Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы

ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ

САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ

Т.К.Игимбаев, А.Б.Баширов
АЯҚ АРТЕРИЯЛАРЫНЫҢ СОЗЫЛМАЛЫ ОБЛИТЕРЛЕНУШІ АУРУЛАРЫ
Оқу-әдістемелік құрал

Қарағанды 2008

әОЖ 616.13

КБЖ 54.102 я 7

И 22
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:

Тайгулов Е.А., Қазақ мемлекеттік медицина академиясы, госпитальдық хирургия кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымының докторы, профессор;

Ержанов О.Н., Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы, №1 хирургиялық аурулар кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымының докторы, профессор;

Нурлыбаев Е.Ш., Қарағанды облысы денсаулық сақтау департаментінің бас хирургы, медицина ғылымының кандидаты.
И 22 Игимбаев Т.К., Баширов А.Б. АЯҚ АРТЕРИЯЛАРЫНЫҢ СОЗЫЛМАЛЫ ОБЛИТЕРЛЕНУШІ АУРУЛАРЫ:. Оқу-әдіст. құрал. – Қарағанды, – 2008. – 84 б.

ISBN 978-601-202-029-8

Оқу-әдістемелік құралда аяқ артерияларының созылмалы облитерленуші ауруларының этиологиясы, патогенезі, клиникасы, диагностикасы, сұрыптау диагностикасы, хирургиялық емі туралы материал бар.

Жоғарғы медициналық оқу орындарының және мамандық жоғарылататын факультеттерінің студенттеріне арналады.

КБЖ 54.102 я 7

КММА Әдестемелік кеңесінде талқыланып бекітілді.

№ 9 Хаттама « 14 » 05 2008ж.

КММА Ғылыми кеңесінде баспадан шығаруға бекітіліп ұсынылды.

№ 11 Хаттама « 22 » 05 2008ж.

ISBN 978-601-202-029-8

© Игимбаев Т.К.,Баширов А.Б. 2008 ж.
ШАРТТЫ ҚЫСҚАРТУ ТІЗІМІ
АҚ – артериялық қысым

АҚК – айналымдағы қан көлемі

БМИ – бастан кешкен миокард инфарктісі

БТЛ – биік тығыздық липопротеин

ЕФК – емдеу физкультурасы

ЖИА – жүректің ишемиялық ауруы

ЖҚЖ – жүйелік қызыл жегі

ЖМ ҚАЖ – жедел ми қан айналысының жетіспеушілігі

ИТИ – иық-тобықтық индекс

КМРА – контрасттық магниторезонанстық ангиография

КТ – компьютерлік томография

КТА - контрасттық томографиялық ангиография

ЛҚТ – липидтердің қос тотықты тотығуы

МРА – магнитрезонанстық ангиография

ПТФА – посттромбофлебиттік ауру

ТӨТЛ - тығыздығы өте төмен липопротеин

ТТЛ – төменгі тығыздық липопротеин

УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу

ҮТВ – үлкен тері астылық вена

алғы сөз
Әлемдегі өлімнің 30%-ы жүрек-тамыр ауруларына байланысты, ол шамамен 15 миллион адамды құрайды (Sueta et al., 1999). Өркениетті елдерде бұл көрсеткіш 50%-ға, ал дамып келе жатқан елдерде де бірінші орында және өлімнің 16%-н құрайды. Облитерленуші атеросклероз көп мүшелердің артерияларын оның ішінде аяқ артерияларын зақымдайтын созылмалы артериялық жетімсіздік дамытатын негізгі ауру болып саналады. Тұрғындардың 70 жасқа келгендерінің 10%-ы осы аурумен зардап шегеді және 37-69 жастағылардың 1-2%. Аяқ артериялары зақымдалған науқастардың ең аз дегенде жартысында ауру симптомы байқалмайды. Осы топтағы адамдардың 20% ғана ауру симптомы пайда болғандықтан дәрігерге қаралады. Облитерленуші атеросклероздың симптомдары бар науқастардың 25%-да консервативтік ем жүргізудің аясында аяқтың өршіген созылмалы аяқ ишемиясы болады, 5-10%-на хирургиялық операция қажет болады, науқастардың 2%-на ампутация жасалады.

Аяқ артерияларының облитерленуші ауруларын уақытында анықтап тиімді ем жүргізу науқастардағы мүгедектік - жиілігін төмендетуге мүмкіндік туғызады, ишемияның өршуін тоқтатады, ал кейбір жағдайда ишемия сатысын төмендетеді. Осыған орай хирургияның бұл саласы медициналық жоғарғы оқу орындарының оқу бағдарламасына енгізілген және дәрігер мамандарды дайындауда маңызды кезең болып есептеледі олардың ішінде хирургтарды ғана емес, алдыңғы шептегі дәрігерлерді.

