Особенности клинического проявле­ния абсцессов некоторых локализаций. Абсцесс челюстно-язычного желобка. Абсцессы этой локализации очень хо­рошо изучены и описаны С. В. Ланюк в кандидатской диссертации (1955).

Под челюстно-язычным желобком по­нимается ладьеобразное углубление, расположенное в заднебоковом отделе подъязычной области, начинающееся сразу же позади подъязычного вали­ка, в пределах больших коренных зу­бов. Ограничено оно боковой поверх­ностью корня языка и внутренней по­верхностью тела нижней челюсти. Симптомы абсцесса челюстно-язычно­го желобка: острая боль при глотании в связи со сдавлением язычного нер­ва, наличие тризма II—III степени, отсутствие припухлости в подчелюст­ной области либо незначительный лим­фаденит, отсутствие изменений впере­ди и позади желобка, то есть в обла­сти саruncula sublingualis, подъязыч­ного валика и в зеве.

Абсцесс подъязычного валика, образован­ного из подъязычной железы и окру­жающей ее клетчатки, отличается от абсцесса челюстно-язычного желобка тем, что локализуется впереди от по­следнего, вызывает нерезко выражен­ную боль при глотании, а раскрыва­ние рта остается более свободным.

Абсцесс крыловидно-челюстного пространства развивается чаще все­го при проникновении инфекции из гангренозных зубов мудрости или в результате погрешностей (пользование нестерильным обезболивающим рас­твором) мандибулярной анестезии. Нередко абсцессы крыловидно-челю­стного пространства разиваются в свя­зи с затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости. При осмотре больного обращает внимание беспо­койное его поведение, выражение стра­дания в глазах, обильное слюнотече­ние, так как глотание слюны резко затруднено.

Раскрывание рта достигает всего лишь 2—4 мм. Под углом нижней че­люсти — болезненный инфильтрат, но кожа в этой области в цвете не измене­на, подвижна.

Абсцессы языка клинически проявляются различно в зависимости от их локализации: абсцессы тела языка — в виде огра­ниченной припухлости спинки языка (слева или справа), резко затрудняю­щей прием пищи и речь; абсцессы кор­ня языка протекают на фоне удушья больного, припухлости заднего отдела подподбородочной области и при от­сутствии припухлости тела языка. Больной беспокоен, одержим страхом перед возможной смертью, зрачки у него расширены, рот открыт, слюна изливается наружу.

Абсцесс щеки. Клиника зависит от локализации: при подкожно распола­гающемся абсцессе преобладают изме­нения кожи, а при расположении аб­сцесса под слизистой оболочкой пре­обладают ее изменения. Бимануальное исследование позволяет уточнить ло­кализацию (глубину расположения) абсцесса.

Абсцесс клыковой ямки. В отличие от острого гнойного периостита, исхо­дящего от верхних фронтальных зубов и малых коренных зубов, абсцесс клы­ковой ямки локализуется выше пе­реходной складки, которая при этом бывает только отечной.

Лечение флегмон и аб­сцессов. Воспаление, в том числе воспаление одонтогенного происхожде­ния, является ответом целостного орга­низма на повреждение. «Реакция эта сложная и выражается прежде всего комплексом микрососудистых измене­ний, в которые весьма интимно впле­таются биохимические процессы, свя­занные с активацией физиологически активных веществ и ферментов (в первую очередь протеолитических, лизосомальных и др.). Затем следуют клеточные реакции, направленные на ликвидацию повреждающего агента и поврежденных тканей или же на изо­ляцию последних от остальных здоро­вых тканей» (А. М. Чернух, 1979). Вот почему лечение всякого воспалитель­ного процесса в области мягких тка­ней и костей челюстно-лицевой обла­сти следует осуществлять комплексом мероприятий как местных, так и об­щих. Простой разрез в зоне инфиль­трата или абсцесса и постельный ре­жим после разреза и дренирования раны являются тем минимальным ле­чебным комплексом, который способен благотворно действовать на все звенья

не­достаточно.

Лечение флегмон может быть кон­сервативным исключительно редко. Основным методом лечения- является хирургический.

Консервативное лечение применя­ется в очень редких случаях, когда процесс находится еще в самой на­чальной стадии серозного воспаления и местные явления выражены слабо, а самочувствие больного удовлетвори­тельное, температура тела субфебрильная и больной не соглашается на разрез. Консервативное лечение мо­жет заключаться в следующем:

1. 
   инъекции антибиотиков (например,пенициллина 100 000—200 000 ЕД 4—5 раз в сутки и стрептомицина суль­фата по 250 000 ЕД 2 раза в сутки),внутрь — стрептоцид по 0,5 г 3 раза;
   
2. 
   повязка по Дубровину (на 12 ч). Вместо повязки Дубровина можноприменить УВЧ (ежедневно по 5—10 мин, всего 5—6 сеансов); 3) приначинающихся флегмонах поднижнечелюстных, подбородочной и подъязыч­ных областей можно рекомендовать тригеминосимпатическую блокаду по М. П. Жакову (1953, 1960), осуще­ствляемую 0,25% раствором новокаина по 10—12 мл с обеих сторон. Лечеб­ное значение этой блокады основано на воздействии слабого раствора но­вокаина на II и III ветви тройничного нерва, крылонебный и ушной симпа­тические узлы с их корешками и вет­вями, а также на симпатические нерв­ные сплетения внутренних челюстныхартерий и их ветвей.
   

