Перейти на главную страницу
Заболевания органов пищеварения у детей характеризуются полиморфизмом клинических симптомов, вследствие этого обследование этих больных указанного профиля должно быть комплексным. Последнее включает в себя анамнез и осмотр больных, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследования.
1. Составными частями анамнеза являются:
Боли сочетанного характера, распространённые по всему животу, соровождающиеся его вздутием, задержкой отхождения газов, усиливающиеся после употребления молока, сметаны, сырых овощей и фруктов, мясных и рыбных бульонов, изделий из теста характерны для заболеваний кишечника (хронический колит, энтероколит, неспецифический язвенный колит, синдром мальабсорбции). В случаях содружественной патологии органов пищеварения, что наблюдается у большинства больных детей, перечисленные ранее жалобы на боли в животе, могут отмечаться одновременно в разнообразном сочетании. Наряду с болями в животе следует обратить внимание на наличие или отсутствие жалоб диспепсического характера (активность аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота). Так, сохраняя активность аппетита,отрыжка кислым, изжога, рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение, характерны для хронического гастрита с повышенным кислотообразованием, гастродуоденита и язвенной болезни. Снижение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, отрыжка (воздухом, горечью, прогорклым жиром, "тухлым яйцом"), тошнота, рвота (с примесью желчи, остатков накануне съеденной пищи) наблюдаются при хронических гастритах с пониженной секреторной активностью, заболеваниях гепатобилиарной системы, хроническом панкреатите.
Важное значение в диагностике заболеваний органов пищеварения имеют жалобы на нарушение стула, его характера и частоты. Стул со склонностью к запорам, редкий стул, фрагментированный ("овечий") кал, зловонный стул с примесью слизи, крови набдюдается при язвенной болезни, хроническом гастрите с повышенной кислотообразующей активностью, хроническом колите, дисбактериозе кишечника, нарушение моторики толстого кишечника гипертонического типа. Стул со склонностью к поносам, чередование поносов и запоров, жидкий, зловонный, жирный стул, брызжущий стул, обесцвеченный кал характерен для заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы (хронический гастрит, цирроз печени, хронический панкреатит, холецистит, дискенизии желчных путей, хронический гастрит с секреторной недостаточностью).
Следует обращать внимание на наличие или отсутствие жалоб общеневротического характера (головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, слабость, недомогание, излишнее возбуждение, агрессивность, снижение работоспособности, нарушение сна, потливость, субфебрильная температура), свидетельствующие об астенизации больных и нередко выявляемые у больных с патологией органов пищеварения любой локализации.
2. Анамнез заболевания детей с органной патологией системы пищеварения должен отражать общую продолжительность болезни, длительность ремиссии, частоту обострений, появление первоначальных жалоб, динамику основных клинических симптомов под влиянием диетотерапии, медикаментозного лечения, либо нарастание интенсивности жалоб при отсутствии терапии, связь боли в животе и диспепсических расстройств с перенесёнными ранее заболеваниями.
Так, при патологии органов гастродуоденальной зоны манифестные признаки заболевания могут быть связаны со стрессовой ситуацией (в семье, школе), употреблением недоброкачественной пищи ("пищевые отравления") и нарушениями режима питания, длительным применением медикаментов. Заболевания указанной локализации предшествуют перенесённые вирусные и микробные инфекции, длительное рецидивирующее течение патологических процессов пищеварения другой локализации.
В анамнезе заболевания больных дискенезиями желчных путей, холециститом, хроническим гепатитом, хроническим панкреатитом следует выявлять перенесённый ранее вирусный гепатит (желтушную и безжелтушную формы), другие наружные и микробные инфекции, нарушения режима питания, однообразное, беспорядочное питание. В случаях хронических заболеваний кишечника необходимо расспросить о перенесённых ранее (с самого раннего возраста) кишечных инфекциях, дисфункций кишечника, частоту повторяющихся поносов и их связь с некоторыми видами пищи (молочные продукты, грубая клетчатка), длительность запоров и терапевтические вмешательства с целью их устранения (слабительные, клизмы, диета).
