведения о распространении нового вируса гриппа были получены в середине марта 2009 г. из Мексики, где в конце эпидемического сезона было зарегистрировано необычное увеличение количества случаев гриппоподобных заболеваний. К середине апреля случаи гриппоподобных заболеваний, часто сопровождавшиеся тяжелой пневмонией, были выявлены в разных регионах Мексики в основном среди здоровых молодых людей. Тогда же вирус был обнаружен в США (штаты Калифорния, Техас).

В первой декаде мая Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила 5 фазу - начало пандемии. Одиннадцатого июня была объявлена 6 фаза, т.е. развитие пандемии. К этому времени новый вирус гриппа A распространился по странам Южного полушария и стал причиной эпидемий, вытеснив другие субтипы вируса [7]. В ряде европейских стран вирус вызвал обширные вспышки гриппа. В мае-июне отмечены случаи заноса вируса гриппа A(H1N1)v в Россию - в г. г. Москву, Санкт-Петербург, Екатеринбург.

Возбудитель новой пандемии гриппа представляет собой сложный реассортант, в состав которого вошли гены от классического вируса свиного гриппа (HA, NP, NS), гены вируса гриппа свиней евроазиатской линии (M и NA), перешедшие к ним от вируса птиц в конце 70-х годов, и гены полимеразного комплекса - PA, PB2, PB1 - от вируса гриппа свиней североамериканской линии, в свою очередь являющегося реассортантом и включившего ген PB1 от вируса гриппа A(H3N2) человека.

В настоящее время, чтобы отличить пандемический вирус от сезонного вируса, имеющего ту же антигенную формулу A(H1N1), новый вирус обозначается как A(H1N1)v, (H1N1)-2009, S-OIV и т.п.

Эпидемия гриппа в России началась в конце сентября на Дальнем Востоке (г. Южно-Сахалинск). Неделей позже начался эпидемический рост заболеваемости в г. Калининграде. К концу октября 2009 г. эпидемия гриппа A(H1N1)v была зарегистрирована практически во всех наблюдаемых городах Дальневосточного округа и в 8 из 11 городов Сибири и Урала. С отставанием на 1 - 2 недели к центральной части России эпидемия шла и из северо-западных городов - Калининграда и Мурманска. В г. Москве начало эпидемии зарегистрировано на 43, в Санкт-Петербурге - на 44 неделе года. Большинство городов Поволжья, центральной и южной России в эпидемию были вовлечены позже - на 45 - 46 неделях года.

В целом по стране пик эпидемии пришелся на 47 - 49 недели (2 и 3 декады ноября). Существенное снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ в целом на территории страны отмечено со второй половины декабря 2009 г.

Наиболее высокая заболеваемость (10,2 - 10,3%) была зарегистрирована в городах Дальневосточного и Сибирского регионов, особенно в таких городах, как Чита (19,2%), Магадан (12%), Южно-Сахалинск (11,7%), самая низкая - 5,7% в Южном федеральном округе. Так, в г. Ростове-на-Дону заболеваемость составила 4,3%, в Краснодаре - 2,3% (Приложение, табл. 1). Соответственно продолжительность эпидемии в округах колебалась от 8 недель в Дальневосточном, 7 - 8 недель в Сибирском, до 5 - 8 недель - в Южном и Приволжском федеральных округах.

По данным вирусологических лабораторий глобальной сети надзора за гриппом ВОЗ и Федерального центра по гриппу (НИИ гриппа СЗО РАМН), новый возбудитель гриппа за время циркуляции не претерпел существенных изменений. Результаты секвенирования указывают на генетическую стабильность вируса и соответствуют штаммам, используемым для производства пандемических вакцин - A/Калифорния/07/09, A/Техас/05/09.

Как правило, появление пандемического вируса гриппа вызывает цикл эпидемий с убывающей во времени интенсивностью. Вместе с тем нельзя исключить из-за близкого генетического родства вируса A(H1N1)v с вирусом A(H1N1) 1918 г. повышение его вирулентности [8]. Это опасение, а также уроки первой эпидемии начавшегося пандемического цикла вируса A(H1N1)v дают все основания для совершенствования планов по подготовке к последующим эпидемическим событиям.
3. Клиника гриппа A(H1N1)v
В целом симптомы гриппа A(H1N1)v похожи на симптомы при сезонном гриппе, хотя многие специалисты отмечают более частое развитие диспепсического синдрома. Ведущими симптомами являются: лихорадка, головная боль, слабость, сухой кашель, боль в горле, ринит. Мышечные боли и желудочно-кишечные явления отмечались в основном у детей.