Техника блокады: боковая поверх­ность лица двукратно обрабатывается этиловым спиртом или 5% спиртовым раствором йода. Место укола иглы — на 2,5 см кпереди от основания козел­ка ушной раковины, под нижним краем скуловой дуги. Игла продвигается строго перпендикулярно к поверхности кожи на 3,5 см. Продвиганию иглы все время предпосылается струя новокаинового раствора путем непрерывного давления на поршень шприца. При отведении поршня шприца в обратном направлении убеждаются, что конц

еиглы находится вне сосуда, так как в шприц не поступает кровь. При флегмонах указанной локализации в стадии серозного воспаления, когда еще нет императивных показаний к не­медленному разрезу, блокада нередко вызывает прекращение дальнейшего развития воспаления и рассасывание инфильтрата без разреза. После бло­кады, как правило, отмечается улуч­шение общего состояния больного, снижение температуры тела, уменьше­ние или полное прекращение боли, тризма, улучшение глотания.

Если стадия серозного воспаления упущена или консервативное лечение в этой стадии не привело к успеху и началась фаза гнойной экссудации, не­обходимо срочно прибегнуть к хирур­гическому вмешательству, дополнив его мероприятиями общего воздейст­вия. В случае отказа больного от раз­реза можно прибегнуть к двусторонней тригеминосимпатической блокаде, ко­торая в разгаре флегмонозного воспа­ления ведет к быстрому отграничению очага и образованию гнойника, само­произвольно вскрывающегося. Однако следует подчеркнуть, что в указанной фазе воспаления основным мероприя­тием является только хирургическое вмешательство, которое заключается в раннем вскрытии флегмоны или аб­сцесса.

С первого же дня поступления тя­желого флегмонозного больного в больницу необходимо применять весь комплекс средств интенсивной и ради­кальной терапии (хирургическое, про­тивовоспалительное, антигистаминное, десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение).

Цель операции — срочно эвакуиро­вать основную массу гноя и обеспечить в последующем свободный его отток. Показаниями к разрезу являются: на­личие инфильтрата и высокой темпе­ратуры тела; симптом флюктуации не обязателен. Намереваясь вскрыть флегмону или абсцесс, врач обязан наметить план наиболее рационально­го обезболивания, так как вскрытие острых "гнойных воспалительных оча­гов в челюстно-лицевой области с обильной сетью чувствительных нервных окончаний является очень болез­ненным. Особенно мучительно перено­сят больные раздвигание тканей в глу­бине раны.

Рекомендуемое некоторыми автора­ми введение перед операцией 1—2 мл 1% раствора омнопона не оказывает существенного облегчения.

На основании опыта нашей клини­ки мы рекомендуем вскрывать флег­моны под кратковременным общим обезболиванием. Вскрытие флегмоны под местным (даже потенцированным) обезболиванием считаем допустимым лишь при отсутствии опытного анесте­зиолога.

О. Ф. Конобевцев и соавт.. (1979) рекомендуют согласовывать методику обезболивания при вскрытии флегмон со степенью риска от применения того или иного вида обезболивания. Реко­мендуемая ими схема учета степени риска достаточно конкретная и прак­тически применимая.
Риск I — общее обезболивание у больных в возрасте 16— 70 лет без сопутствующих соматических заболеваний с локализованными вос­палительными процессами, занимающими 1—2 анато­мические области.

Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в осуществлении контроля деятельности органов и систем. Предоперационная подготовка, как правило, не требу­ется. В качестве способа обезболива­ния рекомендуется наркоз. Наиболее приемлемыми являются анестезирую­щие препараты кратковременного дей­ствия, не угнетающие дыхания. Про­филактика нарушений проходимости верхних дыхательных путей осущест­вляется путем использования назофа-рингеальной трубки и тампонады глотки.

Наркоз можно проводить с исполь­зованием следующих методик: а) внут­ривенный наркоз сомбревином, кета-мином или комбинацией сомбревина с седуксеном, оксибутиратом натрия, кетамином; б) ингаляционный нар­коз — назофарингеальная или масоч­ная анестезия фторотаном, закисью азота и кислородом; в) комбинирован­ный наркоз.

Риск II — общее обезболивание у больных с сопутствующи­ми соматическими заболе­ваниями и локализован­ными воспалительными процессами, занимающи­ми 1—2 анатомические области. А — сопутствую­щие соматические заболе­вания в стадии компенса­ции. Больные старше 70 лет. Б — сопутствую­щие соматические заболе­вания находятся в стадии декомпенсации.

Анестезиологическое обеспечение больных этой группы определяется ха­рактером подгруппы. В подгруппе А тактика анестезиологического обеспе­чения аналогична тактике, используе­мой в первой группе. В ряде случаев возникает необходимость в проведении мероприятий по профилактике перехо­да компенсированного соматического заболевания в декомпенсированное, что определяется индивидуально. В подгруппе Б при наличии декомпенсированных соматических заболеваний обязательно проведение предопераци­онного лечения больных в зависимости от степени декомпенсации и характе­ра соматического заболевания. В ряде случаев может быть отдано предпоч­тение применению местной анестезии, особенно при ограниченном воспали­тельном процессе. Риск наркоза зна­чителен, поэтому проведение его воз­можно лишь специалистами высокой квалификации.
Риск III — общее обезболивание у больных без сопутствую­щих соматических забо­леваний с разлитыми воспалительными процес­сами, сопровождающи­мися развитием наруше­ния дыхания, септиче­ским состоянием и дру­гими явлениями, харак­терными для основного заболевания.

Больные этой группы нуждаются в очень тщательной предоперационной подготовке. В качестве способа обез­боливания должен использоваться только наркоз, так как при развитии разлитого воспалительного процесса местная анестезия неэффективна. Тех­ника проведения наркоза аналогична технике проведения наркоза у больных первой группы. Риск наркоза при этом значителен

.

Риск IV — общее обезболивание у больных с сопутствующи­ми соматическими забо­леваниями и разлитыми воспалительными про­цессами.

Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в проведении реанимационных меро­приятий в предоперационном периоде, во время операции и в послеопераци­онном периоде. Рекомендуется уже в предоперационном периоде переводить больных этой группы на искусственную вентиляцию легких и осуществлять ин­тенсивную терапию.

Больные должны находиться в реа­нимационном отделении. В качестве обезболивания должен применяться наркоз.

Риск V — общее обезболивание у больных, находящихся в агональном состоянии. Предложенная выше тактика анес­тезиологического обеспечения позво­ляет осуществить не только адекват­ную анестезию и интенсивную тера­пию но и прогнозировать анестезиоло­гический риск у больных с флегмона­ми челюстно-лицевой области, снизить в два раза число летальных исходов. Разрез на лице производится с уче­том: а) расположения ветвей лицево­го нерва, а также крупных артерий и вен; б) косметического значения рубца, образующегося после операции. Вскрывать абсцесс на передней части твердого неба необходимо путем ис­сечения участка слизистой оболочки и периоста, так как в этой зоне края линейного разреза уже че­рез несколько часов после операции слипаются и препятствуют отделению гноя, а введенный резиновый или дру­гой дренаж очень раздражает верхуш­ку языка.

Вскрытие субмассетериальной флег­моны нужно производить так, чтобы избежать горизонтального рассечения жевательной мышцы, влекущего за собой стойкую контрактуру. Достаточ­но вертикально расслоить ее через разрез, окаймляющий угол нижней че­люсти, и дренировать рану на протя­жении недели.

Аналогичной тактики следует при­держиваться при вскрытии флегмоны крыловидно-челюстного пространства и подвисочной флегмоны, чтобы избе­жать стойких Рубцовых изменений в мышце и связанной с этим контракту­ры нижней челюсти.

Вместе с разрезом, как правило, производится и удаление зуба, послу­жившего источником инфекции. Про­тивопоказано удаление зуба только при наличии значительных трудностей удаления его или наличии показаний к сохранению зубов по функциональ­но-косметическим соображениям.

При вскрытии флегмон или абсцес­сов в рану вводят не тампон, а вы­пускник (например, из перчаточной резины), и вот почему. Еще в 1912 г. Н. Н. Петров в экспериментах на животных убедительно доказал, как уже .через 6 ч марлевые дренажи-там­поны превращаются в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку экссудата из раны. По данным В. И. Стручкова и соавт. (1975), марлевый дренаж-тампон обладает отса­сывающими свойствами на протяжении лишь нескольких часов, а в конце пер­вых суток он уже оказывает обратное действие на течение раневого процес­са. Поэтому для дренажа рекоменду­ется использовать выпускники из лав­сановых или летилановых нитей. При ограниченных флегмонах и абсцессах показан вакуумный дренаж.

Если после разреза не появился гной в ране, разрез все же рациона­лен, так как уменьшает напряжение в тканях, улучшает местные окисли­тельно-восстановительные процессы, обеспечивает отток гноя, образующе­гося позже — через 2—3 дня. После разреза необходимо дренировать рану полоской перчаточной резины. Если рана имеет признаки гнилостно-некро­тического распада, ее орошают (из шприца) 1% раствором калия или 3% раствором перекиси водорода. С целью уменьшения всасывания токсинов в организм через раневую поверхность на нее накладывают салфетки, смо­ченные в гипертоническом (5%) раст­воре натрия хлорида или 20% раство­ре магния сульфата. Для дезинтокси­кации вводят внутримышечно димед­рол (2% — 1 мл) 1 раз в сутки или внутривенно ежедневно гексаметилентетрамин (40%—по 10 мл). При этом следят за деятельностью почек и мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение. При флегмонах, вызванных анаэробной инфекцией, вводят (подкожно или внутримышечно по способу Безредки) противогангренозные сыворотки: про­тив Ьас.perfringers—1500 АЕ, про­тив Ьас. oedematicus — 2500 АЕ, про­тив histoliticus— 500 АЕ, против vibrion septicus — 500 АЕ. Если же отмечено слабое действие первой инъ­екции, сыворотку вводят повторно через 12—14 ч. Следует, однако, ого­вориться, что в последнее время вопрос о целесообразности введения антигангренозной сыворотки пересмат­ривается.

С первых часов поступления боль­ного в стационар или на поликли­ническое лечение необходимо начать введение комплекса антибиотиков.

Антибиотикотерапию начинают с применения пенициллина от 4 000 000 ЕД до 10 000 000 ЕД и от 0,5 до 1,0 г стрептомицина сульфата в сутки до получения результатов исследования микрофлоры гноя на чувствительность ее к антибиотикам.

Иногда (прежде всего у наиболее тя­желых больных) требуются дополни­тельные (контрольные) исследования чувствительности микрофлоры либо в той же лаборатории, либо параллель­но (одновременно) в двух различных лабораториях, особенно тогда, когда начатая (в соответствии с первым исследованием) антибиотикотерапия оказывается неэффективной. Такая контрольная проверка чувствительно­сти может оказаться очень полезной для своевременного внесения коррек­ции в проводимую (с первого.дня по­ступления больного на лечение) анти­биотикотерапию. После исследования чувствительности микрофлоры гноя к отдельным видам антибиотиков необ­ходимо внести в схему лечения соот­ветствующие коррективы, заменив не­действенные антибиотики наиболее эффективными. Вводить их следует не менее 7—8 дней, до прекращения острых явлений.

Благоприятный результат обеспечи­вается при сочетании ампициллина с канамицином или мономицином, эрит­ромицина с тетрациклином, стрептоми­цина сульфата с тетрациклином.

