Министерство здравоохранения Украины

ДЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра профессиональной патологии

Зав. каф. к. мед. н. доц. Мякоткина Г. В.




Выполнила

студентка 22 группы V курса

педиатрического факультета

Дробова Н.Н.

Преподаватель: к. мед. н., доц. Мякоткина Г. В.


Луганск -2011

Определение понятия……………………………………………………………...3

Актуальность вопроса………………………………………………………….….3

Этиология пылевого бронхита………………………………………………....…3

Патогенез пылевого бронхита……………………………………………………3

Патологическая анатомия ………………………………………………………...4

Классификация……………………………………………………………………..4

Особенности клиники……………………………………………………………..5

Течение……………………………………………………………………………...6

Осложнения………………………………………………………………………...7

Исходы……………………………………………………………………………...7

Диагностика…………………………………………………………………..…….7

Дифференциальная диагностика…………………………………………………9

Лечение………………………………………………………………………..…...10

Профилактика………………………………………………………………..……11

Медико-социальная экспертиза……………………………………………….....13

Трудовые рекомендации……………………………………………..…………...13

Диспансеризация больных……………………………………………….………13

Литература………………………………………………………………...……….14

Пылевой бронхит – это истинно профессиональное заболевание, развивающееся вследствие длительного вдыхания промышленных аэрозолей в повышенных концентрациях и характеризующееся атрофическим и склеротическим изменением всех структур бронхиального дерева с нарушением моторики бронхов и наличием гиперсекреции.

Пылевой бронхит наряду с пневмокониозами в структуре профессиональных заболеваний занимает 1-2 место и делит его с вибрационной болезнью.

Пылевой бронхит – это полиэтиологическое заболевание. Во-первых – это высокие концентрации пыли, во-вторых – увеличение содержания в ней аллергизирующих, раздражающих и токсических компонентов.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию хронического пылевого бронхита:

1. 
   Повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями.
   
2. 
   Курение.
   
3. 
   Неблагоприятное состояние окружающей среды.
   
4. 
   Потребление алкоголя.
   
5. 
   Дефицит α₁ – трипсина.
   
6. 
   Генетическая предрасположенность.
   
7. 
   Вирусные инфекции.
   
8. 
   Низкое социально-экономическое положение.
   

Потенциально опасные производства: литейное производство, горнорудная, машиностроительная, строительная промышленность, сельское хозяйство и др. Частота хронического бронхита на данных предприятиях составляет от 12-18 до 78%.

В развитии пылевого бронхита значительную роль играет вызванное воздействием промышленного аэрозоля первичное нарушение эвакуаторной и секреторной функции бронхов. Имеет значение концентрация, масса, дисперсность и плотность пыли, растворимость ее в биологических субстратах.

Чем больше пыли, тем больше секреторная активность бокаловидных клеток и бронхиальных желез,  усиленная работа реснитчатого эпителия для элиминации пыли из бронхов  структурные изменения реснитчатых клеток и ресничек (укорочение, отек, фрагментация)  десквамация и замена мукоцилиарного слоя плоским эпителием  задержка секрета в просвете бронхов, изменение его состава и вязкости.

Избыток слизи и промышленная пыль раздражают туссогенные зоны бронхиального дерева, вызывает компенсаторный кашель.

В дальнейшем поражаются более глубокие слои стенок бронхов: коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна базальной мембраны, бронхиальные железы, пучки гладкомышечных клеток. Кашель оказывается малородуктивным или неэффективным, что приводит к обтурации бронхов вязким секретом.

Длительное воздействие производственной пыли вызывает развитие нисходящего бронхита:

1. 
   частичного (от трахеи до сегментарных бронхов);
   
2. 
   частично-диффузного (то же и поражение видимых верхнедолевых бронхов);
   

Эти 2 формы эндобронхита развиваются при пылевом стаже менее 5 лет.

3. 
   двусторонний диффузный эндобронхит (трахея и все видимые бронхи).
   

Бронхоспазм обусловлен:

1. 
   рефлекторной реакцией мускулатуры бронхов на воздействие пыли;
   
2. 
   сенсибилизацией к аллергическим компонентам промышленного аэрозоля;
   
3. 
   или/и к патогенной микрофлоре дыхательных путей.
   