Инкубационный период заболевания составил от 1 до 7 дней, риск вторичного заражения (индекс контагиозности) - около 22% [9].

Среди лабораторно подтвержденных случаев у молодых людей, по данным специалистов из Центра по контролю за заболевшими в США (CDC), была следующая частота симптомов:

- кашель - 98%;

- лихорадка - 96%;

- повышенная утомляемость - 89%;

- головная боль - 82%;

- боль в горле - 82%;

- абдоминальные боли - 50%;

- диарея - 48%;

- диспноэ - 46%;

- общие боли - 46%.

Наиболее частым осложнением гриппа была пневмония. При этом гораздо чаще, чем при "сезонном" гриппе, развивалась первичная вирусная пневмония. Это редкое осложнение, характеризующееся высокой смертностью. Она возникает в случае, если грипп вызван вирусом высочайшей вирулентности. При этом развиваются "молниеносные" смертельные геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3 - 4 дней. Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться прежде всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, сопровождающимися застойными явлениями в легких.

В значительном проценте случаев заболевание осложняется также инфекцией, вызванной Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus. Более редко встречается комбинированная инфекция (вирусная и бактериальная пневмония). Наиболее неблагоприятно сочетание гриппа и стафилококковой инфекции. В период эпидемии гриппа стафилококковые пневмонии составляют 40 - 60% и отличаются особой остротой течения, быстротой нарастания и изменения клинической симптоматики, склонностью к абсцедированию и развитию других гнойных осложнений. При тяжелых формах осложненного гриппа, особенно в случаях с летальным исходом, пневмонии преимущественно связаны со стафилококком.

Центральная нервная система также может вовлекаться в патологический процесс, и ее поражение характеризуется определенным полиморфизмом: асептический менингит, энцефалит. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей.

Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита.

Анализ случаев смертельного исхода от лабораторно подтвержденного гриппа, вызванного A(H1N1)v в России, выявил, что наиболее часто отягчающими обстоятельствами являлись заболевания эндокринной системы - в 9,2% случаев, в т.ч. ожирение - в 5,8%. Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ, болезни крови и новообразования, встречались в 5,3% случаев, заболевания сердечно-сосудистой системы - в 6,4%, хронические заболевания легких - в 3,6%, беременность - в 4,5% случаев.
4. Критерии расчета запаса лечебных и профилактических

препаратов, аппаратов для искусственной вентиляции легких

(ИВЛ) на период пандемического сезона
Готовность к пандемии в существенной степени определяется наличием неснижаемого запаса основных препаратов (этиотропных, симптоматических, патогенетических и реанимационных средств).

Стратегия защиты населения в период пандемии должна быть направлена на сохранение жизнедеятельности социальных структур и предотвращение смертельных исходов от гриппа и его осложнений. Исходя из этого первоочередной защите подлежит медицинский персонал, работающий непосредственно с больными или высокозаразным инфекционным материалом (персонал инфекционных стационаров, поликлиник, бригад скорой помощи, эпидемиологи, вирусологи). При высокой одномоментной заболеваемости велика вероятность дезорганизации хозяйственной и социальной жизни. Ввиду этого следует также проводить профилактику гриппа среди категории работников, обеспечивающих жизнедеятельность региона, например службы общественного порядка, транспорта и т.п.

Обязательной защите подлежат контингенты высокого риска осложнений гриппа, особенно дети 0 - 6 лет. Следует заранее определить численность этих контингентов в регионе и порядок распределения вакцин и других средств защиты среди них.

При расчете запасов препаратов, необходимых для профилактики и лечения гриппа в первую пандемическую волну, следует учитывать следующие факторы:

- численность и возрастная структура населения в регионах;

- заболеваемость и процент госпитализации (прогнозируемое число амбулаторных и стационарных больных);

- возрастная структура заболевших и госпитализированных;

- численность групп риска инфицирования и порядок приоритетности их защиты;

- возрастные пороги использования препаратов;

- чувствительность вирусов к химиопрепаратам.