Назначая антибиотики, необходимо проверить индивидуальную чувстви­тельность к ним больного. Кроме внутрикожных проб, чувствительность можно проверить так: на дно полости рта капают 1—2 капли раствора ле­карства (например, антибиотика), вы­жидают 5—15 мин. При первом появ­лении зуда и покраснения кожи на отдельных участках тела больной выплевывает раствор и прополаскива­ет рот. Если зуда и гиперемии нет в течение 15 мин, исследуемое лекарство пригодно для данного больного. Испы­тываемый раствор антибиотика дол­жен содержать не более 25 000— 50 000 ЕД; для исследования других лекарств рекомендуется брать 1|₄ ра­зовой его дозы.

В связи с уменьшением в настоящее время чувствительности микрофлоры ко многим антибиотикам следует при­бегать к новым антибиотикам наибо­лее широкого спектра действия, к ко­торым микрофлора из одонтогенных очагов весьма чувствительна. После вскрытия флегмоны можно применить ежедневное обкалывание тканей 0,5% раствором новокаина с соответствую­щим антибиотиком, к которому микро­флора больного оказалась чувстви­тельной.

С целью поднятия сопротивляемости воспаленных тканей и уплотнения стенок капилляров в области раны применяют кальция хлорид (внутри­венно 5—10 мл 10% раствора или внутрь — 5% раствор по 1 столовой ложке 4—6 раз в день), а также аскорбиновую кислоту. Для поддер­жания нормальной деятельности серд­ца — камфора, адонизид, настойка ландыша; внутривенно 40% раствор глюкозы ежедневно. Для нормализа­ции сна назначают препараты брома, наркотики.

Диета молочно-растительная, вита­минизированная, обильное питье; не­обходимо следить за работой кишеч­ника.

Режим — постельный; тщательный уход за полостью рта.

Уход за послеоперационной раной. Врач должен учитывать, что раневой процесс характеризуется стадийностью (фазовостью) течения. В течении ра­невого процесса при заживлении гной­ных ран выделяют следующие стадии: а) воспаления или гидратации, б) об­разования и созревания грануляцион­ной ткани, в) дегидратации и г) эпителизации. Выделение этих стадий, несмотря на их определенную после­довательность, носит условный харак­тер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и на­чалом другой не представляется воз­можным.

При воспалении в стадии гидратации отмечаются значительные изменения в кислотно-щелочном равновесии (исто­щение буферных систем, развитие не­компенсированного ацидоза, гипоксия тканей, накопление в них углекислоты)

.В тяжелых случаях рН тканей достигает 5,4 (при норме рН — 7,2). Столь значительные изменения рН в очаге воспаления ведут к гибели тка­ней, чему предшествует активная фа­за инфильтративной экссудации. Вос­паление влечет за собой изменения в электролитном составе внутренней сре­ды; например, если в стадии серозного воспаления количество калия, высво­бодившегося из распадающихся кле­ток, достигает 0,3-—0,4 ммоль/л (1,2— 1,6 мг%), то в гнойном экссудате — 5,1 (200 мг°/о) и более ммоль/л. Ме­няется и соотношение коэффициента К/Са. Параллельно с накоплением продуктов неполного окисления (мо­лочной, масляной и других органиче­ских кислот) изменяется аминокислот­ный состав тканей. Накопление, на­пример, адениловой и аденозидтрифосфорной кислот, эуглобулина (некрозина), обладающих токсическим дей­ствием, приводит к распаду тканей, повышению проницаемости тканевых мембран, нарастанию ацидоза и из­менения электролитов, изменению со­става коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных пространствах, набу­ханию коллоидов в клетках, гидрата­ции коллоидов, переходу их из состоя­ния геля в золь, осмотической гипертензии. Эти процессы приводят к плаз­молизу клеточных мембран (вторич­ному некрозу). Усиленный распад кле­ток, накопление свободных ионов уси­ливают глубину физико-химических нарушений в ране, приводят к повы­шению осмотического давления и, как следствие, усилению расстройств кро­вообращения, экссудации и клеточной инфильтрации.

Продукты распада клеток и накап­ливающиеся продукты нарушенного обмена веществ в зоне воспаления, бактериальные ферменты вызывают воспалительную реакцию в прилежа­щих тканях.

Стадия дегидратации и регенерации в гнойной ране характеризуется накоп­лением мукополисахаридов, щелочной фосфатазы; в клетках фибробластического ряда определяются глюкуронидаза, сукциндегидраза, гексокиназа и другие ферменты, играющие благотворную роль в гранулировании и руб­цевании гнойной раны, которая потом переходит в завершающую стадию — эпителизации.

Местные и общие лечебные меро­приятия преследуют одну цель — под­нять сопротивляемость организма про­тив инфекции, усилить регенераторные процессы.

Стимулирующее действие на имму­нобиологические процессы организма оказывает стафилококковый анатоксин (повышается устойчивость клеток тка­ней к возбудителю, увеличивается фа­гоцитарная и переваривающая актив­ность нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, нарастает уровень ана­токсина в крови). Введение анатокси­на необходимо сочетать с витаминоте­рапией.

У особенно тяжелых больных следует пользоваться стафилококковым углобулином.

При септических состояниях мы с успехом вводим морфоциклин, гемодез, неокомпенсан, витамины.

На течение воспаления и раневого процесса после вскрытия флегмон и абсцессов благотворное влияние ока­зывают бактериофаг (стафилококко­вый и стрептококковый) и протеолитические ферменты (трипсин и химотрипсин). Вначале для обработки раны в течение 2—4 суток применяется бак­териофаг, а затем протеолитические ферменты (как для обработки раны, так и для парентерального введения). Курс лечения продолжают до наложе­ния швов на края раны или ее эпите­лизации.

В последние годы при лечении флег­мон применяется отсасывание гнойно­го отделяемого и постоянное промыва­ние раны антисептическими раствора­ми. То и другое ускоряет процесс экссудации и перевод раны в стадию грануляции.

