Министерство здравоохранения Украины
ДЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра профессиональной патологии
Зав. каф. к. мед. н. доц. Мякоткина Г. В.
Выполнила
студентка 22 группы V курса
педиатрического факультета
Дробова Н.Н.
Преподаватель: к. мед. н., доц. Мякоткина Г. В.
Луганск -2011
Определение понятия……………………………………………………………...3
Актуальность вопроса………………………………………………………….….3
Этиология пылевого бронхита………………………………………………....…3
Патогенез пылевого бронхита……………………………………………………3
Патологическая анатомия ………………………………………………………...4
Классификация……………………………………………………………………..4
Особенности клиники……………………………………………………………..5
Течение……………………………………………………………………………...6
Осложнения………………………………………………………………………...7
Исходы……………………………………………………………………………...7
Диагностика…………………………………………………………………..…….7
Дифференциальная диагностика…………………………………………………9
Лечение………………………………………………………………………..…...10
Профилактика………………………………………………………………..……11
Медико-социальная экспертиза……………………………………………….....13
Трудовые рекомендации……………………………………………..…………...13
Диспансеризация больных……………………………………………….………13
Литература………………………………………………………………...……….14
Пылевой бронхит – это истинно профессиональное заболевание, развивающееся вследствие длительного вдыхания промышленных аэрозолей в повышенных концентрациях и характеризующееся атрофическим и склеротическим изменением всех структур бронхиального дерева с нарушением моторики бронхов и наличием гиперсекреции.
Пылевой бронхит наряду с пневмокониозами в структуре профессиональных заболеваний занимает 1-2 место и делит его с вибрационной болезнью.
Пылевой бронхит – это полиэтиологическое заболевание. Во-первых – это высокие концентрации пыли, во-вторых – увеличение содержания в ней аллергизирующих, раздражающих и токсических компонентов.
Факторы риска, предрасполагающие к развитию хронического пылевого бронхита:
-
Повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями.
-
Курение.
-
Неблагоприятное состояние окружающей среды.
-
Потребление алкоголя.
-
Дефицит α1 – трипсина.
-
Генетическая предрасположенность.
-
Вирусные инфекции.
-
Низкое социально-экономическое положение.
Потенциально опасные производства: литейное производство, горнорудная, машиностроительная, строительная промышленность, сельское хозяйство и др. Частота хронического бронхита на данных предприятиях составляет от 12-18 до 78%.
В развитии пылевого бронхита значительную роль играет вызванное воздействием промышленного аэрозоля первичное нарушение эвакуаторной и секреторной функции бронхов. Имеет значение концентрация, масса, дисперсность и плотность пыли, растворимость ее в биологических субстратах.
Чем больше пыли, тем больше секреторная активность бокаловидных клеток и бронхиальных желез, усиленная работа реснитчатого эпителия для элиминации пыли из бронхов структурные изменения реснитчатых клеток и ресничек (укорочение, отек, фрагментация) десквамация и замена мукоцилиарного слоя плоским эпителием задержка секрета в просвете бронхов, изменение его состава и вязкости.
Избыток слизи и промышленная пыль раздражают туссогенные зоны бронхиального дерева, вызывает компенсаторный кашель.
В дальнейшем поражаются более глубокие слои стенок бронхов: коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна базальной мембраны, бронхиальные железы, пучки гладкомышечных клеток. Кашель оказывается малородуктивным или неэффективным, что приводит к обтурации бронхов вязким секретом.
Длительное воздействие производственной пыли вызывает развитие нисходящего бронхита:
-
частичного (от трахеи до сегментарных бронхов);
-
частично-диффузного (то же и поражение видимых верхнедолевых бронхов);
Эти 2 формы эндобронхита развиваются при пылевом стаже менее 5 лет.
-
двусторонний диффузный эндобронхит (трахея и все видимые бронхи).
Бронхоспазм обусловлен:
-
рефлекторной реакцией мускулатуры бронхов на воздействие пыли;
-
сенсибилизацией к аллергическим компонентам промышленного аэрозоля;
-
или/и к патогенной микрофлоре дыхательных путей.