3. Анамнез жизни. В анамнезе жизни следует обратить внимание на характер вскармливания и питания детей, наличие очагов хронической инфекции, перенесённые ранее заболевания и их связь с появлением жалоб на боли в животе, наличие заболеваний органов пищеварения у матери, отца и ближайших родственников и их локализацию (наследственный анамнез). О собого внимания заслуживают указания на наличие язвенной (при гастродуоденальной патологии) и желчнокаменной болезни (при холецистите, холецистохолангите).
4. Осмотр больных с заболеваниями органов пищеварения включает общий осмотр, осмотр живота, полости рта.
При общем осмотре больных обращается внимание на тип телосложения, характер физического развития, окраску кожи и видимых слизистых оболочек. Отмечаются такие симптомы как эластичность, сухость или избыточная влажность, гиперпигментация кожи на отдельных участках тела, расчёсы, сыпь, субиктеричность (иктеричность) склер, сухость губ, трещины (заеды) в углах рта.
При осмотре плости рта выявляется характер саливации (саливация снижена, слюноотделение нормальное, саливация избыточная), наличие или отсутствие неприятного запаха изо рта, состояние языка (обложенность языка, утолщенный, рыхлый с отпечатками зубов или "лакированный" язык, лишённый сосочков), зубов (кариес зубов парадонтит), дёсен (дёсны кровоточат или нет), нёбных миндалин (величина, консистенция, налёты, гнойные пробки, цвет слизистой под миндалинами и вокруг них).
Так, астеническое телосложение, отставание в физическом развитии, снижение массы тела, бледность и избыточная влажность кожи, снижение или избыточная саливация, кисловатый запах изо рта, густой белый или коричневый налёт на языке наблюдаются у больных язвенной болезнью и гастродуоденитом.
Отставание в физическом развитии (при длительном течении заболевания) либо, напротив, избыточная масса тела (ожирение разной степени выраженности). Сухость, снижение эластичности кожи, очаговая гиперпигментация кожи, особенно на животе, шее, иктеричное (субиктеричное) прокрашивание кожи, носогубного треугольника, склер, тела, ладоней, подошв, расчёсы, преходящие сыпи аллергического характера, сухость слизистых губ и полости рта, заеды в углах рта, снижение саливации, сладковаиый ("печёночный") запах изорта, кариес зубов, признаки хронического тонзиллита наблюдаются у больных хроническим холециститом, дискинезией желчевыводящих путей, Замедление активности роста, похудание, длительное желтушное окрашивание кожи тела и склер, зуд, расчёсы, резко выраженное покраснение кожи ладоней и подошв пальмарная эритема, выраженная сосудистая сеть на коже, мелкие телеангиоэктазии (сосудистые звёздочки), снижение саливации, сухость и обложенность языка, либо ярко красный язык в сочетании с "печеночным" запахом изо рта, с ангулярным стоматитом характерны для хронического гепатита (цирроза печени).
Отставание в физическом развитии, либо склонность к избыточному отложению жира, снижение эластичности кожи, обложенность языка наблюдается и при хроническом панкреатите. При этом заболевании можно дополнительно выявить симптом "красных капелек" Тужилина (круглые красные пятнышки величиной от булавочной головки до чечевичного зерна, разбросанные по всей поверхности тела, больше на коже груди и живота).
Снижение массы тела, замедление роста, снижение эластичности кожи и её сухость, очаги гиперпигментации кожи (грязно-серый колорит кожи), снижение саливации, ангулярный стоматит, лёгкая кровоточивость дёсен, утолщённый рыхлый язык, либо язык лишённый сосочков ("лакированный"), множественный кариес зубов, дурной запах изо рта наблюдаются при хронических заболеваниях кишечника.
Осмотр живота следует начинать в положении лёжа на спине. Обращается внимание на форму живота и его величину.Втяжение живота наблюдается у истощённых больных. Увеличение размеров живота характерно для ожирения, вздутия кишечника (метеоризма), а также при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Дифференциально-диагностическим признаком увелечения объёма живота при ожирении является возможность взять кожу в складку, тогда как при асците сделать это не удаётся. Кроме того, при скоплении жидкости в брюшной полости отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме.
