МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ

И НАКУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. Бербекова.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЬНЫХ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Методическое пособие

Для студентов специальности 060105 - Стоматология

Нальчик 2009

УДК 616.3(075.8)

ББК 56.6я73

К95
Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой клинической стоматологии и имплантологии. Федерального управления « Медбиоэкстем» при Минздраве РФ. Олесова В.Н

Кучмезов И.А. , Алиев А.У.

К95 Кучмезов И.А Ортопедическое лечение боль­ных при полной потере зубов.[Текст]: Методическое пособие/И.А. Кучмезов, А.У. Алиев. –Нальчик: Кааб.-Балк. ун-т., 2009. -87 с.- 150 экз.

Издание содержит информацию об анатомических и функциональных изменениях происходящих в зубочелюстной системе в результате потери всех зубов, методах подготовки и особенностях лечения с применением полных съёмных протезов.

Рекомендовано РИС университета

УДК 616.3(075.8)

ББК 56.6я73

@Кабардино-Ббалкарский
государственный университет, 2009
Тема 1. Морфологические и функциональные изменения твердых и мягких тканей зубочелюстной системы в результате потери всех зубов. Под­готовка полости рта больного к протезированию (общая, специальная, психо­терапев­тическая)
Цель занятия: Ознакомить студентов с изменениями, происходящими в зубочелюстной системе в результате потери всех зубов, методами подготов­ки полости рта больного к протезированию.

Знания необходимые для усвоения темы

1. Количество зубов в сформированном прикусе. Количество зубов восстанавливаемых протезами после их полной утраты

2. Признаки, по которым зубы в зубном ряду делятся на группы.

3. Отличия зубного ряда верхней челюсти от зубного ряда нижней че­люсти.

4. Прикус. Виды прикусов. 5. Изменения, происходящие в соотношении альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти с возрастом.

6. Зависимость состояния организма от состояния зубоче­лю­стной системы. 7. Степень восстановления функций зубочелюстной сис­темы съемными пластиночными протезами.

8. Изменения, происходящие в лицевом скелете при полной утрате зу­бов.

Краткое содержание занятия.

Клиника полной потери зубов

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических про­цессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, наблюдается иная то­пография элементов челюстно-лицевой системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении отличным от полости рта, сохранив­шей зубы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки по­лости рта к протезированию, проведение протезирования и эффективность его. Изучение особенностей клинической анатомии беззубого рта является одним из важ­ных условий, обеспечивающих успех протезирования.

Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей по­терю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возраста паци­ента и ряда других индивидуальных особенностей организма (перенесенные заболе­вания, операции на челюстях и т.д.).

Причины, вызвавшие полную утрату зубов, различны. Чаще всего это ка­риес, заболевания пародонта, другие заболевания организма, а также функциональная перегрузка зубов. Полное отсутствие зубов может иметь ме­сто и при пороках развития зубочелюстной системы (полная первичная адентия). По данным Г.В. Базияна число лиц, полностью утративших зубы, (полная вторичная адентия) на 1000 человек взрослого населения состав­ляет:

в возрасте 40-49 лет - 10,2чел.,

50-59 лет - 54,7чел.,

60 лет и старше – 248,1чел.

При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить вни­мание на старческую прогению, атрофию альвеолярных отростков, состояние слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, изменение внешнего вида больного, нарушение функции жевания и речи.

Тщательное исследование перед протезированием тканей протезного поля и окружающих его мышц и правильная их оценка позволяют наметить план ортопедического лечения и определить ее прогноз в каждом конкретном слу­чае.

Для успешного решения этих задач на практике необходимо знание ана­томии и физиологии тканей протезного поля. Цель детального изучения полости рта беззубого больного состоит в по­лучении наиболее полных и точ­ных сведений топографической анатомии и функции тканей протезного ложа и окружаю­щих его органов и тканей в связи с предстоящим протезированием (рис. 1).

Известно, что чем меньше атрофирована кость челюсти, чем лучше выра­жен ее альвеолярный отросток, и чем он шире, тем больше площадь протез­ного ложа и тем меньше давление на единицу площади, а значит лучше опорные свойства. Опорные свойства протезного ложа различны на верхней и нижней челюсти и зависят от их анатомических и физиологических осо­бенностей.

