На правах рукописи


МУСАЕВ Эльмар Расим оглы


СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ ТАЗА

(14.0014 – онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Диссертация выполнена в отделе общей онкологии (руководитель – академик РАМН, профессор М.Д. Алиев) ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)
Научные консультанты: академик РАН и РАМН, профессор

М.И. ДАВЫДОВ

академик РАМН, профессор

М.Д. АЛИЕВ

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор А.Н. Махсон

д.м.н., профессор С.В. Одинцов

д.м.н., профессор С.П. Свиридова
Ведущее учреждение – Медицинский радиологический научный центр РАМН
Защита диссертации состоится «__»_______________2008 г. в__час. на заседании специализированного совета Д 001.017.01 ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Автореферат разослан «___»____________2008 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

д.м.н., профессор Ю.В. Шишкин

ВВЕДЕНИЕ
Опухоли костей таза – относительно редко встречающаяся локализация опухолей костной ткани. По данным Н.Н. Трапезникова с соавт. (1978) удельный вес первичных злокачественных опухолей костей таза составляет 15,7% от всех злокачественных опухолей костей, по данным А.П. Соборова – 9%, А.А.Коржа (1967) – 15,2%, D. Dahlin (1959) – 13,4%, однако, лечение опухолей костей таза остается одной из сложных и малоизученных проблем клинической онкологии в связи с анатомо-топографи-
ческими особенностями таза и трудностями ранней диагностики. Как правило, большинство больных с опухолевыми поражениями костей таза поздно поступают в специализированные учреждения, когда опухоль достигает значительных размеров, что усложняет или даже делает невозможным радикальное лечение. До последнего времени остается много спорных и нерешенных вопросов о ценности отдельных диагностических методик, выборе оптимального метода лечения, роли хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии в комплексном лечении при тех или иных гистологических формах опухоли костей таза (Кныш И.Т. с соавт., 1989, Заце-
пин С.Т., 2001, Somville J. et al., 1999). Радикальное хирургическое вмешательство является методом выбора при злокачественных опухолях хрящевого генеза, гигантоклеточной опухоли, которые наиболее часто поражают кости таза. При саркоме Юинга, остеосаркоме хирургическое вмешательство проводится в комбинации с лучевой и полихимиотерапией. (Cannon S.R. et al., 1998; Kawai A. et al., 1998; Abudu A. et al., 1999). Оперативные вмешательства при опухолях костей таза отличаются высокой травматичностью, массивной кровопотерей, большим процентом послеоперационных осложнений. Нарушение непрерывности тазового кольца часто требует реконструктивных вмешательств для избегания инвалидизации больного. В
50-80 годы больным с большими опухолями костей таза выполняли высококалечащую операцию – межподвздошно-брюшное вычленение. В последние годы с появлением новых методов диагностики, позволяющих точно оценить распространенность опухолевого процесса, развитием анестезиологии и реанимации, совершенствованием хирургической техники, созданием методик реконструктивных вмешательств увеличилось количество сохранных операций (М.И. Давыдов, 2000). Однако до настоящего времени остаются спорными и нерешенными вопросы об объемах оперативных вмешательств при различных гистологических вариантах опухоли, выборе доступа, типах реконструкции при той или иной протяженности дефекта, о четких показаниях к калечащей операции, а также профилактике и лечении осложнений операции.

Результаты лечения больных опухолями костей таза остаются неудовлетворительными. Прогноз при опухолевых поражениях костей таза значительно хуже, чем при опухолях костей других локализаций (Махсон А.Н., 1993; Трапезников Н.Н. с соавт., 1999; F. Fiorenza et al., 1992: W. MutschIer et al., 1998). В литературе недостаточно освещены вопросы выживаемости больных опухолями костей таза, противоречивы данные о факторах, влияющих на продолжительность жизни у данной группы больных.

Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы и необходимости всестороннего анализа накопленного опыта для дальнейшего совершенствования хирургического лечения больных с опухолями костей таза.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является научное обоснование и разра-
ботка современных методик хирургического лечения больных опухолями костей таза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. 
   Разработать алгоритм предоперационного планирования с учетом последних достижений диагностических методов обследования (компьютерная навигация);
   
2. 
   Определить показания к объему оперативных вмешательств при различных морфологических формах опухолей костей таза;
   
3. 
   Разработать показания к сохранным и калечащим оперативным вмешательствам;
   
4. 
   Разработать доступы в зависимости от локализации и степени распространенности опухолевого процесса;
   
5. 
   Разработать методики реконструкций дефектов костей и мягких тканей;
   
6. 
   Провести анализ онкологических результатов хирургического лече-
   ния больных опухолями костей таза в зависимости от гистологического строения, локализации, размеров опухоли; определить факторы, влияющие на возникновение рецидивов, отдаленных метастазов и выживаемость;
   
7. 
   Изучить особенности послеоперационного периода и разработать схему послеоперационного ведения и реабилитации больного;
   
8. 
   Изучить ошибки и осложнения лечения больных опухолями костей таза и разработать профилактические мероприятия для их устранения.
   