Важное значение в развитии вентиляционных нарушений, эвакуаторной, секреторной и защитной функции бронхов при пылевом бронхите имеют:
-
пороки и аномалии развития бронхо-легочного аппарата;
-
наследственная предрасположенность к заболеваниям органов дыхания, например, гетеро- и гомозиготный дефицит -антитрипсина и IgA.
В фазу агрессии - увеличение секреции слизи, повышение ее вязкости, нарушение эскалаторного механизма дренажной функции бронхов, картина эндобронхита или пылевого катара бронхов.
В фазу развернутого воспаления – эксудация, инфильтрация и отек, некроз и гибель реснитчатого эпителия, увеличение количества инфицированного бронхиального секрета.
В фазу разрешения – склероз и облитерация мелких бронхов.
Единой классификации пылевого бронхита нет.
Клинические группировки пылевых бронхитов включают выделение степени тяжести (стадии), преобладание клинического синдрома (астматический, инфекционно-воспалительный, бронхит-эмфизема) и период заболевания (ремиссия, обострение).
С учетом современных представлений о патогенезе и клинических вариантах пылевого бронхита выделяют стадии заболевания, в том числе латентную, осложнения и исходы и степень кардио-респираторных функциональных нарушений.
Варианты пылевого бронхита:
-
обструктивный,
-
астматический.
Периоды заболевания:
Фазы пылевого бронхита:
-
агрессии,
-
развернутого воспаления,
-
разрешения.
Стадии пылевого бронхита:
I – без рентгенологических изменений
II – умеренно выраженные изменения
III – выраженные изменения
Формы воспалительной реакции:
-
катаральная,
-
атрофическая,
-
склерозирующая.
В неосложненных случаях пылевому бронхиту присущи следующие клинические особенности:
-
Отсутствие острого начала заболевания.
-
Отставание рентгенологических изменений от клинических.
-
Скудные физикальные данные.
-
Мокроты или нет, или ее мало и она носит слизистый характер.
-
Кашель не носит упорного мучительного характера.
-
Отсутствуют признаки интоксикации: головная боль, повышенная утомляемость, общая слабость, головная боль и др.
-
Нет выраженной температурной реакции.
-
В крови отсутствуют отчетливые признаки воспаления.
-
Течение хроническое, прогрессирующее.
При осложненном пылевом бронхите клинические особенности маскируются симптомами осложнения.
При воздействии кварцсодержащей пыли развивается обструктивный бронхит с невыраженностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующей эмфиземой легких обструктивного генеза.
При контакте с органической пылью чаще встречается астматический вариант пылевого бронхита (шахтеры, угольщики, электросварщики).
Наличие токсических компонентов (сернистые соединения, оксиды металлов, формальдегид и др.) способствует развитию инфекционно-воспалительного варианта пылевого бронхита с частыми обострениями и температурной реакцией, выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты, с изменениями общего и биохимического анализов крови, что напоминает хронический токсический бронхит с развитием бронхоэктазий и бронхитического пневмосклероза.
В зависимости от тяжести различают 3 стадии пылевого бронхита:
I стадия. Пылевой бронхит без выраженных функциональных расстройств и снижения работоспособности. Обострение процесса – 1-2 раза в год, периоды ремиссии длительные, симптомы минимальные. Некоторое снижение максимальной скорости выдоха, объема форсированного выдоха/ЖЕЛ и МЛВ. Бронхиальной сопротивление и артериализация крови не изменены (94-96%). Несколько снижается парциальное давление СО2 в крови.
II cтадия. Стойко выраженный бронхит с клиническими проявлениями одного из вариантов течения (обструктивного, астматического, обтурационного) и наличием дыхательной недостаточности. Обострения возникают 2-3 раза в год чаще в холодный период. Симптомы бронхита сохраняются и после 3-4 недель лечения. Увеличивается частота дыхания, снижается ЖЕЛ, увеличивается бронхиальной сопротивление, появляется гипоксемия и сдвиги в кислотно-основном состоянии крови. Артериализация крови снижена до 85%, парциальное дление СО2 альвеолярном воздухе и в артериальной крови умеренно повышается, кислотно-щелочное равновесие смещается в кислую сторону.