На нижней челюсти устойчивость протеза ослабляется не только ввиду значительно меньшей, площади протезного ложа, но и благодаря более ак­тивным воздействиям на съёмный протез жевательной и мимической мус­кулатуры, прикрепляющейся к нижней челюсти, а так же мышц дна полости рта и языка. Эти мышцы особенно при высоком их прикреплении, что имеет место при значительной атрофии нижней челюсти, способны при своем сокраще­нии нарушать круговой клапан, обеспечивающий присасываемость протеза во время функции, и сбрасывать протез с его ложа.

При наличии плотной слизистой оболочки с хорошо выраженным подсли­зистым слоем увеличива­ется сила функциональной присасываемости про­теза, т.е. она находится в прямой зависимости от того, как выражен подсли­зистый слой. Отсюда и ста­новится ясным важность учета не только видимого рельефа слизистой обо­лочки, но и состояния подслизистого слоя в области протезного ложа.


Анатомические и функциональные особенности слизистой оболочки про­тезного ложа, костной основы и жевательных мышц очень разнообразны и могут быть выявлены с помощью визуального, пальпаторного и инструмен­тального исследования с использованием таких средств диагностики, как из­мерения на лице, в полости рта и на диагностических моделях челюстей.

Биометрические методы исследования должны быть использованы на всех этапах ортопедического лечения:

во время определения центрального положения челюстей.

при постановке зубов и на заключительном этапе протезирования, в целях контроля эффективности лечения.

Анализ фотографий лица пациента, сделанных до и после потери зу­бов, позволяет получить более точное суждение о степени изменений конфи­гура­ции лица.

Особое место в обследовании больных при полной потере зубов зани­ма­ют: Функциональные методы исследования, в частности двигательные и речевые пробы. С помощью этих проб могут быть выявлены смещения ниж­ней челюсти, отклонения от нормы в мышцах и ви­сочно-нижнечелюстных суставах. С помощью функциональных речевых проб можно определить со­отношение челюстей у больного до потери зубов, величину нижней трети лица и величину межокклюзионного промежутка в состоянии относительного физио­логического покоя.

Рентгенологическое исследование челюстей проводится в сомнитель­ных случаях. Оно позволяет обнаружить клинически не проявляющиеся па­толо­гические изменения (кисты, секвестры, разрушенные корни зубов ос­тавшиеся под слизистой оболочкой альвеолярных отростков и др.).

Томография височно-нижнечелюстных суставов помогает дифференци­ровать дисфункциональные нарушения суставов от деформи­рующего артро­за, что имеет значение при выборе тактики лечения. Примене­ние компью­терной томографии позволяет наиболее полно оценить состоя­ние твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области.

На основании анализов результатов исследований отечественных и зару­бежных авторов можно выделить две основные группы показателей к подго­товке полости рта перед протезированием: санации полости рта и спе­циаль­ную подготовку протезного ложа.

При протезировании беззубых челюстей успешное построение пол­ных протезов зависит от правильности решения ряда задач.

Эти задачи следующие:

1. 
   Дифференцированное распределение давления со стороны протезного ба­зиса на отдельные участки подлежащих тканей в зависимости от их фи­зио­логической выносливости.
   
2. 
   Тщательное функциональное оформление краев базиса протеза во всех отделах клапанной зоны и сохранение ее формы и величины (объема) на про­тезе.
   
3. 
   Максимальное использование площади протезного ложа.
   

Для успешного решения этих задач на практике необходимо знание ана­томии и физиологии тканей протезного поля. Целью детального изучения полости рта при отсутствии всех зубов является получение наиболее полных сведений о макро - и микроанатомии, топографической анатомии, функции тканей протезного поля и окружающих его органов и тканей в связи с проте­зированием.

Общеоздоровительные мероприятия сводятся к устранению патологи­ческих процессов воспалительного или неопластического характера в слизи­стой оболочке че­люстей и кости, а также удалению сохранившихся на одной из челюстей зубов и корней зубов, не подлежащих лечению. Что касается хронических заболеваний полости рта: парестезии слизистой оболочки щек, языка, неба, то их наличие не является абсолютным противопоказанием к протезирова­нию. Более того, ортопедическое лечение при парестезии слизи­стой оболочки, связанной со снижением высоты нижней части лица, в неко­торых случаях можно рассматривать как патогенетическую терапию.

Специальная подготовка.

Некоторые анатомические образования на слизистой оболочке, щечно-альвеолярные складки, рубцовые тяжи должны быть удалены хирургическим путем. Принято считать, что одиночные зубы можно эффективно использо­вать, применив телескопическую систему крепления протезов. Не следует также настаивать на удалении последнего клыка или премоляра на верхней челюсти в тех случаях, когда на противоположной стороне челюсти оказыва­ется хорошо выраженный альвеолярный бугор. В подобных случаях диаго­нальное расположение ретенционных пунктов обеспечивает надежную фик­сацию протеза даже при плоском небе.

