Ньюхауз Д., Андерсон Дж., Рус Л.

Расходы на стационарную помощь в США и Канаде: сравнительный анализ

Newhouse J., Anderson G., Roos L. 

Hospital spending in the USA and Canada: A Comparison 

Health Affairs. Project HOPE. 1988. Winter. V. 7 No. 5. P. 6-16

7500 Old Georgetown Road, Suite 600, Bethesda, MD 20814
Ключевые слова: Клинико-диагностические группы (КДГ), Американская программа Medicare, Система предварительной оплаты (СПО), Поставщики медицинских услуг, Группы пациентов с различными диагнозами (смешанные случаи)
Темы: Финансово-экономические аспекты здравоохранения, Структура учреждений медицинской помощи
Аннотация

Норма госпитализаций для канадских граждан велика (1,242 дня на 1 тыс. жителей) и длительность пребывания в стационаре всех уровней медпомощи в частных благотворительных больницах довольно продолжительно (11,5 дней). Канадские больницы ведут переговоры о своих бюджетах ежегодно с той провинциальной компанией страхования здоровья (единственным плательщиком за медуслуги), где они работают. В этой статье Джозеф Ньюхауз, Джеффри Андерсон, Лесли Рус исследуют следующий вопрос: что объясняет существенную разницу в больничных расходах между одинаковыми учреждениями в США и Канаде? Сравнения как между странами, так и внутри стран осложняются трудностью определения похожих учреждений и похожих групп населения. Тем не менее вопрос, которым они занимаются, нельзя обойти и это оправдывает исследования. Ньюхауз, экономист, является профессором Джон и Кэтрин МакАртур по политике и управлению в здравоохранении при Гарвардском Университете. Он по совместительству занимает должность в Гарвардских школах государственного управления, медицины и здравоохранения. Ньюхауз также является содиректором Гарвардского консорциума РАНД-УКЛА, который занимается анализом действий по отдельным вопросам здравоохранения для Финансовой администрации здравоохранения. До вступления в профессорско-преподавательский состав этим летом для построения определенной докторской программы в политике здравоохранения, Ньюхауз возглавлял Отдел экономики Корпорации РАНД. Он был главным исследователем пятнадцатилетней, оценивающийся в 82 млн долларов, финансируемой на федеральном уровне программы исследования страхования здоровья, крупнейшего из когда-либо предпринимавшихся рандомизированных разбирательств финансирования здравоохранения. Андерсон, врач, имеющий докторскую степень в политике здравоохранения, является членом профессорско-преподавательского состава Университета Британской Колумбии. Рус, имеющий докторскую степень по политике Массачусетского Технологического Университета, является членом профессорско-преподавательского состава по менеджменту при Университете Манитобы. Рус построил замечательную карьеру в исследовании услуг здравоохранения, разработав богатую базу данных требований оплаты при поддержке страховой компании провинции Манитоба.

Многочисленные аналитики в политике здравоохранения по обе стороны границы обсуждали канадский метод финансирования здравоохранения как возможную модель для Соединенных Штатов. Канадцам не только удалось достигнуть страхования для всего населения, но они и тратят на душу населения меньше, чем в США. Сторонники канадской модели полагают, что экономия в стоимости оказывает минимальное воздействие или вовсе никакого на качество и результаты оказываемой помощи. Благодаря всеобщему страхованию усредненные результаты здравоохранения по населению Канады могут даже превышать аналогичные данные в США. Тем не менее дебаты в США по поводу превосходства канадской системы касаются не так результатов лечения, как разницы в стоимости и уровнях страхования. В Канаде, напротив, нет серьезных защитников американской системы.
В этой статье мы не рассматриваем различия между результатами лечения в наших двух странах, но зато рассматриваем использование больниц интенсивной терапии – крупнейший отдельно взятый фактор расходов здравоохранения в обеих странах. Мы проводим сравнение по трем параметрам использования стационаров: госпитализации, время пребывания и группы пациентов с различными диагнозами; измерение параметров происходит с помощью методов, относящихся к клинико-диагностическим группам (КДГ) американской программы Medicare. Анализ ограничивается помощью, оказываемой пожилым людям старше 65 лет поскольку они пользуются всеобщей страховкой в обеих странах. Таким образом, мы можем отнести различия в использовании на счет других факторов, не являющихся страховкой, и сможем подсчитать уровень использования для определенного количества населения. Хотя наш анализ не сравнивает расходы на здравоохранение в двух странах, он все же делает первый шаг для лучшего понимания факторов, которые являются причиной различий. 

