Клиническая стадия III по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004):

 - Потеря веса более 10% от исходного 

 - Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца
 - Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца 
 - Кандидоз полости рта (молочница)
 - Волосатая лейкоплакия рта
 - Туберкулез легких 
 - Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)  
 - И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени

Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004):

 - ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного и либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии

 - Пневмоцистная пневмония
 - Церебральный токсоплазмоз 
 - Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца
 - Внелегочный криптококкоз 
 - Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит)
 - Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек 
 - Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
 - Любой диссеминированный эндемический микоз 

 - Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких
 - Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями
 - Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi) 
 - Внелегочный туберкулез 
 - Лимфома
 - Саркома Капоши
 - ВИЧ-энцефалопатия  
 - И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени

Особенности сестринского ухода за больными СПИДом.

При наличии пациента, больного СПИДом, важно помнить, что на каждого больного СПИДом ВИЧ, вирус, вызывающий СПИД, действует по-разному. Вы должны постоянно получать свежую информацию от лечащего врача больного, чтобы знать, какая именно помощь нужна ему в данный момент. В большинстве случаев больной человек нуждается не столько в медицинском уходе, сколько в помощи, сопряженной с ежедневными потребностями, например, совершением покупок, получением почты, оплатой счетов, уборкой, и прочими бытовыми вещами.

Также помните, что СПИД вызывает стресс, как у самого больного, так и у того, кто о нем заботится. Забота о больном СПИДом - серьезная ответственность. Вы должны обговорить со своим подопечным его потребности, помощь, которую можете предложить вы, а также случаи, когда может понадобиться дополнительная помощь. Однако вы должны заботиться о себе не меньше, чем о том, кто болен СПИДом.

• 
  Дайте их прочитать ВИЧ-инфицированному, или человеку, больному СПИДом информацию о правилах поведения при этом заболевании.
  
• 
   Поговорите с человеком, за которым будете ухаживать. Расспросите у него, в чем он нуждается. Если вы переживаете по поводу своих обязанностей, скажите об этом.
  
• 
  Поговорите с лечащим врачом, социальным работником, менеджером и другими медицинскими сотрудниками, которые ухаживают за вашим подопечным. Иногда для разговора с вами им потребуется письменное разрешение больного, но вам в любом случае необходимо побеседовать с этими людьми, чтобы узнать, как вы можете помочь. Выработайте с ними и больным, за которым вы будете ухаживать, план мероприятий, которые будет выполнять каждый из вас.
  
• 
  Получите четкую информацию в письменном виде о том, какие лекарства вы будете давать, какую помощь оказывать. Прочитайте аннотацию, как действует каждое из лекарств, каких побочных эффектов можно он него ожидать.
  
• 
  Узнайте у врача, за появлением каких изменений в состоянии здоровья больного или его поведении необходимо наблюдать. Например, кашель, температура, диарея или помутнение сознания могут означать появление инфекции или проблем со здоровьем, которые требуют применения нового лекарства.
  
• 
  Вам также необходимо знать, к кому можно обратиться за помощью или информацией, когда этим людям можно позвонить. Составьте список врачей, и других людей, с которыми вам может понадобиться срочно связаться, запишите их телефоны и часы, в которые можно им позвонить. Держите этот список около телефонного аппарата.
  
• 
  Поговорите с юристом или представителем организации по борьбе против СПИДа. Для предоставления некоторых видов медицинской помощи или принятия жизненно важных решений, вам может понадобиться юридический статус координатора по уходу. Существует много источников помощи для людей со СПИДом, вы может помочь своему подопечному получить то, что ему причитается.
  
• 
  Подумайте над тем, чтобы присоединиться к группе поддержки или получить консультацию психолога. Уход за больным может быть трудным не только в физическом, но и в психологическом плане. Иногда разговор с людьми, которые сталкиваются с такими же проблемами, может помочь. Вы узнаете, как другие справляются с аналогичными задачами, осознаете, что вы не одиноки.
  
• 
  Позаботьтесь о себе. Вы не сможете помочь другому человеку, если сами заболеете или будете в плохом расположении духа. Отдыхайте и поддерживайте физическую форму.
  
• 
  Защищайте себя от ВИЧ
  

Иногда у больного СПИДом могут быть инфекции, которые можете подхватить и вы. Однако вы можете защитить себя.

К примеру, диарею могут вызывать несколько различных микроорганизмов. Если вам приходится убирать за человеком, страдающим диареей, используйте одноразовые перчатки, а когда снимите их, тщательно вымойте руки. Не используйте одноразовые перчатки дважды.

Если у больного СПИДом более недели не проходит кашель, врач должен осмотреть его на предмет туберкулеза. Если диагноз туберкулез подтвердится, вы тоже должны пройти обследование на туберкулез, даже если кашель отсутствует. Если у вас обнаружат возбудитель туберкулеза, вы может принять лекарства для предотвращения развития болезни.

Если кожа больного СПИДом приобретет желтоватый оттенок (признак острого гепатита), или он болен хроническим гепатитом В, вы должны сдать анализ на ПЦР с маркёрами гепатитов.

Если у больного СПИДом появились пузырьки или язвочки (вирус простого герпеса) вокруг рта или носа, не прикасайтесь к высыпаниям. Если вам придется прикасаться к высыпаниям, чтобы помочь больному, наденьте перчатки и тщательно вымойте руки, после того как снимете их.

