Вегетативный индекс кердо: Индекс для оценки вегетативного тонуса, вычисляемый из данных кровообращения

ВЕГЕТАТИВНЫЙ ИНДЕКС КЕРДО: Индекс для оценки вегетативного тонуса, вычисляемый из данных кровообращения

Перевод с немецкого Минвалеева Р.С. опубликован в журнале "Спортивна медицина (Украина)" 2009, №1-2, с. 33-44.

Оригинальная статья:

Kérdö I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage
// Acta neurovegetativa, 1966, Bd.29, №2, S. 250-268.

Для исследования вегетативных функций разработано множество методов. С целью прояснения механизмов вегетативной регуляции привлекаются самые различные жизненные процессы и физиологические параметры, которые подвержены влиянию со стороны деятельности нервной системы. Это определенные рефлексы, такие как окулокардиальный и ортостатический рефлексы, соотношения ионов крови, как например, отношение K/Ca, или ответ организма на фармакологические препараты, влияющие на вегетативную активность (см. например, в обзорах Cséspai, Danielopolu и Hermann). Соответственно, возникает вопрос, насколько обосновано введение еще одного нового вегетативного теста.

Сегодня наши клинические наблюдения делают необходимым определение больного или здорового состояния организма, а также его конституциональных особенностей не только путем однократно проведенного статичного исследования, но также необходимо стремиться к тому, чтобы наши заключения вытекали из особенностей, которые обнаруживаются в динамических изменениях жизненных процессов. Это имеет особое значение для исследования вегетативного тонуса. Вегетативная нервная система играет существенную роль в процессах адаптации организма, вследствие чего ее функциональное состояние весьма изменчиво. О способе ее функционирования в отношении отдельного индивида мы сможем только тогда составить истинное представление, когда исследования проводились многократно на протяжении длительного времени с относительно частыми повторными наблюдениями. Аналогичным образом следует поступать, когда мы наблюдаем изменения вегетативного тонуса при заболеваниях, сопровождающихся вегетативными нарушениями. Упомянутые требования необходимо равным образом учитывать и при изучении физиологического действия физико-химических факторов окружающей среды, например, метеорологических или климатических условий. Атмосферные факторы изменяются каждый день, и даже каждый час, хотя их интенсивность незначительна.
Для решения этих задач требовался такой метод исследования, который позволял бы регистрировать относительно малые изменения вегетативной активности с помощью простого, быстро применяемого средства, не оказывая при этом какого-либо влияния на саму деятельность организма.
Обычно используемые до сих пор, многократно апробированные и подтвержденные методы исследования для таких случаев неприменимы, поскольку эти методы или сами влияют на вегетативный тонус, или воспринимаются испытуемыми с большей или меньшей неприязнью, так что, проводя многократные измерения через короткие промежутки времени, например, каждые 10-15 минут, невозможно применять эти методы сколько-нибудь длительно, например больше недели.
Исследование соотношения диастолического давления и числа ударов пульса в минуту, кажется, ближе всего подходит для поставленной перед нами цели. В одной из наших предыдущих работ мы уже сообщали о наблюдениях и экспериментах, которые позволили выдвинуть предположение о том, что изменения соотношения диастолического давления и числа ударов пульса связаны со сдвигами вегетативного тонуса (Kérdö, 1953). Ниже будут подробно рассмотрены экспериментальные результаты и литературные данные, которые подтверждают наше предположение, включая и более ранние литературные сообщения.
Перед обсуждением поставленных вопросов необходимо вначале в нескольких словах ввести понятие вегетативного тонуса.

Вегетативный тонус означает ту деятельность организма, посредством которой регулируется деятельность всех органов в целях поддержания жизни и уравновешения внешних воздействий. Из этого определения следует, что вегетативный тонус нельзя рассматривать как абсолютное преобладание одной функции, которое анатомически связано с одним, не всегда однозначно выделяемым отделом нервной системы, но следует рассматривать как характерный вид деятельности, затрагивающей организм целиком, и которая с использованием всех механизмов, регулирующих жизненные процессы (нервных и гуморальных) дает возможность организму решать задачи актуальной адаптации.

Если мы рассмотрим роль симпатики и парасимпатики с этой точки зрения, то результаты клинических наблюдений и экспериментальные исследования показывают, что два антагонистических отдела вегетативной нервной системы принимают участие в регуляции жизненных процессов не по принципу "или-или", но одновременно задействованы пропорционально неожиданно возникшей нагрузке на организм (Birkmayer и Winkler). Итак, под симпатикотонией и парасимпатикотонией мы понимаем характерные особенности общего функционирования организма, которые соответствуют особому виду деятельности симпатики или парасимпатики. Но для этого необходимо активное участие двух антагонистических иннерваций, которые – относительно отдельных функциональных систем – часто могут быть задействованы в одно и тоже время в различных пропорциях. Отсюда симпатикотонию и парасимпатикотонию можно охарактеризовать следующим образом:

