Обогащенная тромбоцитами плазма крови, в хирургическом лечении врожденных расщелин верхней губы и неба.
Гричанюк Дмитрий Александрович

Кафедра челюстно-лицевой хирургии БелМАПО, аспирант

Проблема лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба является одной из наиболее актуальных проблем детской челюстно-лицевой хирургии. Существенная часть вопросов в лечении данного контингента больных и по сегодняшний день остаются спорными:

• 
  оптимальные сроки и методика проведения первичных операций;
  
• 
  сроки проведения периостеопластики и костной пластики расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти;
  
• 
  выбор остеопластического материала для костной пластики альвеолярного отростка;
  
• 
  способы хирургической коррекции верхней губы и носа, сроки их проведения;
  

Опыт лечения этих больных показывает, что именно раннее хирургическое лечение и медицинская реабилитация детей с врожденной патологией создает реальные возможности для полноценного восстановления речевой функции и правильного формирования лицевого скелета, в том числе, и зубо-челюстной системы.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые отечественными и зарубежными клиницистами в области хирургического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, остается ряд проблем, связанных с наличием дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.

Остающийся дефект альвеолярного отростка верхней челюсти является причиной нестабильности верхнечелюстных сегментов и подвижности межчелюстной кости у больных с двусторонними сквозными расщелинами верхней губы и неба, что затрудняет ортодонтическое лечение и возможное протезирование в старшем возрасте. Вестибуло-назальное соустье нарушает гигиену полости рта, приводит к возникновению хронических воспалительных процессов в полости рта и носа, множественному кариесу зубов, а так же неблагоприятно сказывается на речи. Эффективность проведения реконструктивных операций с целью устранения типичной деформации верхней губы и носа также значительно снижена, из-за отсутствия костной опоры под основанием крыла носа и уплощения фронтального отдела верхней челюсти [3].

Костная пластика альвеолярного отростка – это весьма важный этап в хирургическом лечении детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. К костно-пластическим операциям относятся вмешательства, при которых дефект кости одномоментно замещают участком другой кости либо создают условия для постепенного замещения дефекта вновь образованной костной тканью [1].

Проведенный обзор литературных источников показывает, что первая попытка трансплантации кости в расщелину альвеолярного отростка принадлежит Drachter (1914). Позднее Veau (1931) опубликовал классификацию и попытался устранить расщелину неба костным трансплантатом малоберцовой кости. В 1955 Nordin описал результаты раннего устранения расщелины альвеолярного отростка и неба аутогенной костью. С целью профилактики смещения и сдавливания сегментов верхней челюсти у больных со сквозными расщелинами T.Skoog (1965) предложил использовать надкостничный лоскут для перекрытия дефекта верхней челюсти. В 1972 году Boyne & Sands разработали протокол вторичной костной пластики. Wolf (1983) показал успешные результаты по трансплантации костной ткани взятой с черепа. А в 1987 году Nique применил аллогенную кость для устранения расщелины альвеолярного отростка.

По срокам проведения костная пластика может быть:

1. 
   первичная (до 2-х лет);
   
2. 
   ранняя вторичная (от 2-х до 5-и лет);
   
3. 
   вторичная (от 5 до 16-ти лет);
   
4. 
   поздняя вторичная (старше 16-ти лет). [7].
   

Одним из способов по устранению дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти является костная пластика с использованием аутотрансплантата из гребня подвздошной кости [6]. Другим источником получения аутокости хотя и в ограниченном количестве является симфиз, ветвь, ретромалярная область нижней челюсти, бугор верхней челюсти. В тоже время получение аутокости увеличивает время и стоимость операции, усиливает послеоперационный дискомфорт. Проведение подобных операций связано с риском возникновения послеоперационных осложнений обусловленных с инфицированием донорской области, кроме того возможна секвестрация костного аутотрансплантата.