Многие авторы рекомендовали использовать корни зубов в качестве опо­ры для съемного протеза. В последние годы концепция перекрывающих зубы или корни зубов протезов получила дальнейшее развитие, чему способ­ство­вало появление различных аттачменов, эластических фиксаторов, маг­нитных и других приспособлений, способствующих удержанию полного съемного протеза, как в покое, так и при функции.

Гиперплазия слизистой оболочки возникает как следствие нанесения длительной травмы ее протезом. Обширные участки гиперплазированной слизи­стой оболочки следует иссекать до пределов здоровых тканей или коа­гулиро­вать.

Неблагоприятная конфигурация альвеолярного отростка возникает после удаления одного или нескольких зубов. В зависимости от протяженно­сти различают ограниченные и протяженные костные выступы. Длительно существующие протяженные костные гребни обусловливают неравномерную атрофию челюстей, сглаживаются очень медленно, требуют оперативного вмешательства. Учитывая, что протезирование нижней челюсти является наиболее трудной задачей, следует особо щадить опорные ткани протезного ложа нижней челюсти и ограничить показания к альвеолотомии.

С целью улучшения условий для протезирования нижней челюсти пред­ложено хирургическим путем проводить пластику альвеолярного отро­стка, перенесение мест прикрепления мышц и углубление преддверия по­лости рта.

Любое лечение не может быть полноценным, если не учтены специ­фиче­ские психологические качества больного.

Предварительная психотерапевтическая подготовка заключается в применении таких приемов общения с больным и воздействия на него, кото­рые позволили бы добиться хороших результатов ортопедического лечения.

Необходимо учитывать темперамент больного.

Различают 4 типа высшей нервной деятельности:

• 
  Сангвинический, характеризующийся сильными уравновешенными и под­вижными нервными процессами возбуждения и торможения.
  
• 
  Флегматический, которому свойственны сильные уравновешенные, но инертные нервные процессы
  
• 
  Холерический, характеризующийся сильными неуравновешенными нерв­ными процессами с преобладанием возбуждения.
  
• 
  Меланхолический тип, отличающийся слабыми нервными процессами с преобладанием тормозных, возникающих под влиянием раздражающих фак­торов повы­шенной силы.
  

Врачу-ортопеду, особенно в клинике полного съемного протезирова­ния, часто приходится встречаться с очень тяжелобольными в психологиче­ском плане. Это больные, которые неоднократно протезировались и перехо­дят от одного врача к другому, из одной поликлиники в другую. Протезиро­вание таких больных не всегда приносит успех.

H.Evans (1985) выделяет четыре группы таких больных:

• 
  истерические, для которых характерны выраженная лабильность и драматизация происходящего.
  
• 
  ригидные, которые, как правило, не удовлетворены качеством проте­зов и требует изготовления новых:
  
• 
  параноидные - недоверчивые и подозрительные:
  
• 
  шизоидные, которым свойственна отчужденность, «холодные» ма­неры.
  

По мнению H.Evans, подобным больным необходима помощь психи­атра. В связи с этим врачу-стоматологу в его работе, помимо опыта, нужны опре­деленные психологические тесты, с помощью которых можно наметить план психотерапевтической подготовки больного, направленной на достиже­ние полного успеха ортопедического лечения.

Задачи для контроля степени усвоения пройденного мате­риала:

1. 
   Больному 65 лет. 5 лет назад он потерял последний зуб, не протезиро­вался. Правильно ли он поступает? Какие изменения могут наступить в зубо­челюстной системе, в других органах и системах? Что ему посоветовать'?
   
2. 
   Больному 35 лет. В связи с оперативным вмешательством он потерял все зубы нижней челюсти. Чем его состояние отличается от состояния боль­ного предыдущей задачи? Какие изменения возможны в его зубочелюстной системе и в организме в целом?
   

Литература:

1. 
   Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии, Москва, «Медицина» 1974 с. 248-260.
   
2. 
   Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедиче­ская стоматология. Санкт-Петербург, 1994, с. 325-326, 328-329.
   
3. 
   Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. Москва, «Медицина» 1988г, с. 353-356.
   
4. 
   Методические указания: «Психотерапевтическая подготовка больных к
   

зубному протезированию и адаптации к протезам». Ставрополь, 1983, с. 15.

5. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере

зубов, Москва, «Медицина» 1990г, с. 15-18. 23-43.

