Перейти на главную страницу
В данном сообщении применительно к тематике проводимого симпозиума приведены результаты наблюдений за церебральными пароксизмами, возникающими во время сна – большая группа так называемых гипнических припадков и других феноменов во сне. Сюда мы включили фебрильные судороги (по современным воззрениям фебрильные припадки) во сне, ночные страхи и ночные кошмары, вздрагивания при засыпании, ночные миоклонии, сомнамбулизм, бруксизм, беттолепсию во время сна, а также различные стереотипные движения и действия во сне.
Среди указанных церебральных пароксизмов, наибольшее отношение к эпилепсии имеют фебрильные припадки, которые наступают при повышении температуры (обычно 38°С и выше) вследствие внемозговых заболеваний. Они возникают у детей, начиная с первых месяцев жизни вплоть до 5 лет и даже в более поздние сроки, преимущественно в период бодрствования и значительно реже во время дневного или ночного сна.
Изучение фебрильных судорог и их отношение к эпилепсии особенно интенсивно проводилось в 60-80-х годах прошлого столетия. Этому вопросу было посвящено неисчислимое количество работ, в том числе несколько монографий [9,10] и кандидатских диссертаций [2,4,6]. В плане терминологии они обозначались также как гипертермические судороги [2,6] или проявление энцефалических реакций. Последний термин согласно МКБ-10 в настоящее время не используется. Казалось бы, в этом вопросе все изучено и известно. Однако еще и теперь сущность фебрильных судорог и их отношение к эпилепсии являются предметом споров и дискуссий.
Если 30-40 лет тому назад частота возникновения эпилепсии при этих церебральных пароксизмах по данным отечественных и зарубежных авторов находилось в пределах 8-20%, то в Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989г.) это состояние рассматривается как сравнительно доброкачественное нарушение в детском возрасте, а риск возникновения эпилепсии в последующем не превышает 4%. После такого заключения интерес к фебрильным судорогам существенно снизился.
В течение многих лет мы изучали фебрильные судороги у детей различных возрастных групп, уделяя особое внимание возникшим на первом году жизни, как менее благоприятным в прогностическом отношении. Среди обследованных 250 больных данной возрастной группы судороги наблюдались в бодрствующем состоянии ребенка у 202 (80,8%), а у остальных 48 (19,2%), во время сна, преимущественно дневного (у 37), реже (у 11 ) ночного. Последующее наблюдение за этими больными в течение 5 лет показало, что у 13,2% детей развилась эпилепсия. Частота ее возникновения была примерно одинаковой при припадках в состоянии бодрствования и сна.
Еще в 80-е годы прошлого столетия нами у 15 больных наблюдалось сочетание фебрильных судорог с афебрильными припадками [7]. Первоначально на первом году жизни они носили фебрильный характер, возникали как во время бодрствования (у 10), так и во сне (у 5) в виде относительно редких эпизодов (1 раз в 2-3 месяца), а затем через 1-1,5г. к ним присоединились афебрильные генерализованные клонические и тонико-клонические пароксизмы, а периодически до 7-8 лет имели место и фебрильные судороги. Такое сочетание фебрильных и афебрильных припадков Международной противоэпилептической лигой в 2001г. включено в проект новой классификации и терминологии эпилепсии под названием генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс [8]. Этот новый эпилептический синдром лишь подчеркивает связь между фебрильными припадками и эпилепсией [1].
На основании приведенных данных на нашей кафедре еще в 1982г. были разработаны следующие абсолютные и относительные показания к назначению противоэпилептических средств при фебрильных судорогах у детей грудного возраста [6].
б) продолжительности судорог свыше 10 минут;
Согласно наших катамнестических наблюдений за такими детьми (до 10 лет) было установлено, что в дальнейшем в 6 % возникают несомненные проявления эпилепсии. В таких случаях ночные страхи с самого начала носят своеобразный характер: проявляются в основном стереотипными двигательными нарушениями, слабой представленностью вегетативных расстройств, имеют свой ритм и повторяются относительно редко. Такие дети утром после сна испытывают общую слабость, вялость, заторможенность. У нас сложились представления о том, что чем чаще повторяются ночные страхи, чем они более продолжительные, а на первый план выступают эмоциональные и вегетативные нарушения, тем меньше оснований относить их к эпилепсии.
На основании приведенных данных мы выделили следующие факторы риска возможного возникновения эпилепсии.