АЯҚ артериЯЛАРЫ АУРУЛАРЫНЫҢ СЕМИОТИКАСЫ
Шағымдары

Аяқтың ауруы, көбіне балтыр тұсының, созылмалы артериялық жетімсіздік болғанда аяққа күш түскенде (жүгіру, жүру) пайда болатын ауру, ал тынышталған кезде ауру азайып немесе мүлдем басылып кетуін ауыспалы ақсақтық деп атайды. Артериялық қан айналысы декомпенсация дәрежесіне жеткенде ауру тыныштық кезде, көбіне ұйықтаған кезде байқалады. Ол аяқтың көлбеу жатқандығына байланысты, өйткені бұл жағдайда артериялық қанның ағысы азайады. Аяқты төсектен төмен түсіргенде ауру бәсеңдейді немесе басылады. Науқас отырған күйінде ұйықтайды.

Бұлшық еттің әлсіздігі.

Парестезия (ұйып қалу, шымырлану). Алдымен саусақтарда, одан кейін бунақтың өне бойында, әрі қарай балтырда орналасады.
Физикальды зерттеу

Зерттеуді ылғи сау аяқтан бастайды, ал патологиялық үрдіске екі аяқ бірдей шалынғанда, олардың аз зақымдалғанынан бастайды. Симметриялық аймақтарды салыстырады.

Зерттеу төмендегі ретпен жүргізіледі:
1. Аяқты қарағанда оның түсіне, трофикалық өзгерістерге баға беріледі.

Бұлшық ет гипотрофиясы.

Терінің өзгеруі: бозаруы, қан айналысының бұзылуы ауыр болғанда – аяқтың төменгі бөлігінде, көбінде башпайлардың ұшында цианоз болады.

Аяқ көлемінің үлкеюі көктамыр жетімсіздігін сипаттайды, ол облитерленуші тромбангииттің асқынуы немесе арнамалы белгісі, мұнда зақымдалған артериямен бірге аттас көктамырдың тромбофлебиті болады.

Дистрофиялық өзгерістер:

терінің жұқаруы;

шаштар түсуі;

терінің құрғауы;

трофикалық жаралар. Көбіне башпайлардың дистальдық фалангаларында пайда болады, әсіресе I башпайда.

құрғақ немесе ылғалды тері некрозы.

2. Пальпация.

Аяқтың сегменттеріндегі температурасына баға беріледі, ауырсыну анықталады.

Артерия соғуына баға беру.

Алдымен іш аортасының соғуын анықтайды. Аорта бифуркациясы кіндік тұсына сәйкес, одан кейін сан артерияларының, тақым артерияларының, ең соңында – бунақ сырты артериясының және артқы жілік артерияларының соғуын анықтайды.

Тамыр соғуының (пульстің) бәсеңдеуі немесе болмауы (тамырлардың атипиялық орналасуы туа біткен жағдайдан басқа, мысалы: шонданай артериясының синдромы) пальпация жасаған жерден жоғары тұста артерияның бітелуін немесе тарылуын көрсетеді.

Варикозды кеңейген көк тамырға пальпация жүргізгенде систолодиастолалық діріл болса, артериовеноздық жыланкөздің бар екенінің белгісі. Науқастардың бір бөлігінде ауыспалы ақсақтық болғанымен тамыр соғуы қанағаттанарлықтай болады. Мұндай жағдайда тамыр соғуын жаттығу жасағаннан кейін анықтайды, мысалы: бөлме ішінде немесе бір жерде тұрып ауру пайда болғанша жүру (Peripheral Arterial Occlusive Disease, e-medicine).

3. Перкуссия жүргізу тамыр ауруының асқынуынан болатын сүйек патологиясын анықтауға көмектеседі.

4. Аускультация артерияға пальпация жасаған нүктеде жүргізіледі. Аорта бифуркациясының зақымдалуын анықтау үшін аускультация кіндік тұсында жүргізіледі. Систолалық шудың болуы артерия стенозының аускультация жасаған тұста немесе одан жоғары жерде бар екенін көрсетеді. Варикозды кеңейген теріастылық көк тамырды тыңдағанда систолалық шу естілсе ол Паркс-Вебер-Рубашов синдромы бар екенінің белгісі (туа біткен ангиодисплазия – артериовеноздық жыланкөздер), тамыр жарақатының қалдықтарына (артериовеноздық жыланкөз, артериовеноздық аневризма) тән болады.

5. Артериялық қысымды анықтау

Коротков әдісі бойынша.

Екі қол, екі аяқта анықталады. Аяқта анықтау үшін науқасты етбетінен жатқызып, манжетті санға салады да тақым артериясын (тақым ортасында) тыңдайды. Дені сау адамда аяқтағы АҚ қолдан 20 мм с.б.б. жоғары болады.

