Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра проф. болезней.

История болезни

Маликова Рашида.

Куратор: студентка 524 гр.

Зюзгина Е.А.

Преподаватель: Гусельников С.Р.

Екатеринбург ,2006

Паспортные данные
ФИО: Маликов Рашид

Возраст: 49 лет (26.11.56г)

Место рождения: город Серов Свердловской области

Место работы в настоящее время: Металлургический завод, обработчик.

Направительный диагноз: Пневмокониоз 1ст. Дыхательная недостаточность 1ст.

Дата поступления в клинику: 1 октября, 2006.

Профессиональный маршрут.

(09)1972г- (07)1975г. Учеба в ГПТУ.

1975г-1977г. Служба в армии( оператор навода).

1977г-1978г. Металлургический завод им. Серова, газоспасатель.

1978г. Металлургический завод им. Серова, крупносортный цех, ученик наждачника.

1978г. Металлургический завод им. Серова, крупносортный цех, наждачник по удалению пороков металла на станке Ш7-05.

1988г.( в связи с введением новых тарифных ставок) по настоящее время обработчик поверхностных пороков металла на станках Ш7-05, 3А 304ЕД-60.
Таким образом, Маликов Р. имеет общий стаж работы – 34 года, из них 28 лет занимался деятельностью, связанной с профессиональными вредностями.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.

70% восьмичасового рабочего дня по профессии наждачник и обработчик рабочий проводит в цехе где действуют следующие вредные факторы: пыль, содержащая соединения железа, хрома, никеля, марганци; шум; физическая нагрузка; локальная вибрация (при работе с ручными пневмошлифовальными машинами).

Остальное время работа в подсобных помещениях и на свежем воздухе. Обеденный перерыв-1час. Ежегодно предоставляется отпуск и санаторно-курортное лечение продолжительностью 45 дней. Размер отпуска, по словам больного, достаточен для восстановления сил и отдыха.

Среднесменная концентрация пыли рабочей зоны обработчика поверхностных пороков металла не превышала ПДК ( 6 мг/м куб), что составило 4-5 мг/м куб. Запыленность ВРЗ данной профессии максимальна по содержанию железа триоксида и составляет 1.7 мг/м куб при ПДК 6 мг/м куб,и минимальна по содержанию никеля – менее 0.0025 мг/м куб. при ПДК 0,05 мг/м куб.

При обработке металла с пневмошлифовальными машинами среднесменная концентрация вредных веществ в воздухе рабочей зоны по содержанию железа триоксида18.5 мг/м куб. при ПДК 6 мг/м куб., свинца и его неорганических соединений 0.0056 мг/м куб. при ПДК 0.05 мг/м куб.

Клас условий труда 2.0 ( допустимый).

Эквивалент уровня шума составляет в среднем 90 децибел при ПДК – 80 децибел. Класс условий труда 3.2 ( вредный).

Класс условий труда по микроклимату 2.0 ( допустимый).
Вывод: Маликов Р. имеет 28-летний стаж работы, связанной с профессиональными вредностями. Основную роль в развитии заболевания сыграло воздействие пылевого фактора при работе с пневмошлифовальными машинами.

Жалобы

На момент курации больного беспокоит кашель, который возникает преимущественно в утренние часы и сопровождается отхождением мокроты серого цвета; одышка, тахикардия, возникающая при физической нагрузке (подъем по лестнице до 3 этажа).
История заболевания

В 1986 году больного впервые начала беспокоить одышка. Вначале больной замечал ее появление при подъеме по лестнице до 4го этажа, затем, спустя год, одышка начала появляться при небольшой физической нагрузке( подъем по лестнице до 1-2 этажа). Спустя год-полтора больного начали беспокоить приступы кашля преимущественно в утренние часы. Кашель сопровождался отхождением небольшого количества мокроты обычного цвета. Диагноз не был поставлен. Проходил каждый год профилактическое лечение по месту жительства ( солевые ванны, электрофорез на грудную клетку, ингаляции кислородом).

В 2006 году, после очередного профилактического осмотра Маликов Р. был направлен в институт проф. патологии города Екатеринбурга для полного обследования, где ему был впервые поставлен диагноз - пневмокониоз. С момента появления первых признаков заболевания до 2006 года заметной динамики развития симптомов больной не отмечает.

В 1985 г. была проведена операция по удалению туберкуломы в правом легком. Сейчас на учете у фтизиатра не состоит.

История жизни больного

Больной родился 26 октября, 1956 года в городе Серов. Семья полная, имеет 2 ребенка. В детстве редко болел простудными заболеваниями.