Многие люди, больные СПИДом, а также и здоровые, инфицированы так называемым цитомегаловирусом (ЦМВ), который может передаваться через мочу или слюну. Мойте руки после контакта с мочой или слюной больного СПИДом.

Перчатки

Поскольку вирус, вызывающий СПИД, находится в крови инфицированного, то вы можете заразиться через его кровь и другие биологические жидкости (например, фекалии с кровью), содержащие вирус. Вы можете защитить себя, выполняя некоторые простые правила. Надевайте одноразовые перчатки, если вам предстоит контакт со спермой, вагинальным секретом, порезами или высыпаниями на теле больного СПИДом, или же с его кровью или биологическими жидкостями, содержащими кровь предварительно смазав верхние фаланги пальцев 5% раствором йода.

Существует два вида перчаток, которые вы можете использовать. Пользуйтесь одноразовыми латексными или виниловыми медицинскими перчатками во время ухода за больным СПИДом, если вам предстоит контактировать с его кровью. После использования погружайте их в ёмкость с дезраствором В. Не используйте латексные перчатки повторно, даже если на них указано, что их можно использовать несколько раз. Чтобы отчистить кровь или кровянистую жидкость с поверхности пола, кровати, и т.д., вы можете использовать хозяйственные резиновые перчатки. Такие перчатки можно мыть и использовать повторно. Мойте их в теплой мыльной воде, с применением смеси воды и отбеливателя (четверть стакана отбеливателя на 4 литра воды). Перед использованием проверьте, нет ли на перчатках потертостей, трещин или дырок.

Чтобы снять перчатки, потяните их вниз, одновременно выворачивая наружу. Таким образом, мокрая сторона окажется внутри, и не будет соприкасаться с вашей кожей и другими людьми. Сняв перчатки, обязательно сразу же вымойте руки с мылом. Вытирайте пролившуюся кровь как можно быстрее. Надевайте перчатки, вытирайте кровь бумажными полотенцами или тряпками, которые потом запакуете в красный пластиковый пакет с меткой В. После этого вымойте место, куда попала кровь, с антивирусным дезраствором.

Поскольку ВИЧ может также быть в сперме, вагинальном секрете или грудном молоке, вы должны быть так же аккуратны с этими жидкостями, как и с кровью больного.

Если кровь, сперма, вагинальный секрет, грудное молоко, или другая биологическая жидкость больного СПИДом попала вам в глаза, рот или нос, немедленно промойте их большим количеством воды, а потом вызовите врача. Объясните ему, что произошло, и спросите о том, как следует поступить дальше.

Иглы и шприцы

Не надевайте колпачки обратно на иглы. Не отделяйте иглы от шприцев. Не ломайте и не сгибайте иглы. Если игла соскользнула со шприца, воспользуйтесь пинцетом, чтобы поднять ее, не делайте этого руками. Берите шприц только за цилиндр. Не направляйте иглу в свою сторону. После использования промойте шприц в ёмкости с маркировкой В движением поршня и сбросьте его в ёмкость с маркировкой В для замачивания заполнив шприц раствором. После сброса последнего шприца должно пройти не менее часа. Затем использованные шприцы помещаются в ёмкость для отходов с красной маркировкой В.

Отходы

Смывайте все жидкие продукты жизнедеятельности (мочу, рвотные массы, и т.д.), содержащие примесь крови, в унитаз. Будьте аккуратными и старайтесь ничего не расплескать. Туалетную бумагу со следами крови, спермы, вагинального секрета, или грудного молока тоже можно смывать в унитаз.

Бумажные полотенца, гигиенические прокладки и тампоны, повязки на рану, подгузники и другие вещи со следами крови, спермы или влагалищных выделений нельзя спускать в унитаз, а необходимо запаковывать в пластиковые пакеты красного цвета с маркировкой В.

10 правил ухода за больным СПИДом.

1. Предотвращение пролежней у лежачего больного

Пролежней можно избежать при условии, если кожа будет чистой и сухой (т.е. после непроизвольного испражнения и мочеиспускания, загрязненную кожу больного следует обтирать, высушивать и по возможности обрабатывать вазелином или защитным кремом, втирая его легкими массажными движениями); также менять положение тела больного, регулярно поворачивая его (каждые 2-4 часа). В случае сильных потов следует взять специальный матрац с медицинской клеёнкой, а пододеяльник заменить простынью. За 3 часа до сна не давать пациенту жидкости. Перед сном обтереть влажными салфетками. В случае профузного потоотделения обтереть больного насухо и сменить нательное и постельное бельё.

2. Уход за глазами

Необходимо приготовить раствор кипяченой воды с солью, количество которой должно быть не больше чем в слезах. Следует приготовить стерильные ватные тампоны. Сначала обрабатывается один глаз ватным тампоном, смоченным в соленом растворе и слегка отжатым, затем другим тампоном также промывается второй глаз. После процедуры ватные тампоны сбрасываются в красный пластиковый пакет с маркировкой В. Увлажняйте глаза глазными каплями каждые 4 часа. Важно для людей с прогрессирующим СПИДом: глаза становятся сухими и легко подвергаются инфицированию, что может привести к конъюнктивиту (глазной инфекции).