Численность населения в регионах, возрастная структура. Для расчета потребностей региона в лечебных и профилактических препаратах, помимо общероссийских показателей, необходимо иметь сведения о численности и возрастном составе населения в регионе, поскольку местные показатели могут значительно отличаться от средних по России.

Заболеваемость и процент госпитализации. Возрастная структура.

В России так же, как и в других странах, переживших эпидемии, вызванные новым вирусом A(H1N1)v, в основной структуре заболевших преобладали дети школьного возраста и молодые люди. Заболеваемость детей 0 - 2 и 3 - 6 лет была традиционно высока, но превышала среднюю эпидемическую заболеваемость за последние 20 лет всего на 2 - 7%, тогда как в возрастной группе 7 - 14 лет превышение достигло 12,1%, что было в 1,6 раза выше, чем в обычные эпидемии (рис. 1 - здесь и далее рисунки не приводятся). Минимальная заболеваемость - 1,3% была у лиц старше 65 лет. Вместе с тем заболевания среди детей 0 - 2, 3 - 6 и 7 - 14 лет протекали относительно легко, что подтверждается достаточно редкой госпитализацией заболевших: 5,3, 1,9 и 1,5% соответственно. Эти показатели были на 0,2 - 0,5% ниже, чем в предыдущую эпидемию смешанной этиологии (A/H1N1, AH3N2, B) в январе - мае 2009 г. (рис. 2). Больные в возрасте 15 - 64 лет и старше 65 лет нуждались в госпитализации в 3,4 и 2,8 раза чаще, чем в предыдущую эпидемию. В среднем процент госпитализации в эпидемию гриппа A(H1N1)v составил для больных 15 - 64 лет - 2,4% и для больных 65 лет и старше - 1,4%. В целом госпитализации в Российской Федерации подлежало 2,6% от всех заболевших.

Всемирная организация здравоохранения по результатам анализа ситуации в разных странах (Приложение, табл. 2) определила средний процент госпитализации - 10%. При этом 25 - 30% госпитализированных нуждались в интенсивной терапии, а 12% госпитализированных - в подключении к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). По данным инфекционных стационаров, в России 7 - 12% госпитализированных нуждались в ИВЛ. Примерный расчет санитарных потерь в субъекте Российской Федерации с численностью населения 39,5 млн. чел. приведен в табл. 3 Приложения.

Одним из показателей тяжести эпидемии является летальность от гриппа. По данным, представленным 38 городами - опорными базами ФЦГ, из общего количества случаев смерти от лабораторно подтвержденного гриппа 92,4% приходилось на возраст 18 - 64 года, 4,5% - на детей 0 - 17 лет и 3,0% на лиц 65 лет и старше (рис. 3). Показатели летальности в эпидемию гриппа A(H1N1)v в 50 - 100 раз превышали аналогичные показатели в эпидемии 2 последних десятилетий.

Возрастные пороги использования препаратов. При расчете запасов химиопрепаратов следует учитывать возрастные пороги их использования, а также продолжительность курса химиотерапии. Ниже представлены основные препараты, запасы которых целесообразно иметь на случай пандемии. К таким препаратам относятся этиотропные антивирусные препараты, индукторы и препараты интерферона, жаропонижающие и противовоспалительные средства, антибиотики.

В настоящее время для этиотропного лечения применяют препараты - ингибиторы нейраминидазы. Вирусная нейраминидаза - один из двух поверхностных белков вируса, против которых направлен антивирусный иммунитет. Она обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки и ускоряет распространение вируса от клетки к клетке. Ингибиторы нейраминидазы подавляют репликацию вируса, снижают его патогенность, уменьшают выделение вируса из организма.

Осельтамивир ("Тамифлю") (капсулы по 75 мг, суспензия по 12 мг/мл). Взрослым и подросткам с массой более 40 кг - 75 мг дважды в сутки 5 дней (применение у других категорий пациентов см. ниже).

Занамивир ("Реленза") (ингаляционный препарат по 5 мг в одной дозе (ингаляции)). Взрослым и детям старше 5 лет: 2 ингаляции дважды в день в течение 5 дней. Побочные эффекты: может вызвать бронхоспазм и обострение сопутствующих заболеваний дыхательной системы и не рекомендуется больным с такими заболеваниями.