Использование стационаров в США и Канаде
Мы сравниваем использование в двух канадских провинциях в целом с Соединенными Штатами и с двумя отдельными штатами, географически близкими к Канаде. Мы выбрали две провинции из-за доступности данных. В них проживает 40% населения Канады, к тому же результаты в двух провинциях похожи, а значит наши выводы выдерживают сравнение между Канадой и США как целыми странами.

Источники данных и цифры.

Данные по США представлены из взятых на выбор 20% всех требований по оплате к программе Medicare за календарный 1981 г. и финансовые 1984/1985 гг. Из этих данных мы исключили требования из четырех штатов, у которых в то время были отказы от системы предварительной оплаты (СПО) – Мэрилэнд, Массачусетс, Нью-Джерси и Нью-Йорк. Таким образом, ссылки на Соединенные Штаты полностью имеют в виду только 46 штатов. Мы также не принимали в расчет требования из Пуэрто-Рико и Виргинских островов, хотя их данные не имели бы большого значения, поскольку они очень маленькие. Данные на людей моложе 65 лет также не вошли в анализ. 
С канадской стороны данные поступили из 100% количества требований из Онтарио и Манитобы. Хотя мы проводим сравнение обеих провинций с Соединенными Штатами в целом, мы в то же время сравниваем Онтарио с Мичиганом и Огайо, а Манитобу с Северной Дакотой и Монтаной. Примеры из каждого двуштатного района составляют примерно половину в сравниваемых провинциях. 
Типы поставщиков медицинских услуг (учреждения и частные лица) и группы пациентов с различными диагнозами (смешанные случаи).
Целью нашего анализа являлось сравнение использования стационарных услуг интенсивной терапии в двух странах. Различия начинаются уже с определения учреждений и отделений. Чтобы сделать сравнение более или менее похожих случаев, мы исключили примеры в отделениях и больницах реабилитации и долгосрочного лечения. Нами были использованы следующие методы определения использования коек интенсивной терапии. 

В Онтарио каждая часть данных, посвященная выписке, содержит переменную, которая определяет учреждение, из которого был выписан больной. У каждого учреждения есть свой собственный отличительный признак. Отделения реабилитации и долгосрочного лечения при стационарах интенсивной терапии имеют свои отличия, не похожие на код, присвоенный отделению интенсивной терапии больницы. Перевод из интенсивного отделения в отделение реабилитации или отделение долгосрочного лечения сопровождается выписным документом. Выписка включалась в наш анализ только, если она была сделана в учреждении интенсивной терапии с личным кодом. Выписки из отделений интенсивной психиатрической терапии также вошли в анализ. 

В Манитобе каждая часть, посвященная выписке, содержит коды услуг, указывающих на тип помощи, оказанной пациенту за время госпитализации. В анализ не вошли пациенты, получающие персональный уход, физиотерапию реабилитацию, гериатрию и расширенное лечение. Пациенты, получающие психиатрическую и психогериатрическую помощь были включены в анализ. 
В Соединенных Штатах некоторые больницы, проводящие реабилитацию, хроническое или долгосрочное лечение, психиатрические и детские – были освобождены от СПО, которая началась в 1983 г. К сожалению, мы не можем определить такие больницы за 1981 г. Таким образом, мы приблизительно подсчитали число госпитализации и пациентов с различными диагнозами за 1981 г., используя отношение между больницами интенсивной терапии (включая психиатрические больницы) и всеми больницами в 1984-1985 гг. В частности, чтобы определить количество госпитализаций и показатель смешанных случаев за 1981 г. год, мы воспользовались данными о госпитализации (смешанных случаях) для всех больниц в 1981 г. и умножили их на коэффициент госпитализации (смешанных случаев) во всех больницах, кроме реабилитационных и долгосрочных, к госпитализации (смешанным случаям) во всех больницах. Такой коэффициент был доступен за 1984-1985 гг.; данные были нами усреднены за два года. 
Только около 5% всех поступлений произошло в реабилитационных и долгосрочных стационарах и отделениях как в 1984 г., так и в 1985 г. и этот показатель был, вероятно, еще ниже в 1981 г. по причине меньшего количества таких отделений. Поэтому наш метод оценки уровня 1981 г. эффективно снизил уровень госпитализации во все больницы (включая реабилитационные и долгосрочного лечения) в 1981 г. на 5%. Результат уровня госпитализации 1981 г. в Соединенных Штатах может быть слегка ниже, но погрешность почти наверняка недостаточно серьезна, чтобы повлиять на точность сравнения с Канадой. 