Допплерография жасағанда. Зерттеуді дұрыс жүргізу үшін: 1) манжетті балтырға салады, 2) допплер аппаратының сезгіш тетігін (датчик) бунақ сыртының артериясының үстіне немесе артыңғы жілік артериясының үстіне орналастырады, 3) манжетті үрлеп, одан соң қысымды біртіндеп систолалық тон пайда болғанша төмендетеді. Осы тонның пайда болған кезіндегі цифр балтырдағы систолалық қысым көрсеткіші болады.

Дені сау адамдарда жүректен балтырға қарай қысым айырмашылығы (градиенті) болмайды. Кейбір жағдайларда балтырдағы қысым төменде (дистальды) кедергі болғандықтан 10-20 мм с.б.б. жоғары болуы мүмкін.

Иық-жіліктік индексті бағалау (ИЖИ) – иық артериясындағы систолалық қысымның артқы жілік артериясындағы қысымға қатысы. Қалыптағы көрсеткіш 0,9-1,1 ИЖИ көрсеткіші 0,9 төмен болса ол аяқта әр деңгейдегі артериялық жетімсіздігін көрсетеді. Қант диабеті бар науқастарда артериялық жетімсіздік болса ИЖИ анықтау дұрыс ақпарат бермейді, өйткені кальцинозға ұшыраған перифериялық артериялар манжетпен қысылмайды.

аяқ артерияларының ауру бар науқастарды зерттеу әдістер
Зерттеудің лабораториялық әдістері тамыр ауруларының негізгі асқынуы ретінде бүйрек патологиясын, липидтердің деңгейі мен спектрін анықтауға көмектеседі.
Диагностиканың инструментальдық әдістері
Иық-тобықтың индексті анықтау (ИТИ)

Зерттеу допплерография аппаратының көмегімен жүргізіледі. Бунақ сыртындағы артерия мен артқы жілік артериясынан сигналды тізіп иық артериясынан алынған көрсеткіштермен салыстырады. Қалыпты жағдайда тұрғындардың 10%-да бунақ сыртындағы артериядан сигнал болмайды, сондықтан артқы жілік артериясынан сигналды қатар бір мезгілде анықтайды. Зерттеу жүргізу үшін балтырға манжет салып оны ауамен толтырады. Манжеттегі қысымды артериялардағы сигнал сақталып тұрған кезде жазып тізеді, ол тобықтық индексті құрайды. Осы әдіспен иық артериясындағы қысымды жазып тізеді. Алынған индекстердің қатынасынан иық-тобықтық индекс құрылады. Қалыптағы жағдайда ИТИ 0,8-0,9-ға тең болады.

Аяқ сегменттеріндегі артериялық қысымды өлшеу

Жоғарыда жазылған әдіспен сан және тақым артерияларындағы қысымды өлшеуге болады. Ол үшін манжетті аяқтың әрқилы сегменттеріне салады да Гюнтеров каналы бойынша сан артериясының, тақымда, балтыр артерияларының сигналын жазып тізеді.

Плетизмография

Әдіс аяқта қан жүріп тұрған кезде оның көлемінің өзгеруін өлшеумен негізделген. Қалыптағы жағдайда плетизмограммада үш фазалық толқынды көруге болады, онда бірінен соң бірі көрінетін: анакрота (көтерілуі), систолалық шың, катакрота (график төмендеуі), инсизура, кіші амплитудалы екінші толқын тәрізді дикроттың көтерілуі.

Допплерограмманы талқылау

Допплерограмманың құрылысы плетизмограммаға ұқсас. Артерия зақымдалғанда толқын амплитудасы төмендейді, дикроттық көтерілу қалыптағы жағдайға келеді және катакрота азаяды. Толқындар төмендейді және кеңейеді.

Терілік перфузиялық қысым (ТПҚ)

Әдіс инвазивті емес және васкулогендік жараны емдегенде қай уақытта консервативтік ем жүргізу, қай уақытта емнен жақсы нәтиже алу үшін реконструктивтік операция жасау керектігін анықтауды көмектеседі. ТПҚ-ның 30 %-ға төмендеуі жараны консервативтік еммен жазуға нашар болжамдық көрсеткіш. Әдістің дәлдігі 80%-ға барады. Әдіс тері арқылы жасалатын оксиметрияны алмастыра алады.