При снижении тонуса передней брюшной стенки живота можно отметить контуры раздутых петель кишечника и видимую на глаз перистальтику желудка. Заслуживает внимания наличие послеоперационных рубцов на животе, их локализация и характер, а также уменьшение толщины подкожно - жировой складки на уровне пупка слева (симптом Грота), наблюдаемое при хроническом панкреотите.
Пальпация, перкуссия и аускультация живота
При обследовании детей с заболеваниями органов пищеварения следует использовать два вида пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую глубокую скользящую (по методу Образцова - Стражеско).
Проведение поверхностной ориентировочной пальпации позволяет определить ограниченную или общую болезненность живота, что наблюдается при патологических процессах в брюшной полости. Кроме того, указанным методом пальпации можно выявить расхождение прямых мышц живота (грыжа белой линии), значительно выраженные гепато - и спленомегалию.
При пальпации живота следует соблюдать следующие правила:
1. врач садится с правой стороны от больного, руки должны быть тёплыми, так как холодные руки при прикосновении к брюшному прессу рефлекторно вызывают его сокращение;
2. больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки вытянуты вдоль тела, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными;
3. рука врача кладётся на живот плашмя, слегка её нажимая, врач получает впечатление о наличии либо отсутствии напряжения брюшного пресса и болезнености живота;
4. пальпацию живота лучше начинать с левой подвздошной области и затем переходить на правую подвздошную область, т. е. производить пальпацию на симметричных местах, сравнивания полученные данные. После этого врач переносит руку несколько выше (на 4 - 5 см.) и продолжает проводить пальпацию на симметричных местах.
Болезненность при пальпации правого подреберья наблюдается при обострении холецистита, болезненность в левом подреберье, поперечная мышечная резистентность при пальпации эпигастральной области (симптом Кёрте) — при обострении панкреатита. Указанная симптоматика панкреатита дополняется наличием болезненности при пальпации левого рёберно — позвоночного угла (симптом Мейо - Робсона) и гиперестизии кожи в зонах иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача), положительный Френикус-симптом слева (болезненность при пальпации в точке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Болезненность при пальпации подложечной области, напряжение мышц в этой области от срединой линии, а также зоны гиперестезии по передней и боковой поверхности грудной клетки наблюдаются при хроническом гастрите, язвенной болезни с локализацией язвы в луковице, постбульбарных язвах и двенадцатиперстной кишки. Распространённая болезненность при поверхностной пальпации живота, сопровождающаяся метеоризмом, урчанием, обнаруживается при обострении хронических заболеваний кишечника.
После поверхностной пальпации живота проводится методическая (глубокая, скользящая) пальпация по Образцову - Стражеско. При применении глубокой пальпации следует придерживаться следующих правил:
1. слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу;
2. смещают кожную складку так, чтобы было совершать легче скользящие движения;
3. постепенно погружают пальцы правой руки во время выдоха больного в глубь брюшной полости до задней стенки;
4. скользят рукой по ней и по исследуемому органу.
Глубокая пальпация начинается с сигмовидной кишки. При её пальпации руки врача располагаются с наружной стороны живота. Установив слегка согнутые пальцы правой руки параллельно сигмовидной кишке, следует сдвигать кожу к пупку и затем, погрузив их пальцы во время выдоха больного в глубь брюшной полости, скользить по направлению пупартовой связки.У здоровых детей сигмовидная кишка не прощупывается, либо определяется в виде гладкого, плотного, безболезненного, без урчания цилиндра, толщиной 1 см. Сигмовидная кишка становится болезненной при наличии в ней воспалительного процесса (сигмоидит), одновременно с этим отмечается увеличение толщины кишки и урчание.
