Перейти на главную страницу
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВВК
протокол № ___ от ___ _______ 2007г.
2. Наиболее простым и доступным методом исследования состояния сердечно-сосудистой системы является пульсотонометрия и аускультация сердца в состоянии покоя и после физической нагрузки.
Оценка электрокардиограммы спортсмена имеет свои особенности, связанные с рядом физиологических механизмов:
1. Резко выраженное превалирование функции парасимпатической нервной системы.
2. Морфологическое ремоделирование миокарда.
3. Электрофизиологическое ремоделирование миокарда.
Описанные выше физиологические механизмы формируют особенности электрической активности миокарда у спортсмена. Они являются частью физиологического спортивного сердца и, как правило, не имеют отношения к патологическому электрофизиологическому ремоделированию, свойственному некоторым заболеваниям, затрагивающим миокард.
3. Изменения на ЭКГ, часто встречающиеся у спортсменов, которые могут быть обусловлены активацией парасимпатической нервной системы:
Отличия вышеописанных изменений у спортсменов от патологических базируются на следующих признаках и данных доступных инструментальных методов исследований:
1) Отсутствие характерной клинической симптоматики, такой как болевой синдром, повышенная утомляемость, синкопальные и пресинкопальные состояния и др.
2) Отсутствие патологических изменений при эхокардиографии (ЭхоКГ), таких как гипокинезия стенок, гипертрофия межжелудочковой перегородки и др.
3) Отсутствие динамики, характерной для предполагаемой патологии, при использовании диагностических, в том числе нагрузочных, тестов (проба с атропином, стресс-ЭКГ, стресс-ЭхоКГ и др.). Следует отметить, что при нагрузочном тестировании важна регистрация параметров не только в процессе нагрузки, но и в ближайшем восстановительном периоде (желательно, не менее 10 минут после осуществления физической нагрузки).
4) Отсутствие видимой патологической динамики ЭКГ при длительном контроле за спортсменом в различные фазы тренировочного цикла.
4. Выявить и оценить зарегистрированные на ЭКГ нарушения ритма и проводимости, их связь с суточным ритмом, эмоциональными и физическими нагрузками, определить причину сердцебиения, кардиалгии, пресинкопальных и синкопальных состояний, определить адекватность антиаритмической терапии т. д. позволяет холтеровское мониторирование.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) более точно по сравнению с клиническим измерением АД отражает уровень артериального давления в условиях обычной жизнедеятельности человека; средние значения СМАД теснее, чем данные клинических измерений, связаны с поражением органов-мишеней, в большей степени предсказывают сердечно-сосудистый риск; дают более точные данные о степени снижения АД на фоне антигипертензивной терапии.
Велоэргометрия (стресс-ЭКГ) – метод функциональной диагностики, представляющий интерес в сфере спортивной медицины прежде всего за счет возможности оценивать изменения ЭКГ, АД, ЧСС непосредственно во время нагрузочного тестирования и в восстановительном периоде, а следовательно, не только оценивать толерантность к физической нагрузке, но и выявлять нарушения ритма и проводимости, гипертензивную реакцию на нагрузку
Стресс – ЭХО-кардиография является методом диагностики состояния сердечно-сосудистой системы, при котором сочетается нагрузочная проба и ЭХО-КГ. Впервые УЗИ сердца во время нагрузки было применено в 1979г. Wann. Метод позволяет оценить работу сердца во время нагрузки, т.е. работу всех камер и клапанов, изучить внутрисердечный кровоток, систолическую и диастолическую функции сердца, дает более раннее, по сравнению с ЭКГ и клиническими признаками, выявление ишемии миокарда. Контроль за сократимостью левого желудочка во время исследования обеспечивает большую безопасность стресс-ЭХО по сравнению с другими методами диагностики ИБС.
Важную информацию для дифференциальной диагностики между нормой и патологией позволяют получить различные фармакологические пробы:
1. фармакологические пробы и ЭКГ-тесты, провоцирующие ишемию миокарда.
4. ЭКГ - пробы, нормализующие функцию сердца.
1. Особенности функционировании системы внешнего дыхания при интенсивной мышечной деятельности.
2. Методы исследования функционального состояния системы внешнего дыхания.
