Перейти на главную страницу
УДК 618.19-006.6(072)
ББК 55.691.3я7
И 20
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор,
проректор по лечебной работе Гомельского государственного
медицинского университета В. В. Аничкин;
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии
Гомельского государственного медицинского университета
И 20 Рак молочной железы: учеб.-метод. пособие для студентов старших
курсов медицинских вузов, врачей-стажеров, клинических ординаторов, практических врачей / С. А. Иванов, И. К. Кривенчук, В. А. Кривенчук. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 36 с.
ISBN 978-985-506-430-6
Цель — ознакомление студентов с вопросами этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения предопухолевых заболеваний и рака молочной железы.
В учебно-методическом пособии изложены современные представления об этиопатогенезе, эпидемиологии, классификации, диагностике предопухолевых заболеваний и рака молочной железы. Описаны типичные проявления доброкачественных и злокачественных новообразований этой локализации. Охарактеризованы методы лечения и представлена концепция лечения рака молочной железы.
Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-стажеров, клинических ординаторов, практических врачей.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 11 апреля 2012 г., протокол № 3.
УДК 618.19-006.6(072)
ББК 55.691.3я7
ISBN 978-985-506-430-6 © Учреждение образования
«Гомельский государственный
медицинский университет», 2012
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 4
1. Общие понятия 4
2. Этиология 4
3. Эпидемиология 6
4. Анатомия и физиология молочных желез 8
5. Методы обследования молочных желез 9
5.1 Клинические методы 9
5.1.1 Сбор жалоб и анамнеза 9
5.1.2 Осмотр 10
5.1.3 Пальпация 10
5.2 Инструментальные методы 11
5.2.1 Маммография 11
5.2.2 Ультразвуковое исследование 12
5.2.3 Другие методы 12
5.3 Цитоморфологическая диагностика 13
5.4 Организация обследования молочных желез 14
6. Предопухолевые и фоновые заболевания молочных желез 14
6.1 Мастопатии 14
6.2 Доброкачественные опухоли 15
6.3 Кисты молочных желез 15
6.4 Олеогранулема 16
7. Морфология рака молочной железы 16
8. Закономерности роста и распространения рака молочной железы 18
9. Клинические проявления рака молочной железы 19
10. Классификация рака молочной железы по TNM 21
11. Диагностика рака молочной железы 23
12. Лечение рака молочной железы 26
12.1 Методы лечения 26
12.1.1 Хирургический метод 26
12.1.2 Лучевой метод 27
12.1.3 Химиотерапия 28
12.1.4 Гормонотерапия 28
12.2 Лечебная концепция 29
12.3 Результаты лечения 30
Рак молочной железы является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии с многовековой историей изучения. Это обусловлено клинической и социальной значимостью заболевания. Интересно отметить, что именно панцирная форма рака молочной железы породила термин «cancer — рак». В течение последних десятилетий проводятся разнообразные многоцентровые исследования биологических и клинических особенностей рака молочной железы. На основании полученных сведений совершенствуются диагностические и лечебные методы. В то же время динамика эпидемиологических показателей позволяет прогнозировать значительный рост заболеваемости. По данным специалистов в течение XXI в. каждая 10-я женщина заболеет раком молочной железы. Это определяет высокий уровень ответственности врачей клинических специальностей при выявлении опухолевой патологии молочных желез и соответствующие требования к теоретической подготовке.
— женский пол;
— возраст;
— гиперэстрогенэмия;
— наследственность.
Рак молочной железы является полиэтиологическим заболеванием. Не имеется столь значимого экзогенного причинного фактора, как, например, при раке легкого или желудка.
Главный предрасполагающий фактор при раке молочной железы — женский пол. Соотношение заболевших мужчин и женщин 100–150:1.
Вероятность заболеть раком молочной железы имеет выраженную возрастную зависимость. Случаи заболевания у лиц моложе 30 лет редки. Пик заболеваемости приходится на 45–65 лет.
Наследственный фактор является причиной рака молочной железы примерно у 5–10 % заболевших женщин. Речь идет о наследуемых мутациях генов BRCA-1, BRCA-2, TPS3, CDH1, pTEN, при которых опухоль развивается в несколько раз чаще, чем в среднем в популяции. Умеренный риск возникновения рака молочной железы обусловлен мутациями генов BRPIP, ATM, PA2B2, CHECK2. Кроме того, по наследству передается предрасположенность к злокачественной трансформации. Женщины, чьи кровные родственницы (мать, бабушка, сестра, тетя) болели раком молочной железы, имеют более высокий риск возникновения опухоли.
Эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого слова — при присоединении этих гормонов к клеткам-мишеням опухоли происходит их активация и неконтролируемый рост. Более длительное и интенсивное воздействие эстрогенов на ткань органа происходит в следующих ситуациях: раннее менархе (до 13 лет), поздняя менопауза (более 55 лет), гинекологические заболевания (поликистоз яичников), позднее наступление 1-й беременности (после 30 лет), отсутствие беременности, количество детей менее 2. Такие факторы, как прерывание беременности, искусственное родоразрешение, отказ от естественного вскармливания вызывают дезадаптацию регуляторных процессов и создают условия для реализации действия условных канцерогенов.
Другие внешние факторы влияют на риск развития рака молочной железы в менее значимой степени. Их эффект сложно учитывать, т. к. он зависит от дозы, интенсивности, частоты и периодичности воздействия, действия факторов-антагонистов и синергистов.
Диета и вредные привычки. Употребление богатой жирами пищи, которая не метаболизируется, способствует увеличению синтеза эстрогенов. Прием алкоголя приводит к схожим изменениям обмена веществ и замедляет инактивацию эстрогенов в печени. Красное мясо содержит много токсинов и при употреблении чаще 1 раза в неделю может повышать риск рака молочной железы. Газированные напитки способствуют повышению уровня эстрогенных гормонов, которые могут вызывать опухолевую трансформацию клеток молочной железы. Курение оказывает опосредованный канцерогенный эффект за счет нарушения структуры субклеточных элементов продуктами метаболизма.
Заболевания, сопровождающиеся нарушением жирового обмена и трофики тканей (инсулин-зависимый сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, ожирение), также повышают риск развития рака молочной железы.
Включение в рацион продуктов с омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами (льняное семя, орехи, рыба, ростки пшеницы, рапсовое масло и др.) способствует образованию продуктов, нейтрализующих токсины; профилактический эффект в отношении рака молочной железы доказан в опытах на животных. Овощи и фрукты содержат витамины и минералы, которые хорошо усваиваются, участвуют в метаболических процессах организма, выводят токсины. Эти продукты должны быть присутствовать в рационе ежедневно.
Физическая активность — фактор профилактики опухолей молочной железы. При полноценной мышечной нагрузке жиры метаболизируются до конечных продуктов, купируется ожирение, нормализуется гормональный фон, улучшается микроциркуляция в тканях.
В проведенных исследованиях не получено доказательств канцерогенной роли оральных контрацептивов при правильном режиме приема, хотя среди специалистов нет единого мнения по данному вопросу.
Травмы молочной железы (спорт, особенно в детском и юношеском возрасте, операции при остром мастите) вызывают рубцовые изменения и неспецифическую пролиферацию тканей, что может быть фоном для реализации действия других канцерогенов. Ионизирующая радиация при лучевом лечении опухолей шеи и органов грудной клетки также способна спровоцировать злокачественную трансформацию ткани молочной железы.
Предрасполагающими факторами являются также доброкачественные опухоли, дисгормональные заболевания молочных желез, злокачественные новообразования яичников и эндометрия.
— 1-е место среди онкопатологии у женщин;
— чаще заболевают женщины в возрасте 45–75 лет;
— рост заболеваемости повсеместно;
— более высокая заболеваемость в Европе и Северной Америке.
Рак молочной железы был известен еще античным врачам. В настоящее время это заболевание относится к наиболее распространенным опухолям. Рак молочной железы занимает 1-е место в структуре онкозаболеваемости женщин, 5-е место — в структуре онкозаболеваемости обоих полов. Наиболее высокие показатели заболеваемости (более 80–100 случаев в год на 100 тыс. населения) отмечены в экономически развитых странах: США, Канада, Великобритания, Израиль, Франция, Италия. Наименьшая заболеваемость (до 20 случаев в год на 100 тыс. населения) — в Японии, Китае, Индии, Конго, Турции, Таджикистане. Такое распределение обусловлено средней продолжительностью жизни населения и демографическими традициями (количество детей, распространенность абортов, средний возраст первых родов, отношение к естественному вскармливанию), во многом обусловленными эмансипацией. В странах Восточной Европы заболеваемость раком молочной железы колеблется в пределах 40–60 случаев в год на 100 тыс. женщин. В русле этих тенденций находится эпидемиологическая обстановка в Гомельской области, Беларуси и соседних странах (Россия, Украина, Балтия). Средний возраст впервые заболевших женщин составляет 60–65 лет.