В основе пальпации слепой кишки лежит тот же принцип, который применяется при исследовании сигмовидной кишки: слегка согнутые пальцы правой руки распологают параллельно слепой кишке несколько кнутри от неё, затем сдвигают конец по направлению пупка и, погрузив пальцы рук внутрь брюшной полости до задней стенки во время выдоха больного, делают скользящее движение к наружи, перекатываясь при этом через слепую кишку.
У здоровых детей слепая кишка не прощупывается, либо определяется в виде плотного тяжа, толщиной 1 см. Увеличение в размерах слепой кишки наблюдается вследствие скопления в ней каловых масс и газов при хронических запорах, болезненность, громкое урчание в ней свидетельствует о воспалительных процессах.
Пальпация поперечного отдела кишки проводится бимануально после того, как определена нижняя граница желудка. Найдя последнюю, следует установить слегка согнутые пальцы на 2 - 3 см. ниже этой границы, затем, сдвигая кожную складку к верху, на выдохе погрузить пальцы в брюшную полость до задней её стенки, после этого делать скользящие движения сверху вниз. У здоровых детей поперечный отдел ободочной кишки не пальпируется или определяется в виде безболезненного тяжа шириной 2,5 - 3 см. при патологических процессах (хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит) наблюдается усиленная перистальтика этого отдела кишечника, сопровождающаяся громким урчанием и местным вздутием, при пальпации поперечный отдел ободочной кишки становится плотным и увеличенным в размерах.
Пальпация восходящей и нисходящей части ободочной кишки проводится также, как и других ее отделов: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливаются параллельно восходящей или нисходящей части, кожа сдвигается по направлению к пупку, затем во время выдоха пальцы погружаются до задней стенки брюшной полости и скользят по ней кнаружи.
Для определения нижней границы желудка применяется метод аускультаторной перкуссии. Он состоит в том, что под эпигастральной областью ставится стетофонендоскоп и одновременно с этим производится перкуссия по передней брюшной стенке слева от средней линии, снизу вверх по направлению к желудку перкуторный удар наносится тихо, одним пальцем. Границы желудка распознаются по выслушиванию громкого звука. Перкуторный удар можно заменить легким потиранием кожи живота (аускультативная аффрикция).
Перкуссия живота используется для определения нижней границы печени, селезёнки, осумкованного экссудата, асцита, поверхностно расположенных опухолей. При скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит) перкуссию слеует производить в различных положениях больного: стоя, лёжа на спине, на боку. При положении больного лёжа на спине тихую перкуссию производят сначала в области пупка, где определяется тимпанический звук, затем в боковых частях живота, где отмечается тупой перкуторный звук. При отсутствии полной уверенности в наличии асцита следует повернуть больного на бок и вновь нанести перкуторный удар. Если вместо тупого перкуторного звука появится тимпанический, это будет служить доказательством наличия в брюшной полости свободной жидкости. Свободная жидкость в животе может быть выявлена методом флюктуации. Врач накладывает левую руку на боковую поверхность брюшной стенки, а с противоположной стороны наносит короткие лёгкие удары пальцами правой руки. Возникшие при этом колебания жидкости передаются на левую руку. Можно также кисть руки помощника поставить ребром на срединную линию живота, благодаря чему колебания брюшной стенки гасятся, а колебания, проводящиеся по жидкости, хорошо выявляются.
При пальпации печени врач кладёт ладонь и последние четыре пальца левой руки на правую поясничную область и отчасти на последние два ребра, большим пальцем этой руки сдавливает рёберную дугу спереди. Сдавливание левой рукой правой поясничной области подаёт заднюю брюшную стенку вперёд, а сдавливание рёберного края большим пальцем препятствует расширению грудной клетки. Ладонь правой руки кладут плашмя с выпрямленными 2 - 5 пальцами, а затем правой рукой смещают кожу несколько вниз и во время выдоха больного постепенно пальцы погружают в правое подреберье. Не отпуская руки, вошедшей в брюшную полость, просят больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени отпускается вниз и попадает в исскуственный карман, который образуется при вдавливании брюшной стенки пальцами правой руки. Пальпацией печени определяется свойство её края (мягкий, плотный, острый, закруглённый), поверхность (ровная, бугристая) и болезненность.