Методическая разработка № 2

к практическим занятиям по ортопедической стоматологии

1. Тема занятия: Особенности обследования и заполнения истории бо­лезни больных при полной потере зубов. Классификация беззубых челюстей. Демонстрация сня­тия анатомических оттисков.

2. Цель занятия: Научить студентов правильно проводить обследование по­лости рта, заполнять клиническую историю и отчетно-учетную документа­цию. Изучить классификации типов беззубых челюстей. По­лу­чение анатомических оттисков в зависимости от состояния тканей протез­ного ложа.

Вопросы для контроля исходных знаний студентов

1. 
   Перечислите методы исследования больных при полной потере зубов.
   
2. 
   В чем заключается общая подготовка полости рта беззубого больного про­тезированию?
   
3. 
   Показания к специальной подготовке полости рта больных в связи с
   

полной потерей зубов.

4. 
   Что такое темперамент? Назовите типы темпераментов.
   
5. 
   Тактика врача при протезировании больных с эмоциональными нару­ше­ниями.
   
6. 
   В связи с полной утратой зубов угол нижней челюсти:
   

• 
  уменьшается
  
• 
  не изменяется
  
• 
  деформируется
  
• 
  увеличивается
  

7. Носогубные складки у больных с полной потерей зубов:

• 
  резко выражены
  
• 
  сглажены
  
• 
  деформированы
  
• 
  не изменены
  

8. При полной потере зубов нижнечелюстная ямка височной кости:

• 
  становится более плоской
  
• 
  становится более глубокой
  
• 
  деформируется
  
• 
  смещается вверх и назад
  

9.Какие элементы костной ткани на верхней челюсти учитываются при осмотре полости рта?

10. Какие элементы костной ткани на нижней челюсти учитываются при осмотре полости рта?

11. Назовите формы (виды) альвеолярных скатов, гребней и ретро молярных бугров у беззубых больных?

12. Какие изменения в челюстно-лицевой области возникают в результате потери зубов?

13. Оттискные материалы, применяемые для снятия анатомических оттис­ков у больных при полном отсутствии зубов.

14. Подбор ложки и методика получения анатомического оттиска гипсом.

15. Особенности получения анатомического оттиска термопластичной отти­скной массой.

16. Критерии оценки качества анатомических оттисков.

Задачи.

1. Какая форма альвеолярного отростка беззубой челюсти наиболее бла­го­приятна для фиксации протеза?

• 
  Пологая
  
• 
  Отвесная
  
• 
  С подрытыми краями.
  

2. Задний край протеза верхней челюсти при полной потере зубов

• 
  должен перекрывать линию "А" на 1-2 мм
  
• 
  не должен доходить до линии "А" на 5 мм
  
• 
  должен заканчиваться на линии "А"
  

3. Задний край протеза нижней челюсти при полной потере зубов должен:

• 
  перекрывать позадимолярный бугорок
  
• 
  перекрывать 1/2 позадимолярного бугорка
  
• 
  доходить до медиального края позадимолярного бугорка
  

4. При полной утрате зубов жевательные мышцы:

а) уменьшаются в объеме

б) становятся дряблыми

в) частично атрофируются

г) гипертрофируются

д) увеличиваются в объеме

• 
  правильные ответы а), б)
  
• 
  правильные ответы а), в)
  
• 
  правильные ответы а), г)
  
• 
  правильные ответы а), б). в)
  
• 
  правильные ответы г), д)
  

5. На верхней челюсти при полной потере зубов в большей степени вы­ра­жена атрофия:

• 
  вестибулярной поверхности альвеолярного отростка
  
• 
  небной поверхности альвеолярного отростка
  
• 
  язычной поверхности альвеолярного отростка
  

6. На нижней челюсти при полной потере зубов в большей степени выра­жена атрофия:

• 
  вестибулярной поверхности альвеолярного отростка
  
• 
  гребня альвеолярного отростка
  
• 
  язычной поверхности альвеолярного отростка
  

Краткое содержание занятия

При лечении больных с полной адентией необходимо знание закономерностей строения лица и отдельных его элементов. Это имеет важное значение для восстановления правильной, гар­мо­ничной формы лица, а также для всей зубочелюстной системы.

В преклонном возрасте в связи со значительными атрофическими изме­не­ниями лицевого черепа, жевательной и мимической мускулатуры условия для проведения восстановительной терапии ухудшаются. Соответственно огра­ничены возможности достижения высоких эстетических результатов. В этих случаях все усилия должны быть направлены в первую очередь на вос­ста­новление функции жевания и речи.

следующая страница>