Важное значение в развитии вентиляционных нарушений, эвакуаторной, секреторной и защитной функции бронхов при пылевом бронхите имеют:

1. 
   пороки и аномалии развития бронхо-легочного аппарата;
   
2. 
   наследственная предрасположенность к заболеваниям органов дыхания, например, гетеро- и гомозиготный дефицит -антитрипсина и IgA.
   

В фазу агрессии - увеличение секреции слизи, повышение ее вязкости, нарушение эскалаторного механизма дренажной функции бронхов, картина эндобронхита или пылевого катара бронхов.

В фазу развернутого воспаления – эксудация, инфильтрация и отек, некроз и гибель реснитчатого эпителия, увеличение количества инфицированного бронхиального секрета.

В фазу разрешения – склероз и облитерация мелких бронхов.

Единой классификации пылевого бронхита нет.

Клинические группировки пылевых бронхитов включают выделение степени тяжести (стадии), преобладание клинического синдрома (астматический, инфекционно-воспалительный, бронхит-эмфизема) и период заболевания (ремиссия, обострение).

С учетом современных представлений о патогенезе и клинических вариантах пылевого бронхита выделяют стадии заболевания, в том числе латентную, осложнения и исходы и степень кардио-респираторных функциональных нарушений.

Варианты пылевого бронхита:

• 
  обструктивный,
  
• 
  астматический.
  

Периоды заболевания:

• 
  обострение,
  
• 
  ремиссия.
  

Фазы пылевого бронхита:

• 
  агрессии,
  
• 
  развернутого воспаления,
  
• 
  разрешения.
  

Стадии пылевого бронхита:

I – без рентгенологических изменений

II – умеренно выраженные изменения

III – выраженные изменения

Формы воспалительной реакции:

• 
  катаральная,
  
• 
  атрофическая,
  
• 
  склерозирующая.
  

В неосложненных случаях пылевому бронхиту присущи следующие клинические особенности:

1. 
   Отсутствие острого начала заболевания.
   
2. 
   Отставание рентгенологических изменений от клинических.
   
3. 
   Скудные физикальные данные.
   
4. 
   Мокроты или нет, или ее мало и она носит слизистый характер.
   
5. 
   Кашель не носит упорного мучительного характера.
   
6. 
   Отсутствуют признаки интоксикации: головная боль, повышенная утомляемость, общая слабость, головная боль и др.
   
7. 
   Нет выраженной температурной реакции.
   
8. 
   В крови отсутствуют отчетливые признаки воспаления.
   
9. 
   Течение хроническое, прогрессирующее.
   

При осложненном пылевом бронхите клинические особенности маскируются симптомами осложнения.

При воздействии кварцсодержащей пыли развивается обструктивный бронхит с невыраженностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующей эмфиземой легких обструктивного генеза.

При контакте с органической пылью чаще встречается астматический вариант пылевого бронхита (шахтеры, угольщики, электросварщики).

Наличие токсических компонентов (сернистые соединения, оксиды металлов, формальдегид и др.) способствует развитию инфекционно-воспалительного варианта пылевого бронхита с частыми обострениями и температурной реакцией, выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты, с изменениями общего и биохимического анализов крови, что напоминает хронический токсический бронхит с развитием бронхоэктазий и бронхитического пневмосклероза.

В зависимости от тяжести различают 3 стадии пылевого бронхита:

I стадия. Пылевой бронхит без выраженных функциональных расстройств и снижения работоспособности. Обострение процесса – 1-2 раза в год, периоды ремиссии длительные, симптомы минимальные. Некоторое снижение максимальной скорости выдоха, объема форсированного выдоха/ЖЕЛ и МЛВ. Бронхиальной сопротивление и артериализация крови не изменены (94-96%). Несколько снижается парциальное давление СО2 в крови.

II cтадия. Стойко выраженный бронхит с клиническими проявлениями одного из вариантов течения (обструктивного, астматического, обтурационного) и наличием дыхательной недостаточности. Обострения возникают 2-3 раза в год чаще в холодный период. Симптомы бронхита сохраняются и после 3-4 недель лечения. Увеличивается частота дыхания, снижается ЖЕЛ, увеличивается бронхиальной сопротивление, появляется гипоксемия и сдвиги в кислотно-основном состоянии крови. Артериализация крови снижена до 85%, парциальное дление СО2 альвеолярном воздухе и в артериальной крови умеренно повышается, кислотно-щелочное равновесие смещается в кислую сторону.