Тем на менее необходимость и целесообразность проведения костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба не вызывает сомнений.

Разработки последних лет по использованию PRP (Platelet Rich Plasma) - обогащенной тромбоцитами плазмы крови - для ускорения заживления мягких и твердых тканей, увеличения объема и качества новообразованной кости нашли применение в том числе и в челюстно-лицевой хирургии (для ускорения заживления лунок после удаления зубов; при лечении болезней периодонта; для заполнения костных дефектов при различных патологических процессах; для восстановления анатомической целостности костной ткани при наличии дефектов черепно-лицевого скелета, в том числе и для лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба) [8].

Выбор этого материала не является случайным. В ответ на начальную травму тромбоциты, аккумулируясь в ране, под действием тромбина максимально освобождают свои альфа-гранулы, которые в свою очередь содержат факторы роста. Факторы роста – это естественные полипептиды (молекулярный вес от 5000 до 50000 дальтон), близкие к гормонам. Подобно гормонам эти факторы обладают широким спектром биологического воздействия на многие клетки – стимулируют или ингибируют митогенез, хемотаксис, дифференцировку. Но в отличие от гормонов, факторы роста действуют локально и не существуют в крови в свободной форме. Они, как правило, продуцируются неспециализированными клетками, находящимися во всех тканях и обладают следующими действиями [9]:

• 
  Эндокринным (вырабатываются и транспортируются к удаленным клеткам-мишеням через кровоток)
  
• 
  Паракринным (распространяются путем диффузии)
  
• 
  Аутокринным (оказывают действие на клетки, являющиеся непосредственным источником этих факторов)
  
• 
  Интракринным (действуют непосредственно как внутриклеточные мессенджеры, регулируя клеточные функции)
  

Наиболее доступным и удобным источником получения выше описанных факторов являются тромбоциты. Также известно, что тромбоциты содержат как специфические для остеогенеза факторы роста, так и неспецифические факторы роста, инициирующие процесс регенерации любой соединительной ткани, а также содержат белки, принимающие активное участие в остеокондукции [2].

Таблица 1:

БЕЛКИ (ФАКТОРЫ РОСТА)	ХАРАКТЕРИСТИКА, ФУНКЦИЯ
IGF-1 (Insuline Like Growth Factor 1) – инсулиноподобный фактор 1	обеспечивает пролиферацию и дифференцировку ствололвых клеток; стимулирует рост хряща, формирование костного матрикса и репликацию проостеобластов и остеобластов. Синтезируется многими клетками (остеобласты, макрофаги, моноциты, хондроциты) и действует через аутокринные, паракринные и эндокринные механизмы. Стимуляцию IGF-1 в костной ткани осуществляет паратиреоидный гормон.
PDGF (Platelet Derived Growth Factor) - тромбоцитарный фактор роста	Основным источником в сыворотке крови являются α-гранулы тромбоцитов, хотя макрофаги, моноциты, клетки эндотелия также могут продуцировать этот фактор. Синтез и процессинг PDGF осуществляется в мегакариоцитах, предшественниках тромбоцитов – и запасается в α-гранулах кровяных пластинок. Освобождается PDGF из α-гранул тромбоцитов путем их агрегации под влиянием коллагена, тромбина или арахидоновой кислоты. Активирует пролиферацию и миграцию мезенхимальных (остеогенных) клеток. Стимулирует ангиогенез
TGF-β (Transforming Growth Factor-β) - трансформирующий фактор роста-β	Источником являются тромбоциты, костная ткань, лимфоциты, макрофаги/моноциты, нейтрофилы. TGF-β является митогеном для остеобластов и леммоцитов, а также служит хемотрактантом для фибробластов и моноцитов. Стимулирует митоз остеобластов, фибробластов, эндотелиальных клеток; регулирует синтез коллагена и секрецию коллагеназы; регулирует митогенное действие других факторов роста; стимулирует ангиогенез.
PDEGF (Platelet Derived Epidermal Growth Factor) – эпидермальный фактор роста	источником являются тромбоциты, макрофаги, моноциты. Действует через эндокринные, паракринные и экзокринные механизмы. PDEGF является одним из самых активных митогенов среди известных полипептидных факторов роста. Стимулирует эндотелиальный хемотаксис и ангиогенез, регулирует секрецию коллагеназы, стимулирует эпителиальный и мезенхимальный митогенез.
PDAF (Platelet Derived Angiogenesis Factor) – ангиогенный фактор роста	Источник: тромбоциты, эндотелиальные клетки. Основным его действием является усиление ангиогенеза и проницаемости сосудов, стимулирует митогенез эндотелиальных клеток. Являются гепарин-связывающими белками.
FGF (Fibroblast Growth Factor) – фактор роста фибробластов	Источник: тромбоциты. Стимулирует пролиферацию глиальных клеток, миобластов, хондроцитов; вызывает экспрессию в костной ткани, ангиогенеза, оссификации; имеет антигепариновую активность
Тромбоспондин	содержится в тромбоцитах, базальной мембране кровеносных сосудов. Синтезируется остеобластами и находится в остеоиде. Опосредует адгезию костных клеток.