Симпатикотонические проявления: ацидоз, снижение концентрации углекислого газа, уменьшение соотношения К/Ca (относительное превалирование кальция), уменьшение соотношения альбумины/глобулины (относительное превалирование глобулинов), повышение уровня сахара в крови, падение содержания жиров в сыворотке крови, снижение сывороточного холестерина, возрастание содержания кетоновых тел, повышение уровня основного обмена, возрастание температуры, лейкоцитоз с тенденцией к миелозу, падение числа эозинофилов, увеличение ретикулоцитов, нарастание частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, увеличение кровоснабжения скелетной мускулатуры, отток крови из спланхнической области и от кожных резервуаров, отсюда увеличение объема циркулирующей крови, более интенсивная дыхательная деятельность, спадение отека тканей, уменьшение секреторной функции и двигательной активности органов пищеварения, ограниченная деятельность урогенитальной системы, особенно половых органов, повышенная активность органов, которые обеспечивают связь индивидуума с внешним миром (органы чувств, головной мозг, двигательный аппарат); снижение порога раздражимости. В общем, характерными чертами симпатикотонии являются преобладание процессов диссимиляции, экстравертированность, относительно бóльшая активность, т.е. эрготропия.

Парасимпатикотонические проявления: алкалоз, увеличение соотношения К/Ca (относительное превалирование калия), увеличение соотношения альбумины/глобулины (относительное превалирование глобулинов) при снижении общего белка в сыворотке, снижение уровня сахара в крови, увеличение содержания жиров в сыворотке крови, увеличение сывороточного холестерина, снижение содержания кетоновых тел, понижение уровня основного обмена, снижение температуры, уменьшение числа лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу, увеличение числа эозинофилов, снижение частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, кровенаполнение спланхнических сосудов, снижение кровоснабжения скелетной мускулатуры и головного мозга, уменьшение объема циркулирующей крови, бóльшая задержка воды в тканях, снижения уровня основного обмена, возрастание активности органов, которые обслуживают накопление энергии, прирост секреции желудочного и кишечного соков, а также желчи, возрастание двигательной активности гладкой мускулатуры, увеличенное выделение конечных продуктов обмена, ограничение связи с внешним миром, снижение мышечной деятельности, активности органов чувств и мышления, повышение порога раздражимости. Парасимпатикотония, таким образом, может быть охарактеризована через возрастание ассимиляции, снижение активности, интровертированность, т.е. трофотропия.
В последующем изложении понятия симпатикотония и парасимпатикотония будет употребляться именно в этом смысле.

Далее следует краткое обоснование возможности успешного исследования столь сложного для анализа вегетативного тонуса, на основании отдельно взятого показателя, интегрирующего практически все жизненные функции организма, а именно кровообращения. Как мы уже видели, симпатикотония и парасимпатикотония различаются в первую очередь через интенсивность и направление обменных процессов, основу которых составляет окисление и тесно взаимосвязанное с ним кислотно-щелочное равновесие. Изменение интенсивности окислительных процессов означает изменение потребности в кислороде. Доставка кислорода обеспечивается системой кровообращения, которое в высокой степени – как вообще, так и в отдельных органах – соответствует потребности организма в кислороде. Эта взаимосвязь позволяет по характеру кровообращения сделать заключение об актуальном вегетативном тонусе.

А. Наблюдения, лежащие в основе

В ходе обычных клинических обследований больных мы заметили, что количественное выражение диастолического давления в миллиметрах ртутного столба (d) и число ударов пульса в минуту (p) в состоянии вегетативного равновесия примерно равны, т.е. отношение d/p сразу можно принять за 1, например, артериальное давление: 130/70 мм рт.ст.; пульс: 70/мин; d/p=70/70=1.
При сдвиге вегетативного тонуса в сторону симпатикотонии диастолическое давление падает, число ударов пульса возрастает, соотношение d/p становится меньше 1. Например, артериальное давление: 130/60 мм рт.ст.; пульс: 80/мин; d/p=60/80=0.75 .
При парасимпатикотонии возрастает диастолическое давление, снижается число ударов пульса, соотношение d/p становится больше 1. Например, артериальное давление: 130/80 мм рт.ст.; пульс: 60/мин; d/p=80/60=1.33.
Если мы отклонение от среднего значения 1 величины d/p , определяемую в отдельном случае (до второго знака десятичного числа), умножим на 100, то мы получим какое-то положительное или отрицательное целое число, которое назовем "вегетативный индекс" (V.I.). Он вычисляется по формуле:

Согласно этой формуле, если, напр., d/p =1, т.е. совпадает со средним значением, то V.I.= 0. Если меньше, чем 1, то V.I. положителен, если больше 1, V.I. отрицателен. Положительные значения означают сдвиг вегетативного тонуса в сторону симпатического преобладания, отрицательные – в сторону парасимпатического. Например, для случая, рассмотренного в пункте 2, d/p=0.75, V.I.=+25 (симпатикотония), для случая под пунктом 3 d/p=1.33 , V.I.=-33 (парасимпатикотония).