3. Основные статические объемы и емкости
4. Динамические исследования вентиляции легких
1. Динамика перестроек дыхания при мышечной деятельности циклического характера начинается со скачкообразного роста легочной вентиляции в момент начала работы, обнаруживающегося уже на протяжении первого «рабочего» дыхательного цикла, если включение мышечной нагрузки произошло не позже начала инспираторной фазы. Большинство исследователей считают, что включение мышечной нагрузки сопровождается углублением дыхания, в дальнейшем присоединяется его учащение, преимущественно за счет укорочения выдоха. Быстрое нарастание вентиляции спустя несколько секунд сменяется (зачастую после временной – 30-60 с – стабилизации или даже снижения) плавным ее подъемом (медленный компонент реакции) до относительно устойчивого состояния. Время, в течение которого вентиляция достигает плато, составляет в среднем 32,5 с и не зависит от того, начинается ли работа с состояния покоя или же происходит лишь изменение ее интенсивности от меньшей к большей. Но легочная вентиляция устанавливается на более или менее постоянном уровне не всегда: при тяжелой нагрузке рост гиперпноэ происходит неопределенно долго, что отражает развитие в организме метаболического ацидоза.
В различных случаях повышенная легочная вентиляция поддерживается за счет неодинакового соотношения частоты и глубины дыхания, что обусловлено, очевидно, тенденцией к энергетической оптимизации дыхательного цикла. Эти перестройки зависят от мощности выполняемой работы: при тяжелых нагрузках учащения дыхательных циклов резко преобладает над увеличением дыхательного объема, который может даже уменьшаться. Т.е., избирается такое соотношение между глубиной дыхания и длительностью инспираторной и экспираторной фаз, при которой требуемый уровень альвеолярной вентиляции достигается наиболее экономичным (с точки зрения работы дыхательной мускулатуры) путем. Известно, что этот фактор может ограничить величину предельной физической нагрузки, т.к. при очень высокой легочной вентиляции дыхательные мышцы начинают «съедать» весь дополнительно поглощенный кислород.
За окончанием работы чаще всего следует моментальное падение вентиляции на некоторую величину, за которым следует ее медленное снижение в течение восстановительного периода, занимающего довольно продолжительное время.
2. Объем исследований при оценке функционального состояния легких включает проведение следующих тестов:
Современные спирометры позволяют определить как спирометрические, так и пневмотахометрические показатели. В связи с этим все чаще результаты исследования объединяются одним названием спирометрии.
Спирометрическое и пневмотахометрическое исследования позволяют определить целый ряд показателей, характеризующих вентиляцию легких. Это измерение статических объемов и емкостей (емкость включает в себя несколько объемов), характеризующих упругие свойства легких и грудной стенки, и динамические исследования, характеризующие количество поступающего в легкие и выводящегося из легких воздуха за единицу времени. Сюда относится ряд показателей, регистрирующихся в режиме спокойного дыхания, а также динамические объемы и потоки, которые регистрируются при проведении форсированных маневров (ФЖЕЛ, МВЛ) и в основном отражают состояние дыхательных путей.
3. Основные статические объемы и емкости
Степень снижения МОС по мере выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ отражает динамику сопротивления, оказываемого аппаратом вентиляции дыханию. Эти показатели имеют наибольшую ценность при диагностике начальных нарушений бронхиальной проходимости. СОС25-75 – объемная скорость форсированного выдоха, усредненная за определенный период измерения – от 25 до 75% ФЖЕЛ. Показатель прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, более информативен, чем ОФВ1 при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия.
Широкое применение нашла пневмотахограмма форсированного выдоха, когда повышается внутригрудное давление и лучше выявляются обструктивные нарушения. На пневмотахограмме нагляднее, чем на спирограмме, можно оценить пиковые (максимальные) скорости вдоха и выдоха, средние скорости этих фаз. С этой целью исследуется ФЖЕЛ и результаты представляются в координатах «поток-объем» – кривая «поток-объем».
1. Задачи применения функциональных проб и тестов в спортивной медицине.
2. Типы реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку. Классификация проб и тестов.
2. Организация тестирования. Показания и противопоказания к нагрузочному тестированию. Одномоментные пробы на восстановление.
4. Субмаксимальные и максимальные тесты.