3. Уход за полостью рта

Лучше всего, когда пациент самостоятельно может чистить зубы и пользоваться раствором для полоскания рта (раствор небольшого количества перманганата калия (марганцовки) в кипяченой воде или пищевой соды с небольшим количеством лимонного сока).Но с приближающейся смертью, когда больной становится слабее, для него осуществление таких процедур может оказаться невозможным. В ротовой полости на щеках и деснах может образоваться стоматит, и, если больной не в состоянии глотать, его рот также может пересыхать. Для смачивания рта пациенту следует давать жидкость небольшими глотками или время от времени орошать рот кипяченой водой с небольшим количеством лимонного сока и по возможности глицерина, что поможет сохранять рот увлажненным. Если есть стоматит - произведите лечение нистатином, миконазолом, клотримазолом или другими оральными препаратами. Трудности или боль при глотании требуют медицинского осмотра и лечения соответствующими антибиотиками или противогрибковыми препаратами. Зубы следует чистить осторожно маленькой мягкой зубной щёткой или пальцем, обернутым мягкой тканью. Если есть кровоточивость дёсен, то следует надевать перчатки перед выполнением процедуры. Весь использованный материал сбрасывается в резервуар с красной меткой В.

4. Как предотвратить мышечную боль и страдание.

Можно проводить простой массаж плеч и спины, рук и ног, который поможет уменьшить боль в мышцах и головную боль. Массаж также улучшает циркуляцию крови. Однако будьте осторожны с пациентом, у которого кожа повреждена Саркомой Капоши, так как эти повреждения могут быть подвержены изъязвлению или быть чувствительными при прикосновении, избегайте изъязвлённые области кожи. Регулярно поворачивайте больного и подложите подушки для удобства и поддержки шеи.

5. Как обрабатывать рану или язву

Надевайте двойные перчатки перед обработкой раны. Перед надеванием перчаток смазывайте верхние фаланги пальцев 5% раствором йода. Можно промывать рану, используя приготовленный солевой раствор (как для ухода за глазами). Если предыдущий перевязочный материал прилип, намочите его соленым раствором в течение 15 минут, прежде чем пытаться снять его. Используйте стерильные ватные тампоны, пропитанные соленым раствором, чтобы осторожно обработать рану. Мокнущие или изъязвленные Саркомы Капоши должны обрабатываться очень аккуратно и надлежащим образом, чтобы сохранять их чистыми и свободными от инфекции. Любая поврежденная поверхность кожи с экземой, или язвами, является хорошей питательной средой для бактерий. Поэтому всегда есть вероятность бактериального инфицирования кожи, появления нарывов, абсцессов и сепсиса (заражения крови). Выбросьте загрязнённый перевязочный материал и использованную вату в резервуар с красной маркировкой В для последующего сжигания. Перевяжите рану новым стерильным перевязочным материалом и закрепите его с помощью мягкого бинта, но не пластыря. Рана, имеющая неприятный запах, вероятней всего инфицирована. Здесь могут помочь некоторые антибиотики, такие как метронидазол. Прикладывание к ране угольного порошка в мешочке из марли поможет удалить лишнюю влагу. Чистый мёд, прикладываемый к ране, поспособствует заживлению.

6. Как предупредить отеки, связанные с Саркомой Капоши или сердечной недостаточностью

Кожные Саркомы Капоши, в особенности на нижних конечностях или гениталиях, часто вызывают отёки, что может причинять дискомфорт. С этим нелегко справиться, так как это вызвано саркомной инфильтрацией кожи и подкожных тканей. Однако если положить конечность на подушку и накрыть тканью, это даст некоторое облегчение. Поможет также лёгкий массаж, начиная от пальцев стоп и продвигаясь вверх по ноге, хотя кожа может быть очень чувствительна к прикосновениям. Диуретические препараты обычно не помогают при этом состоянии. Если пациент страдает сердечной недостаточностью и имеет отёки стоп и щиколоток, то лечение может проводиться подходящими диуретическими препаратами, но под наблюдением врача. Также пациенту рекомендуется держать ноги в приподнятом состоянии на невысоком стуле во время сидения.

7. Как кормить больного, которому трудно есть или глотать

По мере того, как пациент слабеет, ему будет всё труднее и труднее принимать пищу или пить. В первую очередь нужно проверить, нет ли у больного стоматита, помня о том, что у него также может быть кандидоз пищевода. Если возможно, можно провести лечение с помощью таблеток кетаконазол (или с помощью других имеющихся противогрибковых препаратов) или суспензией нистатина, миконазолом, клотримазолом или другими оральными препаратами. Больной может рассасывать таблетки. Помогут также полоскания рта, описанные выше. После решения этой проблемы следует уделить внимание напиткам и еде, предлагаемым пациенту. Если рот воспалён, то еда и напитки должны быть холодными или тёплыми, но не горячими. Пища должна быть мягкая, не острая. Постарайтесь сбалансировать еду, чтобы в ней было небольшое количество протеина. Например, вареная фасоль, мясной соус, рыба или яйцо, подаваемые с картофельным пюре, рисом или другим гарниром. Добавьте немного зелёных овощей или помидоров. Пациент сможет съесть небольшое количество за раз, поэтому порции должны быть небольшими. Предлагайте еду понемногу каждые несколько часов. Если возможно, дайте больному молоко или другой напиток с добавлением сахара или мёда. Такая мягкая еда, как мороженое или белковый крем, подойдёт для человека с воспалённым ртом. Если пациент не может есть твёрдую пищу, дайте ему суп на мясном бульоне с овощами, рисом, крупой или вермишелью. Яйцо, взбитое в стакане молока с ложкой сахара, является питательным коктейлем. Можно сделать молочный коктейль, добавив в молоко мороженое, или сделать вкусное пюре из банана с молоком, посыпав сверху сахаром. Свежевыжатые соки из апельсина, лимона богаты витаминами С и А и способствуют выздоровлению. Избегайте очень сладких напитков, например сладких газированных напитков. Помните, что запахи могут вызывать тошноту.

