Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот)

ПРЕПАРАТЫ

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
Название препарата		Дозировка, особенности приема	Побочные эффекты
Абакавир (Зиаген, ABC)		300 мг х 2 р/сут или 600 мг × 1 р/сут	Реакция гиперчувствительности: лихорадка, сыпь, расстройства ЖКТ, одышка. Не возобновлять прием после отмены препарата. Не сочетается с рибавирином (при лечении гепатита С)
Атрипла (EFV/TDF/FTC): Эфавиренз + Тенофовир + Эмтрицитабин		1 таб. × 1 р/сут Принимать натощак первые 2 недели	TDF — нефротоксическое действие EFV — токсическое действие на ЦНС
Диданозин (Видекс, ddI)		Кишечно-раствор. капсулы: 400 мг ×1 р/сут В комбинации с TDF: 250 мг ×1 р/сут За 30 мин до еды или через 2 часа после еды. Нельзя принимать вместе (за один прием) с IDV, RTV, DLV, ATV, NFV	Панкреатит, периферическая нейропатия, расстройства ЖКТ, лактацидоз, нецирротическая портальная гипертензия, печеночная недостаточность. Нельзя принимать с рибавирином (лечение гепатита С)
Зидовудин (Ретровир, AZT, ZDV)		300 мг х 2 р/сут или 200 мг х 3 р/сут	Анемия (рибавирин применять с осторожностью), нейтропения, головная боль, астения, расстройства ЖКТ, лактацидоз
Комбивир (CBV): (AZT/3TC) Зидовудин (ретровир) + ламивудин (эпивир)		1 таб. × 2 р/сут Лучше после еды	Анемия, нейтропения, головная боль, астения, расстройства ЖКТ, лактацидоз. AZT (зидовудин) нельзя при гепатите С.
Ламивудин (Эпивир, 3TC)		150 мг × 2 р/сут или 300 мг × 1 р/сут На ночь после еды	Незначительные: выпадение волос. Быстро развивается резистентность
Ставудин (Зерит, d4T)		40 мг × 2 р/сут	Периферическая нейропатия, панкреатит, гиперлипидемия, лактацидоз, липоатрофия
Тенофовир (Виреад, TDF)		300 мг × 1 р/сут	Почечная недостаточность - не назначать при CrCl <50 мл/мин
Тризивир: (AZT/3TC/ABC) Зидовудин+Эпивир+Зиаген		1 таб. × 2 р/сут Эффективен при ВН до 10 000	Реакция гиперчувствительности (ABC), угнетение кроветворения (AZT); расстройство ЖКТ (AZT). Резистентность.
Трувада: (TDF/FTC) Тенофовир+Эмтрицитабин		1 таб. × 1 р/сут	Токсическое действие на почки
Эмтрицитабин (Эмтрива, FTC)		200 мг х 1 р/сут (капсулы)	Гиперпигментация кожи
Эпзиком: (ABC/3TC) Зиаген + Ламивудин		1 таблетка в сутки	Реакция гиперчувствительности