5. Ортостатическая и клиностатическая пробы
1. В оценке функционального состояния организма важная роль принадлежит информации, получаемой с помощью разнообразных проб, которые позволяют оценивать функциональное состояние организма в целом, его готовность к соревновательной деятельности, уровень общей физической работоспособности и т. д. Функциональные пробы начали применяться в спортивной медицине еще в начале XX века. Так, в нашей стране первой функциональной пробой, применявшейся для исследования физкультурников, была проба ГЦИФКа, разработанная Д. Ф. Шабашовым и А. П. Егоровым в 1925 г. При проведении ее испытуемый выполнял 60 подскоков на месте, а реакция организма изучалась по данным сердечной деятельности. В 30-е годы начали применяться многомоментные функциональные пробы, в которых испытуемые выполняли различную по интенсивности и характеру мышечную работу. В последующем появились более сложные тесты, выполнение которых требует специальной аппаратуры.
Основные задачи тестирования:
1) изучение адаптации организма к тем или иным воздействиям
2) изучение восстановительных процессов после прекращения воздействия.
2. Типы реакции ССС на физ. нагрузку:
Нормотонический тип
Гиперреактивный вариант
Гипертонический тип
С повышением диастолического АД
Без повышения диастолического АД
Ступенчатый рост АД
Гипотонический тип
Дистонический тип
Феномен бесконечного тона
а) физическая нагрузка;
б) изменение положения тела в пространстве;
в) натуживание;
г) изменение газового состава вдыхаемого воздуха;
д) медикаментозные средства.
3. Наиболее часто в качестве входного воздействия применяется физическая нагрузка. Формы ее выполнения многообразны. Это, прежде всего, простейшие тесты, не требующие специальной аппаратуры. Тем не менее, эти пробы характеризуют восстановительные процессы, позволяют косвенно судить и о характере реакции на саму нагрузку. К таким пробам относятся: тест Мартине, который может применяться как у детей, так и у взрослых; тесты Руфье и Руфье-Диксона; проба С. П. Летунова, предназначенная для качественной оценки адаптации организма к выполнению скоростной работы и работы на выносливость. Кроме таких простых тестов, применяются различные тесты, в которых тестирующая нагрузка задается с помощью специальных приборов. При этом по механизму пробы с физической нагрузкой можно разделить на:
- динамические
- статические
- смешанные
- комбинированные
В практике спортивной медицины используют максимальные и субмаксимальные тесты. Проведение таких тестов связано с опасностью развития осложнений. Поэтому перед началом тестирования должны быть учтены абсолютные и относительные противопоказания к проведению пробы. Обязательным условием при проведении таких тестов, является готовность к выполнению реанимационных мероприятий. Критерии прекращения проведения пробы делятся на клинические, электрокардиографические (которые могут быть установлены при параллельной записи ЭКГ), и технические.
4. К максимальным и субмаксимальным относятся: тест Новакки, который состоит в определении времени, в течение которого испытуемый способен выполнять нагрузку, зависящей от собственного веса, мощности; Гарвардский степ-тест, с помощью которого количественно оцениваются восстановительные процессы после дозированной мышечной работы; субмаксимальный тест PWC170, предназначен для определения физической работоспособности спортсменов, которая выражается в виде величины мощности физической нагрузки, при которой ЧСС достигает 170 уд/мин и ряд других.
Оценка максимальной аэробной мощности осуществляется путем определения МПК, который характеризует максимальное количество кислорода, потребляемое человеком в течение 1 минуты. Величина его рассчитывается с помощью различных тестирующих процедур, при которых достигается индивидуально максимальный транспорт кислорода (прямое определение МПК). Наряду с этим величину МПК определяют с помощью косвенных расчетов, которые основываются на данных, полученных в процессе выполнения испытуемым непредельных нагрузок (непрямое определение МПК).
5. Изменение положения тела в пространстве является одним из важных возмущающих воздействий, применяемых при так называемых ортоклиностатических пробах. Реакция, развивающаяся под влиянием ортостатических воздействий, изучается в ответ как на активное, так и на пассивное изменение положения тела в пространстве. Эти пробы дают важную информацию в первую очередь в тех видах спорта, в которых изменения положения тела в пространстве являются элементами спортивной деятельности (спортивная гимнастика, художественная гимнастика, акробатика, прыжки на батуте, прыжки в воду, прыжки в высоту и с шестом и т.д.).