Таким образом, с помощью повторных определений индекса можно установить, какие сдвиги в вегетативном тонусе испытуемых произошли за время между отдельными исследованиями.

B. Статистические и экспериментальные исследования

1. Среднее нормальных значений соотношения

Когда мы при обследовании больных констатировали, что численные значения диастолического давления и частоты ударов пульса в нормальных случаях большей частью идентичны или лежат близко друг от друга, то нашим первым вопросом было установить, идет ли речь об общераспространенной закономерности или наблюдаемое явление это только следствие случайного группирования наших больных.

Прежде всего, мы отобрали данные 250 пациентов наугад в той последовательности, в какой они поступали в больницу. Из них было 249 мужчин и одна женщина в возрасте от 17 до 75 лет. Обследуемые лица не имели общих органических заболеваний, но страдали легкими расстройствами психики (неврастеники, психопаты и т.д.). Артериальное давление и частота пульса определялись у всех пациентов в день поступления во второй половине дня после некоторого отдыха. Среднее значение соотношения у 250 пациентов вычислялось до третьего знака десятичного числа и составило 1.036±0.25. Учитывая, что измерение артериального давления может быть выполнено только с точностью 5 мм, мы можем принять это значение равным 1.
Несмотря на эти благоприятные результаты, мы не могли сделать обобщающих выводов частью вследствие относительно малого числа обследованных лиц, частью из-за сопутствующего заболевания. Необходимо было провести наши исследования на бóльшем числе здоровых испытуемых различного возраста и пола, которые по их признанию занимались спортом. Нижеследующие результаты мы получили (с разрешения дирекции спортивной клиники Будапешта) из численных значений артериального давления и пульса 1000 испытуемых, которые при спортивно-медицинском обследовании оказались полностью здоровыми. Это были 742 мужчины и 258 женщин в возрасте от 9 до 65 лет. Среднее значение соотношения d/p мы нашли с точностью до третьего знака десятичного числа – 1.035±0.15. Удивительным было то, что среднее значение d/p обширной группы из 1000 здоровых испытуемых в сравнении с группой больных из 250 человек обнаружило различие всего в 0.001.

Таблица 1. Распределение величины d/p в исследованных группах I и II

Величина d/p	0.33-0.41	0.42-0.50	0.51-0.59	0.60-0.68	0.69-0.77	0.78-0.86	0.87-0.95	0.96-1.04	1.05-1.13
Группа I	1	2	5	10	20	21	30	46	37
Группа II				3	25	77	153	357	177

Величина d/p	1.14-1.22	1.23-1.31	1.32-1.40	1.41-1.49	1.50-1.58	1.59-1.67	1.68-1.76	1.77-
Группа I	30	18	12	10	4	2	-	3
Группа II	86	63	35	11	9	3	1

Помимо определения среднего значения d/p были также исследованы наиболее частые значения в обеих группах. С этой целью мы построили кривую распределения. Значение соотношения d/p было вычислено с точностью до второго знака десятичного числа. Все возможные значения между найденными наименьшими и наибольшими соотношениями d/p были в возрастающем порядке с шагом 0.01. В обеих подгруппах мы определяли число лиц, которые попадали на отдельное значение d/p. В первой группе наиболее частым было значение 1.00 (13 из 250 пациентов), во второй группе – 0.97 (198 из 1000 пациентов). Варианты первой группы были распределены в интервале между 0.39 и 2.02, во второй группе – между 0.64 и 1.74. Так как число вариантов между наименьшим и наибольшим значением d/p было очень велико (в первом случае – без учета экстремальных вариантов 2.02 – 142, во втором случае - 111) число лиц, которые попадали в следующие друг за другом варианты, увеличивалось или уменьшалось не непрерывно. Точность измерения давления, равная самое большее 5 мм рт.ст., и ошибка в подсчете ударов пульса, которая при подсчете за полминуты составляла ±2, приводили к появлению и даже к образованию узловых точек выше и ниже наиболее частых значений. Поэтому для построения непрерывной кривой распределения целесообразным было разделить все возможные варианты в такие подгруппы, которые содержали бы одинаковое число следующих друг за другом вариантов. Распределение обследуемых обеих групп в подгруппы, которые объединяют следующие друг за другом варианты, представлены в табл.1 и на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Кривая распределения значений d/p в группе I.

Рис.2. Кривая распределения значений d/p в группе II.

Результаты показывают, что большая часть обследуемых в обеих группах попали в те подгруппы, которые содержат значение 1, предполагаемое как нормальное среднее. Кривая первой группы оказалась более плоская и широкая, что мы можем объяснить тем, что испытуемые первой группы были психически больными, среди которых следовало бы ожидать больших или меньших отклонений от нормальных средних значений. Однако очень четко видно преобладание нормальных значений в группе здоровых лиц. Здесь 68.7% обследованных лиц попали в три средних подгруппы, хотя минимальные и максимальные значения вариантов трех классов ни разу достигли границ вычисленного разброса.