Если раньше отсасывание гноя про­водилось в течение 20 мин, то в на­стоящее время применяется постоян­ное отсасывание экссудата. Для этого трубчатый дренаж соединяют с аппа­ратом Боброва или со шприцем Жанэ и в течение 3—5 суток периодически создают вакуум

.Вокруг дренажной трубки, введен­ной в рану, накладывают глухие швы, а для усиления герметичности (по мес­ту соприкосновения краев раны с труб­кой) помещают ватные валики, пропи­танные клеолом или клеем БФ. Такое длительное (периодическое и особенно постоянное) отсасывание экссудата:

устраняет необходимость частых пе­ревязок;

сокращает сроки лечения;

не требует нанесения длинных раз­резов, что имеет в челюстно-лйцевой области колоссальное косметическое значение. Учитывая последнее, И. Худояров, А. К. Арифджанов (1976) раз­работали метод лечения одонтогенных абсцессов и флегмон через два малых (0,5—0,75 см) разреза, отстоящих друг от друга на 3—4 см. Через эти разре­зы раздвигают ткани зажимами типа «москит», чтобы эвакуировать гной. Затем между разрезами-проколами со­здают в гнойном очаге сообщение (контрапертуру). При орошении гной­ной полости через один разрез-прокол промывная жидкость вливается, а из­ливается через другой. После вскрытия флегмоны и промывания полости в по­следнюю вводят наконечник отсоса, чтобы отсосать гной и промывной рас­твор. Затем в рану вводят полиэтиле­новые дренажные трубки (с множе­ством боковых отверстий размером 1,5—2 мм), которые обеспечивают сво­бодный отток гноя. Перевязки произво­дят ежедневно, повторяя аспирацию гноя из раны через разрезы-проколы.

М. Э. Мухсинов, И. Я. Ашанин (1977) для промывания глубоких гной­ных ран применили аппарат непрерыв­ного действия, состоящий из шприца, иглы длиной до 15 см с отверстиями по бокам и тройника-насадки, соединен­ного резиновой трубкой с сосудом для антисептического раствора.

Чтобы непрерывно орошать (диа­лиз) рану, некоторые авторы предла­гают использовать для этой цели часть системы, употребляемой при одноразо­вом внутрисосудистом вливании (рис. 40). От нее отрезают мягкую капсулу с сетчатым фильтром и труб­ками длиной 13—15 см. На трубке, ведующей к капсуле, фиксируют пласт­массовый зажим от этой же системы; это позволяет после заполнения капсу­лы антисептическим раствором (на­пример, 0,5% раствор хлоргексидин-биглюконата) создать в системе герме­тичность и регулировать скорость по­ступления раствора из капсулы в ра­ну. Трубку, идущую от капсулы, пер­форируют, вводят в рану и временно фиксируют лигатурой в ране. Рядом с трубкой вводят в рану еще и отводя­щий дренаж для создания оттока из глубины раны. На рану накладывают 2 мм), которые обеспечивают сво­бодный отток гноя. Перевязки произво­дят ежедневно, повторяя аспирацию гноя из раны через разрезы-проколы.

М. Э. Мухсинов, И. Я. Ашанин (1977) для промывания глубоких гной­ных ран применили аппарат непрерыв­ного действия, состоящий из шприца, иглы длиной до 15 см с отверстиями по бокам и тройника-насадки, соединен­ного резиновой трубкой с сосудом для антисептического раствора.

Чтобы непрерывно орошать (диа­лиз) рану, некоторые авторы предла­гают использовать для этой цели часть системы, употребляемой при одноразо­вом внутрисосудистом вливании (рис. 40). От нее отрезают мягкую капсулу с сетчатым фильтром и труб­ками длиной 13—15 см. На трубке, ведующей к капсуле, фиксируют пласт­массовый зажим от этой же системы; это позволяет после заполнения капсу­лы антисептическим раствором (на­пример, 0,5% раствор хлоргексидинбиглюконата) создать в системе герме­тичность и регулировать скорость по­ступления раствора из капсулы в ра­ну. Трубку, идущую от капсулы, пер­форируют, вводят в рану и временно фиксируют лигатурой в ране. Рядом с трубкой вводят в рану еще и отводя­щий дренаж для создания оттока из глубины раны. На рану накладывают асептическую повязку с гипертониче­ским раствором натрия хлорида. По мере освобождения капсулы ее попол­няют антисептическим раствором. По­стоянное орошение гнойной раны по­зволяет сократить срок альтеративной и экссудативной фаз воспаления и ак­тивизировать пролиферативную фазу, а через 4—5 дней после вскрытия флегмоны — накладывать отсроченные швы на рану.

Для промывания ран во время пере­вязок и постоянного диализа можно применить как давно известные анти­септические растворы, так и новые. Например, Н. А. Захаров и соавт. (1980) для диализа ран применяют 20% настойку березовых почек (на 70% этиловом спирте), предваритель­но разведенную дистиллированной во­дой (1:30). Такое лечение оказалось эффективным даже у больных с антибиотикоустойчивой микробной флорой. М. И. Кузин и соавт. (1973) использу­ют жидкость следующего состава: ка­лия хлорид 0,6 г, натрия хлорид 10 г, калиция хлорид 0,4 г, каннамицин 0,5 г, лизоцим 0,2 г, новокаин 0,25 г, вода 1000 мл. Учитывая то, что обра­зующиеся (в результате аутолиза тка­ней) энзимы и бактериальные токсины приводят к образованию большого ко­личества кининов, Е. 5сЫта (1970) в состав раствора для диализа включает 500 000 ЕД трасилола и 400 мл неомакродекса. Пригоден для этих целей и раствор лизоцима. Приготовить его можно в больнице. Для этого берут яйца и протирают их спиртом, осто­рожно отделяют белок от желтка и к белку (объем которого определяют в стерильной мензурке или градуирован­ном стакане) добавляют удвоенное ко­личество 0,5% раствора натрия хлори­да. Эту смесь разводят (1:15) та­ким же раствором натрия хлорида. За­тем рН разведенной смеси доводят до 4,4—4,6; для этого добавляют к ней 10% раствор лимонной кислоты. По­степенно помешивая, подкисленную смесь кипятят в течение 3—5 мин на слабом огне, следя за тем, чтобы не образовывалась пена, в которой ско­пился лизоцим. Смесь охлаждают и нейтрализуют ее химически чистым асептическую повязку с гипертониче­ским раствором натрия хлорида. По мере освобождения капсулы ее попол­няют антисептическим раствором. По­стоянное орошение гнойной раны по­зволяет сократить срок альтеративной и экссудативной фаз воспаления и ак­тивизировать пролиферативную фазу, а через 4—5 дней после вскрытия флегмоны — накладывать отсроченные швы на рану.