PRP может быть получена методами плазмофереза, тромбофереза. Но наиболее простым и эффективным способом получения её, является метод ценрифугирования (однократное и двукратное) (рис 1).

Обычное содержание тромбоцитов в крови человека 150-300 тыс. в 1мл. В обогащенной тромбоцитами плазме их количество в 3-4 раза больше (около 1 млн), также в большом количестве содержится фибрин (диаграмма) [5].

Хирургическое лечение детей с врожденными сквозными расщелинами верхней губы и неба является этапным и в нашей клинике начинается с периода грудного возраста (3-6 мес). На I-ом этапе мы проводим следующие операции: 1) хейлоринопластику, при выполнении которой используем анатомические ориентиры и линии кожных разрезов, соответствующие способу Delair-Millard. Целью хейлоринопластики является:

• 
  восстановление симметричного контура дуги Купидона;
  
• 
  создание одинаковой по размерам кожной части верхней губы и красной каймы с образованием малозаметного послеоперационного рубца, имитирующего валик фильтрума;
  
• 
  устранение сопутствующей деформации хрящей носа с формированием симметричных контуров ноздрей и кончика носа;
  
• 
  создание мышечной тяги, направленной на устранение первоначального смещения верхнечелюстных сегментов и носовой перегородки.
  

2) стафило- и велопластику – пластику мягкого неба по методике Delair, пластику язычка по методике Фроловой (1977г.). Данная операция позволяет сблизить фрагменты твердого неба для облегчения проведения следующего этапа хирургического лечения с минимальной отслойкой тканей.

На II-ом этапе проводим закрытие остаточного дефекта на твердом небе (уранопластику) спустя 9 месяцев после первого этапа. Оптимальным возрастом считаем 1 год – 1 год 1 мес [4]. Данный этап мы проводим с применением PRP, которая укладывается между внутренней и наружной выстилкой твердого неба, (рис.2). Это способствует наиболее оптимальному процессу заживления раны с формированием мягкого полноценного рубца и образованию костного мостика между фрагментами твердого неба.

На III-ем этапе, который мы проводим в 2-3-х летнем возрасте (после первичной хейло- и уранопластики), устраняем расщелину альвеолярного отростка верхней челюсти муко-периостальными лоскутами. Существует несколько способов закрытия дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти: (рис.3)

А для достижения лучших условий для процесса остеорегенерации и получения необходимого, максимального остеопластического эффекта мы используем обогащенную тромбоцитами плазму крови (PRP), как мощного остеоиндуктора, в комбинации с остеокондуктивным материалом (гидроксиапатит, «Колапол КП», «Биоматрикс-имплант», «Остеоматрикс» и др.) (рис.4, 5).