Величина показателя смешанного случая примерно на 1% выше в 1984 и 1985 гг., если исключить случаи в больницах и отделениях реабилитации и долгосрочного лечения. Отсюда наши методы привели нас к повышению показателя смешанных случаев для всех больниц в 1981 г. на 1%. Эта поправка также не влияет на наши сравнения. 

Время пребывания в стационаре.
В отличие от госпитализаций и показателя смешанных случаев, величины периодов пребывания 1981 г. чувствительны к процессу поправок из-за долгих периодов пребывания в реабилитационных и долгосрочных стационарах и отделениях (средние величины в США – 55 дней в 1984 г. и 35 дней в 1985 г.). Чтобы снизить чувствительность нашего сравнения периодов пребывания к ошибкам в классификации случаев, мы прибегли к подсчету не только обычных средних, но и сбалансированных средних величин путем подгона всех периодов свыше 60 дней до 60 дней. Это избавило анализ от влияния случаев сверх длительного пребывания в больнице. Тем не менее когда мы затем проанализировали по США за 1981 г. таким же образом, как и поступления и пациентов с различными диагнозами (смешанный случай), то получили аномальный результат, когда подогнанная величина сбалансированных под 60 дней периодов пребывания превысила подогнанную величину несбалансированных. Мы прошли простой путь отчетности о величинах пребывания для всех американских больниц за 1981 г. (как сбалансированных так и несбалансированных). Хотя это даст завышенную оценку периода пребывания в больницах, не являющихся реабилитационными и долгосрочными, величины все же ниже, чем в Канаде, чтобы наши выводы остались точными. В данных США мы исключили выписки из профессиональных учреждений сестринского ухода.

Данные о населении.
Данные о взятых на учет пациентах в Америке пришли из Администрации финансирования здравоохранения (АФЗ). Это данные за 1984 г., собранные с помощью почтовых индексов из обобщенных списков учтенных пациентов. Чтобы показать число взятых на учет пациентов за 1981 и 1985 гг., нами было использовано общее число таких пациентов Части А старше 65 лет в 1981, 1984 и 1985 гг. по всей стране. Предполагается, что количество взятых на учет пациентов в каждом из двух подрегионов, проанализированных в 1981 и 1985 г., изменялось пропорционально национальной цифре (0,9439 для 1981 г. и 1,0211 для 1985 г., оба относительно 1984 г.). В Канаде федеральная поддержка выполняемым в провинциях системам охраны здоровья пропорциональна всеобщему страхованию населения. Таким образом, были использованы данные о переписи населения с целью определения подходящего контингента в Онтарио и Манитобе. 
Мы составляли наши цифры без поправок на возраст и пол потому, что половозрастная структура населения фактически одинакова. Использование 5-летних возрастных групп для каждого пола до 85-летних, численность населения в каждой группе в Северной Дакоте и Монтане всегда в пределах 1% от группы в Манитобе; точно также численность для Мичигана и Огайо почти всегда в пределах 1% от группы в Онтарио (один случай имел различие в 1,3%). Нам не удалось провести сравнение стоимости и цен на уровне отдельно взятого случая, потому что канадский метод составления бюджета не ассоциирует стоимость и цену с отдельно взятым случаем.
 