Интересно сравнить наши результаты со значениями артериального давления и числа ударов пульса вычисленными на большом статистическом материале. Множеством авторов (Федорова, Weiss, Symonds) установлено, что диастолическое давление с возрастом повышается. Напротив, число ударов пульса в минуту у более молодых индивидуумов больше, у пожилых меньше (Sunderman и Boerner). В книге этих двух авторов, которая содержит самые различные нормальные значения клинических наблюдений, находим, что среднее значение диастолического давления в возрасте от 15 до 19 лет составляет 79.5 мм рт. ст., а число ударов пульса в возрасте от 14 до 21 года равно 75-85 /мин, при среднем значении 80. Вычислив из этих двух данных соотношение d/p, мы находим значение 0.99. Средний возраст наших здоровых испытуемых (n=1000) составил 22.4 года, причем из них 54.8% были в возрасте от 14 до 21 года, а больше всего было 19-летних. Наиболее частое значение d/p было 0.97, среднее значение – 1.03, среднее этих двух чисел точно равно 1.00, что очень близко к вычисленному на большом статистическом материале значению 0.99 для этих возрастных групп.
Таким образом, можно утверждать, что наиболее частое и среднее значение соотношения d/p у лиц среднего возраста равно 1.00.

2. Исследования с нагрузочными пробами

После того, как с помощью статистического анализа данных 1000 здоровых лиц было доказано, что среднее нормальное значение соотношения d/p для среднего возраста приближается к 1, возник следующий вопрос: соответствуют ли нашим представлениям изменения вычисленного с помощью данной формулы вегетативного индекса (V.I.) в случаях искусственного влияния на вегетативный тонус. Для ответа на этот вопрос мы провели нагрузочные пробы с адреналином, активирующем симпатикус, и с гидергином (Hydergin), оказывающим тормозное действие на симпатикус. Ниже следует изложение наших экспериментов.

а) Нагрузочные пробы с адреналином.

Методика: Испытуемые лежали натощак в тихом помещении, в котором были исключены все события, влияющие на психику, и после отдыха примерно в течение 5 минут проводились измерения артериального давления и определение частоты пульса. После подкожной инъекции 1мг адреналина измерение артериального давления и определение частоты пульса проводились на 2-, 4-, 6-, 8-, 10-, 15-, 20-, 25-, 30- и 60-ой минуте после введения адреналина. Далее из полученных таким образом данных мы вычисляли вегетативный индекс (V.I.)
Результаты: По вышеописанной методике проведены 100 нагрузочных проб с адреналином. Измерения показали, что систолическое давление после инъекции адреналина слегка отклонилось. Напротив, диастолическое давление уменьшилось, а частота пульса возросла. В результате этих изменений получился постоянный сдвиг вегетативного индекса в сторону положительных значений. Средние значения промежуточных результатов измерений в заданные моменты времени представлены в табл.2 и в графической интерпретации на рис.3.

Таблица 2. Средние значения 100 нагрузочных проб с адреналином

Минуты	0	2	4	6	8	10	15	20	25	30	60
Сист. давление	122	116	116	116	117	117	120	123	122	123	120
Диаст. давление	66	66	63	60	62	66	55	54	54	52	55
Частота пульса	67	72	76	77	77	78	78	78	80	81	80
V.I.	+1	+8	+17	+22	+19	+15	+29	+31	+32	+36	+31

Рис.3. Кривая средних значений систолического и диастолического давления, частоты пульса и V.I. под влиянием 100 адреналиновых проб.

Аналогичные данные относительно соотношения диастолического давления и частоты пульса – основных компонентов нашего индекса – на фоне воздействия адреналина или иных симпатических влияний найдены также рядом авторов. Согласно исследованиям Møller малые дозы адреналина ведут к увеличению минутного объема, уменьшению периферического сопротивления (клинически: снижение диастолического давления), при этом среднее давление повышается незначительно. Euler и Liljestrand наблюдали снижение диастолического давления после подкожного введения 0.7 мг адреналина у здоровых людей. Tavel зафиксировал при гипоксии, которая также рассматривается как фактор активации симпатической системы (Curry), повышение частоты пульса и снижение диастолического давления. Hofmeister сообщает о реакциях нарколептических пациентов при воздействии вегетативных фармакологических средств. В своей статье он без комментариев приводит значения артериального давления и частоты пульса во время медикаментозных нагрузочных проб. Отсюда легко установить повышение частоты пульса, снижение диастолического давления и далее постоянный сдвиг в сторону положительных значений V.I., вычисляемого из результатов измерений, приведенных у Hofmeister’а. Здесь же мы можем упомянуть общеизвестный факт, что учащенный пульс и пониженное диастолическое давление очень часто сопровождают гипертериоз. Заслуживает упоминания также то, что по сообщению Czoniczer и Zsótér у здоровых людей диастолическое давление снижается после умственной работы (симпатико-тонический фактор). Wezler, Thauer и Greven путем аналитического исследования, охватывающего почти все существенные факторы циркуляции, доказали, что увеличенный минутный объем, относительно низкое диастолическое давление и пониженное периферическое сопротивление характерны для симпатикотонического типа людей. Euler в своем сообщении, в котором он сравнивал действие адреналина и норадреналина на кровообращение, установил, что адреналин ведет к тахикардии, увеличению минутного объема, а также к повышению диастолического давления, но оказывает меньшее влияние на систолическое давление, которое может даже опускаться. По мнению Allen, Barcroft и Edholm адреналин вызывает в скелетной мускулатуре значительную вазодилятацию.