Наблюдая за детьми с ночными кошмарами, мы не видели их трансформацию в эпилепсию и считали это состояние исключительно психогенного или соматического происхождения. Однако, уже после окончания наблюдения за такими детьми, мы одновременно наблюдали 2 необычных случая. Одна девочка 4-х лет из психогенно неблагополучной семьи (постоянные ссоры в преддверии развода) довольно часто видела сны (1-2 раза в неделю), что осталась с одним из родителей (обоих очень любила) и даже одна, при этом ночью плакала и дрожала, а утром помнила все. Через 4 месяца у нее возникли генерализованные миоклонические припадки, нарастающие по частоте и выраженности, были типичные эпилептиформные изменения на ЭЭГ и диагноз эпилепсии не вызывал сомнений. Лечение вальпроатами было мало эффективным. Во втором случае у девочки 10 лет, также из психогенно неблагополучной семьи (очень строгая и даже жестокая мать, требующая неукоснительного выполнения своих указаний, даже по мелочам, при слабовольном и подчиненном положении отца), периодически, несколько раз в месяц, видела во сне свою учительницу английского языка, с которой была в постоянных конфликтах. Девочка просыпалась в большом страхе, что снова ее будут ругать в школе и получит неудовлетворительную оценку. При этом кратковременно плакала, подрагивали руки и даже не могла уснуть. Через 2 года во время таких состояний во сне стали возникать тонические приступы с нарушением сознания, на ЭЭГ была лишь дезорганизация коркового ритма. В последующем через год возникли тонические и тонико-клонические припадки небольшой продолжительности (2-3 мин.) без предшествующих устрашающих сновидений, а на ЭЭГ выявлена эпилептиформная активность. Была диагностирована эпилепсия, криптогенная, с вторично-генерализованными тонико-клоническими припадками. Лечение карбамазепином было недостаточно эффективным. После добавления антелепсина припадки стали редкими и короткими. В конечном итоге получала только антелепсин в среднетерапевтической дозе. Припадки прекратились, на ЭЭГ периодически выявлялась эпилептиформная активность. Через 1,5 года стала получать минимальную дозу антелепсина еще в течение года. В течение последних 4 лет лечение не принимает, припадков нет.
Мы полагалем, что в приведенных наблюдениях несколько необычные ночные кошмары были началом формирования эпилептического процесса.
Единичные наблюдения не позволяют сформулировать критерии риска эпилепсии при ночных кошмарах. Ясно лишь одно, что психологически значимые устрашающие сновидения как психотравма в виде угрозы благополучию и жизни могут в редких случаях быть одним из факторов развития эпилепсии.
У мальчика 8 лет периодически во время сна возникали быстрые (молниеносные) вздрагивания в одной руке, повторяющиеся 3-5 раз. Иногда при этом были аналогичные подрагивания в ноге с той же стороны. Постепенно они становились более выраженными и повторялись по несколько раз в неделю, в том числе и с другой стороны. Такое состояние выходило за пределы неэпилептических ночных миоклоний. На ЭЭГ была выявлена эпилептиформная активность, более четко представленная в контралатеральном полушарии головного мозга. Был назначен конвульсофин в постепенно возрастающей дозировке. На фоне его приема 20мг/кг в сутки примерно на 70% они стали более редкими, минимально выраженными и локализовались только в руке. Однако родителей очень беспокоили даже такие редкие и еле заметные судороги. В дополнение к вальпроату был назначен топамакс, на дозе 150 мг/сут. припадки прекратились полностью.
В данном случае эпилептические миоклонии несколько имитировали физиологические миоклонии во сне.
Не имеют отношения к эпилепсии сомнамбулизм (снохождения), хотя в этом плане имеются и противоположные точки зрения; вздрагивания при засыпании, бруксизм, стереотипные движения и действия во сне, беттолепсия (кашлевой обморок), который более выражен во время сна, особенно при коклюше.
В настоящее время мы изучаем особенности клиники и течения эпилепсии в зависимости от характера первоначальных ее проявлений. Предварительный анализ полученных данных показал следующее.
При обследовании 110 больных с эпилепсией в возрасте от 1 года до 17 лет было установлено, что в 76 (69,1%) случаях заболевание началось с характерных для эпилепсии судорожных и бессудорожных припадков. У остальных 34 (30,9%) первоначальными клиническими проявлениями болезни были различные другие пароксизмы: фебрильные судороги во время сна у 23 (20,9%), ночные страхи у 4 (3,6%), аффективно-респираторные припадки у 4 (3,6%), обмороки, ночные кошмары и сомнамбулизм – по 1 случаю (2,8%).
