ВРОЖДЁННЫЕ РЕФЛЕКСЫ

К важнейшим врожденным рефлексам здорового ребенка первого года жизни относятся СЕГМЕНТАРНЫЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ АВТОМАТИЗМЫ (ОРАЛЬНЫЕ АВТОМАТИЗМЫ)

- при поглаживании кожи ребенка в области угла рта возникает поворот головы в сторону раздражителя – Куссмауля поисковый рефлекс – при наличии церебральной патологии задерживается и не исчезает к 3-месячному возрасту, отсутствует или снижен при повреждении лицевого нерва, снижен при церебральном поражении (38);

- при легком прикосновении пальцем к губам новорожденного отмечается вытягивание губ – Вюрпа хоботковый рефлекс - в норме угасает к 3-4 мес. наблюдается асимметрия хоботка при грубой патологии лицевого нерва; отсутствуе или снижен при церебральной патологии (38)

• 
  при вкладывании соски в рот возникают сосательные движения –Оппенгейма сосательный рефлекс - при ПП ЦНС исчезает или понижен при поражении любого из ЧМН (тройничного (V), лицевого (VII), блуждающего (Х), подъязычного (ХII), языкоглоточного (ХI)), с участием добавочного (ХI), при миатоническом синдроме, но может быть и повышен (38, 43),
  
• 
  при надавливании на область тенара ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья - ладонно-ротовой рефлекс Бабкина – отсутствуе или снижен при миатоническом синдроме, отсутствует или снижен, причём асимметрично при парезе верхней конечности (38).
  

У ребенка, у которого в дальнейшем форми­руется ДЦП, они, наоборот, начинают появляться к 2-3 месяцам, затем становятся достаточно интенсивными и с годами могут нарастать, что препятствует форми­рованию речи больного. Нарастающая выраженность этих рефлексов свидетельствует о несостоятельности, патологии ряда структур больших полушарий, контро­лирующих деятельность ствола.(43)

У здорового ребенка уже с 2 недель, а иногда и рань­ше, наблюдается рефлекс зрачков на свет. С 3 месяца жизни ребенок следит за движущимися предметами, с конца первого полугодия наблюдаются движения глаз­ных яблок в сторону звука. Нарушение глазодвигатель­ных реакций может свидетельствовать о патологичес­ких процессах в тканях мозга. По состоянию всех этих рефлексов можно судить с достаточной долей досто­верности и о локализации наиболее активных очагов поражения (родовая травма, кровоизлияния, воспали­тельный очаг).

СПИНАЛЬНЫЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ АВТОМАТИЗМЫ

Жизнеобеспечивающим и появляющимся у здорово­го ребенка с первых дней жизни может рассматриваться защитный рефлекс - из положения на животе ребенок поворачивает голову в сторону, освобождая рот и нос для дыхания. При ослаблении или отсутствии этого рефлекса, что может иметь место у ребенка с ПП ЦНС, при поражении верхних шейных сегментов спинного мозга, ребёнок может по­гибнуть от асфиксии.(38, 43)

Рефлекс опоры: поддерживаемый под мышки, новорожденный стоит, опираясь на всю подошву, постепенно исчезает к 4-5 недельному возрасту. У ребенка с ПП ЦНС при установке на опору ножки подгибаются, и он повисает на руках, которые его поддерживают. При этом плечики поднимаются вверх, руки повисают вдоль тела. Через 3-4 месяца картина меняется: постепенно нарастает тонус мышц тазового пояса, прежде всего при вертикальной ус­тановке тела и при всех положениях последнего (43). Опора может быть на носки и с перекрёстом ног (13).

Рефлекс ползанья Бауэра – новорождённому, уложенному на живот, слегка надавливают на подошвы – в ответ ребёнок рефлекторно отталкивается ножками. Снижение или отсутствие рефлекса при церебральной патологии со спастическим парезом ног, при повреждении поясничного утолщения спинного мозга при наличии вялых парезов ног.

Важным для диагноза является шаговый рефлекс, появляющийся у здорового ребенка также в первые дни жизни. Если туловище ребенка, поддерживае­мого в вертикальном положении, наклонить немного вперед, он начинает спонтанно производить шаговые движения. У ребенка с ПП ЦНС шаговые движения, обычные у здорового ребенка, отсутствуют, что указывает на спинальную патологию на уровне сегментов поясничного утолщения спинного мозга или миатонический синдром (38). У здо­рового ребенка шаговые движения новорожденного исчезают к 2 месяцам и сменяются развитием нор­мальной ходьбы к 10-12 месяцам жизни.