Увеличение печени наблюдается при многих заболеваниях. В случаях застойных явлений край печени бывает мягким, закруглённым; при циррозе печени он становится плотным и острым вследствии развития соединительной ткани, а поверхность органа бугристой. Плотная консистенция печени выявляется также при хроническом гепатите, амилоидозе, лейкозе, анемиях, а болезненность этого органа при остро развивающемся застое либо перигепатите. В противоположность увеличению печени можно наблюдать и уменьшение её размеров при острой дистрофии. При наличии асцита, когда не удаётся подвести руку под край печени, следует проводить толчкообразную пальпацию. При этом четырьмя пальцами правой руки или двумя руками наносят толчкообразный удар по брюшной стенке, направляясь снизу вверх. При ударе по печени создаётся впечатление плотного тела, которое уходит вниз и затем, возвращаясь обратно в исходное положение ударяет по руке врача (симптом "плавающей льдинки").
Перкуссия печени по методу М. Г. Курлова начинается с определения верхней границы по правой срединно - ключичной линии. Для этого палец распологают параллельно ожидаемой границе печени и производят тихую перкуссию сверху вниз по рёбрам и межреберьям до появления тупого звука.У здоровых детей верхняя граница абсолютной тупости печени находится на уровне 6 ребра. Её отмечают по верхнему краю пальца. Затем, по этой же линии, проводят определение нижней границы абсолютной тупости печени. Палец ставят на уровне пупка параллельно ожидаемой границе и производят тихую перкуссию, направляясь до получения тупого звука. Граница печени отмечается по нижнему краю пальца. У здоровых детей нижняя граница печени по срединно - ключичной линии проходит по нижнему краю рёберной дуги, а размеры печени по этой линии составлят 9 см (+1 см).
Для определения границы печени по передней срединной линии палец распологают также параллельно ожидаемой тупости на уровне пупка и, нанося тихий перкуторный удар, направляются кверху до появления тупого перкуторного звука. Отметку ставят по нижнему краю пальца. У здоровых детей нижний край печени по этой линии распологается на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком. Определение верхней границы печени по передней срединной линии проводить не представляется возможным,поскольку в этом месте печень граничит с сердцем,которое также дает перкуторный звук. Поэтому указанная граница определяется условно,при этом следует провести линию от точки,полученной при перкуссии верхней границы по срединно — ключичной линии до пересечения её со срединной линией тела.
Размер печени по срединной линии составляет 8 см (+ 1 - 2 см). Для определения границы печени по левой рёберной дуге палец располагают перпендикулярно левой рёберной дуге примерно на уровне IХ ребра и, нанося тихий перкуторный звук, направляются к грудине. Получив изменение перкуторного звука, ставят отметку по наружному краю пальца. У здоровых людей нижний край печени в этом месте находится на уровне VII - VIII ребра, а размер печени по левой рёберной дуге составляет 7 см (+ 1 - 2 см). Измерение размеров печени по указанным выше линиям производится после того, как будет проведена пальпация печени.
При пальпации желчного пузыря следует помнить, что в норме этот орган проецируется на брюшную стенку в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с рёберной дугой (точка желчного пузыря). Проекцией желчного пузыря может быть также место пересечения срединно - ключичной линии с краем правой реберной дуги. У здоровых людей желчный пузырь не прощупывается, он становится доступным пальпации только в тех условиях, когда увеличивается в размерах, что у детей наблюдается редко. В случаях наличия хронического холецистита наблюдается болезненность при пальпации точки желчного пузыря (симптом Кера, Маккензи -Раздольского), при пальпации этой зоны на высоте вдоха (симптом Мерфи), пальпации в месте окончаний Х1 - Х11 рёбер справа (симптом Боаса), при поколачивании ребром ладони по краю рёберной дуги справа (симптом Ортнера - Грекова), по нижне - латеральной части правой половины грудной клетки параллельно рёбрам сверху вниз (симптом Сквирского) и по правому подреберью параллельно рёбрам (симптом "косого удара").
