Наружное лечение кожных заболеваний

Наружное лечение преследует цель ускорить ликвидацию высыпаний и уменьшить чувство зуда, жжения, стягивания, боли и проводится, как правило, медицинской сестрой.

Наружное лечение начинают с очистки очага поражения от чешуек, корок, гноя, обрывков стенок пузырьков и пузырей.

Для этого используют пинцет, изогнутые ножницы и ватные тампоны, смоченные 3 % перекисью водорода. Участки, которые не удается очистить сразу, обрабатывают подсолнечным, персиковым, льняным или каким-либо другим маслом и повторно обрабатывают через 10-15 минут или оставляют масляную повязку на более длительное время. Загрязненные эрозии и язвы обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода, а кожу вокруг очагов протирают камфорным или 2 % салициловым спиртом.

Для наружного лечения кожных заболеваний наиболее часто пользуются присыпками, примочками, влажными повязками, смазываниями, взбалтываемыми водными и масляными взвесями (болтушки), пастами, мазями, пластырями и другими лекарственными формами.

Лечебные присыпки

Присыпки состоят из порошкообразных веществ, которые наносят ровным тонким слоем на участок поражения. Индифферентные присыпки содержат окись цинка, тальк, крахмал, белую глину и оказывают зудоуспокаивающее, противовоспалительное действие, они подсушивают кожу (при опрелости), охлаждают ее и впитывают экссудат. Сульфаниламиды (белый стрептоцид и др.) в виде порошка, ксероформ, дерматол входят в состав присыпок для лечения эрозий и язв.

Лечение кожных заболеваний с помощью примочек

Лекарственными растворами, предварительно охлажденными, смачивают 2-4 марлевые салфетки, слегка отжимают и накладывают на пораженный участок. Смена примочки производится через 5-15 минут (по мере ее высыхания) в течение получаса: процедуру повторяют 3-5 раз в сутки (в зависимости от остроты процесса). Примочки уменьшают мокнутие и отечность, ослабляют зуд и жжение.

Согревающие компрессы

Согревающие компрессы используют при хронических воспалительных процессах с глубокими ограниченными инфильтратами кожи и подкожной клетчатки (ней-родермит и др.). Сложенную в 10-12 слоев марлю смачивают одним из растворов (свинцовая вода, 2 % раствор борной кислоты и др.), выжимают и накладывают на очаг поражения соответственно его размерам. Поверх марли накладывают лист вощаной бумаги несколько больших размеров, затем слой ваты и забинтовывают. Компресс меняют 1-2 раза в сутки. В отличие от согревающего дерматологический компресс делается без ваты.

Болтушки

Перед употреблением водные и масляные взвеси взбалтывают и с помощью ваты наносят на пораженный, участок; к ним можно добавлять препараты серы, ихтиол, деготь, ментол и др. Взбалтываемые смеси на коже быстро высыхают, поэтому повязку не накладывают. Их нельзя применять при обильном мокнутии, на волосистых участках головы.

Лечебные пасты в дерматологической практике

Пасты изготовляются из равного количества порошкообразных веществ (окись цинка, тальк и др.) и жировой основы (ланолин, вазелин и др.). Они действуют глубже, чем болтушки, но менее активно, чем мази, оказывают противовоспалительное и подсушивающее действие. Пасты тестоватой консистенции держатся на коже без повязки. На волосистой части головы при наличии мокнутия пасты не применяют. Их наносят на кожу 1-2 раза в день. Один раз в 3 дня пасту снимают тампоном, смоченным растительным маслом. Часто применяют цинковую пасту, состоящую из равных частей окиси цинка, талька, ланолина и вазелина. При показаниях в пасту включают ихтиол, нафталан, резорцин, препараты серы, дегтя и др. Пасты наносят на очаги поражения шпателем и легким движением размазывают по очагу полосками. На поверхность смазанного участка накладывают марлю и забинтовывают (не более 2-3 туров).