- при вкладывании пальцев в руку новорожденного возникает захват пальцев исследователя - верхний хватательный рефлекс (усиливается в процессе сосания), а в случае возможности приподнимания ребенка - рефлекс Робинсона – иногда резко повышены при наличии грубой спастики в мышцах рук, резко снижены или отсутствуют при миатоническом синдроме, грубо асимметрично снижены или выпадают у новорождённых с верхним вялым парапарезом или монопарезом. К 3-4 мес. эти обязательные безусловные рефлексы трансформируются в условные – ребёнок начинает хватать игрушки целенаправленно. Следовательно, хорошая их выраженность способствует более быстрому развитию условного рефлекса и тем самым – развитию мышечной силы в руках.(38)

При надавливании на подушечку стопы в области II-III пальца возникает подошвенное сгибание - нижний хватательный рефлекс Веркома – выпадение происходит при поражении поясничного утолщения спинного мозга, исчезает к году.

Рефлекс Моро может возникать на слуховые раздражители (хлопок), тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальнику, перемещение положения туловища ребенка и т. д.). В ответ на раздражение возникает отведение рук новорожденного в стороны и разжимание кистей рук (I фаза), после чего руки возвращаются в исходное положение (II фаза).

В норме сохраняется до 3-4 месяцев. При наличии спастического пареза в руке вызывается отчетливо асимметрично (не за счет снижения рефлекса, а за счет гипертонуса мышц руки), при выраженной спастике в руках грубо выражен и вызывается спонтанно на любой звук, резко снижен или отсутствует в большинстве случаев с выраженной асимметрией со стороны более выраженного вялого пареза руки.

Рефлекс Галанта. Из положения лежа на животе, голова по средней линии, раздражают кожу спины паравертебрально на одной стороне. При этом ребенок изгибает спину, вогнутой стороной дуги к раздражителю. Нога на той же стороне разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. При поражении головного мозга его можно наблюдать во второй половине года и позже. При поражении позвоночника и его мышечно-связочного аппарата рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать.

Рефлекс Переза. Если из положения лежа на животе провести пальцами, слегка надавливая на остистые отростки позвоночника от копчика к шее, то ребенок разгибает туловище, а верхние и нижние конечности сгибает. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. При поражении спинного мозга и позвоночника рефлекс может быть угнетен или отсутствовать, при поражении головного мозга он угнетен и отмечается задержка обратного развития.

При штриховом раздражении подошвы возникает ее разгибание и веерообразное расхождение пальцев (рефлекс Бабинского). По мнению Ратнера А.Ю. является патологическим, «пирамаидным», практически всегда обнаруживается у пациентов с церебральными на рушениями, часто асимметрично, спонтанно; при миатоническом синдроме симметрично; практически всегда сочетается с вялым парезом рук; всегда с вялыми парезами ног.

Способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить тесно связана с регуляцией мышечного тонуса, его изменением в зависимости от положения тела в пространстве. В регуляции мышечного тонуса активное участие принимают центры продолговатого (миелэнцефальные) и среднего (мезэнцефальные) мозга.

К миелэнцефальным позотоническим автоматазмам относятся асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричные тонические лабиринтные и шейные рефлексы.

У здоровых детей тонические рефлексы рег­рессируют к 3-4 месяцам жизни, а у детей, у которых в дальнейшем развивается ДЦП, они остаются до 2-3 лет, у некоторых — на всю жизнь.

К наиболее значимым в этом плане относятся:

• шейный симметричный тонический рефлекс
(ШСТР) — при наклоне головы к груди повышается тонус мышц сгибателей верхних конечностей и мышц разгибателей нижних конечностей, ребенок опирается на дистальные отделы стоп, в тяжелых случаях — на пальцы стоп. При пассивном закидывании головы назад повышенным оказывается тонус мышц разгибателей верхних конечностей и сгибателей нижних конеч­ностей. Рефлекс может сохраняться до 3-4 месяцев жизни, но чаще исчезает к концу 1-2 месяца. При выраженности ШСТР ребенок с повышенным флексорным тонусом в руках и туловище, поставленный на колени, не сможет разогнуть руки и опереться на них, чтобы поддержать массу своего тела. В таком положении голова наклоняется, плечи втягиваются, руки приводятся, сгибаются в локтевых суставах, кисти сжимаются в кулаки. В результате влияния ШСТР в положении на животе у ребенка резко повышается мышечный тонус в разгибателях ног, так что их трудно согнуть в тазобедренных и коленных суставах и поставить его на колени. Это положение можно ликвидировать, если пассивно поднять голову ребенка, взяв его за подбородок.