Наряду с этим отмечается болезненность в зоне (зона Шоффара), расположенной между средней линией живота и биссектрисой верхнего правого квадранта передней брюшной стенки живота (при хроническом холецистите и панкреотите), в точке (холедохо панкреатическая точка), расположенной на 2 см вправо и вверх от пупка (при этих же заболеваниях и дуодените), а также при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом) — при дискинезиях желчных путей, хроническом холецистите. Пальпацией живота можно также определить болезненность в эпигастральной области и у пупка (при хроническом гастрите, дуодените, гастродуодените,язвенной болезни) и в левом подреберье (при хроническом панкреатите). В случае подозрения на хронический панкреатит рекомендуется использовать диагностический приём (симптом поворота по Тужилину), при котором первоначально определяется болезненность в левом подреберье, то есть в области хвоста поджелудочной железы; затем больному предлагается повернуться на левый бок, вследствии увеличения расстояния между поджелудочной железой и рукой исследователя, за счет перемещения кишечника влево, болезненность при пальпации живота уменьшается (положительный симптом поворота по Тужилину).
Аускультация живота: у здоровых людей над брюшной полостью выслушивается перистальтика кишечника. При энтеритах на большой можно выслушать усиленную перистальтику с громким урчанием, при парезе кишечника наблюдается отсутствие звуковых явлений. При перигепатите над областью печени может выслушиваться шум трения брюшины, что связано с отложениемфибрина вследствии воспаления.
Для диагностики заболеваний органов пищеварения с локализацией патологического процесса в желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, гепатобилиарной системе и кишечнике используются инструментальные, рентгенологические, радиоизотопные и лабораторные методы обследования больных. Среди инструментальных методов наибольшей диагностической информативностью обладают эндоскопические методы (дуоденогастрофиброскопия, колонофиброскопия, ректосигмоидоскопия) с прицельной биопсией слизистой оболочки осматриваемых органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника) и метод эхогепатографии (ультразвуковое исследование печени). Визуально обнаруживаемые патологические признаки заключаются в появлении отёка и гиперемии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (поверхностный гастрит, гастродуоденит, дуоденит), на фоне выраженных отёка и гиперемии - точечных кровоизлияний (диффузный гастрит, гастродуоденит, дуоденит), эрозии с различной величиной и распространённости (эрозивный гастрит, гастродуоденит, дуоденит), истончения слизистой оболочки (атрофический, субатрофический гастрит, гастродуоденит, дуоденит).
При осмотре слизистой прямой и сигмовидной кишки выявляются также патоморфологические симптомы как отёк и гиперемия слизистой, кровоизлияния и эрозии различной величины, увеличение фолликулов, контактная кровоточивость, истончение слизистой оболочки (проктосигмоидит).
При гистологическом изучении препаратов слизистой оболочки выявляются различной степени выраженности дистрофически - атрофические изменения эпителия, сопровождающиеся лимфоцитарно - плазмоклеточно - гистиоцитарной инфильтрацией той или иной степени плотности, увеличением числа эозинофилов и тучных клеток.
Метод эхогепатографии основан на свойстве ультразвука распространяться в любой однородной среде, подобно световому лучу, продольно и прямолинейно.
Эхография - это запись отражённых сигналов, возникающих при прохождении ультразвуком границы раздела двух сред с различным аускультатическим сопротивлением. Применяются одномерная и двухмерная эхография. При помощи одномерной эхографии можно определить размеры органов, новообразований, выявить структурные изменения. Двухмерная эхография даёт информацию не только о локализации и структуре изучаемых объектов, но и об их форме, выявляет меньше, чем на 1% разницу в плотности мягких тканей. Нормальная эхограмма печени характеризуется наличием высоких, правильной формы, сигналов. У больных хроническим гепатитом эхограмма характеризуется наличием большого числа сигналов от изменённых структур печени, имеющих неправильную форму.
Для характеристики кислото-образующей функции желудка широко используется метод интрагастральной рН - метрии с помощью рН - зонда, реже - радиотелеграмма с помощью радиокапсулы рН. Эти методы позволяют изучить концентрацию соляной кислоты в различных зонах желудка. Интенсивность кислотообразования оценивается по минимальному показателю рН, отражающую максимальную кислотность.