Отсюда мы можем утверждать, что при увеличении симпатического тонуса частота пульса обнаруживает тенденцию к повышению, а диастолическое давлению - к понижению. Эти циркуляторные факторы могут изменяться иногда по отдельности, а иногда одновременно. Вычисляемый из них вегетативный индекс также обнаруживает однозначно направленные изменения.

б) Нагрузочные пробы с гидергином

Методика: Условия проведения исследования были идентичными таковым при адреналиновых нагрузочных пробах. После определения в состоянии покоя артериального давления и частоты пульса испытуемые лица получали подкожно по одной ампуле гидергина Sandoz. Далее после введения медикамента проводились измерения на 2-, 4-, 6-, 8-, 10-, 15-, 20-, 25- 30- и 60-ой минуте. У части испытуемых измерения проводились также и на 90-ой минуте. Затем из полученных данных мы вычисляли вегетативный индекс (V.I.).

Таблица 3. Средние значения 30 нагрузочных проб с гидергином

											___*___
Минуты	0	5	10	15	20	25	30	40	50	60	0	90
Сист. давление	126	123	118	117	115	111	113	114	113	113	122	113
Диаст. давление	71	72	70	69	69	69	69	69	70	71	68	73
Частота пульса	71	70	68	67	67	66	64	64	65	63	69	59
V.I.	0	– 3	– 3	– 3	– 3	– 4	– 8	– 8	– 8	– 13	+ 1	–24

* Средние значения у 18 испытуемых через 90 минут.

Результаты: Всего проведено 30 нагрузочных проб с гидергином. В течение 60 минут систолическое давление умеренно снижалось, диастолическое давление почти не изменилось, число ударов пульса отчетливо уменьшилось. Значения V.I. уменьшались постепенно и незначительно. Исходя из соображений, изложенных в литературе, что действие гидергина развивается в полной мере, начиная с 1½ до 2 часов после введения, мы провели измерения у 18 испытуемых также и на 90-ой минуте после инъекции препарата. Результаты этих измерений показали выраженные отличия в сравнении с исходными значениями. Так можно было установить, что диастолическое давление умеренно повысилось, частота пульса уменьшилась, а вегетативный индекс обнаружил значительный сдвиг в сторону отрицательных значений. Средние значения 30 нагрузочных проб через 1 и 1½ часа показаны в табл.3 и рис.4. Кривые А представляют результаты проб через 60 минут, а кривые В аналогичные пробы через 90 минут.

Рис.4. Динамика средних значений систолического и диастолического давлений, частоты пульса и V.I. у 30 испытуемых

Wetzler, Thauer и Greven в ходе анализа параметров кровообращения нашли, что диастолическое давление и периферическое сопротивление выше при преобладании ваготонии, чем при симпатикотонии. Эти авторы полагают, что «гистотрофный» индивидуум конституционально характеризуется более высокими диастолическим давлением и периферическим сопротивление, а также брадикардией.
Данные по кровообращению, представленные в сообщениях Hofmeister’а о своих наблюдениях за больными нарколепсией во время нагрузочных проб вегетомиметиками, показали, что после введения эрготамина диастолическое давление возрастает, а периферическое сопротивление падает.

а) Вегетативный индекс и сахарная кривая крови

Далее мы поставили перед собой вопрос, какая взаимосвязь существует между поведением вегетативного индекса и изменениями других физиологических факторов, находящихся под влиянием вегетативной нервной системы. С этой целью мы сравнили синхронные кривые динамики вегетативного индекса и уровня сахара в крови при адреналиновых и инсулиновых нагрузочных пробах.