Рак молочной железы относится к злокачественным опухолям с довольно высоким уровнем летальности. Соотношение смертность/заболеваемость зависит от эффективности ранней диагностики заболевания и составляет 25–50 %. Применение более совершенных методов лечения, в большей степени, влияет на продолжительность жизни пациентки, чем на выживаемость.
Динамика эпидемиологических показателей в мире характеризуется следующими тенденциями: рост заболеваемости во всех регионах с прибавкой 10–20 % за 10 лет, средний возраст начала заболевания постепенно снижается, смертность от рака молочной железы уменьшается примерно на 1 % в год с 1991 г. Причины роста заболеваемости: увеличение продолжительности жизни населения, отсутствие первичной профилактики, действие антропогенных факторов, увеличение возраста первых родов, уменьшение возраста начала менструаций у девочек, изменение характера питания. Снижение смертности обусловлено улучшением ранней диагностики и совершенствованием методов лечения.
Эпидемиологические показатели рака молочной железы в Беларуси и Гомельской области в настоящее время представлены в таблице 1.
Таблица 1 — Эпидемиологические показатели рака молочной железы в Беларуси и Гомельской области в настоящее время
|
Показатель |
Беларусь 1999–2008 гг. |
Гомельская область 1999–2008 гг. |
|
Заболеваемость — грубый интенсивный показатель |
52,2–70,3 на 100 тыс. женщин |
55,3–66,7 на 100 тыс. женщин |
|
Заболеваемость — стандартизованный показатель |
36,6–43,4 на 100 тыс. женщин |
39,0–41,7 на 100 тыс. женщин |
|
Прирост за 10 лет |
18,5% |
6,9% |
|
Возрастной интервал максимума заболеваемости |
60–64 года |
60–64 года |
|
Пропорция I–II стадии |
75–78 % |
85–87 % |
|
Соотношение смертность/ заболеваемость |
51,5–33,6 % |
40,3–32,2 % |
Молочные железы — парные экскреторные органы, расположенные на передней грудной стенке. У человека имеются 2 молочные железы. Рост груди у девочек начинается в пубертате между 10 и 12 годами, регулируется гипоталамо-гипофизарной системой и гонадами. Железы локализуются на уровне 2 и 6-х ребер, покрыты фасцией, прикрепляющейся к ключице и частично к большой грудной мышце.
Ткань молочной железы состоит из паренхимы и стромы в разном соотношении, причем прямой зависимости между пропорцией и интенсивностью лактации нет. Паренхима представлена множеством альвеол, соединяющихся в дольки, которые формируют от 15 до 20 сегментов. Благодаря протоковой системе дольки отводят секрет в сосок. Диаметр протока в норме колеблется около 2 мм. На расстоянии 1–2 см от соска протоки сливаются в синусы шириной до 5–8 мм. В сосок открывается до 10 отверстий. Каждый проток дренирует от 20 до 40 долек. Каждая долька содержит от 10 до 100 альвеол. Альвеолы образованы однослойным железистым эпителием. Протоки выстланы однослойным эпителием.
Иногда выявляются аномалии развития молочных желез. К ним относятся:
— полителия — наличие дополнительных сосков на передней грудной стенке; требуется дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями кожи (пигментные невусы, папилломы);
— полимастия — добавочная доля молочной железы; наиболее часто может располагаться в подмышечной области, реже — в других зонах; при беременности отмечается увеличение данной зоны;
— гипоплазия — недоразвитие одной либо обеих молочных желез;
— амастия — врожденное отсутствие тканей молочной железы;
— ателия — врожденное отсутствие сосково-ареолярного комплекса.