Таким образом, для оценки адаптации организма к физической нагрузке применяется целый ряд функциональных тестов, актуальность применения каждого из которых определяется совокупностью условий для конкретной ситуации.
1. Понятие ВПН, Цели ВПН.
2. Задачи ВПН.
3. Методы проведения ВПН.
4. Методы оценки ВПН.
1. Одним из главных направлений социальной политики нашего государства является формирование здорового образа жизни населения. Важнейшим средством достижения указанной цели является оздоровительная физическая культура и спорт. Рациональное использование физических нагрузок позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни человека. Наблюдение за состоянием здоровья занимающихся физической культурой и спортом – главная задача специалистов врачебного контроля и спортивной медицины страны.
Основными формами работы врача спортивной медицины являются врачебно-педагогические наблюдения (ВПН), врачебное обследование (текущее, этапное, углубленное), медицинское обеспечение соревнований и учебно-тренировочных сборов, врачебно-спортивная консультация, просветительская работа, научная работа.
ВПН – главная форма работы врача спортивной медицины – представляет собой совокупность медицинских и педагогических мероприятий, проводимых совместно и согласованно врачом и тренером, с целью достижения максимального спортивного результата и сохранения здоровья спортсменов, а при занятиях фитнесом – достижения максимального оздоровительного результата и предупреждения развития неблагоприятных (побочных) эффектов.
В практике врача следует разделять ВПН за:
Чем выше уровень квалификации спортсмена, тем больший акцент в оценке адаптации должен смещаться в сторону восстановительного периода в начале и (или) конце подготовительного микроцикла.
Для спортсменов массовых разрядов и физкультурников наиболее актуальным вопросом является недопущение развития патологических состояний, а также оценка срочной адаптации. Поэтому, особое внимание следует уделять исходному функциональному состоянию в покое либо при выполнении лабораторных, желательно, многоступенчатых нагрузочных суб- и максимальных тестов.
Наиболее распространенными методами диагностики являются:
Динамический контроль за переносимостью физических нагрузок методом ЧСС/АД-контроля наиболее доступен при регулярных врачебных наблюдениях. Применение общего гемодинамического показателя (ОГП) - экспресс-индекса интегральной оценки гемодинамики в покое - представляется наиболее перспективным. ОГП рассчитывается по формуле ОГП = АД среднее + ЧСС (ед.), где АД среднее = АД диастолическое + 1/3 АД пульсового. Между уровнем функциональной готовности и ОГП существует обратно пропорциональная связь: чем выше ОГП, тем ниже функциональное состояние спортсмена. На основании изменения ОГП в течения тренировочного микроцикла можно судить о адекватности выполненного объёма нагрузок уровню физической готовности занимающегося.
По динамике изменения АД и ЧСС во время нагрузки и восстановительный период определяется тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, дистонический).
Оценка внешних признаков утомления позволяет врачу выделить из группы занимающихся тех лиц, которые в первую очередь нуждаются в углубленном диагностическом поиске. Основными признаками утомления являются гиперемия кожных покровов, избыточное потоотделение (гипергидроз), одышка, нарушение координации (техники выполнения упражнения), поведенческие расстройства (неадекватная реакция на сложившуюся обстановку, партнеров, снижение мотивации и т.д.). Оценивается скорость и степень их проявления.
Современным методои врачебного контроля в фитнесе и спорте во всем мире признана кардиоинтервалография (КИГ), который позволяет оценить вегетативную составляющую регуляции сердечного ритма. Суть метода заключается в том, что записанные мгновенные значения RR-интервалов статистически обрабатываются по специальной программе. Система кардиомониторинга сердечного ритма Полар позволяет визуализировать ЧСС при выполнении физических упражнений, устанавливать минимальные и максимальные значения ЧСС работы, сохранять и анализировать динамику переносимости объёмов тренировочных нагрузок.
ЭКГ-контроль является неотъемлемой частью рационального наблюдения в спорте и фитнесе. На сердечно-сосудистую систему – лимитирующее звено в адаптации человека к физическим нагрузкам – приходится значительная нагрузка. Так, мобилизация кровообращения при максимальных спортивных нагрузках приводит к увеличению минутного объёма кровотока в 5-7 раз. Неполное восстановление (по объективным и субъективным причинам) является основной в этиологии развития перенапряжения сердечно-сосудистой системы.