8. Как помочь пациенту сесть из положения лёжа, встать или ходить

Обращайтесь осторожно – у больного могут быть болезненные участки, кожа чувствительна в любом месте. Никогда не тяните пациента за руку или за ногу. Чтобы посадить больного из положения лёжа: если возможно, с помощью двух человек, используйте правую руку для правой стороны пациента и левую – для левой; подложите свою руку под локоть и поднимите пациента вместе, держа его под руки; усадите его и подоприте спину и шею подушками; старайтесь не повредить свою собственную спину. Чтобы помочь пациенту лечь из положения сидя: если возможно, с помощью двух человек, поддерживая спину одной рукой, поместите другую под колени пациента и поднимите его; держите свою спину прямо, поднимайтесь от бёдер.

9. Как сменить грязное постельное бельё под лежачим больным

Мокрые или грязные простыни всегда должны меняться – НИКОГДА не оставляйте пациента лежать в мокрой постели. Переверните пациента на бок, надавливая ладонью на его плечо и бедро, и удалите мокрое/грязное бельё; очистите кожу. Сверните мокрую/грязную простыню к спине пациента; положите чистую свёрнутую простыню к спине; поверните пациента на другой бок. Уберите грязную простыню и расправьте чистую. Помогите пациенту лечь как ему удобно. В случае частой дефекации рекомендуется подложить под бёдра пациента детский плавательный круг с открытым концом к промежности, внутрь которого вставить судно. Судно легко меняется, не доставляя неудобств и болезненных ощущений пациенту.

10. Как помочь тревожному или напуганному больному

Пациенты обычно становятся тревожными или напуганными, когда они не осознают, что с ними происходит или когда они испытывают боль или проблемы с дыханием. Тревожность и страх усугубляют боль или другие симптомы, поэтому необходимо успокоить больного, чтобы облегчить его страдание. Не оставляйте пациента одного, держите его руку, разговаривайте с ним тихим мягким голосом; успокойте его, сказав, что вы не оставите его, или, если вам надо пойти за помощью, попросите кого-нибудь посидеть с ним. Некоторым пациентам нравится, когда с ними сидит служитель или духовный лидер церкви, чтобы молиться с ним или читать места Писания. Следует быть кротким и уважительным к желаниям пациента и не пытаться навязывать ему свои убеждения или взгляды. Ваша роль – проявить к больному свою любовь и поддержку и быть проводником Божьей любви.

Можете использовать в беседе с пациентом:

ЦИТАТА:
«Ты важен потому, что ты – это ты. Ты важен до последнего дня твоей жизни, и мы здесь, чтобы помочь тебе прожить твою жизнь насколько это возможно полноценно до последнего дня».

Дейм Сисели Сандер, основатель современного хосписного движения

Совет:
Помните, что ваш уход не столько зависит от количества денежных средств или доступности определенных медикаментов, сколько от вашего дружеского участия и искреннего желания помочь имеющимися в наличие средствами.

Притча.
Однажды корабль, бороздивший морские просторы, попал в сильный шторм. Все навигационные приборы вышли из строя. С палубы смыло в воду все бочки с питьевой водой, и через несколько дней скитания в открытом море матросы стали страдать от жестокой жажды. Однажды недалеко от корабля появилась яхта. С корабля на яхту срочно подали сигнал:
- Умираем без воды! Спасите!

С яхты ответили:

- Бросьте ведро за борт, зачерпните воды прямо там, где вы находитесь, и пейте себе на здоровье!

Матросы решили, что над ними просто издеваются, ведь всем известно, что соленая морская вода не спасает от жажды. Яхта уплыла своим курсом, а через несколько часов неподалеку показался корабль. Матросы снова обратились за помощью:

-Пришлите нам пресной воды! Мы умираем от жажды!

Они получили тот же ответ:

- Бросьте ведро за борт, зачерпните воды прямо там, где вы находитесь, и пейте!
Тогда капитан корабля, ругаясь, на чем свет стоит, приказал бросить ведро в море. Каково же было удивление команды, когда на борт подняли ведро кристально чистой и вкусной воды!

Оказалось, что они уже давно находились в устье большой реки...

Составление плана сестринского ухода. (см. приложения 4,5)

Роль медицинской сестры в процессе лечения больного непрерывно эволюционирует - от чисто медицинского подхода к более холистической модели ухода и оказания медицинской помощи. Однако масштабы изменения роли профессиональной медсестры ограничивались тесными рамками учрежденческих структур, стратегий и процедур, а также нацеленностью на выполнение определенных заданий. В результате всех этих ограничений складывался такой стиль работы медицинской сестры, который не позволял организовать сестринский уход оптимальным образом, с тем, чтобы удовлетворить индивидуальные (специфические) потребности каждого отдельного больного. Обеспечение уходом и помощью больных ВИЧ/СПИДом открывает перед медсестрой прекрасную возможность внедрить новые модели сестринской работы.