Аяқ тамырларын көрнекті (визуализация) қылу әдістері
Ультрадыбыстық допплерография
Әдіс негізінде Допплер құбылысы (эффекті) жатыр: дыбыстың жақындаған заттан шағылу жиілігі үлкейеді, ал алыстаған заттан кішірейеді. Ультрадыбыс қан құрамындағы элементтерден шағылып сезгіш тетікпен (датчик) тіркеліп отырады. Алынған ақпаратты процессор өңдеп оған бейне түрін береді. Қан ағысының бағытын бағалауға болады сезгіш тетікке (датчик) қарай қан ағысы қызылмен боялып көрінеді, сезгіш тетіктен болса – көкке боялады. Осы алынған мәліметтерді және тамыр қабырғасының құрылымын салыстыра отырып артерия мен венаны ажыратуға, артериовеноздық қатынастың барын анықтауға болады.

Бір мөлшерлі допплерография қан ағысының жылдамдығын, оның сипатын (ламинарлық немесе артериялық пульсті), стеноздық шуды бағалайды. Қара-ақ бейне тамыр құрылысын, қан ағысының жылдамдығы мен бағытын бағалауға мүмкіндік туғызады. Түрлі түсті допплерлік картирлеу артериялық және веноздық қан ағысын, артериялық және веноздық жүйе арасындағы патологиялық қатынасты, қан ағу сипатын ламинарлық немесе турбуленттік көруге мүмкіндік туғызады.

Дуплекстік сканнерлеу – түрлі түсті допплерлік картирлеу мен бір мөлшерлік допплерографияны қатар жүргізу – тамыр жүйесін ультрадыбыстық зерттеудің алтын стандарты. Қан ағысын түрлі түсті көрнектілеу (визуализация) мен сипаттауды үйлестіру, қан ағысын бір мөлшерді графикалық бейнелеу аяқ тамырларындағы өзгерістерге объективті баға беруге мүмкіндік туғызады. Артериялардың сегментарлық (үзікті) зақымдалуын анықтағанда әдістің сезімталдығы 85%-ға жуық, ал арнамалылығы 92% артады.
Рентген контрастты ангиография

Артериография аяқ қол тамырларының ауруларын анықтауда күрделі зерттеу әдісі болып қалады. Эндоваскулярлық хирургияда стенттерді өткізу және баллондық дилатацияда көрнектілендіру (визуализация) әдістерінің ең негізгісі болып саналады.

Зерттеу әдісін жүргізу үшін ангиографиялық катетерлер қолданылады, олар арқылы артерияға рентген-контрасттық зат енгізіледі. Цифрлық рентген-аппаратураны қолдану әдістің мүмкіншілігін кеңейтеді.

Ангиографияға қолданылатын контрасттық препараттар:

Суда жақсы еритін құрамында йод бар препараттар артегриографияға кеңінен қолданылады. Бұл топтағы препараттардың кемістігі; аллергиялық реакция болу қаупі, бүйрек улануы. Қолданылатын препараттар ионданған және жаңа ионданған емес болып бөлінеді. Соңғылардың артықшылығы қосымша реакция аз болды.
Сутегінің қос тотығы (Gadolinium) аллергиялық реакцияға немесе екінші реттік нефропатия қауіп болғанда құрамында йод бар препараттар орнына қолданылады. Препаратты енгізу үшін арнаулы насостар қолданылады.

Ангиография варианттары:

Аортаға Сельдингер әдісі бойынша тері арқылы катетер қою. Инемен сан артериясына пункция жасалады. да сол арқылы металлдан жасалған домбыра ішегі тәріздес өткізгішті енгізеді. Инені суырып алғанда өткізгіш артерия қуысында қалады да оның бойымен катетер енгізіледі. Өткізгішті суырып алғаннан соң катетер аортаға немесе оның сабақтарына өткізіледі де аортография жасалады. Катетер әртүрлі болғандықтан оны жүрек артерияларының сағағына енгізіп контрасттауға аортаның барлық бөліктерін және іштік аортаның висцериальдық сабақтарына селективті ангиография жасауға мүмкіншілік бар.
Сельдингер әдісімен тері арқылы аортаға катетерді иық немесе қолтық артериясы арқылы қоюға болады.
Аортаға тікелей транслюмбальдық пункция өте сирек арнаулы көрсеткіш болғанда жасалады. Сан артериясына пункция жасау қиын және асқынулар (атеросклероздық қатпарлар сыдырылуы немесе үзілуі және артериялық арнаның төменгі бөлігі бітеліп қалуы) болғанда, оған қоса инені суырып алғанда қан кету қаупі жоғары болғанда іштік аорта мен аяқ артерияларын контрасттау үшін осы әдісті қолдануға болады.
Негізгі әдісі сан артериясына шап аймағында пункция жасап Сельдингер әдісімен катетер қою. Сан артериясының төменгі бөлігі, тақым артериясы және балтыр артериялары зақымдалғанда қолданылады.

Ангиографияға қайшы көрсеткіш науқастардың контрасттық заттарды қабылдамауы.