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании углубленного системного анализа большого клинического материала изучены клинические проявления, данные диагностических методов обследования, результатов хирургического лечения больных с опухолями костей таза с учетом их локализации, распространенности и гистологического строения. Впервые разработан алгоритм предоперационного планирования с учетом новейших достижений лучевых методов диагностики и компьютерного моделирования. Внедрен метод предоперационного планирования резекции костей таза и реконструкции тазового кольца с использованием модели костной основы таза конкретного больного с истинными размерами деструкции кости (совместно с Институтом компьютерных и лазерных технологий (г. Шатура), что позволяет существенно увеличить радикальность оперативных вмешательств и, таким образом, уменьшить число рецидивов.

Разработаны показания к сохранным и калечащим оперативным вмешательствам. Освещены современные аспекты оперативных вмешательств при опухолях костей таза: доступы, техника операции, методики реконструкций дефектов костей и мягких тканей. Впервые разработана и внедрена методика реконструкции тазового кольца после удаления опухолей крестцово-подвздошного сочленения. Данный метод позволяет добиться хорошего функционального результата и быстрого возвращения больного к нормальной жизни.

Проведен анализ осложнений оперативных вмешательств, наиболее частыми из которых являются кровотечения и раневые осложнения. Даны четкие рекомендации по мерам их профилактики. Разработанный метод перемещения вертикального ректоабдоминального лоскута при опухолях крестца позволяет значительно снизить количество раневых осложнений и рекомендован как стандарт при резекциях крестца.

На большом клиническом материале проведен анализ онкологических результатов, даны рекомендации к объему оперативных вмешательств у больных с различными гистологическими формами опухолей. При обработке информации использованы современные статистические методы и новые технологии компьютерного анализа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование предложенного алгоритма предоперационного обследо-

вания позволяет расширить показания к оперативным вмешательствам у больных опухолями костей таза, повысить радикальность операции и уменьшить количество осложнений. Применение компьютерного моделирования дает четкие представления об объемах предполагаемой резекции, образующимся дефекте костной основы таза и методах его реконструкции.

Разработанная методика реконструкции дефекта после удаления опухолей крестцово-подвздошного сочленения металлическими стрежнями и полиметилметакрилатом достаточно проста, обеспечивает хорошую опороспособность конечности на стороне поражения, характеризуется низким числом осложнений.

В настоящей работе даны четкие рекомендации по доступам при различной локализации опухоли в костях таза, подробно описаны методики оперативных вмешательств с учетом типа резекции. Сформулированы показания для реконструкции тазового кольца при различных резекциях.

Подробно анализированы осложнения оперативных вмешательств. Даны рекомендации по мерам борьбы с кровотечением, профилактикой данного осложнения. Также в работе показано, что ушивание полости, возникающей после удаления опухолей костей таза, позволяет уменьшить число раневых осложнений. В случае недостатка мягких тканей необходимо перемещение мышечного или кожно-мышечного лоскута, наиболее оптимальным в данной анатомической области является ректоабдоминальный лоскут на нижней эпигастральной артерии. Причем при необходимости пересечения сосудистой ножки на стороне поражения лоскут перемещается с контралатеральной стороны.

Анализ отдаленных результатов лечения больных показал, что основными факторами, влияющими на выживаемость, являются радикальность оперативного вмешательства и степень злокачественности опухоли. В связи с этим даны рекомендации для выбора адекватного объема оперативного вмешательства в зависимости от морфологической структуры опухоли.

Все вышеперечисленное позволит оптимизировать диагностическую и лечебную тактику, улучшить онкологические и функциональные результаты и окажет практическую помощь ортопедам и онкологам в диагностике и лечении больных опухолями костей таза.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Для решения статистических задач использованы программы STATISTICA (версия 5.0, Statsoft Inc., США) и SPSS (версия 10.0, SPSS Inc).

Выживаемость рассчитывали по методу Kaplan-Meier, а достоверность различий между кривыми в сравниваемых группах оценивали посредством long-rank теста.