Развитие эпилепсии после фебрильных судорог наступило в различные сроки: через 3-9 месяцев у 15; 1-3 года – у 6 и через 7-8 лет – у 2. Возникновение эпилепсии через длительный период в последних двух случаях связан с тем, что родители не выполнили врачебного предписания о профилактическом приеме анитиконвульсантов. У этих детей были редкие сложные фебрильные судороги и эпилептиформные изменения на ЭЭГ. Они не повторялись во время приема вальпроатов, но родители через 8 и 10 месяцев внезапно прекратили прием антиконвульсантов. Вначале было все нормально, но через соответственно 1 и 1,5 года было несколько кратковременных фебрильных судорог, на что не обращали внимания, а в дальнейшем возникли афебрильные тонические и тонико-клонические припадки. Они прекратились на фоне приема того же препарата, но в несколько большей дозировке (30 мг/кг в сутки).
Ночные страхи наблюдались в возрасте 1-3 лет, были кратковременными без выраженных вегетативных расстройств. Они повторялись с частотой 1-2 раза в неделю без видимых провоцирующих факторов (у 3) и 1 раз в месяц (у 1). Семейная предрасположенность по эпилепсии была только в одном случае. Лечение антиконвульсантами не проводилось. Возникновение эпилептических припадков наступило через 6 месяцев после начала ночных страхов у 2, через соответственно 2 и 3 года у 2 детей.
Ночные кошмары, наблюдаемые у одного ребенка, возникли в 7 лет. По рассказу мальчика он очень увлекался чтение фантастической литературы, особенно в ночное время, и периодически видел во сне героев этих произведений, которые заставляли его принимать участие в опасных для жизни действиях. Ему было страшно, просыпался и плакал. Ребенок, чтобы ”закалить” себя, продолжал с еще большим усердием читать данную литературу. Устрашающие сновидения продолжались, а через 6 месяцев возникли тонико-клонические припадки в бодрствующем состоянии с частотой один раз в 2-3 месяца.
В данном наблюдении было более позднее начало ночных пароксизмов и депривация сна, что могло способствовать возникновению эпилепсии.
В случае с сомнамбулизмом роль его в возникновении эпилептических припадков через 2 года после исчезновения снохождений весьма сомнительна. Возможно случайное сочетание этих пароксизмов с эпилепсией, в то же время нужны дальнейшие наблюдения.
Общее заключение
Нами установлены некоторые особенности клинических форм эпилепсии в зависимости от характера ее первых церебральных пароксизмов. Так, при начале болезни с атипичных припадков чаще, чем при типичном ее проявлении встречаются генерализованные формы болезни. Это, по-видимому, связано с тем, что первые припадки носили генерализованный характер. Отмечена также трансформация характера приступов в сторону более тяжелых припадков (миоклонических и атонических), что, вероятно, связано с поздним приемом противоэпилептических средств. Детальное изучение факторов риска возникновения эпилепсии с атипичных клинических проявлений будет способствовать разработке научно обоснованной вторичной профилактики данного заболевания.
Детальное изучение факторов риска возникновения эпилепсии с атипичных клинических проявлений будет способствовать разработке научно обоснованной вторичной профилактике данного забо
25 09 2014
1 стр.
Отдельный раздел посвящен психиатрическим аспектам эпилепсии, освещены психические расстройства с позиции мкб№10. Приведен список препаратов, используемых для лечения эпилепсии
26 09 2014
3 стр.
Резюме. В работе обсуждаются результаты применения новых и традиционных антиконвульсантов в лечении эпилепсии у детей. Обосновывается целесообразность использования церебропротекто
16 12 2014
1 стр.
Тема: Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений. Полинейропатии. Вертеброгенные поражения нервной системы. Эпилептические и пароксизмальные расстройства. Демиелинизи
09 09 2014
1 стр.
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ
25 09 2014
13 стр.
Взрослея, он начинает понимать свой недостаток и сильно переживать из-за него, порой тщательно скрывая ночное недержание мочи не только от сверстников, но и от членов семьи
09 09 2014
1 стр.
Цель: прививать у детей патриотическое отношение к своей стране; воспитывать нравственные чувства; обогащать словарь; развивать творческую активность, театрализованную деятельность
09 10 2014
1 стр.
Форма выполнения: самостоятельное изучение литературы, работа в Интернете, подготовка проекта. Подготовка реферата, презентации, проекта, составление задач, тестов, алгоритмов, сце
12 10 2014
1 стр.