Результаты сравнения
Общеизвестно, что реальные персональные расходы здравоохранения на душу населения значительно выше в США, чем в Канаде; по нашим подсчетам Соединенные Штаты тратили примерно на 50% больше на душу населения в первой половине 80-х годов (табл. 1). Похожие процентные различия также справедливы и для больничных услуг. Больничные расходы на одного человека в Манитобе не отличаются от показателя по стране в целом. 
Чтобы определить более точно, чем объясняются такие различия на уровне больничных расходов, нами было проведено исследование уровня госпитализации и времени пребывания между 1981-1985 гг. (таблицы 2 и 3). Уровень госпитализации оказался сопоставимым с Мичиганом/Огайо и Онтарио в 1981 и 1984 гг. и был ниже в Мичигане в 1985 г. Хотя уровень госпитализаций в Монтане/Северной Дакоте упал на 15% с 1984 по 1985 г., он все же был на 10% выше аналогичного показателя в Манитобе и намного выше, чем в целом в Соединенных Штатах. В целом же к 1985 г. уровень госпитализаций в двух странах стал примерно одинаковым. В отличие от этого, показатели длительности пребывания в стационаре сильно отличаются в этих двух странах. Длительность пребывания в Манитобе была примерно в два раза выше, чем в Монтане/Северной Дакоте, в то время как время пребывания в Онтарио было заметно дольше, чем в Мичигане/Огайо, особенно в 1985 г. В Северной Дакоте/Монтане время пребывания было несколько короче, чем в среднем в США, а в Мичигане/Огайо – дольше.

В графу "все США" не вошли штаты с отказами – Мэрилэнд, Массачусетс, Нью-Джерси и Нью-Йорк.

b – величина завышена, потому что сюда входят периоды пребывания в отделениях реабилитации и стационарах и отделениях долгосрочного лечения; см. текст.

Чтобы определить как долгосрочные пациенты могут повлиять на длительность пребывания в больнице в целом, мы пересчитали среднюю длительность пребывания путем балансирования периодов до 60 дней (то есть пациенты с периодами лечения в стационаре более 60 дней были записаны как 60 дней пребывания). Результаты показаны в табл. 4. Особенное воздействие было оказано на периоды пребывания в Манитобе, снижение от 3 до 4 дней. Для США показатели не слишком изменились. Тем не менее даже после снижения влияния долгосрочных пациентов на средний показатель, все равно между двумя странами остается значительная разница в средней длительности пребывания больного в стационаре.
Табл. 4. Длительность пребывания для людей старше 65 лет (избранные штаты и провинции, периоды пребывания сбалансированы до 60 дней)

Результаты показателя пациентов с различными диагнозами несколько сложнее интерпретировать из-за быстрого роста показателя в США, который в основном объясняется более совершенными процедурами кодирования (табл. 5). В Канаде, напротив, величина возростала на уровне 0,5% к 1% в год, что похоже на тенденцию СПО в 0,5% в год, что было подсчитано Грэйс Картер и Полом Гинзбургом в США.


Что объясняет различия?
В начале 80-х годов США тратили почти на 50% больше средств на больничные услуги на душу населения, чем Канада; важный вопрос – что приобрели, если вообще приобрели Соединенные Штаты за дополнительные расходы? Чтобы пролить свет на данный вопрос, мы проанализировали больничные расходы в двух провинциях и сравнили анатомию этих расходов с двумя экспериментальными территориями в США и с Соединенными Штатами в целом.
В целом, наши изыскания, которые относятся только к пожилым людям, в какой-то степени даже усилили загадку того, что же все-таки приобретали США за дополнительные деньги. К 1985 г. уровни госпитализации в двух странах были грубо, но сравнимы; при этом они были несколько выше в Северной Дакоте и Монтане, чем в Манитобе, но несколько ниже в Мичигане/Огайо, чем в Онтарио. Уровень госпитализации в США был незначительно ниже собрата из двух провинций. Отсюда, различия в затратах между двумя странами нельзя приписать более высокому уровню госпитализации в Соединенных Штатах. 
В каждом из трех проанализированных годов периоды пребывания были заметно выше в Канаде. Значительное снижение сроков пребывания в стационаре не совпало с аналогичным процессом в Канаде. К 1985 г. периоды пребывания в Онтарио составили снова больше на две трети, чем в Мичигане/Огайо, а в Манитобе – более чем в два раза превысили аналоги иные показатели в Северной Дакоте и Монтане. Поскольку уровень госпитализации был примерно одинаковым (1985), количество койко-дней на человека старше 65 лет в США составили всего 50–60% соответствующего числа в Канаде. Как следует из величин, представленных в таблицы 1, затраты на один койко-день в США, пожалуй, в три раза выше, чем в Канаде.