С возрастом происходит инволютивное изменение ткани молочной железы: часть паренхимы замещается жировой тканью, уменьшается соотношение железистой и фиброзной ткани. Мастоптоз — увеличение в длину тканей молочной железы по оси, проведенной от грудино-ключичного соединения под углом 45° по отношению к срединной линии. При этом происходит потеря формы, удлинение и опущение молочной железы под действием собственной тяжести, обусловленное снижением эластичности тканей (обычно возрастным). Это может сопровождаться местными нарушениями кровообращения и кистевидным расширением млечных протоков.
В клинической практике для топического описания патологических образований ткань молочной железы разделяется на участки, которые называют квадрантами. Различают верхне-наружный, верхне-внутренний, нижне-внутренний, нижне-наружный, центральный (зона сосково-ареолярного комплекса) квадранты.
Основное кровоснабжение железа получает из ветвей внутренней грудной артерии и вены, латеральных грудных артерий, венозный отток осуществляется в одноименные вены и через сеть подкожных вен передней грудной стенки.
Лимфоотток осуществляется в различных направлениях от разных участков железы. Внутренние квадранты дренируются в лимфоузлы подмышечной впадины и лимфоузлы по ходу внутренних грудных сосудов с одноименной стороны. Наружные квадранты — в лимфатические узлы подмышечной впадины, подключичные и надключичные.
Регуляция деятельности молочных желез осуществляется нервными и эндокринными факторами. Эстрогены, андрогены и прогестероны вырабатываются в яичниках, а также надпочечниках, контролируют пролиферативные процессы и регулируют клеточное деление в молочной железе. В менопаузе эстрогены образуются в клетках жировой клетчатки кожи и молочной железы. Влияние гормонов на пролиферативные процессы реализуется при взаимодействии с соответствующим рецептором на поверхности клеточной или ядерной мембраны, после чего запускается сложный каскад молекулярных трансформаций, что приводит к изменению скорости различных этапов деления клетки. Таким образом, имеет значение уровень гормонов и рецепторная структура клетки-мишени.
Для исследования структуры молочных желез используют клинические, инструментальные и лабораторные методы. Клиническое обследование подразделяется на субъективное и объективное. К субъективным методам относят сбор жалоб, анамнеза заболевания и самообследование пациентки.
Жалобы пациенток обычно сводятся к неприятным ощущениям в груди (боль, покалывание, распирание), обнаружению патологических очагов в ткани железы, изменению кожных покровов и консистенции железы. При раке Педжета могут ощущаться боль, зуд, жжение с области соска. При расспросе следует выяснить начало появления симптомов, последовательность их возникновения, взаимосвязь с лактацией, беременностью, фазами менструального цикла, травмами, другими заболеваниями. Необходимо отметить степень эффективности лечения, если оно проводилось. При расспросе врач должен попытаться составить впечатление о тенденции развития длительного заболевания: прогредиентное с постепенным усугублением симптоматики (характерно для злокачественных опухолей) или волнообразное с периодами ремиссий (неопухолевые заболевания). Информация о самообследовании пациенток принимается с учетом того, что регулярное и методически правильное самостоятельное обследование молочных желез порой позволяет обнаружить патологические очаги меньшего диаметра, чем доступные для выявления врачом, впервые пальпирующим конкретную женщину.
Перед осмотром необходимо снять всю одежду с верхней части тела и обеспечить хорошее равномерное освещение. Положение тела пациентки — сначала стоя с опущенными руками, затем — с поднятыми до горизонтального или вертикального уровня. Цель осмотра – выявление асимметрии молочных желез, патологических изменений кожи и сосково-ареолярного комплекса. Используют следующие приемы: сравнение уровня нижнего края железы, сравнение симметрии наружного контура желез, сравнение цвета, ширины, рельефа, фактуры покрова сосково-ареолярных комплексов слева и справа. Обязательно следует оценить рисунок подкожных вен. Их расширение и сгущение на определенном участке может быть вызвано патологическим процессом в подлежащих тканях. Патологические изменения на коже определяют с указанием их характера: узелок, пятно, трещина, эрозия, язва, корочка; описывают размеры, цвет, поверхность, очертания, консистенцию. Отмечают наличие рубцов после перенесенных заболеваний и операций. Отдельно оценивают наличие или отсутствие отека верхней конечности.