Методика: Утром, натощак, после короткого отдыха мы замерили у испытуемых в положении лежа артериальное давление, пульс и взяли пробы крови. Далее испытуемые получали по 1 мг адреналина подкожно или 1 ед. инсулина на 6.5 кг веса интравенозно. После повторения измерений забор крови осуществлялся на 30-ой, 60-ой, 90-ой и 120-ой минуте после инъекции. Затем на основании данных кровообращения вычисляли вегетативный индекс, а из проб крови определяли уровень сахара. На протяжении всего исследования испытуемые сохраняли положение лежа. Динамика изменений величин сахара в крови и V.I. в ответ на нагрузку адреналином и инсулином была настолько очевидной, что мы решили ограничиться исследованием 5 испытуемых. Найденные нами результаты представлены в таб. 4, 5, 6 и 7 и на рис.5 и 6.

Обсуждение: Из таблиц и графических интерпретаций мы можем установить следующее: Во время нагрузки адреналином уровень сахара и вегетативный индекс изменялись практически параллельно, т.е. с увеличением сахара крови наблюдался одновременный сдвиг V.I. в сторону положительных значений, а с уменьшением уровня сахара в крови V.I. сдвигался в сторону отрицательных значений. При нагрузках инсулином кривая изменений V.I. была полным зеркальным отражением кривой сахара крови, т.е. с падением сахара крови увеличивался V.I. и наоборот.

Таблица 4. Уровень сахара в крови в мг% при адреналиновых пробах.

№	Испытуемые	Время в минутах
№	Испытуемые	0	30	60	90	120
1.	T.É	70	77	101	88	74
2.	G.K.	86	95	93	117	116
3.	M.	83	141	132	120	108
4.	K.	92	106	118	132	141
5.	B.	86	117	134	124	115
Среднее		83	107	115	116	111

Таблица 5. Значения V.I. при адреналиновых пробах.

№	Испытуемые	Время в минутах
№	Испытуемые	0	30	60	90	120
1.	T.É	+17	+36	+44	+37	+27
2.	G.K.	+23	+23	+44	+41	+33
3.	M.	0	+37	+58	+46	+19
4.	K.	– 37	– 7	+22	+1	0
5.	B.	+6	+37	+39	+31	+27
Среднее V.I.		+1	+25	+41	+32	+21

Рис. 5. Кривые сахара крови и V.I. при нагрузках адреналином

Таблица 6. Значения V.I. при нагрузках инсулином.

№	Испытуемые	Время в минутах
№	Испытуемые	0	30	60	90	120
1.	Gy.A.	86	59	77	84	106
2.	F.I.	86	63	77	84	101
3.	M.	87	54	59	79	92
4.	K.	90	59	77	97	104
5.	B.	84	61	63	72	77
Среднее		87	59	71	83	96

Таблица 7. Уровень сахара в крови в мг% при нагрузках инсулином

№	Испытуемые	Время в минутах
№	Испытуемые	0	30	60	90	120
1.	Gy.A.	– 2	+32	+17	+37	+27
2.	F.I.	– 8	+42	– 1	– 11	– 21
3.	M.	+28	+54	+46	+41	+39
4.	K.	– 53	– 17	– 32	– 39	– 60
5.	B.	+17	+28	+39	+31	+27
Среднее V.I.		– 4	+28	+11	+7	– 8

Рис. 6. Кривые сахара крови и V.I. при нагрузках инсулином

То обстоятельство, что вегетативный индекс при нагрузке адреналином изменялся параллельно с уровнем сахара в крови, а после введения инсулина противоположно, позволяет сделать определенные выводы. Обоснованным представляется предположение, что сдвиги в сторону положительных или отрицательных значений V.I. в первую очередь обусловлены колебаниями уровня адреналина в крови, о чем также говорят исследования Meythaler и Kühnlein. Упомянутые авторы экспериментально доказали, что уровень адреналина крови изменяется обратно пропорционально уровню сахара. Соответственно падение сахара в крови вызывает повышенное производство адреналина, с увеличением сахара в крови секреция адреналина снижается.

С. Механизм вегетативного индекса

На основании наших исследований можно дать физиологическое разъяснение механизма и изменений вегетативного индекса. В соответствие с нашими ранее сделанными выводами мы рассматриваем его с точки зрения энергетических процессов. Тогда симпатикотония в клиническом смысле может рассматриваться как эрготропия, т.е. способ работы организма, направленный на затраты энергии, на увеличение обмена, а парасимпатикотония как трофотропия, т.е. накопление энергии, активность, направленная на уменьшение окислительных процессов. Из всего этого следует, что потребность организма в кислороде возрастает при симпатикотонии и уменьшается при парасимпатикотонии. Для обеспечения возросшей потребности в кислороде требуется бóльший объем циркулирующей крови, при снижении потребности в кислороде организм нуждается в меньшем объеме циркулирующей крови. Из уже упомянутого анализа параметров кровообращения Wezler, Thauer и Greven следует, что минутный объем сердца при симпатикотонии больше, чем в спокойном состоянии при парасимпатикотонии. В пределах физиологических границ организм компенсирует все таким образом, что среднее давление существенно не изменяется. Но в случае увеличения объема циркулирующей крови величина среднего давления может оставаться примерно неизменной только таким образом, что общая емкость кровяного русла возрастает, а периферическое сопротивление снижается. Наоборот, при снижении количества циркулирующей крови (меньший минутный объем) дальнейшее снижение среднего давления предотвращается уменьшением общей емкости кровяного русла и увеличением периферического сопротивления. Этот механизм Wezler, Thauer и Greven подтвердили экспериментально.