Ингибиторы протеазы
Название препарата	Дозировка, особенности приема			Побочные эффекты
Атазанавир (Реатаз, ATV)	400 мг х 1 р/сут; ATV 300 мг/RTV 100 мг х 1 р/сут (предпочтительно) Усиление ритонавиром, как правило, предпочтительно; оно необходимо, если ATV назначают в комбинации с TDF (ATV/r 300/100 мг х 1 р/сут) или с EFV (ATV/r 400/100 мг х 1 р/сут) пациентам, ранее не получавшим АРВ препараты. Принимать во время еды. Не принимать в одно и то же время с ddI.			Доброкачественное повышение уровня непрямого билирубина (желтизна), повышение активности АЛТ и АСТ, расстройство ЖКТ; перераспределение жировых отложений. Нельзя при заболевании почек.
Дарунавир (Презиста, DRV)	DRV 800 мг + RTV 100 мг х 1 р/сут — пациентам, ранее не получавшим АРВ препараты DRV 600 мг + RTV 100 мг х 2 р/сут — пациентам, ранее получавшим АРВ препараты. Принимать во время еды.			Кожная сыпь, расстройство ЖКТ, повышение актив- ности АЛТ и АСТ и гепатотоксичность, пере- распределение жировых отложений, липодистрофия
Фосампренавир (Лексива, FPV)	Пациентам, ранее не получавшим АРВ препараты: 1400 мг х 2 р/сут или FPV 700 мг/RTV 100 мг х 2 р/сут (предпочтительно) или FPV 1400 мг/RTV 100 или 200 мг х 1 р/сут Пациентам, ранее получавшим АРВ препараты: FPV 700 мг/RTV 100 мг х 2 р/сут			Сыпь, повышение активности АЛТ и АСТ, расстройство ЖКТ, головная боль, гепатит, перераспределение жировых отложений, липодистрофия
Индинавир (Криксиван, IDV)	800 мг каждые 8 часов; между приемами IDV и ddI должно пройти не менее часа; IDV 800 мг/RTV 100–200 мг х 2 р/сут На фоне приема IDV выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки. Принимать за час до еды или через 2 часа после еды. В комбинации с RTV независимо от приема пищи.			Расстройство ЖКТ, нефролитиаз, повышение активности АЛТ и АСТ, доброкачественное повы- шение уровня непрямого билирубина, перераспределение жировых отложений
Лопинавир/ ритонавир (Калетра, LPV/r) По антиретровирусной активности уступает EFV, ATV/r и DRV/r	LPV 400 мг + RTV 100 мг (2 таб.) х 2 р/сут или LPV 800 мг + RTV 200 мг (4 таб.) х 1 р/сут (только пациентам, ранее не получавшим ИП) Р-р для приема внутрь: 5 мл х 2 р/сут или 10 мл х 1 р/сут (только пациентам, ранее не получавшим ИП). В комбинации с EFV или NVP: LPV/r 500/125 мг х 2 р/сут. В таблетках независимо от приема пищи. Раствор для приема внутрь во время еды.			Расстройство ЖКТ (часто диарея), повыше- ние активности АЛТ и АСТ, астения, перерас- пределение жировых отложений, гипергликемия. Эффекты усиливаются через 2 часа после приема.
Нелфинавир (Вирасепт, NFV)	1250 мг х 2 р/сут или 750 мг х 3 р/сут Принимать с жирной пищей.			Диарея, повышение активности АЛТ и АСТ, липодистрофия
Ритонавир (Норвир, RTV)	100–200 мг каждые 12–24 часа в комбинации с другим ИП или 600 мг каждые 12 часов (применяется редко); интервал между приемами RTV и ddI должен быть не менее 2 часов. Прием во время еды улучшает переносимость препарата со стороны ЖКТ.			Расстройства ЖКТ, парестезии, повышение активности АЛТ и АСТ, нарушения вкусового восприятия, липодистрофия
Саквинавир (Инвираза, SQV)	SQV 1000 мг + RTV 100 мг х 2 р/сут. Принимать не позже, чем через 2 часа после еды.			Расстройства ЖКТ, повышение активности АЛТ и АСТ, липодистрофия
Типранавир (Аптивус, TPV)	TPV 500 мг х 2 р/сут + RTV 200 мг х 2 р/сут. Желательно принимать с жирной пищей.			Тяжелая форма лекарственного гепатита, повышение активности АЛТ и АСТ, сыпь, расстройства ЖКТ, липодистрофия, внут- ричерепные кровоизлияния (редко)

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
Название препарата	Дозировка, особенности приема	Побочные эффекты
Делавирдин (Рескриптор, DLV)	400 мг х 3 р/сут Интервал между приемами DLV и ddI или антацидов должен составлять не менее часа	Сыпь, повышение активности АЛТ и АСТ
Эфавиренз (Стокрин, Сустива, EFV)	600 мг на ночь (перед сном) Принимать натощак в течение первых 2–3 недель приема препарата. Потом: после еды, через 1,5 часа после жирной пищи,	Симптомы со стороны ЦНС в течение первых 2-3 недель приема препарата, сыпь, повышение активности АЛТ и АСТ, липоатрофия, головокружение. Резистентность.
Невирапин (Вирамун, NVP)	200 мг х 1 р/сут в течение 14 дней (вводный период), затем 200 мг х 2 р/сут Продолжать прием NVP в дозе 200 мг/сут до 28 дней при появлении сыпи без системных проявлений. При возобновлении приема NVP после перерыва >7 дней снова начинать с вводного двухнедельного периода.	Сыпь, повышение активности АЛТ и АСТ; некроз печени. Нельзя при гепатите. Прием одной дозы NVP может привести к возникновению резистентности ко всем препаратам этого класса
Этравирин (Интеленс, ETR)	Принимать во время еды	Гиперчувствительность – сыпь, печеночная недостаточность, тошнота. Не назначать с не усиленными ритонавиром ИП, ATV/r, FPV/r, TPV/r