III стадия. Диффузная эмфизема легких, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, хроническая бронхопневмония, обусловленная перифокальным воспалением вокруг бронхоэктазий, диффузного бронхопневмосклероза с формированием буллезных или кистозных изменений в легких, выраженная дыхательная недостаточность, развитие хронического легочного сердца.

Артериализация крови ниже 80%. Увеличивается парциальное СО2 в альвеолярном воздухе до 55-65 мм рт. ст. и в крови, сдвиг КЩР крови в кислую сторону, нарушается сердечно-сосудистая деятельность.

Пылевой бронхит всегда имеет прогрессирующее течение. Этому способствует нерациональное трудоустройство лиц с установленным диагнозом, отсутствие необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий, перенесенные острые пневмонии.

Развитие:

1 - дыхательной недостаточности

2 - хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности

3 - астматического синдрома

4 - эмфиземы легких

5 – бронхоэктазы.

Основной исход пылевого бронхита в настоящее время – развитие дыхательной недостаточности, гипертензии в малом круге кровообращения и хронического легочного сердца.

В диагностике пылевого бронхита используются:

1. 
   Наличие контакта с проф. вредностью.
   
2. 
   Профессиональный маршрут (стаж работы 7-10 лет).
   
3. 
   Профессиональный анамнез:
   

1. 
   Не болел ли до поступления на работу данным заболеванием (результатами предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного профиля за все время работы в данной профессии, отсутствие в анамнезе частых заболеваний органов дыхания.)
   
2. 
   Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (с указанием фактической (превышение ПДК обязательно) и ПДК пыли, других опасных и вредных производственных факторов, продолжительности контакта с пылью в течение рабочей смены, регулярности использования индивидуальных и коллективных средств защиты, использования оздоровительных мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических профилактических медицинских осмотров)
   

IV. Наличие данной патологии в списке проф. заболеваний.

V. Субъективные данные (характерные жалобы) и данные объективного обследования.

VI. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований

а) общих (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ кровь на RW, рентгенография органов грудной полости),

б) специальных: обязательных:

• 
  рентгенография органов грудной полости (усиление и деформация легочного рисунка в прикорневых и нижних отделах легких, однако может быть диффузное усиление и деформация легочного рисунка, расширение и уплотнение корней легких);
  
• 
  исследование мокроты: - общий анализ,
  

- на ВК,

- на элементы бронхиальной астмы,

- на атипичные клетки,

- на микрофлору,

• 
  на чувствительность микрофлоры к а/б,
  
• 
  иммунологическое исследование,
  
• 
  биохимическое исследование;
  
• 
  исследование функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахометрия: начальные изменения имеют место уже при латентном пылевом бронхите в виде нарушения бронхиальной проходимости – ОФВ, проба Тиффно, эмфизема легких, изменение газового состава крови. При умеренном и тяжелом бронхите – МСВ < 3 л/с, ОФВ/ЖЕЛ < 65%, МВЛ<65%, ЖЕЛ<85%, учащение дыхания, значительное увеличение бронхиального сопротивления, увеличение ООЛ и функциональной остаточной емкости (ФОЕ), связанное с развитием эмфиземы легких и достигающее 50-70% ОЕЛ).
  
• 
  бронхоскопия с биопсией бронхов, а при необходимости – трансбронхиальная биопсия легких,
  
• 
  рентгенфункциональные методы, позволяющие оценить вентиляционные нарушения в различных зонах легких, эластичность легочной ткани, состояние реберного и диафрагмального дыхания, выявить эмфизему легких, ее выраженность и распространенность.
  

При необходимости (по показаниям):

• 
  рентгенотомография легких,
  
• 
  прицельные рентгеновские снимки легких,
  
• 
  увеличенные рентгеновские снимки легких,
  
• 
  компьютерная рентгенотомография, магнитно-резонансная томография легких.
  

IY. Консультации узких специалистов:

• 
  пульмонолога,
  
• 
  фтизиатра,
  
• 
  аллерголога,
  
• 
  онколога
  
• 
  кардиолога (изучаются гемодинамические показатели малого и большого круга кровообращения, сократительная способность миокарда с помощью механокрдиографии, реопульмонографии, эхокардиографии) и др.
  