Контрасттық ангиографияның асқынулары:

Контрасттық затқа байланысты асқынулар:

Жеңіл қосымша реакциялар (бөртпе, жүрек айну және т.б.)

Ауыр қосымша реакциялар (анафилактикалық реакция, шок)

Жергілікті тамырлық реакция (васкулит, тромбофлебит)

Жүйелік тамырлық реакция (АҚК үлкеюі)

Орган уланушылығы (нефропатия)

Катетер кіргізген аймақтағы асқынулар:

Қан кету

Контрастты тамыр қабырғасына немесе тамыр маңайына енгізу

Тамыр тромбозы

Катетер қуысына тромбтық эмболия

Перифериялық эмболия

Тамыр стенозы немесе окклюзиясы

Псевдоаневризманың қалыптасуы

Артерия веноздық фистула

Локальды қабыну, іріңдеу

Нерв зақымдалуы

Басқа анатомиялық құрылымдардың зақымдалуы

Басқа асқынулар

Ауа эмболиясы

Тамыр спазмасы, оны диссекциялау, эмболия

Нәтижесінен орган ишемиясы

Вазовагустық реакция

Жергілікті анестетикке, басқа қолданылған преараттарға қосымша реакция

Контрасттық ангиография жасағаннан кейін қант деңгейін төмендететін таблеткаларды сақтықпен ішу керек. Қант диабеті бар науқастарға фатальды ацидоздың алдын алу үшін процедура жасап болған соң қант деңгейін төмендететін препарат тағайындалмайды.

Ауыз арқылы берілетін антиоксидантты – ацетилцистеинді (Mucomyst) зерттеу алдында тағайындау бүйрек қызметін сақтап қалуға әсер етеді, бұл жағдай контрасттық заттан болатын нефропатияны болдырмауға көмектеседі.
Компьютерлік томографиялық ангиография
Тәжірибеде спиральды компьютерлік томографияны енгізу, зерттеу уақытын 30 секундқа дейін азайту, жұқа кесінділер алу мүмкіншілігі осы әдісті тамырларды зерттеуге кеңінен қолдануға енгізілді. Сонымен зерттеуді демді тоқтатып жасауға мүмкіншілік болады, жұқа кесінділер бейненің анық көрінуіне ықпал етеді. Көп қабатты спиральдық КТ-да бірнеше блок-детекторлар қолданылады (64-ке дейін) ол осы әдістің жетілдірген түрі 0,5 миллиметрлік мүмкіншілікке дейін жетеді.

Әдіс контрасттық зат енгізген соң тамыр арнасын көруге мүмкіншілік туғызады да алынған бейнелер компьютермен есептеледі. Үш өлшемді модель құрастыру мүмкіншілігі бар.

Құрамында йод бар препараттарды қолданудың біраз кемшіліктері бар олар жоғарыда жазылған. Құрамында йод бар препараттарды қолданғанда бейненің сапасы төмендейді, препарат басқаларға қарағанда қымбаттау.

Әдістің кемшілігі оның қымбаттылығында, контрасттық затты көп мөлшерде – 100-150 мл енгізу керектігінде. Құрамында йод бар препараттар жоғарыда келтірілгендей жетімсіздігі бар. Ондай препараттарды қолдану бейне сапасын төмендетеді.

Магниторезонанстық ангиография

МРА үлкен тамырлар мен диаметрі кіші тамырларды көрнектендіру (визуализация) әдістерінің қазіргі дәуірдегі дәлдігі жоғарысы болып есептеледі. Ол ауруды анықтау және хирургиялық операцияны жоспарлау үшін қолданады. Әдіс бейинвазивтілер қатарына жатады да оған айтарлықтай қайшы көрсеткіш жоқ. Бағасы өте жоғары болғандықтан ультрадыбыстық допплерография және артериография сияқты күрделі зерттеу әдістеріне жатпайды, дегенмен соңғы кезде күнделікті тәжірибеге белсенді түрде еніп келеді.

Екі және үшмөлшерлі МРА-ны алғашқы қолданған кездегі тәжірибе ойдағыдай болмай шықты. Бұл әдіс ағысты тіркеу құбылысына (феномені) негізделген (flow-related phenomena). Бейненің сапасы науқастың қозғалысынан (зерттеу 1 сағатқа созылады), артерия қабырғасының қозғалысы, көп кедергілерден төмендейді.

Контрасттық магниторезонанстық ангиография (КМРА) тамырларды магниторезонанстық көрнектендіру әдістерінің ішінде таңдамалысы болып шықты. Зерттеу техникасы контрасты затты болюсты енгізіп бейнені бірнеше бірі-біріне қиылысқан жазықтарда тіркеуден тұрады. Бейне сагиттальды және фронтальды жазықтықтарда құрылады. Контрасттық зат ретінде гадолиния негізінде жасалған препараттар қолданылады: gadopentetate dimeglumine [Magnevist], gadobenate dimeglumine [MultiHance], gadodiamide [Omniscan], gadoversetamide [OptiMARK], gadoteridol [ProHance].