Мы полагаем, что клинически колебания минутного объема приблизительно выражаются через частоту пульса, а изменения периферического сопротивления – через диастолическое давление. Этим объясняется тот факт, что при симпатикотонии частота пульса возрастает, а диастолическое давление падает, при парасимпатикотонии частота пульса уменьшается, а диастолическое давление растет. Из этого вытекает снижение или увеличение соотношения d/p , ведет к сдвигам вегетативного индекса в сторону отрицательных или положительных значений.
Частота пульса и диастолическое давление изменяются не всегда одновременно. В ходе адаптации факторов циркуляции в соответствии с увеличением или уменьшением объема крови возможность состоит в том, что в начале изменяться будет только частота пульса. Затем частота пульса длительное время останется неизменной, но диастолическое давление начнет изменяться. Далее оба фактора сдвинутся одновременно в соответствующем направлении. Но вычисляемый на их основе вегетативный индекс обнаружит отчетливое и постоянное изменение.
Увеличение минутного объема сердца не всегда вызывается повышением частоты сердечных сокращений. В этом случае возрастает ударный объем, что не ведет к увеличению числа ударов пульса в минуту, которое может даже уменьшиться, но при этом растет пульсовая амплитуда. Исключая экстремальные случаи, прирост пульсовой амплитуды обусловлен в первую очередь понижением диастолического давления и только в меньшей степени увеличением систолического давления. Так как диастолическое давление является главным фактором вегетативного индекса, то V.I. будет также отражать выраженные отклонения в виде прироста минутного объема.

D. Возможности клинического применения вегетативного индекса

Очевидно, что вегетативный индекс может быть использован для того, чтобы с его помощью регистрировать непрерывно и в динамике направление и величину изменений вегетативного тонуса. Соответственно, его можно применять для отслеживания клинического течения всех тех заболеваний, в которых вегетативный тонус или вегетативные нарушения играют решающую роль. Относительно этого мы проводим собственные исследования, о которых подробно сообщим позднее.

Например, здесь можно было бы упомянуть Ulcus doudeni (язва двенадцатиперстной кишки), которую относят к так называемым «вегетативным заболеваниям». Большая часть язвенных больных в большей или меньшей мере являются ваготониками. Об этом говорят нередкая брадикардия, повышенная кислотность, пониженная скорость оседания эритроцитов и т.д. Мы обнаружили, что вегетативный индекс у большинства больных язвенной болезнью находится в области отрицательных значений.

Ход кривых ежедневно определяемого значения V.I. у больных язвенной болезнью, которые получали обычное лечение, обнаружил существенные различия. В случаях, когда лечение было успешным значение V.I. менялось с отрицательного на положительное и оставалось далее также положительным. Напротив, у тех больных, которые не реагировали на проводимое лечение, ежедневно определяемый вегетативный индекс лишь временно принимал положительные значения, оставаясь большей частью в области отрицательных значений. Рисунки 7 и 8 отображают два типичных случая.

Рис. 7. Разъяснения в тексте

Рис. 8. Разъяснения в тексте

Рис.9. Разъяснение в тексте

Первый больной (M.S.) субъективно и объективно получил улучшение состояния после проведенного лечения. Жалобы другого больного (R.F.) не прекращались, так что его в результате необходимо было оперировать. Легко видеть, что вегетативный индекс в первом случае оставался положительным. Кривая индекса больного R.F. только один раз оказалась в области положительных значений и потом оставалась длительное время отрицательной. Является ли эта зависимость достоверной, можно будет решить только после наших исследований на большом контингенте больных.

Интерес представляют также наши наблюдения, что ежедневное выделение сахара (в граммах) у диабетиков и кривая V.I. в эти же дни во многих случаях идут примерно параллельно (Рис.9).

С помощью вегетативного индекса мы смогли на большом контингенте больных установить значимое специфическое воздействие различных метеорологических факторов (Kérdö, 1963). Zsirai с сотр. исследовали влияние бальнеолечения в Héviz (Венгрия) на вегетативную регуляцию. Применение вегетативного индекса делает возможным доказательство положительной реакции на бальнеолечение. Вегетативным индексом занимались также Assmann, Bogucki, Kielzewski и Lippert.

Для облегчения вычисления значения V.I. дипломированный физик Helene Magony составила номограмму (Рис.10). Пользуясь случаем, я хотел бы ей выразить здесь за ее усилия самую искреннюю благодарность.

Рис.10. Номограмма для вычисления V.I.