Рентгенологические методы включают рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, в ряде случаев - релаксационную дуоденографию (назначение аэрозона), ирригоскопию, холецистоскопию, холангиохолецистографию. При рентгенологическом исследовании желудка и кишечника с бариевой известью обращается внимание на расположение органов, их смещаемость, двигательную активность, наличие секрета в просвете желудка, на рельеф и складчатость слизистой оболочки, скорость опорожнения от контрастного вещества. Лёгкая раздражимость органов, гипермобильность, избыточное количество секрета, деформация рельефа слизистой оболочки свидетельствуют о нарушении моторики (дискинезии) и воспалении (гастрит, дуоденит, колит).
При дуоденографии в условиях лекарственной гипотонии двенадцатиперстной кишки можно выявить основные симптомы панкреатита: увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки, вдавливание на медиальном контуре её нисходащего отдела (симптом перевёрнутой тройки, симптом Фростберга), раздвоение внутреннего контура нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (симптом "кулис"), изменения рельефа слизистой оболочки в виде утолщения складок и их беспорядочного расположения, рефлюкс в Вирсунгов проток.
При томографии поджелудочной железы в ранней фазе воспаления обнаруживается увеличение железы с нарушением чёткости контуров, в поздней фазе - уменьшение органа с наличием мелкозубчатого контура. В случае панкреатолитиаза в центре тени железы можно видеть конкременты.
С помощью пероральной холецистографии и внутривенной холецистохолангиографии возможно изучение как концентрационной, так и моторноэвакуаторной функции желчного пузыря.
Методика холецистографии основывается на таких физиологических механизмах, как способность печени улавливать из крови и выделять с желчью некоторые контрастные вещества, а также способности желчного пузыря концентрировать желчь. Для пероральной холецистографии целесообразны трийодированные препараты (холевид, йопогност), которые обеспечивают хорошее контрастирование желчного пузыря. Подготовка больного обычно начинается накануне: в 17 часов даётся ужин, состоящий из двух яиц всмятку, бутерброда с маслом и стакана сладкого чая. В 19 часов больной принимает внутрь 6 таблеток йопогноста. Глотать таблетки следует целиком по одной, с интервалом 5 минут, запивая крепким несладким чаем.
Для получения тени желчного пузыря необходимы следующие условия:
Внутривенная холангиохолецистография осуществляется применением билигноста, билиграфина, адипиодона. Предварительная подготовка больных заключается в проведении очистительной клизмы накануне исследования. Обязательным является определение чувствительности ребёнка к контрастному препарату, для чего из тест - ампулы, приготовленной к основной дозе препарата, внутривенно вводится 1 - 1,5мл этого контрастного вещества. В последующие 2 - 3часа за ребёнком проводят тщательное наблюдение с периодическим измерением артериального давления, подсчётом пульса, изучением жалоб. При отсутствии осложнений на следующий день можно проводить исследование.
Любая, даже нерезко выраженная, реакция организма в ответ на введение контрастного препарата, служит прямым противопоказанием к проведению внутривенной холангиохолецистографии. В день исследования ребёнок не принимает пищи и лекарств, питьё воды не запрещается. Исследование начинается в 9 - 10 часов утра, т. е. во время, соответствующее периоду начала секреторной фазы печени и физиологического желчеотделения. Контрастное вещество вводится из расчёта: детям до 6 мес. - 1,5 мл. на кг массы тела, детям от 6 мес. до 1 года - 2 мл., детям от 1 года и старше из расчёта 1,5 мл. на кг массы, но не более 20 -25 мл. Всю дозу препарата следует вводить не быстрее, чем за 5 мин, предварительно подогрев его до температуры тела. После введения контрастного вещества снимки производят при вертикальном положении больного через 15 - 30 мин,последующие - через 45 мин и 2 часа. При неизменённой концентрационной функции желчного пузыря через 15 мин после введения контрастного вещества на рентгенограмме появляется тень шейки и верхней трети пузыря в виде "колпачка". Затем контрастированная желчь по стенкам стекает в виде полосок (симптом "краевых полосок"). И, наконец, появляется на дне пузыря тень, орган становится трёхслойным. Желчные протоки определяются через 15 - 30 мин от начала исследования.
