ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
Қаз ММА жоғары және ЖОО-нан кейінгі мамандықтар

бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы

Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы

Өмір Мәдікенұлы

Хирургиялық аурулар
(дәрістер)

Қарағанды – 2008

УДК 617(075.8)

ББК- 54.5Я73

М- 5-7667-6685-8

Рецензенттер:

Ибадильдин А.С.– медицина ғылымының докторы, профессор.С.Ж. Асфендияров атындағы ҚҰМУ-ның № 1 хирургиялық аурулар кафедрасының меңгерушісі (Алматы).

Цой Г.В. – медицина ғылымының докторы, Қазақ мемлекеттік медицина академиясының госпитальды хирургия кафедрасының профессоры (Астана).

Баширов А.Б. – медицина ғылымының кандидаты, Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының № 2 хирургия кафедрасының доценті (Қарағанды).

М 5 Мәдікенұлы Өмір. Хирургиялық аурулар. – оқулық дәрістер. – Қарағанды – 2008 – 305 б.

Оқулық дәрістерде жарықтар, соқыр ішек аурулары, өт қабынуы, асқазан және ұлтабар ішегінің ойық жаралары, ішектер түйілуі, перитонит, ішектердің қабынуы, қан тамырлары, өкпе, кеуде көк еті, қалқанша безі, ұйқы безі т.б. мүшелер ауруларының себептері, дамуы, көріністері мен диагнозы және емдеу тәсілдері білімнің ақырғы жетістіктеріне негізделіп жазылған.

Оқулық медицина академиялары мен университеттерінің студенттері мен дәрігер- интерндеріне және, жалпы хирургтарға арналған.
ҚазММА жоғарғы және ЖОО-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру ОӘС жұмыс комиссия мүшелерінің шешімі бектілді және басылымға рұқсат беріліді.

№_12 Хаттама «23» 06 2008 ж.

© Мәдікенұлы Өмір, 2008

I – ТАРАУ. ІШ ҚАБЫРҒАСЫНЫҢ ЖАРЫҚТАРЫ

Жарық аурулары туралы жалпы түсінік. Жарықтар құрамы және оның пайда болу себептері. Жарықтың клиникалық көріністері мен диагноз қою. Жарықты басқа аурулармен ажыратпалы диагноз жүргізу. Жарықтың алдын алу және емдеу. Іш жарықтарының асқынулары
Іш қабырғасының жарықтары деп -іш бетінің негізгі немесе жасанды тесіктері арқылы ішкі мүшелердің тері астына шығуын атайды.

Эвентрация (еventratio) деп іш бетінің жарақаттануы салдарынан ішкі мүшелердің жараның бетіне шығуын атайды. Эвентрацияда сыртқа шыққан мүшелер париетальды ішпердесімен жабылмаған.

Пролапс (prolapsus) деп висцеральды ішпердесімен жабылмаған мүшенің айналып түсіп кетуін (мәселен тік ішектің, жатырдың) атайды.

Іш қабырғасының жарықтары өте жиі кездесетін адам өміріне зор қaтep туғызатын ауру.

Жарықтың ішкі (hernia interna) және сыртқы (hernia externa) түрлері бар.

Ішкі жарықтар анатомиялық қалталар, ойықтарда (recessus ileocoecalis, r.intersigmoideus - ащы ішекпен соқыр ішек арасындағы қалта, сигма ішегінің қалтасы) кездеседі. Iшкі жарықтар өте сирек жағдайда кездеседі.

Жарықтардың негізгі және жиі байқалатын түрлері сыртқы жарықтар болатындығынан бұл туралы білу барлық дәрігерлердің міндеті болып саналады.

Жарық «грыжа, грызть» - мұжып, сыздап ауыру, немесе мұжылған, кемірілген тесік деген ұғымнан шыққан түсінік. Ерте кездегі мамандар жарықты - ruptura - жыртық, үзік деп те атаған. Кейде жарықты «кила», грекше - kele, латынша - hernia – өсінді, бұтақша, бұтақ, түйіншек деп те атаған.