Для оценки влияния различных факторов на выживаемость использован регрессионный анализ по Коксу.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции отдела общей онкологии, отделения рентгенодиагностики опухолей, хирургического отделения абдоминальной онкологии, хирургического отделения проктологии, отдела анестезиологии и реанимации НИИ КО, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова 20 июня 2008 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты внедрены в подразделениях отдела общей онкологии НИИ КО, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ. С целью практического внедрения результатов работы в соавторстве с М.Д. Алиевым, В.В. Тепляковым, В.А. Соболевским, И.В. Решетовым опубликована глава 13– операции при опухолях опорно-двигательного аппарата - в «Атласе онкологических операций», изд. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008 г. В соавторстве с М.Д. Алиевым, Ю.Н. Соловьевым, Т.К. Харатишвили, В.А. Соколовским издана монография «Хондросаркома кости», изд. ИНФРА-М Москва, 2006 г. Также опубликована глава 26 – опухоли опорно-двигательного аппарата - в руководстве «Онкология: национальное руководство», изд. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008 г. в соавторстве с В.В. Тепляковым, Г.Н. Мачаком, М.Д. Алиевым.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, 11 выводов и литературного указателя, содержащего 12 отечественных и 238 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материал основан на анализе результатов лечения 162 больных, оперированных и наблюдавшихся по поводу опухолей костей таза в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН. В исследование включены больные, у которых прослежены отдаленные результаты. Большинство больных (118) оперированы после 1994 года. Такое распределение больных объясняется двумя факторами. Во-первых, в ранние годы больным опухолями костей таза часто отказывали в лечении, и с развитием анестезиологии, реанимации и хирургических методик расширились показания к оперативным вмешательствам. Во-вторых, некоторые больные, оперированные в ранние годы, выбыли из наблюдения, в связи с чем были исключены из исследования. 131 больной (80,9%) до поступления не получали специфического лечения, 31 больной (19,1%) получали лечение по поводу опухоли. Из них 25 больных получали хирургическое лечение, 6 больных получали только консервативное лечение. Наблюдалось 80 мужчин (49%) и 82 женщины (51%).

Более чем у половины больных встречалась хондросаркома различной степени дифференцировки - 90 больных (55,6%). У 20 больных (12,3%) встречалась хордома, у 13 больных (8,0%) – гигантоклеточная опухоль, у 10 больных (6,2%) – нейрогенные опухоли, у 11 больных (6,8%) – метастатические опухоли, у 3 больных (1,9%) – гемангиоперицитома, у 3 (1,9%) больных - саркома Юинга, у 2 больных (1,2%) – остеосаркома, у 10 больных (6,2%) – другие опухоли (альвеолярная саркома, фибросаркома, злокачественная нейроэпителиома и др.). Несмотря на малую группу больных с гемангиоперицитомой, остеосаркомой и саркомой Юинга, тем не менее, они выделены отдельно, поскольку их течение и прогноз представляет значительный интерес.

У 126 больных (77,8%) опухоль поражала 1 сегмент таза, у 36 больных (22,2%) – 2 или более сегмента. Распределение по типам резекции производилось по системе Enneking, который предложил разделить таз на 4 области: Р1 – подвздошная кость, Р2 – периацетабулярная зона, Р3 – переднее полукольцо таза (лонная и седалищная кости), Р4 – крестец. В нашем исследовании распределение резекций было следующим: подвздошная кость (Р1) – 38 больных (23,5%), периацетабулярная зона (Р2) – 3 больных (1,9%), лонная и седалищная кости (Р3) – 39 больных (24,1%), крестец (Р4) – 46 больных (28,4%). Среди больных, у которых опухолевый процесс вовлекал два и более сегмента, резекция Р1+4 встречалась у 14 больных (8,6%), Р2+3 – у 6 больных (3,7%), Р1+2 – у 10 больных (6,2%) и Р1+2+3 – у 6 больных (3,7%).

Таблица 1

Распределение по локализации с учетом гистологического строения.

Гистология	Р1	Р2	Р3	Р4	Р1+2	Р2+3	Р1+4	Р1+2+3	Всего
ХС 1	12	–	13	1	1	1	2	1	31
ХС 2	16	–	14	2	5	5	5	1	48
ХС 3	2	–	2	–	3	–	2	2	11
Метастатические	2	–	2	5	–	–	1	1	11
ГКО	3	–	6	2	–	–	2	–	13
Нейрогенные	–	1	–	9	–	–	–	–	10
Хордома	–	–	–	19	–	–	1	–	20
Гемангиоперицитома	–	–	–	3	–	–	–	–	3
Другие	1	1	1	5	1	–	1	–	10
Остеосаркома	–	1	1	–	–	–	–	1	3
Саркома Юинга	2	–	–	–	–	–	–	–	2
Всего	38	3	39	46	10	6	14	6	162

При анализе размеров опухолей выяснилось, что у 76 больных (46,9%) опухоль в наибольшем измерении была менее 10 см, а у 86 больных (53,1%) – более 10 см. 134 больным (82,7%) выполнены сохранные оперативные вмешательства в различном варианте, 28 больным (17,3%) выполнено калечащее оперативное вмешательство – межподвздошно-брюшное вычленение (МБВ).