Наследственность по поводу заболеваний органов дыхания не отягощена. Привычные интоксикации: не курит 15 лет. Алкогольные напитки не употребляет 20 лет ( вредные привычки бросил по собственному желанию).

У матери больного гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез спокоен. Переливания крови не было. ВИЧ, сифилис, гепатит отрицает.

1985г. операция по поводу туберкуломы правого легкого. На учете у фтизиатра не состоит. Травм не было.

Объективное исследование

Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка прямая.

Голова средних размеров, правильной формы. Лицо овальной формы, симметрично. Выражение лица спокойное, мимика сохранена. Глаза небольшие, зрачки относительно широкие, реагируют на свет сужением. Склеры чистые. Нос, ушные раковины – без особенностей.

Шея обычной формы, средней длины, пропорциональна туловищу, окружность шеи=45см. Щитовидная железа визуально не увеличена и не пальпируется.

Грудная клетка пропорциональна, длинник грудной клетки равен длиннику живота. Ширина грудной клетки не преобладает над длиной.

Живот средних размеров, немного выступает над уровнем грудной клетки.

Конечности симметричные, пропорциональны туловищу.

Рост = 180 см. Масса тела = 80 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.
Система органов дыхания

Дыхание свободное, без участья крыльев носа в акте дыхания. Выделений из носа нет. Болезненности придаточных пазух (лобных, Гайморовых, ячеек решетчатой кости) при пальпации, постукивании – нет. Голос нормальный. Зев не изменен.

Частота дыхания 16 в минуту

При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетке слышен легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами =6см. справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка также справа и слева. Ширина полей Кренига 7 см. с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

Линия:	….dextra	…sinistra
Parasternalis	Верхний край 6 ребра	-------
Mediaklavikularis	Нижний край 6 ребра	6 ребро
Axialis anterior	7 ребро	7 ребро
Axialis media	8 ребро	8 ребро
Axialis posterior	9 ребро	9 ребро
Scapularis	10 ребро	10 ребро
Papavertebralis	Уровень остистого отростка Th11	Уровень остистого отростка Th11

Подвижность нижнего легочного края по linea axialis media dextra et sinistra

на вдохе 3.5 см., на выдохе – 3.0 см, сумма 6.5 см.

При аускультации легких в обязательных точках ( над- и подключичные ямки, вторые межреберья по окологрудинным линиям, четвертые межреберья по срединно ключичным линиям, шестые и восьмые межреберья по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети, под лопатками на двух уровнях ) выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца:

При осмотре и пальпации деформации грудной клетки не определено.

При аускультации сердца выслушиваются тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

АД=130/80, пульс 76 в мин.

Система органов пищеварения.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул нормальный, регулярный.

Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9х8х6

Размеры селезенки 5х4.

Мочевыделительная система.

Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, не частое.

Предварительный диагноз.
Пневмокониоз лёгких. Дыхательная недостаточность 1 степени.

Данные лабораторных методов исследования

Исследование функции внешнего дыхания( 2.11.06г):

Диагноз: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проводимости. Проба позитивная.

Общий анализ крови( 2.11.06г):

Лейкоциты = 8.6 * 10⁹ / л.

П-Я = 2% С-Я = 63%

Л = 27% М = 7%

Эритроциты = 4.0 * 10¹² / л.

Гемоглобин = 127 г/л.

ЦП = 0.95.
Общий анализ мочи(2.11.06г):

Цвет – нормальный, прозрачная.

Плотность 1.025

Реакция 5.0

Белок – отр.

Эпителий – ед.

Эритроциты отс.

Лейкоциты отс.

Биохимический анализ крови(2.11.06г):

Билирубин общ. = 11.6 мкмоль/л

Холестерин = 8.1 ммоль/л - повышен

Бетта-липопротеиды = 8.15 г/л - повышены

Глюкоза = 5.9 ммоль/л

АЛТ = 1.0 мкмоль/чмл - повышен

АСТ = 0.44 мкмоль/чмл

Щелочная фосфотаза = 155.0 Е/л - повышена

ЭКГ(1.11.06г):

Ритм синусовый 71 в мин. ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

Анализ мокроты (3.11.06г):

Цвет – серый, вязкая

реакция - щелочная

запах - нормальный

лейкоциты - 1-2 в поле зрения

эпителиальные клетки – един.

Макрофаги - в значительном количестве
Рентгенография (3.11.06):

Описание снимка: справа в верхней доле цепочка металлических швов, легочный рисунок деформирован по сетчатому типу в нижних и средних полях. Корни уплотнены. Пневмотизация легочной ткани повышена. Контур диафрагмы деформирован спайками; латеральный синус справа облитерирован. Сердце, крупные сосуды без особенностей.