Мобильная лабораторная диагностика в спорте высших достижений наиболее часто представлена аппаратами биохимического экспресс-контроля Рефлотрон («сухая биохимия») и лактометрами. Простота в применении, мобильность и валидность указанного аппаратного обеспечения позволяет практически в полевых условиях оценивать основные биохимические маркеры переносимости физических нагрузок.
Таким образом, обязательным на первичном уровне врачебного контроля в спорте и фитнесе должны быть пульсотонометрический контроль, ЭКГ- и КИГ-контроль со строгим индивидуальным ведением медицинской документации согласно нормативным актам министерства здравоохранения и министерства спорта и туризма Республики Беларусь.
Частные вопросы каждого метода более подробно рассматриваются на соответствующих лекциях и практических занятиях.
Рассмотрим первый вариант – незначительное снижение объёма нагрузок за счет уменьшения мощности и интенсивности работы без укорочения времени занятия, т.е. перевод нагрузок в аэробную поддерживающую зону. При этом пульсовая стоимость работы (ЧСС средняя (уд./мин.) * время работы (мин)) должна оставаться без изменений. Уменьшение мощности нагрузок можно достичь не только за счет снижения веса гантелей, штанг и т.д., но и снижением амплитуды упражнений (махи согнутой конечностью, а не разогнутой), понижение центра тяжести тела (выполнение упражнений сидя на скамье, полу), уменьшения бега по пересеченной местности, количества бросков или ударов мячом и т.д. Интенсивность нагрузок уменьшается путем снижения скорости бега, частоты педалирования на велоэргометре, уменьшения количества повторов упражнений с или без увеличения пауз для отдыха, смены средств тренировки.
Принято считать, что «гарантированная» максимальная ЧСС рассчитывается по формуле 220 – возраст. Оптимальные значения ЧСС при нагрузках оздоровительной направленности находятся в пределах 60(65) – 80(85)% от ЧСС максимальной для данного возраста, что составляет 120-145 уд./мин. Чем ближе к ЧСС=120 уд./мин., тем больше нагрузка носит «жиросжигающий» эффект, являясь аэробно-поддерживающей работой, а чем ближе к 145 уд./мин., тем больше выражен кардиотренирующий, аэробно-развивающий эффект. Действительно, кратковременная компенсируемая в восстановительный период гипоксия является сильнейшим физиологическим анаболическим факторам повышения капилляризации мышечной ткани («сосудо- или капилляростимулирующий» эффект).
Наиболее оптимальным является следующий подход: в течении 7-10 дней (в зависимости от исходного уровня функциональной готовности) за счет специальных физических нагрузок общей длительностью не менее 50 минут каждая на пульсе 120-145 уд./мин. общие энергозатраты должны составлять 1 суточный рацион (ккал). Таким образом, если ежедневный рацион составляет 2000 ккал, то на фитнес-тренировках в течении недели необходимо его «сжечь», что при циклической работе на пульсе 125 уд./мин. составит 200 минут, т.е. 3 занятия по 80 минут. Данный подход позволяет индивидуализировать нагрузки исходя из пищевого статуса и возможностей человека, уровня его функциональной готовности.
Частные вопросы спортивного питания рассматриваются на соответствующей лекции.
Для решения данной задачи также следует строго выполнять санитарно-эпидемический режим учреждений спортивно-оздоровительного профиля (проветривание помещений, регулярная и качественная уборка, достаточное освещение, температурный режим, расписание и последовательность тренировочных занятий и т.д.).
Контроль за состоянием специальной экипировки спортсменов – соответствующая виду нагрузки обувь (эластичная мягкая подошва, супинаторы, подпяточники, торшн-системы, эйркул-системы), адекватная метеоклиматическим условиям одежда, ее гигиена, применение защитных приспособлений (щитки, маски, налокотники), техническое состояния средств обучения (снарядов, мячей и др.) – позволяет не только предотвратить травмы и заболевания спортсменов и физкультурников, но дисциплинирует их.