При наличии хронического холецистита наблюдается отсутствие слоистости желчи и нарушение концентрационной функции желчного пузыря различной степени выраженности: I степень - мало нарушенная концентрационная функция, II степень - умеренное нарушение, III степень - выраженное нарушение и IV степень - резкое нарушение концентрационной функции желчного пузыря (отсутствие тени пузыря). Наряду с концентрационной определяется и двигательная функция желчного пузыря. Для изучения почледней в качестве желчегонного завтрака применяются сырые яичные желтки. После поступления желчегонного завтрака в двенадцатиперстную кишку выделяется гормон холецистокинин, который рассматривается как специфический гормон желчеотделения вырабатываемой слизистой двенадцатиперстной кишки. Детям до 5 лет дают один сырой яичный желток с примесью соли или сахара по вкусу.
Оценка двигательной функции желчного пузыря проводится по изменению его объема или площади. Объем желчного пузыря вычисляется по формуле: Х (/Д/ 2) 1,5, где Х – наибольший длинник, Д
2
– наибольший поперечник, 1,5 – постоянная величина. Отношение объема желчного пузыря, вычисленного по этой формуле после приема больным желчегонного завтрака, к наибольшему объему до приема последнего, выраженном в процентах, дает представление об эвакуаторной способности желчного пузыря. В среднем объем желчного пузыря у детей от 1 года до 5 лет составляет 14,4 см3, от 5 до 11 лет 14,0 см3, от 11 до 15 – 17,8 см3. После приема желчегонного завтрака объем желчного пузыря у детей до 5-ти летнего возраста через 1,5 часа уменьшается до 4 см3, у детей от 5 до 11 лет и от 11 до 15 лет через 1 час соответственно до 4,6 и 3,8 см3, что в процентном выражении у детей первой возрастной группы соответствует 72,3 %, от 5 до 11 лет – 67 % и у детей от 11 до 15 дет – 79,3 %.
Рентгенологическое исследование показано и в случаях подозрения на синдром мальабсорбции. О нарушении процессов всасывания в тонком кишечнике свидетельствует наличие постоянно перемещающихся, то увеличивающихся, то уменьшающихся в своем колличестве горизонтальных уровней, гиперсекреция, нарушение моторики тонкого кишечника и структуры рельефа слизистой оболочки. Изменение нормальной моторики кишечника становится более заметным при применении нагрузочных проб — (добавление пшеничной муки — 2-3 столовые ложки на один стакан бариевой взвеси или молока), изменение пищеварения включает сканнирование поджелудочной железы и печени.
Последнее включает в себя анамнез и осмотр больных, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследования
10 10 2014
1 стр.
Тема 10. Болезни органов пищеварения. Болезни органов мочевыделения. Ранняя диагностика, диспансеризация, реабилитация, профилактика и профессиональная ориентация при заболеваниях
10 10 2014
1 стр.
Во время волны жары увеличилось число смертельных исходов не только от болезней сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, но также от заболеваний органов пищеварения, инфекцио
18 12 2014
1 стр.
Стационара. Костный таз. Тазовое дно. Плод как объект родов. Методика акушерского обследования
10 10 2014
8 стр.
Целью клинического обследования ребенка является стремление правильно определить диагноз заболевания, что является залогом успешного лечения больного и профилактики болезни. Исслед
18 12 2014
1 стр.
Время ответов не ограничивается, хотя затягивать процедуру обследования не рекомендуется
18 12 2014
1 стр.
Физиологические изменения в нервной, сердечно-сосудистой системах во время беременности. Функция органов дыхания и пищеварения
17 12 2014
1 стр.
Старость — это тиран, который под страхом смерти запрещает нам все наслаждения юности
10 09 2014
1 стр.