Для промывания ран во время пере­вязок и постоянного диализа можно применить как давно известные анти­септические растворы, так и новые. Например, Н. А. Захаров и соавт. (1980) для диализа ран применяют 20% настойку березовых почек (на 70% этиловом спирте), предваритель­но разведенную дистиллированной во­дой (1:30). Такое лечение оказалось эффективным даже у больных с антибиотикоустойчивой микробной флорой. М. И. Кузин и соавт. (1973) использу­ют жидкость следующего состава: ка­лия хлорид 0,6 г, натрия хлорид 10 г, калиция хлорид 0,4 г, каннамицин 0,5 г, лизоцим 0,2 г, новокаин 0,25 г, вода 1000 мл. Учитывая то, что обра­зующиеся (в результате аутолиза тка­ней) энзимы и бактериальные токсины приводят к образованию большого ко­личества кининов, Е. 5сЫта (1970) в состав раствора для диализа включает 500 000 ЕД трасилола и 400 мл неома-кродекса. Пригоден для этих целей и раствор лизоцима. Приготовить его можно в больнице. Для этого берут яйца и протирают их спиртом, осто­рожно отделяют белок от желтка и к белку (объем которого определяют в стерильной мензурке или градуирован­ном стакане) добавляют удвоенное ко­личество 0,5% раствора натрия хлори­да. Эту смесь разводят (1:15) та­ким же раствором натрия хлорида. За­тем рН разведенной смеси доводят до 4,4—4,6; для этого добавляют к ней 10% раствор лимонной кислоты. По­степенно помешивая, подкисленную смесь кипятят в течение 3—5 мин на слабом огне, следя за тем, чтобы не образовывалась пена, в которой ско­пился лизоцим. Смесь охлаждают и нейтрализуют ее химически чистым мелом до рН 7—7,2, а затем центри­фугируют. Полученную надосадочную жидкость, в которой содержится лизо­цим, обязательно фильтруют через двойной бумажный фильтр. Прозрач­ный фильтрат, полученный при этом, можно хранить в хорошо закрытой по­суде в течение 15 дней (при темпера­туре плюс 4°С), однако, если он по­мутнеет, пользоваться им не следует.

В качестве раствора для постоянно­го диализа, после вскрытия глубоких флегмон, можно применять эктерицид, декаметоксин, декамин и этоний.

В заключение необходимо подчерк­нуть, что диализ особенно показан пос­ле внеротового вскрытия глубоких флегмон (подвисочной и крылонебной ямок, височной области, окологлоточ­ных и крыловидно-челюстных прост­ранств, тканей дна полости рта и шеи), где всегда есть угроза затеков гноя и распространения инфекции в соседние участки.

Некоторые авторы при тяжелых формах флегмон рекомендуют, не ожи­дая результатов анализа чувствитель­ности микрофлоры к антибиотикам, назначать инъекции препаратов груп­пы пенициллина по 1 000 000 ЕД и ге­парина по 500 ЕД 6 раз в сутки, стреп­томицина 500 000 ЕД 2 раза в сутки и смесь 2% раствора промедола 1 мл; 50% раствора анальгина 2 мл и 1% раствора димедрола 1 мл 1 раз в сутки. Кроме того, энтерально назначают эта-зола по 1,0 4 раза в сутки, фурагина по 0,2 2 раза в сутки, 10% раствора кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день. Внутривенно капельно назначают инфузионную смесь, содер­жащую: 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 60 мг преднизолона, 500 мг тетраолеана, 400 мл гемодеза, 10 мл 10% раствора этазола, 400 мл 5% раствора глюкозы, 4 ЕД инсулина, 1 мл 1% раствора АТФ, 100 мл кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорби­новой кислоты, 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 20 мг лазикса. Эту смесь вводят ежедневно в течение 4 суток.

Мы в нашей клинике с успехом при­меняем смесь следующего состава:

морфоциклина 250 000 ЕД (или олеандомицина фосфата 1—2 г, или ампи­циллина либо олеоморфоциклина 250 мг); гемодеза 300 мл, 4% раство­ра глюкозы 500 мл, инсулина 6 ЕД; кокарбоксилазы гидрохлорида 0,1 г; 2% раствора димедрола 1 мл; 3% рас­твора тиамина бромида 1 мл; 5% рас­твора пиридоксина 1 мл; 5% раствора аскорбиновой кислоты 1 мл; 50% раст­вора анальгина 2 мл и 40% раствора гексаметилентетрамина 10 мл.

Что же касается преднизолона, то его включают в инфузионную смесь в случаях, когда воспаление имеет тен­денцию «расползаться» в соседние ана­томические области, а также при об­щем истощении организма больного.