III стадия. Диффузная эмфизема легких, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, хроническая бронхопневмония, обусловленная перифокальным воспалением вокруг бронхоэктазий, диффузного бронхопневмосклероза с формированием буллезных или кистозных изменений в легких, выраженная дыхательная недостаточность, развитие хронического легочного сердца.
Артериализация крови ниже 80%. Увеличивается парциальное СО2 в альвеолярном воздухе до 55-65 мм рт. ст. и в крови, сдвиг КЩР крови в кислую сторону, нарушается сердечно-сосудистая деятельность.
Пылевой бронхит всегда имеет прогрессирующее течение. Этому способствует нерациональное трудоустройство лиц с установленным диагнозом, отсутствие необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий, перенесенные острые пневмонии.
Развитие:
1 - дыхательной недостаточности
2 - хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности
3 - астматического синдрома
4 - эмфиземы легких
5 – бронхоэктазы.
Основной исход пылевого бронхита в настоящее время – развитие дыхательной недостаточности, гипертензии в малом круге кровообращения и хронического легочного сердца.
В диагностике пылевого бронхита используются:
-
Наличие контакта с проф. вредностью.
-
Профессиональный маршрут (стаж работы 7-10 лет).
-
Профессиональный анамнез:
-
Не болел ли до поступления на работу данным заболеванием (результатами предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного профиля за все время работы в данной профессии, отсутствие в анамнезе частых заболеваний органов дыхания.)
-
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (с указанием фактической (превышение ПДК обязательно) и ПДК пыли, других опасных и вредных производственных факторов, продолжительности контакта с пылью в течение рабочей смены, регулярности использования индивидуальных и коллективных средств защиты, использования оздоровительных мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических профилактических медицинских осмотров)
IV. Наличие данной патологии в списке проф. заболеваний.
V. Субъективные данные (характерные жалобы) и данные объективного обследования.
VI. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований
а) общих (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ кровь на RW, рентгенография органов грудной полости),
б) специальных: обязательных:
-
рентгенография органов грудной полости (усиление и деформация легочного рисунка в прикорневых и нижних отделах легких, однако может быть диффузное усиление и деформация легочного рисунка, расширение и уплотнение корней легких);
-
исследование мокроты: - общий анализ,
- на ВК,
- на элементы бронхиальной астмы,
- на атипичные клетки,
- на микрофлору,
-
на чувствительность микрофлоры к а/б,
-
иммунологическое исследование,
-
биохимическое исследование;
-
исследование функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахометрия: начальные изменения имеют место уже при латентном пылевом бронхите в виде нарушения бронхиальной проходимости – ОФВ, проба Тиффно, эмфизема легких, изменение газового состава крови. При умеренном и тяжелом бронхите – МСВ < 3 л/с, ОФВ/ЖЕЛ < 65%, МВЛ<65%, ЖЕЛ<85%, учащение дыхания, значительное увеличение бронхиального сопротивления, увеличение ООЛ и функциональной остаточной емкости (ФОЕ), связанное с развитием эмфиземы легких и достигающее 50-70% ОЕЛ).
-
бронхоскопия с биопсией бронхов, а при необходимости – трансбронхиальная биопсия легких,
-
рентгенфункциональные методы, позволяющие оценить вентиляционные нарушения в различных зонах легких, эластичность легочной ткани, состояние реберного и диафрагмального дыхания, выявить эмфизему легких, ее выраженность и распространенность.
При необходимости (по показаниям):
-
рентгенотомография легких,
-
прицельные рентгеновские снимки легких,
-
увеличенные рентгеновские снимки легких,
-
компьютерная рентгенотомография, магнитно-резонансная томография легких.
IY. Консультации узких специалистов:
-
пульмонолога,
-
фтизиатра,
-
аллерголога,
-
онколога
-
кардиолога (изучаются гемодинамические показатели малого и большого круга кровообращения, сократительная способность миокарда с помощью механокрдиографии, реопульмонографии, эхокардиографии) и др.