Ингибиторы вирусного белка M2-белка.

Амантадин и ремантадин. Противовирусный эффект этих препаратов заключается в блокаде ионного канала, образуемого вирусным белком M2. Это препятствует диссоциации основного мембранообразующего белка M1 от вирусной РНК и транскрипции генома.

Противопоказания: амантадин - беременность первый триместр, период лактации; ремантадин - детский возраст до 1 года, гиперчувствительность, период лактации, беременность.

Однако следует учитывать, что применение препаратов адамантанового ряда в качестве этиотропных антивирусных препаратов при гриппе A(H1N1)v неэффективно, т.к. вирусы гриппа A(H1N1)v, изолированные в России и других странах, являются устойчивыми к указанным препаратам.

Имеются также препараты с менее однозначным механизмом действия.

В России получил распространение арбидол - представитель класса индолов. Детерминантой чувствительности вируса к арбидолу является гемагглютинин. Арбидол действует на ранней стадии вирусной репродукции - ингибирует процесс слияния вирусной оболочки с мембранами эндосом при pH 7,4, приводящий к высвобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции. Терапевтическая эффективность этого препарата обусловлена также и его иммуномодулирующим, интерферониндуцирующим и антиоксидантным эффектами.

Ингавирин (2-(имидазол-4-ил)-этанамид пептандиовой-1,5 кислоты). Подавляет репродукцию на этапе ядерной фазы и цитопатическое действие вирусов гриппа типов A и B, аденовирусов. Оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона.

Для профилактики и лечения гриппа в нашей стране широко применяются препараты интерферона (ИФН) и их индукторы. Многообразие физиологических функций ИФН делает их одним из важнейших компонентов врожденного иммунитета и во многом определяет исход вирусных инфекций. Механизм их действия заключается в избирательном подавлении отдельных этапов репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма. Наиболее распространенными препаратами интерферона являются рекомбинантные (генноинженерные) соединения: альфарон, ингарон, гриппферон, виферон, реаферон-ЕС-липинт и др.

К индукторам интерферона относятся соединения синтетического и природного происхождения. В результате многолетнего целенаправленного скрининга были выявлены и рекомендованы для практического применения такие препараты, как неовир (низкомолекулярные синтетические соединения), кагоцел, ларифан, ридостин (природные соединения). Большинство из них показали эффективность при профилактике и лечении острых респираторных вирусных инфекций.

В рамках федеральной целевой программы "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 - 2012 гг." в НИИ гриппа РАМН завершены доклинические исследования и I фаза клинических испытаний нового отечественного противовирусного препарата "Триазавирин", являющегося аналогом нуклеозидов. Препарат проявил высокую противовирусную активность в отношении широкого спектра респираторных вирусов, в т.ч. эпидемических и пандемического A(H1N1)v штаммов вируса гриппа. Препарат "Триазавирин" относится к V классу "практически не токсичных" лекарственных средств по классификации Hodge, не обладает потенциальной канцерогенностью и мутагенностью. По результатам I фазы клинических исследований, проведенных в 2009 году, была показана хорошая переносимость и безопасность применения "Триазавирина". В настоящее время проводится II фаза клинических исследований по оценке безопасности и эффективности препарата при лечении больных с диагнозом грипп.

В табл. 4 Приложения дана дозировка "Тамифлю" в зависимости от веса ребенка.

Возрастные пороги применения основных препаратов для лечения указаны в табл. 5, 6 Приложения.

Чувствительность к химиопрепаратам. Важнейшим условием для успешного лечения гриппа является его чувствительность к химиопрепаратам.

Для вирусов гриппа A(H1N1)v, изолированных в России, так же, как и для первых типированных вирусов, подобных A/Калифорния/07/2009, показана устойчивость к препаратам адамантанового ряда и высокая чувствительность ко второй основной группе противовирусных препаратов - ингибиторам нейраминидазы - осельтамивиру ("Тамифлю"), релензе (занамивир), а также к ингибиторам слияния (арбидол). Вместе с тем участились случаи изоляции вирусов, устойчивых к осельтамивиру, - на настоящий момент имеется около 40 сообщений.