При выраженности ШСТР ребенку трудно сохранить контроль головы, а соответственно и удержаться в положении сидя. Поднятие головы в положении сидя усиливает разгибательный тонус в руках, и ребенок падает назад; опускание головы усиливает сгибательный тонус в руках и ребенок падает вперед. Изо-лированное влияние ШСТР на мышечный тонус редко удается выявить, так как они в большинстве случаев сочетаются с АШТР.

• лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) — Рефлексы физиологичны до 2 мес.

Дети с выраженным ЛТР в положении на спине не могут наклонить голову, вытянуть руки вперед, чтобы поднести их ко рту, захватить предмет, а позднее схватиться, подтянуться и сесть. У них отсутствуют предпосылки для развития фиксации и свободного прослеживания предмета во всех направлениях, не развивается оптический выпрямляющий рефлекс на голову, движения головы не могут следовать свободно за движением глаз. Нарушается развитие зрительно-моторной координации. У таких детей затруднен поворот со спины набок, а затем на живот. В тяжелых случаях даже к концу первого года жизни поворот со спины на живот осуществляется только "блоком", т. е. отсутствует торсия между тазом и верхней частью туловища. Если ребенок не может наклонить голову в положении на спине, повернуться на живот с торсией, у него отсутствуют предпосылки для развития функции сидения. Выраженность ЛТР находится в прямой зависимости от степени повышения мышечного тонуса.

При выраженности ЛТР в положении на животе в результате повышения флексорного тонуса голова и шея согнуты, плечи выдвинуты вперед и вниз, согнутые во всех суставах руки находятся под грудной клеткой, кисти сжаты в кулаки, таз приподнят. В таком положении ребенок не может поднять голову, повернуть ее в стороны, высвободить руки из-под грудной клетки и oneреться на них для поддержки верхней части туловища, согнуть ноги и встать на колени. Затруднен поворот с живота на спину для присаживания. Постепенно согнутая спина приводит к развитию кифоза в грудном отделе позвоночника. Эта поза препятствует развитию цепных выпрямляющих рефлексов в положении на животе и приобретению ребенком вертикального положения, а также исключает возможность сенсорно-моторного развития и голосовых реакций. Под влиянием ЛТР нарушается развитие ораль­ной мускулатуры — язык ребенка нередко выступает за пределы нижней губы или, в зависимости от поло­жения головы, приводится к своему корню. Возника­ет спастико-паретическая дизартрия.

Влияние ЛТР в определенной мере зависит от первоначального типа спастичности. В отдельных случаях экстензорная спастичность настолько сильна, что может быть выражена и в положении на животе. Поэтому дети, лежащие на животе, вместо сгибания разгибают голову, запрокидывают ее назад, приподнимают верхнюю часть туловища. Несмотря на разгибательное положение головы, мышечный тонус в сгибателях рук остается повышенным, руки не создают опору для туловища, и ребенок падает на спину. в положении на животе повышается тонус мышц сгибателей туловища и конечностей. При вертикальном положении тела повышается тонус мышц — сгибателей нижних ко­нечностей, в то время как тонус мышц спины остает­ся почти интактным (здоровым, непораженным), тонус сгибателей рук повышен, но незначительно.

• Еще один тонический рефлекс — шейный асим­метричный (Магнуса-Клейна) — при повороте головы в сторону рука, к которой обращено лицо, разгибается во всех суста­вах. Рука, к которой обращен затылок, сгибается в локтевом суставе, нога разгибается во всех суставах. Рефлекс сохраняется 2-3 месяца, затем редуцирует­ся.

Выраженность АШТР зависит от степени повышения мышечного тонуса в руках. При тяжелом поражении рук рефлекс появляется почти одновременно с поворотом головы в сторону. Если руки поражены незначительно, что имеет место при легкой спастической диплегии, АШТР возникает непостоянно и для его появления требуется более длительный латентный период. АШТР более ярко выражен в положении на спине, хотя его можно наблюдать и в положении сидя.