Основными критериями профессионального генеза пылевого бронхита являются:

1. 
   длительная работа в условиях повышенной запыленности (7-10 лет),
   
2. 
   повышенная распространенность хронического бронхита у рабочих данного или аналогичного производства,
   
3. 
   особенности клинического проявления заболевания (постепенное начало с длительной латентной стадией, рано развивающийся обструктивный или астматический синдром, ведущая роль диффузной обструктивной эмфиземы легких, малая выраженность бронхиальной инфекции),
   
4. 
   результаты эндоскопического исследования.
   

Наличие заболевания верхних дыхательных путей, перенесенных пневмоний и частых ОРВИ, курение не дают оснований для исключения профессионального характера бронхита, но должны учитываться при решении вопросов диагностики и трудовой экспертизы.

Дифференциальная диагностика пылевого бронхита проводится с банальными бронхитами, другими заболеваниями органов дыхания, имеющими сходную клиническую т рентгенологическую картину:

• 
  туберкулезом,
  
• 
  саркоидозом,
  
• 
  лифогранулематозом,
  
• 
  хроническим бронхитом,
  
• 
  повторяющимися (рецидивирующими) пневмониями,
  
• 
  карциноматозом легких,
  
• 
  диффузным фиброзирующим альвеолитом (синдром Хаммана-Ричча) и др.
  

Дифференциальной диагностике помогают:

• 
  анамнестические данные;
  
• 
  данные объективного обследования;
  
• 
  данные лабораторного, инструментального и функционального исследований: - бронхофиброскопия,
  

- биопсия слизистой бронхов,

- трансбронхиальная биопсия легочной ткани,

- пункция лимфатических узлов корней легких,

- исследование жидкости бронхо-альвеолярного лаважа,

- специальные исследования мокроты (бактериологическое,

цитологическое, иммунологическое, бактериологическое),

- специальные аллергические пробы (реакция Пирке, Манту и др.).

- особенности клинической картины пылевого бронхита (неосложненного, см. выше);

• 
  данные консультаций узких специалистов;
  
• 
  данные документов:
  
• 
  - профессионального анамнеза,
  
• 
  санитарно-гигиенической характеристики условий труда,
  
• 
  режима труда,
  
• 
  амбулаторной карты.
  

Неспецифические изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем при длительном контакте с производственной пылью и развитии пылевого бронхита являются следствием переживаемой организмом гипоксии и условно расцениваются как отдаленные последствия пневмокониозов.

Лечение пылевого бронхита должно быть:

а) индивидуальным (с учетом стадии пылевого бронхита, рентгенморфологической картины, скорости прогрессирования, легочных и внелегочных осложнений, степени дыхательной недостаточности, вида нарушения бронхиальной проходимости, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса.

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

В лечении неосложненного пылевого бронхита упор делается на этиологическое (прекращение контакта с пылью) и патогенетическое лечение.

Патогенетическое лечение включает использование :

А. В неосложненных случаяхпылевого бронхита:

- средств улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, разжижающие мокроту средства);

• 
  снижающих давление в малом круге кровообращения (эуфиллин и др);
  
• 
  улучшающих сердечную деятельность (избирательно улучшающих кровоток в сердечной мышце, метаболитов сердечной мышцы, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде, антигипоксантов, антиоксидантов, при явлениях сердечной недостаточности – сердечных гликозидов).
  
• 
  витаминотерапии (группа В, витамин С);
  
• 
  биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.);
  
• 
  адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.);
  
• 
  УФО, УВЧ, диатермии на грудную клетку, вибромассажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры.
  

Б. В осложненных случаях пылевого бронхита:

• 
  при активации специфической микрофлоры – туберкулостатические препараты;
  
• 
  при активации неспецифической микрофлоры – антибиотики и сульфаниламидные препараты;
  
• 
  при наличии приступов удушья – «бронхолитики»;
  
• 
  при трудно купирующихся приступах удушья и выраженной легочно-сердечной недостаточности – глюкокортикостероиды;
  
• 
  эндобронхиальная санация с бронхо- и секретолитиками, при необходимости с антибактериальными препаратами, нитрофурановые препараты., аспирация бронхиального содержимого, дробное посегментарное введени подогретого физиологического раствора, раствора фурагина калия 1:5000 – 100 мл при обструктивном синдроме. Дл я длительного бронхолитического и противоотечного эффекта эндобронхиально вводят 100-500 мг гидрокортизона № 10. Эндобронхиальное введение интерферона при неполном умеренном диффузном поражении бронхов (1-3 ампулы на 1 санацию). В сочетании с 30-40 мл раствора фурагина калия дает противовоспалительный эффект. Целесообразно сочетание с эндобронхиальным введением гидрокортизона. Частота санаций – от 1 раза в день до 1 раза в неделю. Курс лечения 5– 15, а при выраженном воспалении – до 20. Перерыв № мес и >. В период ремиссии - повторное лечение для закрепления эффекта.
  