Зерттеу кемістігіне тамыр қуысындағы тромбтардың және артерия қабырғаларының кальциленуінің нашар көрінуі жатады. Сонымен қатар стеноз сатысына жоғарылатын бағалау бейімділігі бар.

Жоғары технологияның кеңінен тарауы, аппаратураны техникалық жетілдіру (қуатын көбейту, жетілдірген катушкаларды қолдану, кедергілерді азайту, контрасттық затты енгізудің уақытын және жиілігін азайту, арнаулы бағдарламалық қамтамасыз етуді қолдану) әдістің тез дамуына мүмкіндік туғызады және оны тәжірибеге кеңінен енгізгенде рентген контрасттық ангиографияның орнын ауыстырады.

МРА-ға көп жағдайда арнаулы дайындықтың керегі жоқ.

Қайшы көрсеткіштер:

Абсолюттік:

жасанды ритм жүргіштің болуы, өкпеге жасанды вентиляция жүргізу;
үлкен металл имплантанттардың, жарықшақтың болуы;
қан тамырларында металды жақшалардың, қысқыштардың болуы;
Науқастың салмағы 150 кг-нан көп болса.

Металлдан жасалған тіс, тантал жақшалары төсте болса зерттеуге қайшы көрсеткіш болмайды, дегенмен бейне сапасын төмендетуі мүмкін. Жасанды жүрек клапандары, кавафильтрлері бар науқастарға зерттеу жүргізуді МР диагностика мамандарымен кеңесіп шешеді.

Шарттылары:

Клаустрофобия;
Эпилепсия, шизофрения;
жүктілік;
Әл үстінде жатқан науқас;
Зерттеу кезінде денені қимылдатпай ұстау мүмкіндігі болмайтын науқастар.

Компьютерлік томографиялық ангиография әдеттегі компьютерлік то-мографияның бір нұсқасы болып есептеледі. Контрасттық затты арте-рияға енгізеді де тамыр жүйесін көрнектейді, алынған бейне компью-терлік өңдеуге түседі. Үш мөлшерлі моделді құру мүмкіндігі бар.

Реовазография (РВГ) перифериялық қан айналысының жағдайына баға беруге қолданатын әдіс. Әдіс жоғарғы жиілікті (20—40 кГц) токты (10мА) зерттеу аймағынан өткізіп электр кернеуіне графикалық тіркеу жүргізуге негізделген. Электр кернеуіне графикалық тіркеу жүргізуге негізделген. Электр кернеуі тіндердегі қан көлемінің өзгеруіне қарай өзгеріп отырады. Зерттеліп жатқан жерде қан көлемі көбейсе электр тогының кернеуі төмендейді, азайса кернеу үлкейеді. Реография перифериялық (реовазография) және церебральдық (реоэнцефалография), сонымен қатар жалпы гемодинамиканы зерттеуге қолданылады. РВГ алынған диагностикалық мәліметтер осциллография, капилляроскопия, термометрияға қарағанда анағұрлым бағалы. Реовазограмма зерттеліп жатқан орган не сегменттегі артериялық қан көлемінің сол уақытта венадан аққан қанға қатынасты пульстік үлкеюін айқындайды.
Диагностиканың басқа аспаптық әдістері
Капилляроскопия — перифериялық тамырларға көрнектілі (визуальдық) бақылау жүргізу әдісі (капиллярларға).

Терілік электротермометрия. Тері температурасы артериялық және капиллярлық қан айналысының жағдайын көрсетеді, сонымен қатар тереңде жатқан тіндердегі метаболиялық үрдістердің белсенділігін жанама сипаттайды. Еске ұстайтын бір жағдай тері температурасы өте өзгергіш келеді (лабильно) келеді. Ол әртүрлі вазомоторлық реакциялар, созылмалы бел-сегізкөз радикулиті, Рейно ауруы және басқа жағдайларда төмендейді. Талдау жүргізгендемаңызды болатыны температураның абсолюттік саны емес, аяқтың әр сегменттеріндегі: сан, балтыр, бунақ, саусақтар температураларының ара қатынастары, сонымен қатар зақымдалған және зақымдалмаған жақтардың температуралық асимметриясы.