Обязательное условие — отсутствие одежды на верхней половине тела. Положение пациентки — стоя с опущенными руками, затем — лежа на спине с приведенными руками. Для более детального обследования могут применяться другие положения рук. Ладонь врача образует единую плоскость с вытянутыми и сведенными 2–5 пальцами. Ощупывание проводится кончиками пальцев. Цель пальпации — обнаружение участков ткани груди с измененной консистенцией. При этом ткань молочной железы прижимается к передней грудной стенке, перемещая одновременно соседние участки ткани между пальцами. Пальпацию лучше проводить с верхнее-наружного квадранта по часовой стрелке, заканчивая центральными квадрантами. После этого проводится осмотр и пальпация в положении лежа на спине, с отведенными за голову руками, аналогично описанной ранее методике. При большом размере груди следует учитывать, что обследование нижних квадрантов более информативно в положении лежа. В случае значительного мастоптоза дистальную часть ощупывают, подкладывая ладонь врача к задней поверхности железы в качестве упора. Кроме молочной железы обязательно пальпируют лимфатические узлы подмышечной, подключичной и надключичной групп.
Патологические очаги, обнаруженные при пальпации, описывают по следующим признакам: локализация, размер, консистенция, форма, очертания, смещаемость, состояние покрывающей кожи, болезненность. Например, в верхнее-наружном квадранте левой молочной железы имеется узловое образование 3 см в диаметре, плотноэластическое, неправильной формы, с нечеткими очертаниями, смещаемое относительно подлежащих тканей, покрытое неизмененной кожей, безболезненной, в левой подмышечной области у края большой грудной мышцы определяется лимфатический узел 1,5 см в диаметре, округлый, плотноэластический, безболезненный, смещаемый, с четкими очертаниями.
Обязательный этап пальпации — попытка получения отделяемого из соска. Для этого как бы массируют ткань железы от периферии к центру, затем ареолу осторожно сдавливают 1 и 2 пальцами. Отмечается характер отделяемого: нативная или лизированная кровь, серозная жидкость, гной, молоко, мазеобразная субстанция.
Рентгенологическое исследование молочных желез осуществляется при помощи аппаратов — маммографов, используется специальный режим получения изображения, который отличается от такового при обследовании легких, костей и т. д. Цель — определение патологических участков в ткани молочной железы. Современное оборудование позволяет обнаруживать тени размером от 2 мм. Очаги легче выявляются в молочных железах низкой плотности, т. е. при наличии инволютивных изменений. При помощи маммографии труднее обнаружить патологические образования в железистой части органа, легче — в протоковой. Лучи проходят сквозь весь массив ткани молочной железы и на пленку попадает тень узла любой локализации. Важным приемом рентгенологической диагностики является сравнение снимков правой и левой железы, а также изучение хронологического архива одной пациентки. Рентгенолог должен оценить следующие характеристики тени: размер, локализация, интенсивность, очертания, наличие, форма и размер кальцинатов (микро- или макровключения, округлая, слоистая, игольчатая или причудливая неправильная форма), изменения окружающей паренхимы (лучистость, тяжи и др.), однородность. Типичные признаки злокачественного роста: наличие неоднородной тени, нечеткость и лучистость контуров, включения микрокальцинатов. Обязательно следует выяснить соответствие клинических и рентгенологических данных: пальпаторный и «рентгенологический» размер, локализация, количество очагов.
Относительные недостатки метода: лучевая нагрузка, невозможность дифференцировки полостных и солидных образований, высокая стоимость.
В настоящее время маммография является базовым методом для проведения скрининговых исследований.
Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-стажеров, клинических ординаторов, практических врачей
15 09 2014
4 стр.
Опухолевидное образование правой молочной железы. В анамнезе мастэктомия по поводу рака левой молочной железы
01 10 2014
1 стр.
Несмотря на произошедшие улучшения в области диагностики, хирургического лечения, системной адъювантной терапии, оптимальной полихимиотерапии совместно с эндокринотерапией или без
18 12 2014
1 стр.
Республиканский центр опухолей щитовидной железы, 2Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии
10 09 2014
1 стр.
Эндокринные железы (железы внутренней секреции) — железы, не имеющие протоков — железы и параганглии, синтезирующие гормоны, которые выделяются в кровеносные (венозные) или лимфати
10 09 2014
1 стр.
23 09 2014
1 стр.
01 10 2014
4 стр.
«Функциональные возможности вычислительной техники как составного элемента комплекса для диагностических исследований опухоли молочной железы»
16 12 2014
1 стр.