При лечении флегмон с успехом ис­пользуют ферментотерапию. Ферменты можно применять местно — в ране (смачивая, пропитывая тампоны в фер­менте, растворенном гипертоническим раствором натрия хлорида) и парен­терально (по 5 мг химопсина или химотрипсина в 2 мл изотонического рас­твора) в течение 2—3 дней после вскрытия флегмоны. Применение фер­ментов позволяет у многих больных наложить ранний вторичный шов (на 7—8-й день) после вскрытия флегмоны в подчелюстной области. Перспектив­ность использования ферментов оче­видна, ибо в естественных условиях основная роль в разрешении гнойного воспаления принадлежит ферментам, которые приводят к очищению гной­ных очагов от девитализированных тканей, к нормализации кровоснабже­ния в очаге воспаления благодаря ли­зису фибрина в кровеносных и лимфа­тических капиллярах и уменьшению гипоксии, ацидоза, нормализации об­мена веществ и т. д.

С целью уменьшения гипоксии и ацидоза необходимо использовать ло­кальную и общую оксигенотерапию. Она должна осуществляться в виде ин­галяции больным увлажненного кисло­рода, аэрации раны во время перевя­зок (промывание раны 5% раствором перманганата калия, 3% раствором перекиси водорода).

При наличии у больного гнилостной инфекции П. Ю. Столяренко (1979)

рекомендует использовать подкожное введение кислорода в клетчатку, окру­жающую воспалительный очаг. Мето­дика такова: кислород вводится нар­козным аппаратом. Тройник герметич­но соединяется через переходник и ре­зиновую трубку с двухграммовым шприцем и иглой для внутривенных вливаний. Вкол иглы производится в двух точках около воспалительного очага в подкожную клетчатку. Поступ­ление кислорода контролируется визу­ально (появляется небольшая припух­лость и крепитация). Инъекции дела­ются в конце перевязок. Подкожное введение кислорода благотворно дей­ствует на нарушенные окислительно-восстановительные процессы в тканях и, возможно, оказывают рефлекторное действие на дыхательный и вазомотор­ный центры, что, в свою очередь, улуч­шает респираторную и циркуляторную функции организма больного.

При нарастающих явлениях инток­сикации, особенно после вскрытия ана­эробных флегмон дна полости рта, языка и шеи, при нарастании явлений сепсиса и медиастинита, некоторые ав­торы настойчиво рекомендуют после­операционную гипербарическую оксигенацию. Применение ее обосновывает­ся тем, что выраженные при флегмо­нах нарушения микроциркуляции (из-за повреждения мелких сосудов), сдавление сосудов отечной жидкостью, стаз и тромбоз обусловливают резкое снижение снабжения тканей кислоро­дом. Вдыхание больным атмосферного воздуха (содержащего лишь 21% кис­лорода) оказывается недостаточным для нормализации окислительных про­цессов в организме.

Гипербарическая оксигенация устра­няет гипоксию тканей, нормализует об­менные процессы в ране, оказывает бактериостатическое действие на ми­крофлору, улучшает репаративные процессы.

Методика гипербарической оксигенотерапии. До начала лечения в ба­рокамере больному проводится рентгенологиче­ское исследование легких, чтобы исключить на­личие свободных полостей в них, определяется проходимость слуховых труб, снимаются мазе­вые повязки.

Барокамера заполняется воздухом, и в нее помещают больного. Подъем давления в камере до 2,02 • 10² кПа осуществляется в течение 12— 15 мин. На высоте давления больной в течение 45 мин получает ингаляции чистого увлажнен­ного кислорода. Такой режим обеспечивает вы­сокое насыщение тканей кислородом, не оказы­вая токсического действия.

Частота сеансов в течение суток и общее число их на курс лечения назначаются индиви­дуально в зависимости от тяжести общего со­стояния больного и характера местных измене­ний в ране.

Клинический результат от примене­ния гипербарической оксигенации про­является через 4—5 сеансов: снижают­ся явления интоксикации, уменьшается лихорадка, нормализуются показатели крови. В области раны уменьшаются боль и отек, улучшается отделение гноя из раны, ускоряется отторжение некротических тканей. Через 10—12 се­ансов гипербарической оксигенации рана покрывается розовыми крупно­зернистыми грануляциями.

Так как дыхательные и метаболиче­ские нарушения взаимосвязаны и усу­губляют друг друга, необходимо про­водить лечебные мероприятия, направ­ленные на устранение их, одновремен­но. Для коррекции обменного ацидоза используется 4% раствор натрия гид­рокарбоната, потребность в котором определяется врачом-реаниматологом по специальной формуле. Вводят обыч­но 2/3 расчетной дозы, что в среднем равно 150—200 мл.

В первые часы после вскрытия флег­моны в челюстно-лицевой области и в области шеи у оперированного больно­го наблюдаются признаки усиления интоксикации за счет всасывания из операционной раны токсинов и продук­тов тканевого распада. Усиление ин­токсикации сопровождается увеличе­нием нагрузки на сердечно-сосудистую, эндокринную, дыхательную системы, которые обеспечивают поддержание гомеостаза. У некоторых больных та­кая дополнительная (усилившаяся) интоксикация может вызвать срыв компенсаторных способностей организ­ма и привести к гибели. В связи с этим у тяжелобольных при нарастании ин­токсикации нужно проводить не толь­ко гипербарическую оксигенацию, но еще и интенсивную дезинтоксикационную терапию — введение гемодеза или неокомпенсана, способных адсорбиро­вать токсические продукты, усиливать диурез и, следовательно, стимулиро­вать выведение токсинов с мочой. У лихорадящих больных гемодез ока­зывает гипотермическое действие. Ге­модез вводят внутривенно капельно (в количестве 200—400 мл по 30— 60 капель в минуту) вместе с изотони­ческим раствором натрия хлорида (400—1000 мл), реополиглюкина (400 мл), растворами витаминов груп­пы В и С, антибиотиками широкого спектра действия (например, морфоциклин, цепорин, ристомицин и т. д.).