В связи с невозможностью оценить края резекции при обработке ретроспективного материала мы разделили оперативные вмешательства на радикальные и нерадикальные. Под термином «радикальное оперативное вмешательство» мы подразумевали, что опухоль была удалена единым блоком без нарушения ее целостности. «Нерадикальное вмешательство» означает, что опухоль удалена не полностью макро- или микроскопически либо удалена частями. Надо отметить, что в ряде случаев (при некоторых метастатических опухолях или ГКО), где применялась экскохлеация, т.е. «нерадикальное вмешательство», такой объем операции был адекватным. 106 больным (65,4%) выполнено радикальное оперативное вмешательство, 56 (34,6%) – нерадикальное.

Необходимо отметить, что в случае первичной опухоли более чем 80% больных получали лечение по поводу неонкологического заболевания (радикулит, остеохондроз, гинекологические заболевания, артрозы и т.д.), прежде чем была выявлена опухоль.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

Хирургическое лечение опухолей костей таза до сих пор представляет значительные трудности. Поскольку этот вид оперативных вмешательств отличается большим количеством осложнений, тщательное предоперационное планирование является исключительным важным. Более того, для возможности выполнения радикальной резекции необходимо подробное изучение данных рентгенологического обследования. Всем больным в предоперационном периоде производилось рентгенологическое исследование костей таза. Но данного метода явно недостаточно для оценки истинного распространения опухолевого процесса. С середины 80-х годов больным также выполнялось КТ исследование, которое точно указывало на степень костного поражения. В то же время наиболее информативным для оценки поражения мягких тканей является МРТ, которая стала доступна в 90-х годах прошлого века. С этого времени стандартная рентгенография, КТ и МРТ проводились всем больным, так как только комплексная диагностика позволяет максимально полно отобразить истинное распространение опухоли.

Большим достижением в диагностике распространенности злокачественных опухолей костей таза стала возможность проведения КТ с трехмерным моделированием, на основании чего совместно с Институтом компьютерных и лазерных технологий (г. Шатура) создавалась модель костной основы таза конкретного больного с истинными размерами деструкции кости. Далее на модели определяются точные границы резекции кости. Кроме того, данная методика позволяет определить размеры имплантата в случае необходимости реконструктивного этапа операции. Ангиография проводилась при необходимости определения вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов или с целью предоперационной эмболизации у больных с высоковаскуляризированными опухолями.

Известно, что зачастую пункционная биопсия не позволяет установить точный диагноз при костных опухолях, в связи с чем во многих случаях выполнялась открытая биопсия. Как и при опухолях длинных трубчатых костей, разрез при биопсии должен быть произведен так, чтобы во время удаления опухоли рубец был бы включен в препарат. Категорически недопустимы разрезы через ягодичные мышцы при любом расположении опухоли, которые, к сожалению, встречаются и сейчас. Абсолютно неприемлемой является биопсия через прямую кишку, также нередко используемая и в настоящее время, в основном, при опухолях с большим внутритазовым компонентом. Необходимо также тщательно обследовать пациента на предмет сопутствующей патологии. При массивных резекциях необходимо заранее заказывать необходимое количество эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитарного концентрата. На основании накопленного опыта разработан алгоритм предоперационного обследования и планирования при резекциях костей таза.

СОХРАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Сохранные оперативные вмешательства выполнены 134 больным с опухолями костей таза. Из них 23 больных (17,2%) получали лечение до поступления в РОНЦ РАМН, причем 18 больным проведено хирургическое лечение, 5 больным – консервативное лечение. У 76 больных (46,9%) размеры опухоли были менее 10 см в наибольшем измерении, у 86 больных (53,1%) – более 10 см.

Таблица 2

Распределение по гистологической форме опухоли и локализации

Признак		Поражение 1 кости				Поражение более чем 1 кости
		Р1	Р2	Р3	Р4	Р1+2	Р2+3	Р1+4	Р1+2+3
Хондросаркома 1	28	10		12	1	1	1	2	1
Хондросаркома 2	28	10		11	2	1		4
Хондросаркома 3	6	1		2		1		2
Метастатические	11	2		2	5			1	1
ГКО	13	3		6	2			2
Нейрогенные	10		1		9
Хордома	20				19			1
Гемангиопер	3				3
Другие	10	1	1	1	5	1		1
Остеосаркома	3		1	1					1
Саркома Юинга	2	2					1
Всего	134	29	3	35	46	4	1	13	3

Как видно из таблицы 2 наиболее часто опухоль поражала крыло подвздошной кости, переднее полукольцо таза и крестец (29, 35 и 46 пациентов соответственно). Довольно часто (13 больных) встречалась локализация опухоли в крестцово-подвздошном сочленении. Всего же в данной группе поражение одного отдела таза выявлено у 113 больных (84,3%), поражение же более чем одной кости наблюдалось у 21 больного (15,7%).

следующая страница>