За период 2003-2005гг. по данной методике костной пластики расщелины альвеолярного отростка прооперированно 25 пациентов с врожденными односторонними расщелинами верхней губы и неба, 7 больных с двусторонними сквозными расщелинами верхней губы и неба, 5 – с врожденными изолированными расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти. Возраст больных составлял от 2-х до 3-х лет.

Оценивая результаты проведенной операции костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти, следует отметить, что в большинстве случаев получены положительные результаты. Динамическое наблюдение больных в послеоперационном периоде выявило, что у 20-ти детей из 25-ти раны зажили первичным натяжением. Больные выписаны домой с выздоровлением или по улучшению состояния здоровья на 7-8-е сутки после операции. У 5-и детей с диагнозом врожденная сквозная расщелина верхней губы и неба III-степени на 4-е – 7-е сутки наблюдалось частичное расхождение швов, раны в дальнейшем зажили вторичным натяжением.

Контрольные осмотры проводились через 1,5 – 3 – 6 мес после операции, а с целью диагностики процесса остеорегенерации производилась эхографическая оценка состояния расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти до и после операции через 1,5 – 3 – 6 месяцев. В результате проведенного эхографического контроля выявлено, что у большинства прооперированных детей процесс остеорегенерации происходил следующим образом: к 6-ти месяцам наблюдалось полное замещение дефекта альвеолярного отростка костной тканью в необходимом нам объеме. А у нескольких больных с изолированными расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти полное восстановление непрерывности верхней челюсти происходило к трем месяцам после костной пластики. В одном случае наблюдалось полное рассасывание остеокондуктивного материала и в 4-х случаях его частичная резорбция.

Таким образом можно сделать следующие выводы: основным достоинством данной методики является эффективное замещение дефекта вновь образованной костной тканью, минимальная травматичность операции, снижение до минимума послеоперационных осложнений. Тем самым, устранение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти на ранних этапах позволяет нам снизить сроки комплексного хирургического лечения и создает условия для полноценной медико-социальной реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Литература:

1. 
   Белоусов А.Е. // Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. – Санкт-Петербург издательство «ГИППОКРАТ» - 1998 – С. 122.
   
2. 
   Булат А.В., Галиновская Т.В., Параскевич В.Л. // Контурная пластика альвеолярного отростка при имплантации с использованием обогащенной фибрином и тромбоцитами плазмы крови. – Стоматологический журнал. – С. 59-62.
   
3. 
   Гончаков Г.В. // К вопросу о тактике хирургического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. – «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». М.: МГМСУ, - 2002. – С. 60-62.
   
4. 
   Гончаков Г.В., Притыко А.Г., Рубцова Н.В., Гончакова С.Г., Балакирева А.С. // Влияние сроков пластики неба на развитие речи детей с врожденными расщелинами неба. – «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» М.: МГМСУ, - 2002. С. 64-66.
   
5. 
   Юрченко М.Ю., Шумский А.В. // Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы. – Клиническая стоматология №2 – июнь 2003. – С. 46-48.
   
6. 
   Яцкевич О.С. // Современная стоматология. 2005.№ 2. С. 51 – 53.
   
7. 
   Barry L. Eppley, MD, DMD. // Alveolar Cleft Bone Grafting (Part 1): Primary Bone Grafting. – J. Oral Maxillofac Surg 54 – 1996 – С. 74-82.
   
8. 
   Tomoki Oyama, Sob Nisbitomo, Tomoe Tsugawa, Frumiaki Sbimizu. // Efficacy of Platelet Rich Plasma in Alveolar Bone Grafting. – J. Oral Maxillofac Surg 62 – 2004 – С. 555-558.
   
9. 
   Tischler M. // Platelet Rich Plasma: The use of autologus growth factors to enhance bone and soft tissue grafts. – N Y State Dent J 68 – 2002 – С. 22.