Специалистам врачебного контроля следует помнить, что если в начале профессиональной карьеры спортсмена (массовый спорт) приоритетными задачами врача являются первичный отбор и недопущение развития патологических состояний, то на последующих этапах подготовки (профессиональный спорт) во главу угла ставится оценка долгосрочной перспективности и прогнозировании спортивного результата на основании комплекса медицинских, психологических, технико-тактических качеств, а не только на основании полученных спортивных результатов и данных общего физического развития (как настаивают некоторые тренера).
3. Рассмотрим основные методы проведения ВПН и краткий анализ возможных результатов.
Суть метода оценки суммарного влияния спортивных нагрузок (МОСВ) заключается в том, что наблюдения проводятся, как правило, двукратно, перед и после тренировки (возможно, и после разминки). Объём исследований – до 5 видов диагностических методов (тонометрия, ЭКГ, КИГ, биохимический контроль и др.); количество наблюдаемых – до 5 чел. МОСВ целесообразно применять в случаях, когда отсутствует возможность визуального наблюдения за спортсменами во время тренировки (велоспорт, гребля), или вмешательство в тренировочный процесс недопустимо (высокоинтенсивная работа, предсоревновательное занятие и т.д.). Рекомендуется проводить с КИГ-исследованием. Преимуществом метода является возможность охвата большого количество спортсменов и объёма исследований; недостатком – отсутствие возможности оценки переносимости максимальных нагрузок, визуального контроля.
Основными критериями оценки результатов ВПН являются адаптация и работоспособность спортсмена при выполнения каждого блока нагрузок и тренировки в целом.
Работоспособность оценивается как правило тренером по следующим критериям: конечный спортивный результат, внешние признаки утомления, технико-тактическая подготовка, морально-волевые качества. По результатам общеклинических и инструментальных исследований проводится оценка адаптации спортсмена (скорость врабатывания, тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, скорость восстановления, внешние признаки утомления). Важнейшим критерием является стабильность полученных результатов.
4. Варианты результатов ВПН:
|
Вариант |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Адаптация |
+ |
+ |
- |
- |
-/+ |
|
Работоспособность |
+ |
- |
- |
+ |
-/+ |
Во втором варианте при отличных адаптационных реакциях наблюдается несоответствующая ей работоспособность, как правило, в виде неадекватных технико-тактических действиях и/или конечного спортивного результата. Такой вариант имеет место при выполнении лабораторных малоспецифичных суб- и максимальных тестов (например, велоэргометрия у борцов, тяжелоатолетов), а также при симуляции нетрудоспособности.
При активно развивающемся, но скрываемом перенапряжении, имеющихся заболеваниях, у молодых спортсменов группы просмотра (при отборе на более высокий уровень) отмечается четвертый вариант, требующий серьезного диагностического поиска и коррекции УТП. Данный вариант может отмечаться у спортсменов, приступившим к тренировкам после длительной паузы (отпуск, травмы, заболевания).
Пятый вариант встречается при нестабильных ответных реакциях на физическую нагрузку, переменном спортивном результате. Причиной могут быть наличие выраженных слабых звеньев специальной подготовки, скрытое перенапряжение, перетренированность, методические ошибки в построении занятий (последовательность и регламент упражнений), смена условий работы, командные психологические причины.
В целом, оценка результатов должна основываться на комплексном анализе получаемых результатов с обязательным учетом индивидуальных особенностей человека.
Таким образом, несмотря на совершенствование технической базы врачебного контроля, рост профессионального мастерства инструкторов и тренеров, ведущим звеном в достижении максимального оздоровительного и спортивного результата является человеческий фактор.
Реализация поставленных задач в значительной степени зависит от взаимоотношений тренера-методиста, врача и спортсмена (физкультурника). Создание благоприятной рабочей среды и взаимопонимания является главным условиям выполнения работы на высокопрофессиональном уровне.
1. Реабилитация (лат. «rehabilis» – восстановление способности) – процесс, целью которого является предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания (Комитет экспертов ВОЗ).
27 09 2014
3 стр.
14 09 2014
1 стр.
10 09 2014
26 стр.
Восстановительная медицина, спортивная медицина и лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
27 09 2014
1 стр.
Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
23 09 2014
1 стр.
Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
14 12 2014
3 стр.
«Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»
15 12 2014
3 стр.
Открывшись 20 июня, он объединил сразу три выставки по наиболее важным и актуальным направлениям. Это специализированные выставки «Медицина – сегодня и завтра», «Спортивная медицин
01 10 2014
1 стр.