Как и всякий метод, вегетативный индекс также имеет границы своей применимости. Прежде всего, обращаем внимание на то, что по нашему мнению он подходит только для определения изменений вегетативного тонуса. На основании только однократно выполненного определения вегетативного индекса мы можем только в том случае с уверенностью сделать заключение о сдвиге вегетативного тонуса, когда найденное значение V.I. превосходит разброс (±15). Также среднее значение соотношения требует коррекции для очень юных и пожилых индивидуумов. По статистическим данным более низкие значения диастолического давления и более учащенный пульс характерны для более молодого возраста, а более высокое диастолическое и пониженная частота пульса свойственны для лиц, более пожилого

возраста. Это ничего не меняет в том факте, что вегетативный индекс может правильно отражать изменения вегетативного тонуса в соответствии с его направлением и величиной. Мы все же не можем использовать вегетативный индекс при определенных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, когда пульс и диастолическое давление существенно модифицированы (напр., аортальная недостаточность, абсолютная аритмия и т.д.). Поведение вегетативного индекса у гипотоников заслуживает особого внимания. Этим вопросам будут посвящены наши дальнейшие исследования. Очевидно, что вегетативный индекс может быть использован для того, чтобы с его помощью регистрировать непрерывно и в динамике направление и величину изменений вегетативного тонуса. Соответственно, его можно применять для отслеживания клинического течения всех тех заболеваний, в которых вегетативный тонус или вегетативные нарушения играют решающую роль. Относительно этого мы проводим собственные исследования, о которых подробно сообщим позднее.

Литература

Allen, W.J., H. Barcroft und O.G.Edholm, J. Physiol. 105 (1946), 255.
Assmann, D., Die Wetterfühligkeit des Menschen. 2. Aufl., S.146, VEB Gustav Fischer, Jena, 1963.
Birkmayer und Winkler, Klinik und Therapie der vegetativen Funktionsstörungen. Springer-Verlag, Wien, 1951.
Bogucki. J., Roczniki Naukowe WSWF w Poznaniu, zeszyt 9 Poznan 1964.
Bogucki. J., und Kielczewski, Respiratory, pulse rate and blood pressure as parameters of acclimatization in students. Votrag, gehalten am 5.IX.1963 zu Pau anläßlich des III. Internat. Kongresses d. Intern. Ges. f. Biometeorologie (künftige Publikation in den Proceedings des Kongresses, Pergamon Press, London).
Cséspai, K., Adrenalinempfindlichkeit. Innere Sekretion und vegetatives Nervensystem. Abh. Grenzgeb. inn. Sekret., Budapest, 1924.
Curry, M., Schweiz. med. Wschr. 79 (1949), 668-672 und 686-690.
Czoniczer, G., und T.Zsótér, Das Verhalten des diastolischen Druckes in Hypertonie nach physischer Arbeit. Vorlesung, gehalten in Szeged (Ungarn) an der Hautklinik am 31.I.1953.
Danielopolu, D., Presse méd., Paris, 1923, 649.
Euler, U.S., und G. Liljestrand, Skand. Arch. Physiol. 52 (1925), 243.
Euler, U.S., Triangel. Bd. I, Nr. 6, 1953.
Федорова, E. П., Терап. архив, Москва, XXVII (1955), 3-14.
Hermann, B., T. Izsak und Gy. Bencze, Orv. hétil., Budapest, XCVII (1956), 150.
Hofmeister, M., Schweiz. Arch. Neurol. LXII (1949), 96.
Kérdö, I., Orv. hétil., Budapest, XCIV (1953), 319.
Kérdö, I., Statistical analysis of vegetative reactions under various meteorological conditions. Votrag, gehalten am 5.IX.1963 zu Pau anläßlich des III. Internat. Kongresses d. Intern. Ges. f. Biometeorologie (künftige Publikation in den Proceedings des Kongresses, Pergamon Press, London).
Lippert, E., Zschr. angew. Meteorologie. Bd. 3, H.4 (1958), 108-109.
Meythaler, F., und E.Kühnlein, Acta neuroveget., Wien, IX (1954), 108.
Møller, O.Knud, Pharmakologie. Benno Schwabe & Co., Basel, 1947.
Sunderman-Boerner, Normal Values in Clinical Medicine. Saunders, 1950.
Symonds, B., Association of Life Insurance Medical Directors of America 9 (1922), 22.
Tavel, Fr., Helvet. physiol. pharmacol. acta, Bd. XII, Suppl. I (1943).
Weiss, A., Arch. Kreislaufforsch. XVII (1951), 176-232.
Wezler, K., R. Thauer und K.Greven, Zschr. exper. Med. 107 (1940).
Zsirai, K., Balogh und O.Strecker, Rheumatologia-Balneologia-Allergologia, Budapest, 3 (1962), 236-241.

Подпись автора: Др. И. Кердо, Государственный институт ревматологии и бальнеологии, отделение метеорологии и климатобиологии (Будапешт)