Термография — дене температурасын алыстан (дистанциялы) зерттеу. Оптикалық жүйе көмегімен қашықтан адам денесінен бөлініп тұратын инфрақызыл сәулелердіұстап алады. Бейне адам денесінің температуралық бедері (рельефі) болып есептеледі де бір мезгілде терінің аумақты бөлігінің температурасын зерттеуге мүмкіндік туғызады. Зерттеудің жылдамдығы және одан алған нәтижелердің тұрақты болуы термографияны перифериялық қан айналысының бұзылуын анықтауға, консервативтік емнің және хирургиялық түзетудің нәтижесін бақылауға мүмкіндік туғызады.
Функциональдық сынақтар
Оппелльдің плантарлық ишемия симптомы – аяқты жоғары көтергенде бунақ бозарып кетеді. Ишемия айқын болса бозару 4-6 секундтен соң пайда болады.

Ратшов сынағы – бунақтың сыртқы артериясын басқанда оның алдыңғы бөлігі мен өкшенің бозаруы. Сынақты науқасты жатқызып өткізеді – науқас аяғын 45^о қа көтереді. Артқы жілік артериясының бекітіліп қалғанын сипаттайды.

Гольдфламм сынағы – шалқасынан жатқан науқас аяқтарын көтеріп балтыр бунақ буынында бүгіп жазып қозғайды. Созылмалы ишемия болғанда 10-20 қозғалыстан кейін шаршап қалады.

Самюэлс сынағы – жоғарыдағы аталған сынақ тәрізді өткізіледі. Сынақ мәні оң болғанда 10-20 секунд та бунақ бозарып кетеді.

Шамова сынағы – аяқты 2-3 минутқа жоғары көтереді және санға манжет салады, оны систолалық қысымнан жоғары қысады. Аяқты түсіреді де 4-5 минуттан кейін манжетті шешеді.

Реактивті гиперемия 30 секундтан кейін пайда болады.

Шамалы ишемия – аяқтың түсі 1-1,5 минутта қалпына келеді.

Орта дәрежедегі ишемия – 1,5-3 минутта қалпына келеді.

Айқын ишемия – 3 минуттан көп кеш.

Панченко тізе феномені – науқас отырған күйінде бір аяғын екінші аяғына салады.

Леньель-Лавастин сынағы немесе саусақты басу симптомы – тырнақты басқанда оның ағаруы көп уақыт кетпейді. Қалыпты жағдайда тырнақтың түсі 10 секундте қайта қалпына келеді.

Такатса сынағы – секундында 2 адым жылдамдықпен жүргізгенде ауыспалы ақсақтықтың ерте пайда болуы.

Ситенко сынағы – бунақ саусақтарында компрессиядан кейінгі реактивті гиперемияның баяу көрінуі.

Казаческу сынағы — үшкір емес тұқыл затпен аяқтың алдыңғы бетін сызып өткенде тамыр бітелген жерден төмен ақ жолақ қалады. Бұл сынақ артерия бітелуінің деңгейін анықтауға арналған.

Бұрынғы кезде қолданған диагностика әдістеріне артериялық осциллография, тахоосциллография, ангиотензиотопография, фоноангиография, радиоизотоптық индикация, радиоизотоптық ангиография. Қазіргі кезде ақпараттығы жоғары диагностикалық әдістер бар болғандықтан бұл аталған әдістер қолданылмайды.

АЯҚТЫҢ СОЗЫЛМАЛЫ артерияЛЫҚ ЖЕТІМСІЗДІГІ
Созылмалы артериялық жетімсіздік синдромы аяқ сегменттеріне қан келудің бұзылуымен сипатталады. Оның негізінде аорта немесе артериялардың бітелме (облитерленуші) аурулары болады да негізгі клиникалық белгісі ауыспалы ақсақтық «созылмалы артериялық жетімсіздік» термині аяқ артерия жүйесінің жетімсіздігін сипаттауға қолданылады.

Қозғалыссыз күйде аяқ бұлшық еттеріне қалыпты жағдайда минутына 300-400 мл қан келеді. Күш түскен кезде жүрек соғуының жиілеуі, компенсациялық вазодилатация, қозғалыссыз күйде жабық артерия сабақтарының резервтері ашылуы салдарынан қан ағысы 10 есе үлкейеді. Аяқ артериялары зақымдалуының бастапқы сатысында қозғалыссыз кезінде қан ағуы сау адамдағымен сәйкес болады. Күш түскен кезде қан ағысы үлкеймейді, өйткені артерияның жоғарғы тұсында оның қуысы тарылған (стеноз) немесе бітелген (окклюзия) болады. Осының нәтижесінде жұмсақ тіндерге оның ішінде бұлшық еттерге қанның перфузиялық қысымы төмендейді. Қан ағу дефициті жоғарылағанда жұмсақ тіндердің ишемиясы салдарынан ауырсыну пайда болады. Сонымен қатар күш түсу тоқтағанда қан ағу қалпына келу үшін уақыт қалыптағыдан көп кетеді. Созылмалы артериялық жетімсіздіктің клиникасы артерия арнасының 70% нан жоғары бітелгенде (облитерация) пайда болады. Бітелу дәрежесі одан кем болғанда қан ағысы тамырлар дилатациясымен және басқа артериялар арқылы қан ағысымен қарымталанып отырады.