Что представляют собой мази, используемые в дерматологической практике?

Мази состоят из одного или нескольких лекарственных веществ, равномерно смешанных с жировой мазевой основой (вазелин, ланолин, свиное сало, нафталан и др.). Назначают мази при хронических и подострых кожных заболеваниях, при наличии в коже воспалительного инфильтрата, так как они оказывают глубокое действие. Употребляют 2-10 % серную мазь, 2-3 % дегтярную, 1-3 % белую ртутную, 2 % салициловую, 2-5 % ихтиоловую, 2-3 % нафталанскую и другие мази, а также мази с антибиотиками (эритромицин, биомицин и др.). При лечении пузырькового и опоясывающего лишая применяют интерфероновую мазь.

Используют также мази, содержащие кортикостероидные препараты (синалар, фторокорт, флюцинар, преднизолоновая, гидрокортизоновая, деперзолоновая), кортикостероиды и антибиотики - оксикорт, геокортон, локакортен (с неомицином, виоформом, дегтем), ультра-лан, дермозолон, деперзолон, мономицино-преднизоло-новую (в 10 г мази 1000000 ЕД антибиотика и 0,1 г преднизолона), синалар Н - с неомицином или синалар С - с хиноформом. Мазь шпателем наносят ровным слоем на кусок полотна и накладывают его на очаг поражения, укрепляют бинтом или непосредственно накладывают мазь на кожу, оставляя без повязки.

Лечебные ванны

Лечебные общие ванны с добавлением хвойного экстракта, калия перманганата (1:10000), дубовой коры (1 кг коры кипятят в б л воды), отвара отрубей (1 кг пшеничных отрубей кипятят в 3 л волы) и местные (37-40 'С) применяют при кожных заболеваниях кистей, стоп, половых органов, заднего прохода. Так горячие ванны для рук назначают при озноблениях, вазомоторных расстройствах.

Ванны с добавлением крахмала и отрубей (пшеничные или миндальные) принимают как противозудное и смягчающее кожу средство. Крахмал или отруби (500-1000 г) в полотняном мешочке опускают в ванну с водой индифферентной или тепловатой (37 'С) температуры и, чтобы содержимое поступало в воду, время от времени отжимают мешочек. Можно из 1-2 кг отрубей заранее приготовить отвар, процедить и добавить в ванну. Миндальные отруби можно добавлять прямо в ванну. Длительность лечебных ванн 3-60 минут и более.

Общие ванны, душ показаны при псориазе, нейро-дерматозах. Вода очищает кожу от остатков лекарственных веществ, корок, разрыхляет утолщенный роговой слой эпидермиса, оказывает успокаивающее действие на нервную систему, улучшает кровообращение.

ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

ПРИМЕНЕНИЕ В ДЕРМАТОЛОГИИ.

Глюкокортикоиды применяются наружно в виде мазей, кремов, гелей, лосьонов при ряде кожных заболеваний. Они оказывают местное противовоспалительное, противоаллергическое действие, устраняют отек, гиперемию, зуд. При наружном применении глюкокортикоидов очень важно, в зависимости от локализации и характера поражения, выбрать оптимальную лекарственную форму, каждая из которых имеет некоторые особенности (табл. 1).

Таблица 1. Особенности действия лекарственных форм для наружного применения.

Лекарственная форма	Показания	Недостатки и преимущества
Мазь	Применяется при сухой, шелушащейся раздражённой коже. Способствует мацерации при мокнущих и интертригинозных	процессах. Жирная; активное вещество высвобождается медленно.
Крем	Предпочтителен при интертригинозных процессах. Косметически более удобен.	Может вызвать сухость и раздражение, особенно при повреждённой коже.
Лосьон	Предпочтителен при экссудативных про	ессах. Удобен для применения на волосистых частях тела.