Смешанный случай.
Чтобы понять почему Соединенные Штаты расходуют вполовину больше на случай и в 3 раза больше в день, мы рассмотрели показатель смешанного случая в двух странах. Сравнение между странами осложнено тем, что в США высок уровень роста показателя, что приписывается Системе предварительной оплаты (СПО). Кодирование влияет на получение больницей компенсаций за услуги; это привело и к повышению точности кодировки и к стимулу кодировать случаи в КСГ. Ничего подобного не было в Канаде. 
Если рассматривать сопоставимость смешанных случаев, используя данные 1981 г., времени, когда стимулы для кодирования в двух странах были более схожи, то получим, что показатель смешанного случая выше в Канаде; это в особенности справедливо для сравнения между Манитобой и Монтаной/Северной Дакотой. В 1984 г. две страны были примерно сравнимы, хотя к 1985 г. у Соединенных Штатов был несколько больший показатель смешанного случая. Схожесть годового изменения смешанного случая в Канаде с таким же изменением в США до введения СПО сильно намекает на то, что большинство перемен в США были не настоящими переменами. Даже если разница 1985 г. между Канадой и США действительна (чего, по нашему мнению быть не может), то смешанный случай, по мерам КСГ, может в лучшем случае объяснить лишь небольшую часть различий в расходах.
Таким образом, различия в больничных расходах между двумя странами, что составляет примерно 40% всех различий в расходах между странами, должно объясняться различиями стоимости " единицы индекса смешанного случая" для одного получателя льгот, то есть пациента. При приблизительно одинаковом уровне госпитализаций и показателя смешанного случая в обеих странах, стоимость единицы индекса смешанного случая в Соединенных Штатах была на 50% выше, чем в Канаде. Чем можно объяснить такую разницу? Канадский уровень глобального составления смет, конечно, помогает контролировать стоимость и некоторые обсуждения предполагают, что излишние расходы американцев – это просто неэффективность работы, все же остальные факторы также следует принимать во внимание.

Тяжесть заболевания.
Различия в тяжести или сложности заболеваний в КСГ могут быть таковыми, можно сделать вывод, что американские пациенты более больны. Однако нет никаких причин полагать, что дело в этом; на самом деле, похожий уровень госпитализации и более долгое пребывание в канадских больницах указывают в совершенно другую сторону. Недостаточность страхования, которая могла бы привести к более тяжким заболеваниям у некоторых пациентов старше 65 лет, попавших в американскую больницу, не играет важной роли для пациентов, застрахованных программой Medicare. 

Объем услуг.
Американские больные могли бы получать в больницах больше. Могло бы быть не только больше тестов и сопутствующих процедур, но и количество персонала. В самом деле, соотношение персонала к койко-дню в Соединенных Штатах в 2 раза больше, чем в Онтарио. В 1981 г. в нефедеральных краткосрочных общих и других, узкопрофильных больницах было 3,47 работников на одного больного, в то время как в Онтарио в 1980/81 г. – 1,87 на один койко-день. Тем не менее различия соотношения персонала к периоду пребывания или к пациенту не слишком разительно отличаются в двух странах.

Более высокооплачиваемый персонал.
Возможно работники американских больниц получают больше, чем их коллеги в Канаде. Мы не располагаем данными о зарплатах. Больничные вложения, помимо персонала (например, койки), имеют тенденцию выхода на международный уровень, поэтому их стоимость не должна сильно различаться в двух странах. 

Административные расходы.