Основными критериями профессионального генеза пылевого бронхита являются:
-
длительная работа в условиях повышенной запыленности (7-10 лет),
-
повышенная распространенность хронического бронхита у рабочих данного или аналогичного производства,
-
особенности клинического проявления заболевания (постепенное начало с длительной латентной стадией, рано развивающийся обструктивный или астматический синдром, ведущая роль диффузной обструктивной эмфиземы легких, малая выраженность бронхиальной инфекции),
-
результаты эндоскопического исследования.
Наличие заболевания верхних дыхательных путей, перенесенных пневмоний и частых ОРВИ, курение не дают оснований для исключения профессионального характера бронхита, но должны учитываться при решении вопросов диагностики и трудовой экспертизы.
Дифференциальная диагностика пылевого бронхита проводится с банальными бронхитами, другими заболеваниями органов дыхания, имеющими сходную клиническую т рентгенологическую картину:
-
туберкулезом,
-
саркоидозом,
-
лифогранулематозом,
-
хроническим бронхитом,
-
повторяющимися (рецидивирующими) пневмониями,
-
карциноматозом легких,
-
диффузным фиброзирующим альвеолитом (синдром Хаммана-Ричча) и др.
Дифференциальной диагностике помогают:
-
анамнестические данные;
-
данные объективного обследования;
-
данные лабораторного, инструментального и функционального исследований: - бронхофиброскопия,
- биопсия слизистой бронхов,
- трансбронхиальная биопсия легочной ткани,
- пункция лимфатических узлов корней легких,
- исследование жидкости бронхо-альвеолярного лаважа,
- специальные исследования мокроты (бактериологическое,
цитологическое, иммунологическое, бактериологическое),
- специальные аллергические пробы (реакция Пирке, Манту и др.).
- особенности клинической картины пылевого бронхита (неосложненного, см. выше);
-
данные консультаций узких специалистов;
-
данные документов:
-
- профессионального анамнеза,
-
санитарно-гигиенической характеристики условий труда,
-
режима труда,
-
амбулаторной карты.
Неспецифические изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем при длительном контакте с производственной пылью и развитии пылевого бронхита являются следствием переживаемой организмом гипоксии и условно расцениваются как отдаленные последствия пневмокониозов.
Лечение пылевого бронхита должно быть:
а) индивидуальным (с учетом стадии пылевого бронхита, рентгенморфологической картины, скорости прогрессирования, легочных и внелегочных осложнений, степени дыхательной недостаточности, вида нарушения бронхиальной проходимости, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса.
б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).
В лечении неосложненного пылевого бронхита упор делается на этиологическое (прекращение контакта с пылью) и патогенетическое лечение.
Патогенетическое лечение включает использование :
А. В неосложненных случаяхпылевого бронхита:
- средств улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, разжижающие мокроту средства);
-
снижающих давление в малом круге кровообращения (эуфиллин и др);
-
улучшающих сердечную деятельность (избирательно улучшающих кровоток в сердечной мышце, метаболитов сердечной мышцы, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде, антигипоксантов, антиоксидантов, при явлениях сердечной недостаточности – сердечных гликозидов).
-
витаминотерапии (группа В, витамин С);
-
биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.);
-
адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.);
-
УФО, УВЧ, диатермии на грудную клетку, вибромассажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры.
Б. В осложненных случаях пылевого бронхита:
-
при активации специфической микрофлоры – туберкулостатические препараты;
-
при активации неспецифической микрофлоры – антибиотики и сульфаниламидные препараты;
-
при наличии приступов удушья – «бронхолитики»;
-
при трудно купирующихся приступах удушья и выраженной легочно-сердечной недостаточности – глюкокортикостероиды;
-
эндобронхиальная санация с бронхо- и секретолитиками, при необходимости с антибактериальными препаратами, нитрофурановые препараты., аспирация бронхиального содержимого, дробное посегментарное введени подогретого физиологического раствора, раствора фурагина калия 1:5000 – 100 мл при обструктивном синдроме. Дл я длительного бронхолитического и противоотечного эффекта эндобронхиально вводят 100-500 мг гидрокортизона № 10. Эндобронхиальное введение интерферона при неполном умеренном диффузном поражении бронхов (1-3 ампулы на 1 санацию). В сочетании с 30-40 мл раствора фурагина калия дает противовоспалительный эффект. Целесообразно сочетание с эндобронхиальным введением гидрокортизона. Частота санаций – от 1 раза в день до 1 раза в неделю. Курс лечения 5– 15, а при выраженном воспалении – до 20. Перерыв № мес и >. В период ремиссии - повторное лечение для закрепления эффекта.