АШТР, сочетаясь с тоническим лабиринтным рефлексом, препятствует захвату игрушки, развитию зрительно-моторной координации. Ребенок не может вынести руки вперед, чтобы приблизить кисти к средней линии, и соответственно удержать обеими руками предмет, на который он смотрит. Вложенную в руку игрушку ребенок не может поднести ко рту, глазам, так как при попытке согнуть руку голова поворачивается в противоположную сторону. Из-за разгибания руки многие дети не могут сосать свои пальцы, как это делает большинство здоровых детей. АШТР в большинстве случаев сильнее выражен на правой стороне, поэтому многие дети с церебральным параличом предпочитают пользоваться левой рукой. При ярко выраженном АШТР голова и глаза ребенка часто фиксированы в одну сторону, поэтому ему трудно проследить за предметом на противоположной стороне; в результате развивается синдром односторонней пространственной агнозии, формируются спастическая кривошея, сколиоз позвоночника.

Сочетаясь с тоническим лабиринтным рефлексом, АШТР затрудняет повороты на бок и на живот. Когда ребенок поворачивает голову в сторону, возникающий АШТР препятствует движению туловища вслед за головой, и ребенок не может высвободить руку из-под туловища. Затруднение поворота на бок препятствует формированию у ребенка возможности переноса центра тяжести с одной руки на другую при выносе вперед тела, что необходимо для развития реципрокного ползания.

АШТР нарушает равновесие в положении сидя, так как распространение мышечного тонуса на одной стороне (повышение его преимущественно в разгибателях) противоположно распространению его на другой (преимущественное повышение в сгибателях). Ребенок теряет равновесие и падает в сторону и назад. Чтобы не упасть вперед, ребенок должен наклонить голову и туловище. Влияние АШТР на "затылочную" ногу может со временем привести к подвывиху в тазобедренном суставе в связи с комбинацией флексии, внутренней ротации и приведения бедра. У детей с ДЦП он сохраняется при тяжелом тече­нии заболевания на долгие годы. Этот рефлекс может иметь прямое отношение к будущему акту ходьбы (И.А. Скворцов и И.Н. Ермоленко считают, что фор­мирование шаговых движений начинается еще во внутриутробном периоде жизни. МРТ плода свиде­тельствует о формировании у него системы шаговых движений: при поднимании правой руки опускается левая, при одновременном опускании правой ноги поднимается левая рука и возникают движения шеи с поворотом головы вправо и влево, т.е. формируют­ся движения, возникающие при ходьбе).
Параллельно с угасанием этих рефлексов формируются мезэнцефальные установочные рефлексы и во втором полугодии появляется возможность раздельной ротации тазового и грудного отделов позвоночника, возникают цепные установочные рефлексы, обеспечивающие повороты со спины на живот и с живота на спину.

ШЕЙНАЯ ВЬШРЯМЛЯЮЩАЯ РЕАКЦИЯ

Данная реакция появляется в результате раздражения мышц шеи. За ротацией головы следует ротация туловища в ту же сторону. Ребенок поворачивается на бок как одно целое. Реакция физиологична до 5-6 мес. При поражении шейного и грудного отделов позвоночника рефлекс может быть угнетен или отсутствовать.

ТУЛОВИЩНАЯ ВЬШРЯМЛЯЮЩАЯ РЕАКЦИЯ

При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Наблюдается с первого месяца жизни. При поражении позвоночника и его мышечно-связочного аппарата реакция может быть ослабленной или отсутствовать.

ЛАБИРИНТНЫЕ УСТАНОВОЧНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову появляется к концу первого месяца жизни. В исходном положении лежа на животе ребенок удерживает голову по средней линии с экстензией верхнего отдела туловища. Экстензия туловища увеличивается и к 5-6 мес достигает нижних конечностей. Если ребенок из положения лежа на животе может поднять голову и верхнюю часть туловища и при помощи рук удерживается в такой позе - верхний рефлекс Ландау. На 5-6-м месяце ребенок лежа ни животе может разгибать ноги и даже поднимать их вверхнижний рефлекс Ландау.
ЦЕПНОЙ УСТАНОВОЧНЫЙ РЕФЛЕКС С ТУЛОВИЩА НА ТУЛОВИЩЕ

Поворот плеч ребенка приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот таза вызывает поворот туловища и плеч в ту же сторону.

Выявлению родовой травмы способствует исследованию сухожильных рефлексов, чувствительности, вегетативно-трофической функции и оценка уровня психического развития. Из сухожильных рефлексов у ребенка наиболее постоянными являются коленные и с дву- и трехглавой мышц. Ахилловы, брюшные рефлексы становятся более выраженными к 3-5 мес. У новорожденного сформирована только поверхностная чувствительность, глубокая чувствительность развивается к 2-м годам. Ребенок на тактильные раздражения (болевые, холодовые) отвечает общей двигательной реакцией