Меняющаяся ответственность, вместе с партнерскими взаимоотношениями между медицинской сестрой и пациентом, создает четкую картину необходимости координации, защиты и организации, которые медсестра осуществляет "по поручению" ("от имени") больного. Профессиональная медицинская сестра стремится выработать такие "терапевтические отношения", которые создаются совместно с пациентом и направлены на удовлетворение его потребностей. План работы, нацеленный на решение проблем больного, включает действия, соответствующие его потребностям, и позволяет самому пациенту контролировать ход лечения. Медсестры несут ответственность за обеспечение качества работы на уровне современных стандартов, за создание доверительных отношений сотрудничества с больным и совместную с ним выработку оптимального плана лечения. Хотя, в соответствии с давно сложившимися традициями, именно медсестры всегда координировали уход за больными и их лечение, в настоящее время значение их координирующей роли еще больше возрастает; при этом возникают новые коммуникации между пациентом, специалистами и организациями.

Многие медицинские сестры и больные считают, что именно медсестра может быть самым эффективным координатором процесса лечения больного. Эта координация ранее нередко осуществлялась на неформальном уровне, поскольку некоторые структуры или должностные лица (например, "старшая медсестра") являлись своего рода "фильтрами" на путях коммуникаций между медицинской сестрой и другими участниками лечебного процесса - как в самом данном медицинском учреждении, так и за его пределами. Огромная рабочая нагрузка на медсестру, необходимость выполнить определенные задания, концентрация внимания на сиюминутных потребностях пациента и отсутствие преемственности в сестринской работе формально ограничивали эту координирующую роль медсестры.

Основным оружием в руках медсестры является план лечения, однако нередко этому документу уделяется недостаточно внимания или он используется неподобающим образом. Планы сестринской помощи и ухода нередко строятся на основе стандартного плана, в рамки которого в наибольшей степени укладывается диагноз больного; однако при этом вне поля зрения специалистов остается индивидуальная реакция конкретного больного на заболевание. Строгое хронологическое следование такому плану является еще одной задачей медсестры, за выполнение которой она несет ответственность, но не рассматривается как потенциально эффективный метод коммуникаций для улучшения процесса ведения больного. В реальной жизни именно медицинская сестра занимает положение, благоприятствующее созданию уникальных отношений с больным, позволяющих заглянуть в мир потребностей пациента, причем ей нет необходимости узнавать точку зрения самого больного или формально делиться полученной информацией с другими медицинскими работниками. Именно эти факторы создают дополнительные барьеры на пути эффективных коммуникаций между больным и обслуживающими его медицинскими работниками.

 Больным ВИЧ-инфекцией и СПИДом в процессе своего заболевания приходится часто обращаться за помощью к медицинским работникам. ВИЧ-инфекция характеризуется сложным комплексом физических проявлений - поражениями тела, нарушением умственных способностей и ослаблением духа индивидуального больного. В большинстве стран мира, в том числе и во многих сообществах стран Северной Америки, пациент не имеет легкого доступа к большой команде медицинских экспертов, имеющих различные специальности, которая обладала бы  обширными знаниями по данной проблеме. В большинстве медицинских учреждений с пациентом контактируют медицинские сестры и врачи, которые стремятся улучшить состояние его здоровья. Чтобы лечение больного было оптимальным и наиболее эффективным с экономической точки зрения медсестры должны работать, ориентируясь на другие примеры.

В процессе эволюции ВИЧ-инфекции пациенту приходится сталкиваться с большинством (а нередко - и со всеми) из перечисленных ниже медицинских учреждений и форм обслуживания: первичная медицинская помощь, уход на дому, дневной стационар, отделение неотложной помощи, отделение хронических заболеваний, паллиативная медицина, а также организации, предоставляющие ритуальные услуги. Чтобы медсестра могла обслуживать больного в соответствии с его пожеланиями или потребностями, должна существовать преемственность во всей этой системе - начиная от первичной помощи и заканчивая паллиативной медициной. Такая преемственность только пойдет на пользу больному, так как большая часть лиц, обслуживающих больного, будет хорошо ознакомлена с историей его болезни. Чтобы обслуживание больного было наиболее эффективным, весь процесс его лечения и уходом должен координироваться одной и той же медсестрой, насколько это возможно в пределах ее компетенции. Если же такая координирующая работа не может быть выполнена одной медицинской сестрой, между всеми участниками лечебного процесса должны быть установлены тесные и эффективные коммуникации и преемственность.

Медсестра должна хорошо знать о том, что представляет наибольшую ценность для больного, каковы его желания и тревоги, кто знает о поставленном больному диагнозе, каковы планы больного на будущее, и делиться этой информацией (с разрешения больного) с другими участниками лечебного процесса. План лечения больного - отменное средство, позволяющее обеспечивать всех участников лечения больного нужной информацией, особенно в тех случаях, когда больной нуждается в срочной помощи или в стационарном лечении. Чтобы в максимальной  степени мобилизовать усилия самого больного и повысить эффективность коммуникации, следует попросить больного приносить с собой на каждую встречу с медицинскими и социальными работниками самый последний вариант плана его лечения. Для максимального улучшения обслуживания больного медицинская сестра должна несколько отойти от дотошного исполнения своих непосредственных обязанностей и стремиться к установлению долговременных профессиональных отношений с больным и с его ближайшим окружением.

Планирование ухода и лечение

План лечения больного - это коммуникационный механизм, разработанный совместно медицинской сестрой и пациентом для того, чтобы иметь возможность передавать информацию об отдельном больном остальным медсестрам и всем участникам полидисциплинарной команды, осуществляющей лечение этого пациента и уход за ним. Хорошо составленный план лечения дает возможность осуществлять эффективный контроль за состоянием здоровья пациента и за процессом его лечения.