Классификация

Препараты глюкокортикоидов для наружного применения традиционно принято разделять на несколько групп, в зависимости от силы местного противовоспалительного действия. Причем, имеются некоторые, не имеющие принципиального значения, различия между классификациями, рассматриваемыми в разных литературных источниках. Согласно приведенной классификации (табл. 2) препараты разделяются на 4 группы.

Таблица 2. Классификация глюкокортикоидов для наружного применения.

Группа	Генерическое название	Торговые названия
Очень сильные	Клобетазола пропионат 0,05%	Дермовейт
Очень сильные	Хальцинонид 0,1%	Хальцидерм
Сильные	Бетаметазона валерат 0,1%	Бетновейт, Целестодерм-В
	Будезонид 0,0375%	Алупент
	Галометазона моногидрат 0,005%	Сикотрен
	Гидрокортизона 17-бутират 0,1%	Латикорт, Локоид
	Мометазона фуроат 0,1%	Элоком
	Дексаметазон 0,025%	Эсперон
	Триамцинолона ацетонид 0,1%	Полькортолон мазь, Фторокорт
	Триамцинолона ацетонид 0,025 и 0,1%	Триакорт
	Флуметазона пивалат 0,02%	Локакортен, Лоринден
	Флу	цинолона ацетонид 0,025% Синалар, Синафлан, Флуцинар
	Флутиказона пропионат 0,05%	Кутивейт
Средней силы	Преднизолон 0,25%	Деперзолон
	Преднизолон 0,5%	Преднизолон мазь
	Предникарбат 0,25%	Дерматоп
	Флуокортолон 0,025%	Ультралан
Слабые	Гидрокортизона ацетат 0,1%, 0,25%, 1%, 5%	Гидрокортизон

Наиболее мощное действие оказывают фторированные глюкокортикоиды ("очень сильные" и "сильные" препараты), которые плохо всасываются с поверхности кожи и оказывают преимущественно местный эффект. Их недостатком является более частое по сравнению с другими препаратами развитие местных нежелательных реакций (см. ниже).

Препараты, относящиеся к III и IV группам (преднизолон, гидрокортизона ацетат и другие), характеризуются большей способностью к всасыванию из области нанесения, поэтому их местный эффект слабее, а вероятность развития системных нежелательных реакций выше.

Сила действия препарата зависит также от вида лекарственной формы (мазь > крем > лосьон) и концентрации.

Одним из современных принципов систематизации глюкокортикоидных препаратов для наружного применения является разделение их на четыре поколения, отличающиеся по особенностям действия. К первому поколению относится гидрокортизона ацетат, обладающий наиболее мягким действием. Ко второму – преднизолон, оказывающий средний по степени выраженности эффект.

Третье поколение представлено обширным количеством фторированных глюкокортикоидов, которые обладают "сильным" или "очень сильным" местным действием. К четвертому относятся "сильные" глюкокортикоиды, не содержащие в своей структуре атома фтора – гидрокортизона-17-бутират, мометазона фуроат, а также препарат средней степени активности – предникарбат.

Созданные в последние годы препараты четвертого поколения признаются наиболее предпочтительными, поскольку они удачно сочетают положительные свойства своих предшественников: обладают высокой активностью, сравнимой с силой действия фторированных глюкокортикоидов, и минимальным нежелательным местным действием, характерным для гидрокортизона ацетата.

Мометазона фуроат (элоком - крем, мазь, лосьон) относится к глюкокортикоидам четвертого поколения. Он превосходит гидрокортизон, дексаметазон и бетаметазон по способности блокировать образование цитокинов (интерлейкина-1 и интерлейкина-6), играющих важную роль в воспалении кожи, в частности, при псориазе. В контролируемых клинических исследованиях выявлена более высокая эффективность мометазона при псориазе и атопическом дерматите по сравнению с гидрокортизоном и бетаметазоном. Препарат хорошо переносится, не вызывает атрофии кожи. Мометазон обладает пролонгированным действием, поэтому его наносят один раз в сутки. Благодаря улучшенной переносимости он подходит для использования у детей и пожилых.