Некоторые руководящие или административные расходы могут отличаться друг от друга. Например, страховые взносы за возможную врачебную халатность несомненно выше в США, чем в Канаде. (Заметьте, однако, что одним из оправданий системы ответственности за врачебную халатность является ее возможность предотвращать небрежные действия, что, действуя эффективно должно снизить стоимость лечения в американской больнице по сравнению с Канадой.) Административные расходы на работу с различными источниками финансирования и многочисленными механизмами проверки использования ресурсов также могут быть выше в Соединенных Штатах. Однако маловероятно, что такие различия могут объяснить значительность общей разницы в расходах, поскольку подсчитано, что общие административные и калькуляционные расходы могут объяснить лишь 18% американских расходов на охрану здоровья одного человека против 8% в Канаде.

Пристальный взгляд на различия в длительности пребывания в стационаре
Наша работа обнаруживает методические трудности проведения сравнений по разным странам. Хотя на наши основные выводы не повлияли определенные различия, трудности в разработке сравнимых определений для больниц могут оказаться проблемой при более детальном анализе данных двух стран. В самом деле, даже в одной стране трудно давать определения больницам. Например, цифры, на которые часто ссылаются, желая показать, что СПО привела к снижению длительности пребывания, не дают результатов сравнения на пациентах одних и тех же больниц в разное время. Как результат, широко известное заявление о снижении времени пребывания благодаря СПО сильно преувеличено. Если включить сюда пациентов освобожденных от налога больниц в 1981 и 1984 гг., средняя длительность пребывания на самом деле возросла среди больных старше 65 лет с 9,9 дней до 10,7 в 1984 г.; в 1985 г. время пребывания сократилось до 9,5 дней.
Принимая во внимание важность больничного определения для группы долгосрочных пациентов и важность роли этих пациентов в выведении общих цифр длительности пребывания, мы сравнили количество пациентов в двух странах, которые провели в стационаре более 60 дней. Получилось два результата (таблица 6). Во-первых, данные США показывают значительное увеличение числа пациентов-долгосрочников между 1981 и 1985 гг. В то же время, число таких пациентов в больницах, покрываемых СПО, сократилось. (Конечно, СПО дает значительные выгоды при работе с пациентами в необлагаемых налогом стационарах или отделениях.) Таким образом, средние цифры длительности пребывания будут зависеть от используемой больницы и состояния пациентов в этих больницах.
Во-вторых, сравнение Соединенных Штатов с Онтарио и Манитобой показывает, что количество пациентов с очень долгими периодами пребывания значительно выше в Канаде, особенно в Манитобе; это количество повышается как в Онтарио, так и Соединенных Штатах (хотя и не в Манитобе). Процент пожилых пациентов с очень долговременным пребыванием также повышается в Британской Колумбии. Причины этого увеличения еще предстоит исследовать, но даже небольшое увеличение может привести к серьезным изменениям в длительности пребывания. Например, средняя продолжительность пребывания для больных, которые проводили более 60 дней в больнице в США в 1985 г., была 130 дней. Отсюда увеличение количества пациентов на 1% повлечет увеличение времени пребывания на 1,3 дня. При таком увеличении количества долгосрочных пациентов государственные страховщики явно захотят найти способы снизить время пребывания.
Хотя это всего лишь первая попытка сравнить Канаду и Соединенные Штаты, но очевидно, что пациенты в больницах США либо используют больше услуг вообще, либо больше высокооплачиваемых услуг (или и тех и других), чем это делают канадские пациенты. Это различие в интенсивности использования, похоже, объясняет большую часть различий в больничных расходах в этих двух странах. Если это так, то возникает вопрос, что Соединенные Штаты приобретают с доходов от дополнительной интенсивности? Ответ на этот вопрос лучше всего может быть получен с помощью данных, имеющих отношение к результатам. Наиболее доступными уже сейчас являются данные о смертности, но они слишком приблизительны, чтобы дать исчерпывающий ответ на вопрос. Данные по повторным госпитализациям вследствие осложнений и других неприятностей после хирургических операций, являются еще одним доступным показателем конечного результата. При недостаточности комплексных способов измерения результата, одним из следующих разумных шагов будет проведение использованного здесь вида анализа на уровне специфичных заболеваний и методов лечения.