Разработка плана

При подготовке медицинской сестрой плана ведения больного она ограничивается перечнем профессиональных обязанностей медсестры (оценка состояния больного, постановка предварительного диагноза, планирование сестринской помощи и ухода, их реализация, оценка полученных результатов). Сестра, координирующая лечение больного, при оценке состояния больного использует все свои профессиональные навыки для понимания специфических особенностей данного случая (жизненный опыт больного, реальная ситуация, чувства пациента, его поведение и самовосприятие, духовные и материальные ценности, физические проявления заболевания) и для разработки индивидуального плана ведения данного больного.

Знание всей доступной информации о больном является тем стержнем, на котором строятся все взаимоотношения медсестры и больного. Знать больного - означает понимать все его особенности и вообще знать "все о больном". Такое "знание" абсолютно необходимо для профессионального клинического суждения о пациенте. Оно лежит в основе планирования лечения, его проведения и оценки полученных результатов. "Знание" пациента позволяет защищать его интересы.

План лечения нацелен как на получение быстрых результатов, так и на решение перспективных задач, которые у каждого больного имеют свои специфические особенности. Для определения подлежащих решению перспективных проблем медсестре и остальным членам полидисциплинарной команды и потребуется полная и объективная  информация о данном больном, а также о существующих возможностях лечения. Пациент вправе ожидать от медицинской сестры достаточной эрудиции и твердых навыков ведения больных, которые будут использованы для решения проблем, существующих у данного больного. Формулировка целей и планов лечения и выбор конкретных мероприятий должны производиться совместно с больным, причем их необходимо документировать в форме, приемлемой для пациента. Именно больной должен решать вопрос о качестве своей жизни; он сам должен решить, какое качество жизни для него наиболее приемлемо. Команда медицинских работников должна быть готова к тому, чтобы с уважением относиться к предпочтительному выбору больного.

Очень важно, чтобы план ведения больного строился с его непосредственным участием, причем все его позиции должны быть приемлемы для больного - только такой план будет реальным для выполнения. Поскольку планирование процесса лечения ведется совместно с пациентом, то и оценку полученных результатов необходимо выполнять совместно.

Планирование будущих потребностей больного должно быть интегральной частью всего плана ведения больного ВИЧ/СПИДом. Такой план должен охватывать все сферы жизни больного - уход за ним в домашних условиях, вспомогательные устройства, условия пребывания в стационаре и выписки из него, паллиативное лечение и даже оказание ритуальных услуг после смерти больного.

Использование плана

Медицинская сестра, координирующая процесс лечения, использует ранее составленный план ведения больного для того, чтобы обеспечивать преемственность в лечении путем постоянных коммуникаций с другими медсестрами и всеми членами команды медицинских работников. При этом осуществляется координация всех звеньев единой цепи:

• 
  первичная медицинская помощь,
  
• 
  уход на дому,
  
• 
  дневной стационар,
  
• 
  отделение неотложной помощи,
  
• 
  отделение хронических заболеваний,
  
• 
  паллиативная медицина.
  

Семейная медицинская сестра должна уделить особое внимание на коммуникации и обмен информацией между всеми участниками процесса лечения больного и ухода за ним.

Очень важно, чтобы все члены полидисциплинарной команды располагали полной и объективной  информацией о данном больном и о конкретных проблемах данного больного, как они были сформулированы при разработке плана лечения. Во время встреч с больным поставленные цели могут быть пересмотрены и модифицированы. Координирующая сестра представит последние сведения о больном для обсуждения со всеми членами команды. Сотрудничество специалистов различных профессий особенно важно при внесении корректив в план лечения больного; это позволяет шире оценить ситуацию, в которой больной находится в настоящее время. Именно семейная медсестра несет ответственность за своевременное обсуждение с больным имеющейся динамики и прогресса в достижении целей, сформулированных в плане лечения больного. Особое значение имеет право пациента на участие в обсуждении полученных результатов и подготовке изменений в плане своего лечения.

Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, могут существенно выиграть от правильной деятельности семейной медицинской сестры в качестве координатора всего длительного процесса лечения больного и ухода за ним. Медсестра должна использовать план лечения, составленный совместно с пациентом, для того, чтобы обеспечить всеми участниками процесса лечения максимальное удовлетворение потребностей и пожеланий самого больного. Хотя в соответствии со сложившимися традициями медсестры и координировали весь процесс лечения больного, в настоящее время значение такой координации еще больше возрастает, наряду с ответственностью медсестры - в плане организации эффективного взаимодействия между медицинскими учреждениями, пациентом и его близкими.

?

Что такое СПИД? Какие стадии СПИДа выделяет в своей классификации Покровский? Какие меры инфекционной безопасности должна соблюдать семейная медицинская сестра при патронаже инфицированного ВИЧ? Какие правила должна использовать семейная медицинская сестра при организации ухода за больным СПИДом? Как составить план сестринского ухода за таким пациентом?