С другой стороны, мутации в M-белке вируса гриппа, обусловившие их устойчивость к адамантанам, нестабильны и возможна реверсия вирусов по этому признаку. Поэтому в рефернс-центрах ведется постоянный мониторинг чувствительности вирусов к этиотропным препаратам и при назначении терапии следует учитывать его результаты.

Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом, наблюдались типичные симптомы гриппа и полное выздоровление наступало через одну неделю даже при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения.

Фактические данные, изученные группой экспертов, указывают на то, что осельтамивир, при его надлежащем назначении, может способствовать значительному снижению риска развития пневмонии (одной из основных причин смерти как от пандемического, так и от сезонного гриппа) и уменьшению потребности в госпитализации.

Для пациентов, у которых с самого начала развивается тяжелая болезнь или их состояние начинает ухудшаться, ВОЗ рекомендует начинать лечение осельтамивиром как можно раньше. Исследования показывают, что рано начатое лечение, желательно не позднее 48 часов со времени появления симптомов, в значительной мере связано с лучшими клиническими результатами. Лечение пациентов с тяжелой или ухудшающейся болезнью необходимо начинать даже и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно давать занамивир. Эта рекомендация применима ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, и ко всем возрастным группам, включая детей раннего и грудного возраста.

Для пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья, повышающими риск развития более тяжелой болезни, ВОЗ также рекомендует лечение осельтамивиром или занамивиром. Эти пациенты должны получать лечение как можно скорее после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

5. Расчет запаса вакцин
Наиболее эффективным способом ограничения распространения эпидемий и пандемии гриппа является защита населения специфическими вакцинами. В случае совпадения вакцинного штамма и этиологического агента эпидемии (пандемии) эффективность вакцинации достигает 70% и более.

В условиях пандемии возможны два варианта тактики вакцинопрофилактики гриппа:

1. Защита 70% всего населения России. Этот вариант является оптимальным. При этом подлежит вакцинации свыше 100 млн. чел., для этого потребуется 100 млн. доз вакцины при однократном введении (Приложение, табл. 7).

2. Вакцинопрофилактика в группах повышенного риска инфицирования и неблагоприятных последствий заболеваний гриппом, а также работников, обеспечивающих жизнедеятельность региона.

Опыт первой эпидемии гриппа A(H1N1)v показал, что к контингентам высокого риска инфицирования относятся:

- медицинский персонал лечебных учреждений;

- организованные дети 3 - 6 лет, школьники и учащиеся средних специализированных учебных заведений (возрастные группы 7 - 14 и 15 - 17 лет);

- работники транспорта, образовательных учреждений, сферы обслуживания;

- воинские подразделения, размещенные в казармах.

К контингентам высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом относятся:

- беременные женщины, особенно в третьем триместре;

- дети до 2 лет;

- лица с хроническими заболеваниями легких и других органов независимо от возраста.

При расчете необходимого количества вакцины для групп риска следует исходить из их численности по регионам, поскольку местные показатели могут существенно отличаться от соответствующих показателей в среднем по России.

Вакцинопрофилактика в период пандемии имеет особенности, а именно то, что однократная иммунизация может не обеспечить надежного иммунитета и будет показана двукратная аппликация. В таком случае расчетное количество доз вакцин следует удвоить. Иммунизация населения проводится иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации, в установленном порядке в соответствии с инструкцией по их применению.
6. Экстренная профилактика в очагах гриппа
В связи с угрозой распространения вирусов, устойчивых к основному этиотропному препарату "Тамифлю" (осельтамивиру), ВОЗ отказалась от политики тотальной профилактики.

Вместе с тем необходимым вариантом профилактики остается экстренная профилактика в очагах (больной в семье, вспышка в коллективе). Чтобы не провоцировать развитие устойчивости к химиопрепаратам вирусов гриппа, в качестве профилактических средств желательно не использовать основные этиотропные препараты. Оптимальными средствами для профилактики или превентивного лечения являются арбидол, препараты и индукторы интерферона в сочетании со стандартными мерами предупреждения воздушно-капельных инфекций: защита масками, отдельная комната и посуда для больных, влажная уборка помещения, где находится больной, систематическое проветривание. Желательно все процедуры с больным проводить в перчатках и масках.

следующая страница>