Санация хронических очагов инфекции.

Лечение неспецифических проявлений длительного контакта с производственной пылью и пылевого бронхита со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем также должно быть индивидуальным и комплексным: с учетом пораженного органа или системы, стадии (функциональная (обратимая) или органическая (мало или необратимая) и направлено на восстановление или частичное улучшение обменных процессов через использование средств, избирательно улучшающих кровоток в данном органе, метаболитов этого органа или ткани, витаминотерапии, биогенных стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и др.

Заключается в следующем:

1. 
   Совершенствовании трудовых и технологических процессов (герметизация, механизация, электрификация, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнение воздуха и др.);
   

2) Качественном проведении предварительных при поступлении на работу профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложению 1, пункт 3, и приложению 4, основная цель которых – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с пылью.

Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:

- терапевт,

• 
  оториноларинголог,
  
• 
  по показаниям - дерматовенеролог.
  

Обязательные исследования при проведении медосмотра:

• 
  рентгенография органов грудной полости,
  
• 
  исследование ФВД.
  

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с производственной пылью:

• 
  тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних
  

дыхательных путей;

• 
  хронические заболевания бронхо-легочной системы;
  
• 
  искривление носовой перегородки;
  
• 
  хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи;
  

- аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями;

• 
  врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца;
  
• 
  гиперпластический ларингит.
  

3. 
   Регулярном использовании индивидуальных средств защиты: масок, лепестков, противогазов и др.
   
4. 
   Наличии, исправности и регулярном использовании коллективных средств защиты: приточно-вытяжная вентиляция и др.
   
5. 
   Качественном и регулярном проведении периодических профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1, пункт 3 и приложения 4, основная цель которых - выявление начальных признаков пылевого бронхита и начальных признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с пылью.
   

Частота периодических медосмотров: в ЛПУ от 1 раза в год до 1 раза в 2 года; в центре профпатологии – от 1 раза в 3 года до 1 раза в 5 лет.

3. 
   Оздоровлении лиц, имеющих контакт с пылью, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.
   
4. 
   Защите временем (исключении чрезмерно длительного стажа работы в контакте с шумом и исключении сверхурочных работ).
   
5. 
   Наличии и регулярном использовании дополнительных к обеденному оплачиваемых перерывов для посещения ингалятория.
   
6. 
   Регулярном использовании дополнительного питания.
   

Правилом при определении трудоспособности больных пылевым бронхитом должно быть следующее: наличие пылевого бронхита является абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с пылью. Больной признается стойко частично утратившим трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год).

При II и чаще при III стадии пылевого бронхита возможна стойкая полная утрата трудоспособности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения II, реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.

При неосложненных случаях пылевого бронхита больному противопоказан труд с воздействием:

а) пыли,

б) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,

в) веществ раздражающего органы дыхания действия,

г) физического перенапряжения.

В осложненных случаях круг противопоказаний расширяется.

Осуществляется согласно приказу № 555, приложению 7, схеме 4.

На диспансерный учет берутся все больные пылевым бронхитом, включая больных с начальными признаками заболевания.

Больные пылевым бронхитом находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, в течение всей своей жизни.

Больные пылевым бронхитом должны ежегодно проходить курс стационарного лечения в профпатологических отделениях или в центрах профпатологии в целях предупреждения прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Литература:

1. 
   Паттерсон Р.Р. «Аллергические болезни», 2000.
   
2. 
   Петров Р.В. «Иммунология», в 2-х томах, 1987.
   
3. 
   Петров Р.В., Хасетов Р.М. «Искусственные антигены и вакцины», 1988.
   
4. 
   Петров Р.В., Хасетов Р.М. «Вакцины нового поколения»// «Иммунология», №5, 1998.
   
5. 
   Плейфер Дж. «Наглядная иммунология», 1994.