Санация хронических очагов инфекции.
Лечение неспецифических проявлений длительного контакта с производственной пылью и пылевого бронхита со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем также должно быть индивидуальным и комплексным: с учетом пораженного органа или системы, стадии (функциональная (обратимая) или органическая (мало или необратимая) и направлено на восстановление или частичное улучшение обменных процессов через использование средств, избирательно улучшающих кровоток в данном органе, метаболитов этого органа или ткани, витаминотерапии, биогенных стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и др.
Заключается в следующем:
-
Совершенствовании трудовых и технологических процессов (герметизация, механизация, электрификация, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнение воздуха и др.);
2) Качественном проведении предварительных при поступлении на работу профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложению 1, пункт 3, и приложению 4, основная цель которых – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с пылью.
Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:
- терапевт,
-
оториноларинголог,
-
по показаниям - дерматовенеролог.
Обязательные исследования при проведении медосмотра:
-
рентгенография органов грудной полости,
-
исследование ФВД.
Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с производственной пылью:
-
тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних
дыхательных путей;
-
хронические заболевания бронхо-легочной системы;
-
искривление носовой перегородки;
-
хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи;
- аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями;
-
врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца;
-
гиперпластический ларингит.
-
Регулярном использовании индивидуальных средств защиты: масок, лепестков, противогазов и др.
-
Наличии, исправности и регулярном использовании коллективных средств защиты: приточно-вытяжная вентиляция и др.
-
Качественном и регулярном проведении периодических профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1, пункт 3 и приложения 4, основная цель которых - выявление начальных признаков пылевого бронхита и начальных признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с пылью.
Частота периодических медосмотров: в ЛПУ от 1 раза в год до 1 раза в 2 года; в центре профпатологии – от 1 раза в 3 года до 1 раза в 5 лет.
-
Оздоровлении лиц, имеющих контакт с пылью, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.
-
Защите временем (исключении чрезмерно длительного стажа работы в контакте с шумом и исключении сверхурочных работ).
-
Наличии и регулярном использовании дополнительных к обеденному оплачиваемых перерывов для посещения ингалятория.
-
Регулярном использовании дополнительного питания.
Правилом при определении трудоспособности больных пылевым бронхитом должно быть следующее: наличие пылевого бронхита является абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с пылью. Больной признается стойко частично утратившим трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год).
При II и чаще при III стадии пылевого бронхита возможна стойкая полная утрата трудоспособности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения II, реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.
При неосложненных случаях пылевого бронхита больному противопоказан труд с воздействием:
а) пыли,
б) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
в) веществ раздражающего органы дыхания действия,
г) физического перенапряжения.
В осложненных случаях круг противопоказаний расширяется.
Осуществляется согласно приказу № 555, приложению 7, схеме 4.
На диспансерный учет берутся все больные пылевым бронхитом, включая больных с начальными признаками заболевания.
Больные пылевым бронхитом находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, в течение всей своей жизни.
Больные пылевым бронхитом должны ежегодно проходить курс стационарного лечения в профпатологических отделениях или в центрах профпатологии в целях предупреждения прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Литература:
-
Паттерсон Р.Р. «Аллергические болезни», 2000.
-
Петров Р.В. «Иммунология», в 2-х томах, 1987.
-
Петров Р.В., Хасетов Р.М. «Искусственные антигены и вакцины», 1988.
-
Петров Р.В., Хасетов Р.М. «Вакцины нового поколения»// «Иммунология», №5, 1998.
-
Плейфер Дж. «Наглядная иммунология», 1994.
2