СХЕМЫ

Начальные схемы АРТ для пациентов, ранее не получавших

АРВ препараты: стандарты DHHS

Схемы выбора	Альтернативные схемы
• EFV/TDF/FTC • ATV/r + TDF/FTC • DRV/r + TDF/FTC • RAL/TDF/FTC	• EFV + (ABC или AZT) + 3TC • NVP/AZT/3TC • ATV/r + (ABC или AZT) + 3TC • FPV/r + либо TDF/FTC, либо ABC/3TC, либо AZT/3TC • LPV/r + либо TDF/FTC, либо ABC/3TC, либо AZT/3TC • SQV/r + TDF/FTC
Возможно приемлемые схемы (требуется больше данных)	Применять с осторожностью
• MVC/AZT/3TC • RAL + (ABC или AZT) + 3TC • DRV/r + (ABC или AZT)+ 3TC • SQV/r + (ABC или AZT) + 3TC	• NVP/ABC/3TC • NVP/TDF/FTC • FPV + (ABC или AZT) + 3TC • FPV/TDF/FTC

Начальные схемы АРТ для пациентов, ранее не получавших

АРВ препараты: стандарты IAS-USA

Компонент схемы	Препараты выбора	Альтернативные препараты
НИОТ3	TDF/FTC	ABC/3TC
3-й препарат	EFV	LPV/r
	ATV/r	FPV/r
	DRV/r	MVC
	RAL

Начальные схемы АРТ для пациентов с сопутствующими

заболеваниями: стандарты IAS-USA

Сопутствующее заболевание	НИОТ	3-й препарат	Не применять
Хронический вирусный гепатит С	TDF/FTC, TDF/3TC	EFV, RAL, ИП/r*	NVP*, AZT, ddI, d4T, ABC
Заболевание почек	ABC, 3TC, FTC	EFV, RAL, NVP, MVC, ИП/r	TDF, ATV
Сердечно-сосудистое заболевание	TDF, 3TC, FTC	EFV, NVP, ATV, RAL	ABC, FPV, LPV

ABC + 3TC + EFV (печень)

ABC + 3TC + FPV/r

ABC + 3TC+ LPV/r

Когда менять схему АРТ

• Определение клинической неэффективности терапии: впервые возникшее заболевание или рецидив заболевания, входящего в диагностические критерии 4-й стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ. Исключения составляют туберкулез лимфоузлов или плевры, кандидозный эзофагит и рецидивирующая бактериальная пневмония; следует исключить воспалительный синдром восстановления иммунной системы.

• Определение иммунологической неэффективности терапии: падение количества лимфоцитов CD4 до исходного уровня (уровня до начала терапии); снижение на 50% от наибольшего уровня лимфоцитов CD4, достигнутого на фоне терапии; уровень лимфоцитов CD4 стабильно ниже 100 мкл^–1

• Определение вирусологической неэффективности терапии: вирусная нагрузка >5 000 копий/мл, поскольку при таком уровне вирусной нагрузки происходит клиническое прогрессирование заболевания и быстрое снижение количества лимфоцитов CD4.

• Показания к замене схемы АРТ

Клиническое ухудшение: развитие эпизода новой ОИ или обострение латентной ОИ более чем через 6 месяцев от начала ВААРТ, поскольку в первые 6 месяцев терапии такие события часто являются проявлениями воспалительного синдрома восстановления иммунной системы. Показаниями к замене терапии в первые 6 месяцев служат ОИ (вновь возникшие или рецидивы) и другие заболевания, включенные в диагностические критерии

СПИДа (4-я клиническая стадия по классификации ВОЗ). Следует рассмотреть возможность замены схемы терапии при появлении следующих ОИ и других заболеваний, включенных в диагностические критерии стадии 3: потеря веса >10% от исходного, необъяснимые диарея или лихорадка >1 месяца, волосатая лейкоплакия полости рта, тяжелая бактериальная инфекция, а также в случае, когда в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели более 50% дневного времени.

Как менять схемы АРТ

Исходная схема АРТ

Соответствующая схема АРТ второго ряда

(NVP или EFV) + одна из трех

приведенных ниже комбинаций двух НИОТ

ИП/r, в т.ч. LPV/r, ATV/r, FPV/r, IDV/r, SQV/r

(AZT или d4T) + 3TC

TDF + 3TC (±AZT) + ATV/r или LPV/r

TDF + (3TC или FTC)

AZT + (3TC or FTC) + ATV/r или LPV/r

Исходная схема АРТ	Соответствующая схема АРТ второго ряда
(NVP или EFV) + одна из трех приведенных ниже комбинаций двух НИОТ	ИП/r, в т.ч. LPV/r, ATV/r, FPV/r, IDV/r, SQV/r
(AZT или d4T) + 3TC	TDF + 3TC (±AZT) + ATV/r или LPV/r
TDF + (3TC или FTC)	AZT + (3TC or FTC) + ATV/r или LPV/r