Одновременно с дезинтоксикационными средствами и антибиотиками не­обходимо больному назначать обиль­ное питье щелочных минеральных вод.

Для лечения флегмон применяется кокарбоксилаза. Учитывая, что она яв­ляется коферментом тиамина, прини­мающего участие в углеводном обме­не, рекомендуется назначать ее по 50— 100 мг в течение 5—7 дней.

Иногда после вскрытия околоче­люстной флегмоны или абсцесса, после операции на верхнечелюстной пазухе рана упорно долго не заживает, пре­вращаясь в стойкий свищевой ход со сравнительно скудным отделяемым. Если постоянные промывания такого свища антисептическими растворами и общеукрепляющее лечение не приносят успеха, а производимые обследования, включая фистулографию, не выявляют какого-либо инфицированного инород­ного тела (секвестра кости, осколка металла, дерева и т. п.), необходимо провести тщательную ревизию свища. Причиной столь длительного воспале­ния может быть и случайно оставлен­ный в ране во время операции марле­вый шарик или тампон, и оторвавший­ся конец дренажного резинового вы­пускника — полоски, обычно вырезае­мой из уже не пригодной к употребле­нию хирургической перчатки. Послед­няя, изготавливаемая из латекса (кол­лоидной системы, дисперсная фаза ко­торой состоит из глобул сферической формы), в раневом секрете способна размягчаться и отсеквестрироваться, оставаясь в глубине раны и образуя

кото­рого видна тень дренажной резиновой полоски, импрегнированной висмутом.

своеобразный химически активный и инфицированный «секвестр», месяцами и годами поддерживать вокруг себя хроническое пролиферативное воспале­ние, которое врач в конце концов на­чинает считать инфицированной опу­холью. Такие воспалительные «опухо­ли» А. И. Евдокимов в шутку называл «марлёмами» и «резиномами».

В связи с изложенным нами (Ю. И. Вернадский, Ю. Д. Гершуни) предложено метить резиновые дрена­жи либо импрегнацией рентгенконтрастного вещества, либо металлически­ми скобками-швами, которые на рент­генограммах достаточно хорошо видны

даже при условии наслоения тени дре­нажной резины на костную ткань.

Учитывая довольно нередкие случаи «исчезновения» резиновых дренажей-полосок в глубине гнойных полостных ран, необходимо нарезать более длин­ные полоски перчаточной резины, а концы их либо фиксировать к краю раны одним швом, либо продевать (выступающий из раны конец дрена­жа) английской булавкой. Латексные дренажи следует менять ежедневно, чтобы они не успевали размягчиться и не секвестрировались в глубине раны.

После вскрытия флегмоны или абс­цесса, по данным Л. Р. Рубина, хоро­шо выраженное противовоспалитель­ное и анальгетическое действие оказы­вает флюктуоризация — беспорядочно меняющиеся токи в диапазоне звуко­вой частоты (так называемый «элек­трический шум»). При этом боль исче­зает после 1—3 процедур, активное рассасывание воспалительного инфиль­трата — после 3—8 процедур.

Из других физиотерапевтических средств можно назвать озокеритотерапию и ультразвук (10—12 процедур).

При лечении флегмон и абсцессов применяют и лечебную физкультуру (ЛФК). Назначают ее со 2—3-го дня после хирургического вмешательства, строго дозируя нагрузку, комбинируя специальные мимические упражнения с движениями головы. В частности, при флегмонах подглазничной области и абсцессах клыковой ямки рекомен­дуется комплекс упражнений.

При тех же заболеваниях в щеч­ной и скуловой областях через 2— 3 дня после операции подбирают индивидуально комплекс упражнений.

Если флегмона локализуется в ви­сочной области, подвисочной и крыло­небной ямках, лечебную физкультуру начинают через 3—4 дня после вскры­тия при условии начала клинического улучшения состояния больного.

Прогноз. Острота клинического течения флегмон и абсцессов, а также осложнения их зависят от сопротив­ляемости организма, вирулентности микрофлоры и топографоанатомических соотношений в области воспаления. Распространение флегмонозного процесса может привести к вовлече­нию соседних, все новых и новых об­ластей, вплоть до всей шеи, средосте­ния, орбиты и головного мозга. Напри­мер, флегмона подвисочной ямки мо­жет распространяться через нижнюю глазничную щель в глазницу, а затем по отрогу жирового тела щеки возмо­жен переход ее в щечную область и крыловидно-челюстное пространство. Флегмона подчелюстного треугольни­ка— в подъязычную область, около­глоточное пространство, по ходу лице­вой артерии и передней лицевой ве­ны — в каротидное пространство шеи. Флегмона окологлоточного пространств

аможет распространиться по ходу восходящей небной венн в миндалину; возникающий тромбофлебит зтой венн может распространиться на общую ве­ну лица, внутреннюю и наружную яремные вены.

В последние годн особенно участились грозные осложнения одонтогенных флегмон: септический тромбоз ка­вернозного синуса, медиастиниты и т. п. В связи с зтим крайне нежелательно преждевременно вьписывать больньых из стационара. Особенно зто относится к лицам недостаточно дисциплинированным, склонным нарушать предписания врача, проживающим в общежитиях, находящимся в командировках и не имеющим условий для нормального внсококалорийного питання, соблюдения режима и т. д. Профилактика абсцессов и одонтогенных флегмон, острьых остеомиелитов и периоститов заключается в своевременной санации кариозных зубов, а при лечении одонтогенных периодонтитов и периоститов — в широком рассечении периоста.