И

Ученые из Университета штата Техас разработали новое портативное устройство для экспресс - диагностики ВИЧ-инфекции, по размерам похожее на обычный тостер. Предполагается, что оно позволит создать сеть центров по выявлению ВИЧ в отдаленных регионах развивающихся стран, не располагающих дорогостоящими стационарными лабораторными приборами.
В основу принципа работы прибора положено определение содержания в крови пациента так называемых CD4-лейкоцитов - клеток иммунной системы, поражаемых ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных людей оно снижается по сравнению с нормой в несколько раз, что позволяет использовать этот показатель для выявления больных. Помимо небольших размеров прибора, его преимуществом также является низкая стоимость - при серийном производстве она не превысит 1000 долларов США, а каждый анализ обойдется максимум в 5 долларов. Это намного меньше, чем десятки тысяч долларов, которые необходимы для оборудования вирусологической лаборатории.


Общественные организации

Раздел 5. Профилактика туберкулеза. Профилактика туберкулеза состоит из 3 С: специфическая, санитарная, социальная. Роберт Кох, немецкий микробиолог, открывший возбудителей туберкулеза (1882) и холеры (1883). Получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1905 году. Возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом в 1882 году, он и стал работать над профилактикой туберкулеза. Эпидемией туберкулез считается тогда когда болеет в каком-то регионе более 1% населения. В конце 19 века была пандемия туберкулеза. Р. Кох своими работами в 1892 году, как метод профилактики предложил туберкулин, и испытал его на себе (ввел в мышцу) и некоторое время лихорадил, слег, его обследовали и выявили туберкулез. Эта парадоксальная реакция погубила его. Весь мир сразу поставил под сомнение истинность открытия возбудителя туберкулеза, и стали утверждать что туберкулез вызывается вирусной инфекцией (Р. Кох культуру которую вырастил отфильтровал через фарфоровый фильтр). Только в 1907 году австрийский врач барон фон Пирке показал иммунологическими исследованиями, что возбудителем является Mycobacterium tuberculosis, открыл явление аллергии, иммунногенность Mycobacterium tuberculosis. И.И. Мечников активно занимавшийся бактериологией показал в последующие годы, что Mycobacterium tuberculosis обладает определенными свойствами, одно из которых ярко выраженная изменчивость под действием различных факторов (облучение, культуры и т.д.). В первую очередь Mycobacterium tuberculosis меняет свою вирулентность (степень патогенности). На основе этого качества Mycobacterium tuberculosis французские ученые Кальмет и Жеррен поставили цель сделать так , чтобы возбудитель утратил свои патогенные свойства. В 1908 году они начали свою работу, они взяли Mycobacterium tuberculosis bovinus и выращивали его на питательной среде, которая состояла из картофельного агара, с добавлением желчи и др. И в 1921 они закончили, сделав 233 пересева с одной среды на другую. Эта настойчивость увенчалась успехом. Кальметт проверил штамм на морских свинках (самое чувствительное животное к микобактерии) . Морские свинки после заражения не погибали, это было доказательством того что штамм утратил свою патогенность. После этого они проверили вакцину на человеке. Так как вакцина представляла собой штамм со средой. Они взяли новорожденного ребенка, который родился у матери больной открытой формой туберкулеза (бабушка также болела туберкулезом). Они двукратно дали вакцину внутрь и малыш впоследствии живя в окружении бактериовыделителей не заболевал туберкулезом, что явилось доказательством того что вакцина является иммуногенной. Впоследствии оказалось, что она не абсолютно иммуногенна, но она создает аллергию, иммунитет, который защищает организм. При внедрении вакцины были трагические моменты - в Германии при вакцинации населения перепутали вакцинальный штамм и с высокопатогенным и 235 малышей заболели и Кальмета посадили в тюрьму, за создание «ложной вакцины». Затем было все опровергнуто, и Кальмета выпустили. У нас вакцина появилась в 20-х годах как подарок Кальмета НИИ туберкулеза. Официально эта вакцина была зарегистрирована в министерстве здравоохранения в 1936 году, тогда же был издан указ об обязательной вакцинации всего населения. Но на нашей территории вакцина с 2-х недельным сроком хранения не распространилась должным образом. В 1961 году зарегистрирована новая сухая вакцина БЦЖ со сроком годности 12 недель и с этого времени проводится поголовная вакцинация детей уже в роддоме ( на 5-7 день рождения). Эта вакцина выпускается в ампулах, в каждой содержится 1 мг вакцины ( 20 вакцинальных доз). Выпускаются в коробках в 5 ампул + 5 ампул растворителя (физиологического раствора). Медсестра, имеющая право на вакцинацию растворяют содержимое ампулы в растворителе. Одна доза составляет 0.1 мл, вакцинацию проводят туберкулиновым шприцом со специальной градуировкой. Набирают 2 дозы - 0.1 мл вводится строго под кожу, остальная часть расходуется на заполнение шприца. Далее идет процесс формирования иммунитета. После введения вакцины мать с ребенком выписывают домой, и постепенно развивается реакция - возникает воспаление, припухлость, иногда на этом все и заканчивается, что свидетельствует о том, что вакцина не качественная - утратила вирулентность и патогенность, иммуногенность. Если вакцина качественная то на фоне воспаления, в центре припухлость появляется язвочка, которая заполняется грануляциями и постепенно заживает. Заживление продолжается 1.5 - 2 месяца, редко до 5 месяцев. На месте язвочки остается пигментная папула, по которой судят о выполнении прививки ( делают в левое плечо). При подозрении на туберкулез делается проба Манту - если есть пышная папула, с гиперергической реакцией (размер папулы более 17 мм) тогда нужно обследовать ребенка в диспансера. Но если реакция в пределах 5-7 мм, то можно