Гидрокортизона 17-бутират (латикорт, локоид), в отличие от гидрокортизона ацетата, плохо всасывается из области нанесения, поэтому вероятность системного действия крайне мала. При этом, подобно фторированным глюкокортикоидам, он оказывает мощный местный эффект, но, в отличие от последних, редко вызывает местные нежелательные реакции и может иметь более широкое применение.

Предникарбат (дерматоп) является глюкокортикоидом со средней степенью активности и характеризуется мягким щадящим местным действием. Он практически не вызывает системных нежелательных реакций. Местные эффекты отмечаются очень редко. Может применяться на обширных поверхностях и наноситься на участки кожи с наиболее повышенной чувствительностью (лицо, паховая область). В контролируемых клинических исследованиях показана высокая эффективность и хорошая переносимость предникарбата у детей от 2 месяцев до 16 лет и пожилых, поэтому препарат рекомендуется в первую очередь для применения в этих возрастных группах.

Показания

Псориаз, экзема, нейродермит, контактный дерматит, солнечный дерматит, себорейный дерматит, атонический дерматит, красный плоский лишай, красная дискоидная волчанка, эритродермия.

Правила применения

Перед использованием глюкокортикоидных препаратов необходимо точно установить диагноз.
Начинать лечение рекомендуется с применения препарата со слабой активностью (табл. 14), при отсутствии эффекта в течение 2-3 недель переходить на более сильный, а после достижения эффекта снова использовать слабый глюкокортикоид.
Препараты с очень сильной активностью (клобетазола пропионат, хальцинонид) следует использовать только при лихеноидной экземе и красной дискоидной волчанке.
Препарат наносится на чистую кожу (после ванны или душа) 2 раза в день, тонким слоем, не следует втирать и массировать. Процедуру рекомендуется производить в перчатке. Мометазона фуроат и флутиказона пропионат, обладающие пролонгированным действием, наносятся 1 раз в сутки, что удобно при заболеваниях, требующих длительного применения глюкокортикоидов (экзема, псориаз).
После нанесения препарата для усиления лечебного эффекта (как правило, при псориазе) можно кратковременно, не более чем в течение 2 суток, использовать окклюзионные повязки.
Процесс высвобождения активной субстанции из мази идет, как правило, более медленно, чем из крема, поэтому при хронических процессах предпочтительнее использовать мазь.
При локализации поражения на волосистой части головы рекомендуется применять гель или лосьон.
При подозрении на инфекцию следует использовать комбинированные глюкокортикоиды для наружного применения, содержащие противомикробные компоненты (см. ниже).

Нежелательные реакции

Со стороны кожи:

атрофия (чаще на лице – "кортикостероидное лицо", поэтому, по возможности, не следует применять на лице сильные мази за исключением гидрокортизона 17-бутирата); стрии; депигментация; раздражение кожи; телеангиоэктазии;
угревая сыпь;
Tinea incognito – атипичная клиническая картина дерматомикоза при использовании глюкокортикоидов (как местно, так и системно);
периоральный дерматит (чаще у молодых женщин, для лечения можно применять тетрациклин в течение 4-6 недель);
гирсутизм или лобная алопеция у женщин.

Присоединение или диссеминация инфекции.
Системное действие (при длительном применении, нанесении на обширные участки тела, чаще у детей и при использовании окклюзионных повязок).
Синдром отмены (как правило, требует возобновления применения местных препаратов глюкокортикоидов).

Противопоказания

Угревая сыпь, включая acne rosacea.
Периоральный дерматит.
Чесотка.
Туберкулез.
Сифилис.
Вирусные и гельминтные поражения кожи.
Бактериальные и грибковые инфекции кожи, ранее не леченные другими препаратами.
Кожные реакции после вакцинации.
При беременности не рекомендуется применять длительно и на больших участках тела.