Клиникалық сипаты патологиялық үрдістің орналасқан жеріне, ұзындығына, оның сипатына байланысты болады. Бұлардың бәрі тамырды жіңішкертуге немесе бітелуге себеп болған негізгі аурумен айқындалады.

Іш аортасы мен аяқ артерияларының бітелмелі ауруларының жіктелуі этиологиялық принципте оның орналасу және үрдіс түрін, ишемия айқындығын еске ала отырып құрылған.

Этиологиясы бойынша жүре пайда болған (атеросклероз, бейарнамалы аортоартериит, эндартериит, постэмболиялық окклюзия, жарақаттан кейінгі асқыну және т.б.) және туа біткен (гипоплазиялар, аплазиялар, фиброзды-бұлшық еттік дисплазия) болып бөлінеді.

Зақымдалу түрі бойынша окклюзия (толық өтімсіздік), және стеноз (тамыр өзегінің тарылуы) болып бөлінеді.

Орналасуы бойынша А. В. Покровский іш аортасында окклюзияның 3 жерде орналасуын ажыратады (1 сурет): 1) төменгі окклюзия (іш аортасының бифуркациясының төменгі шажырқайдан артериясынан төмендеу жерінің окклюзиясы), 2) ортаңғы окклюзия болғанда аорта окклюзияға ұшыраған және төменгі шажырқай артериясы жабық, 3) жоғарғы окклюзия (бүйрек артерияларының деңгейінде немес олардан 2 см дей төмен). Сан тақым бөлігінің окклюзиясы – екінші блок және балтыр артерияларының окклюзиясы - үшінші блок. Сан артерияларының окклюзиясы болғанда тереңдік сан артериясының өтімділігін негізгі коллатераль ретінде бағалау керек.

1 сурет.

Іш аортасы мен аяқ артериялары окклюзиясының сызба нұсқалары*

а: 1 — төменгі окклюзия; 2 — ортаңғы окклюзия; 3 — жоғарғы окклюзия; төменгі шажырқай артериясы бойымен қан ағымының бағыты көрсетілген; б — іш аортасымен аяқ артерияларының әртүрлі зақымдалу нұсқалары (А.В.Покровский бойынша, «Клиникалық ангиология», Москва, Медицина, 1979).

Атеросклероз іш аортасы мен аяқ артерияларының бітелмелі (облитерленуші) ауруларының ішінде жиілігі жағынан бірінші орында тұр. Аса жиі зақымдалатыны іш аортасының бифуркациясы. Мықын артериясы ішкі мықын артериясы шығатын жерде жиі зақымдалады. Аорта-мықын сегментінде атеросклероз үлгілі түрде болады. Атеросклероздық дақтар аортаның және мықын артериясының артқы қабырғасында анықталады. Морфологиялық өзщгерістер ангиограмма тұжырымдамасынан айқындылау болады.

Бейарнамалы аорто-артериит (Такаясу ауруы) аорта зақымдалуында екінші орында, бірақ аяқ артериялары емес. Аурудың патоморфологиясы айқын перипроцесспен, аортаның қабырғасы қалыңдауымен, алдымен адвентиция мен медианың зақымдалуымен сипатталады. Интима екінші рет зақымдалады.

Постэмболиялық бітелме (окклюзия) әдетте әр патология түрінің 1 % құрайды. Эмболия көбіне жүректің сол жақ бөлігі зақымдалғанда (митральды стеноз, митральды қақпақты протездеу, миокардиосклероз, жүректің постинфаркттық аневризмасы), жүректің сол жақ бөлігінің тромбозы салдарынан дамитын аритмиядан болады.

Бекітілу немесе тарылумен жалғасқан травматикалық тромбоз сирек кездеседі, жамбас сүйектері сынғанда, ісік және іш пердесі артқылық фиброзда.

Бітелмелі (облитерленуші) тромбангиитте (Бюргер ауруы) аяқ артериясының төменгі (дистальды) бөлігі зақымдалады, аорта - сирек. Бейарнамалы қабынған артерияның қабырғасы қалыңдаумен және бітелумен сипатталып артерияның дистальды бөлігінің ауыспалы тромбозы болады да көбіне жылжымалы (миграцияланған) тромбофлебитпен үйлеседі.

Туа біткен гипоплазия немесе аплазиялар. Мықын артерияларының фиброзды-бұлшық еттік дисплазия кезінде зақымдалғаны туралы мәліметтер жазылған.

следующая страница>