сказать, что туберкулеза нет. Бывают противопоказания для вакцинации: недошенность (менее 2400). Только тогда, когда ребенок достигает нормального веса можно делать вакцинацию гемолитическая ярко выраженная желтуха. Можно вакцинировать после исчезновения желтухи. если в роддоме у ребенка развилась какая-либо инфекция если имеется пиодермия Иммунитет держится в пределах 5 лет, поэтому для того чтобы защитить ребенка надо проводить ревакцинацию. В нашей стране ревакцинация проводится трехкратно. Первая ревакцинация проводится в 7 лет (принято потому что удобно - дети идут в школу). Сейчас делают ревакцинацию при выпуске из детского сада. Вторую и третью ревакцинацию проводят в 5 и 10 классе. Формирование иммунитета идет таким же образом, но, как правило, слабовыраженные проявления - язвочка может не формироваться, может быть пустула, которая рассасывается. После 17 лет ревакцинация проводится только по показаниям: контакт молодого человека с больным туберкулезом членам семьи, где один член семьи болеет, и есть лица до 30 лет. После 30 лет ревакцинацию не проводят так как считается что человек после 30 инфицирован. Противопоказания к ревакцинации: наличие инфицированности туберкулезом. В процессе жизни большинство населения инфицируется, но заболевает небольшая часть, ревакцинация в данном случае не имеет никакого смысла. наличие какой-то аллергии, в частности все болезни носят аллергический характер, и в первую очередь бронхиальная астма (резкое обострение при ревакцинации, вплоть до астматического статуса). наличие кожных поражений - пиодермия, юношеские вульгарные угри и т.п. наличие осложнений при предыдущих ревакцинациях. Осложнения вакцинации и ревакцинации: изъязвления вместе введения вакцины язва размером более 10 мм келлоид на месте рубца лимфаденит величина лимфоузлов более 15 мм Химиопрофилактика. Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца. Профилактике подлежат: 1.Дети и подростки, находящиеся в контакте с туберкулезными больными Четырехмесячный ребенок, зараженный ВИЧ инфекцией, находящийся вовремя длительной профилактической лекарственной терапии по причине матери, больной туберкулезом. Этот ребенок приобрел синдром Стивенса – Джонсона, что является серьезным заболеванием кожного покрова, и  проявляется как реакция на определенные виды лекарственных противотуберкулёзных препаратов (таких как isoniazid и thiacetazone принимавшихся этим ребенком) 2. Лица, переболевшие туберкулезом, и в легких или других органах имеются остаточные явления, выражающиеся в форме фиброзных полей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacterium tuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно, обусловленного вирусной инфекцией). 3. Больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при сахарном диабете пораженность туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются «друзьями». 4. Лица, страдающие язвенной болезнью, особенно при наличии остаточных явлений после перенесенного туберкулеза ( в легких, лимфоузлах). Об этих изменениях человек может и не знать. 5. Лица, больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными. 6. Лица имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока. Такая система химиопрофилактика помогла снизить заболеваемость туберкулезом. Санитарная профилактика. Санитарная профилактика складывается из следующих моментов: 1. изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением 2. правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного 3. санитарная пропаганда Изоляция. С 20-х годов было узаконено, что семьи, где находится больной туберкулезом с бактериовыделением, обязательно подлежат расселению. До 1991 года давали жилплощадь. Если в семье имеется двое больных - муж и жена и выписывается ребенок из родильного дома то необходимо с целью безопасности лучше изолировать малыша на 2-3 месяца для формирования иммунитета (госпитализируются в диспансер). Расселению подлежат лица больные туберкулезом. Дезинфекция широко применяется, не утратила свое значение. Проводится хлорамином, хлорной известью. Хлорамин в 1-2% растворе (применяется в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacterium tuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. При изоляции больного проводится заключительная дезинфекция силами дезинфекционными станциями города - обрабатывается все помещение, вещи и одежда отправляется в дезинфекционную камеру. Текущая дезинфекция включает также: отдельная посуда, обязательная обработка хлорамином (замачивание в течение 5 часов). Лучше советовать кипятить в 2% растворе соды (горячий раствор убивает Mycobacterium tuberculosis моментально). Обычно советуют взять 60 соды на 3-х литровую банку. Постельное и нательное белье должно быть прокипячено. Желательно чтобы в помещении, где живет больной, не было ковров, потому что при кашле пылинки оседают на мебели, коврах. Запрет на некоторые профессии: 1. все профессии, связанные с контактом с детьми - воспитатели, учителя и др. 2. все профессии, связанные с коммунальным обслуживанием 3. профессии связанные с транспортом (проводники, стюардессы и др.). всего около 20 профессий. Социальная профилактика. Прежде всего, эта работа лежит на власти. 1. каждый больной туберкулезом имеет право на отдельную жилую площадь 2. право на больничный лист в течение 10-12 месяцев 3. все больные туберкулезом имели право на отпуск только в летний период 4. все больные туберкулезом на производстве имеют право на бесплатное диетическое питание 5. каждый больной, переболевший, и его родственники имеют право на бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 месяцев 6. каждый житель Республики Беларусь должен иметь возможность регулярно проходить флюорографическое обследование. 7.санитарная пропаганда: ею должна заниматься власть - печатные листовки о заболевании в общественных местах , телевидение, радио.

<предыдущая страница | следующая страница>