Особенности использования у детей

У детей при местном применении глюкокортикоидов отмечается более высокая предрасположенность к их системному действию, чем у взрослых (в том числе подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие синдрома Кушинга, задержка роста и развития), так как соотношение площади поверхности к массе тела у детей больше.

Следовательно, препараты глюкокортикоидов необходимо применять на ограниченных участках, особенно у новорожденных, по возможности, коротким курсом. У детей до 1 года следует использовать только мази с гидрокортизоном (не более 1%) или глюкокортикоид четвертого поколения предникарбат, до 5 лет – мази средней силы и гидрокортизона 17-бутират.

Комбинированные препараты

Выпускаются комбинированные мази и кремы, которые наряду с глюкокортикоидами включают другие компоненты (табл. 3). В их состав могут входить антибиотики (неомицин и другие), лекарственные средства, сочетающие противогрибковую и антибактериальную активность (миконазол, триклосан и другие), противогрибковое и противотрихомонадное действие (натамицин), антисептики, салициловая кислота, местные анестетики, витаминоподобные соединения, антигистаминные средства.

О некоторых особенностях состава препарата может свидетельствовать наличие в его торговом названии дополнительной буквы. Например, флуцинар Н включает антибиотик неомицин, синалар К – противогрибковое средство клиохинол, лоринден А – салициловую кислоту. В других случаях комбинированные препараты имеют специальные торговые названия (локазален, тридерм).

Препараты, содержащие противомикробные компоненты, рекомендуется использовать в случае присоединения бактериальной или грибковой инфекции, подозрении на нее и при высокой вероятности ее развития (мокнущие процессы, иитертригинозные очаги поражения, аногенитальный и старческий зуд). Следует иметь в виду, что неомицин при наружном применении может всасываться и оказывать ото- и нефротоксическое действие, поэтому не следует применять содержащие его лекарственные формы длительно и на обширных поверхностях.

Салициловая кислота обладает керато- и сквамолитическим действием, способствует проникновению глюкокортикоидов через чрезмерно ороговевший эпидермис, восстанавливает защитный покров кожи, оказывает слабый антисептический эффект. Поэтому препараты, в состав которых она входит, целесообразно применять при заболеваниях, сопровождающихся усиленным ороговением эпидермиса, десквамацией, гиперкератозом, омозолелостью, например, при лихеноидной экземе, застарелых случаях псориаза, ихтиозе и других.

Глюкокортикоид	Торговое название	Другие компоненты
Бетаметазон	Випсогал	Гентамицин¹
		Салициловая кислота
		Пантенол²
	Дипрогент	Гентамицин
	Дипросалик	Салициловая кислота
	Тридерм	Гентамицин
	Тридерм	Клотримазол^1,3
	Целестодерм-В с гарамицином	Гентамицин
Галометазон	Сикортен прлюс	Триклосан^1,3
Гидрокортизона ацетат	Оксикорт	Окситетерациклин¹
Гидрокортизона 17-бутират	Пимафукорт	Неомицин¹
	Пимафукорт	Натамицин^2,4
	Сибикорт	Хлоргексидин⁵
Дифлуокортолон	Травокорт	Изоконазол^1,3
Преднизолон	Микозолон	Миконазол^1,3
	Ауробин	Триклосан
		Лидокаин⁶
		Пантенол
	Дермозолон	Йодхлороксихинолин^1,3
Триамцинолон	Полькортолон ТС	Тетрациклин1¹
Флуметазон	Локазален	Салициловая кислота
	Лоринден А	Салициловая кислота
	Лоринден С	Йодхлороксихинолин
Флуокортолон	Ультрапрокт	Клемизол⁷
Флуокортолон	Ультрапрокт	Цинхокаин⁶
Флуоцинолон	Синалар К	Клиохинол^1,3
	Синалар Н	Неомицин
	Флуцинар Н	Неомицин
Примечания: антибактериальное действие витаминоподобное соединение (пантотеновая кислота) противогрибковое действие противотрихомонадное действие антисептик местный анестетик антигистаминное средство