Заключение: Пневмокониоз первой стадии от воздействия смешанной пыли. Состояние после лобэктомии справа по поводу туберкуломы. Правосторонний адгезивный плеврит ( S2/S2+hi+cl+lm+pq).

Клинический диагноз.

Пневмокониоз 1-й стадии. Правосторонний адгезивный плеврит ( S2/S2+hi+cl+lm+pq). Дыхательная недостаточность 1-й степени.

Обоснование диагноза

Маликов Р. имеет 28-летний стаж работы ,связанной с профессиональными вредностями. Неблагоприятные условия труда обусловили воздействие на организм больного в течение длительного времени таких факторов, как пылевой и локальная вибрация, тяжелый физический труд, что в свою очередь вызвало развитие пневмокониоза легких и дыхательной недостаточности. А также подтверждению диагноза способствовала рентренологическая картина с характерными признаками пневмокониоза. Дыхательная недостаточность 1-й степени ставится на основании жалоб пациента на одышку, возникающую при физической нагрузке (при подъеме по лестнице до 3 этажа). Правосторонний адгезивный плеврит ( S2/S2+hi+cl+lm+pq) ставится на основании рентгенологических данных.Течение заболевания оценить нельзя, т.к. для этой оценки требуется стаж болезни не менее 5 лет.

Дифференциальная диагностика.

Пневмокониоз можно дифференцировать с туберкулезом легких, т.к. пациент состоял на учете у фтизиатра по поводу туберкуломы, но в настоящее время пациент прооперирован и на рентгенограмме нет убедительных данных за туберкулезные очаги, а также клинические проявления болезни ( кашель, одышка, кровохарканье) выражены в меньшей степени, а главное отсутствует повышение температуры тела.

Также пневмокониоз дифференцируют с саркоидозом. Одинаково протекают эти заболевания по интенсивности выраженных симптомов, но на рентгенологической картине при саркоидозе ярко выражены увеличенные лимфотические узлы в области корней легких и из-за этого они приобретают полициклическую форму и значительно расширены. При саркоидозе почти всегда наблюдается повышение температуры тела и внелегочные признаки проявления болезни, что нет у данного пациента.

Лечение

1. Приостановить прогресс патологического процесса.

Усиление антиоксидантной защиты органов дыхания, витаминотерапия(вит.Е, вит.С, центрум, витрум, триовит)

2. Повышение устойчивости органов дыхания к воздействию вредных факторов:

глутаминовая к-та, яблочная к-та - per os 1,5=2 гр. в сутки,

йод, бром - цитопротек

3. Противовоспалительная терапия.

4. Улучшение состояния слизистой оболочки дыхательных путей- ингаляционная терапия щелочными, соляно-щелочными растворами( концентрация 0.5-2%, рн=7-6).

5.Для разжижения мокроты проводить ингаляции протеолитических ферментов ( лидаза, гиалуронидаза, рибонуклеаза и др.).

6. Повышение общей резистентности организма: витаминотерапия, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, закаливание.

7. Для улучшения состояния дыхательной системы показана терапия бронхолитическими, отхаркивающими препаратами.

8. Санаторно-курортное лечение.

9. Для снижения уровня холестерина в крови больному рекомендована диета с пониженым содержанием жирной, жареной, углеводистой пищи и повышеным содержанием клетчатки и белков.

Проведено лечение: бромгексин 1т. 3 раза в день, витамины B1,B6 по 1.0 №10 в мышцу, аскорбиновая кислота 2.0 №10 в мышцу, аэвит по 1 капсуле 1 раз в день, аллохол по 1 таб. 3 раза в день.

Профилактика

1 Обезпылевание воздушной среды

2 Замена сухого бурения - мокрым.

3 Внедрение местных пылеотсосов, вентиляции.

4 Внедрение современны средств индивидуальной защиты (респиратор "лепесток")

5 Специальная обработка спец. одежды рабочих (очищение от пылевых частиц).

6 Проведение тщательных ежегодных проф. осмотров. Состав врачебной бригады: Терапевт, ЛОР, дерматолог.

Необходимо ежегодно проводить исследования: - рентгенография грудной клетки

- исследование функции внешнего дыхания

Экспертиза трудоспособности

Трудоустройство показано только в производства, где исключен контакт рабочих с пылью, раздражающими веществами, неблагоприятными климатическими условиями. Тяжелые физические нагрузки противопоказаны.

Прогноз для жизни

При соблюдении тактики лечения и рекомендаций по диете прогноз для жизни благоприятный, без инвалидизации.