Жарық ауруы көне заманнан белгілі. Гиппократ (б.д. дейінгі V ғасырда) жарықтың, киланың, ал Цельс (б.д.) гернияның жеке түрлері туралы кітап жазған. Дегенмен шап және сан жарықтарының анатомиялық ерекшеліктері тек 18-19 ғасырда анықталған. Бұл өлген адамдардың денесін аутопсиялық тексеріске ұрұқсат берілмеуіне және жарықты хирургиялық емдеудің өте сирек орындалуымен байланысты.

Іш қабырғасының жарықтарының жіктелу принциптері

1. анатомиялық,

2. этиологиялық - себебіне сәйкес,

3. клиникалық.

I. Анатомиялық жіктелуі

а) шап жарығы;

б) сан жарығы ;

в) кіндік жарығы;

г) құрсақ жарығы;

д) белдеме жарығы;

е) шонданай жapығы;

ж) көкет жарығы.

Шап жарықтары жарықтардың барлық түрлерінің 87%, жамбас жарықтары -8%, кіндік жарықтары - 2% құрайды.

2. Этиологиялық жіктелуі

a) тya пайда болған - hernia congenitaiis;

б) жүре пайда болған - hernia acquisita.

Жарықтардың кейін пайда болуына әзір шап, жамбас, кіндік сияқты әлсіз жұқа opындapдaғы (hernia praeformatae) және – жарақаттар мен операциялардан соң пайда болған түрлерге бөледі.

3. Клиникалық жіктелуі

Жарық аурулары жергілікті және жалпы көріністермен сипатталады. Жарықтың ішіне енген мүшенің жағдайына байланысты ауруды екі топқа бөледі:

1) Бос, байланбаған, қысылмаған, орнына салынатын (h. nonincarcerata, reponibilis);

2) Байланған, қысылған (h. incarcerata).

Қысылмаған, еркін жарықта жарықтың ішіне енген мүшенің жағдайы ұзылмаған болса, қысылған жарықта мүшенің қан айналысы бұзылған. Қысылмаған жарықтар орнына салынатын және орнына салынбайтын болып екіге бөлінеді.

Қысылған жарықтарда жарық қапшығына енген ішкі мүшені қайтадан өз орнына- ішке енгізу мүмкін емес.

Қысылмаған жарықта жарық қапшығына енген ішкі мүше өз орнына - ішке жеңіл енеді және қайта шығады. Бұл аталған екі жағдайда жарық қапшығына енген мүшенің қан айналысы бұзылмайды.

Жарықтың құрамы

Жарықтың қақпасы, жарықтың қалтасы және жарықтың ішіндегі зат.

Жарықтың қақпасы - немесе жарық тесігі - hiatus hernia жарықтың сыртқа шығатын тесігі. Оның түрі, кендігі әртүрлі.

Дені сау адамдарда сыртқы жарық кақпасы жоқ. Өйткені шап және жамбас тесігінің аумағы, олардан шығатын шәует жүретін жол және қан тамырларының жуандығына сай. Тек жарық пайда бола аталған тесіктер және өзектер кеңейіп 1-2 саусақтар сиятын жарық қақпасы пайда болады.

Жарықтың қалтасы - saccus hernia - жарық қақпасы арқылы тері астына шығатын мүшені жабатын париетальды іш пердесі. Қалтаның туа пайда болған және жүре пайда болған түрлері бар.

Қалтаның іштей созылуы – немесе ішпердесінің эмбриональды қалтасының сақталуы - ішпердесінің қынапты бұтағының (processus vaginalis) бітелмей ашық сақталуы.

Туа пайда болған жарық қапшығы - бұл жаңадан пайда болатын ішперденің қалтасы. Бұл жағдайда алдымен жарық шығатын аймақтарда кішкене ойық пайда болады. Одан әрі ойшық тереңдеп, ішперденің дивертикулы - қалтасы пайда болады. Қалта кеңейіп, адам күшенгенде, жөтелгенде, ауыр жүк көтергенде шапта немесе санда жарық төмпешігі көрінеді.

Жарық қалтасының – шұңқырын, ішкі мүшенің қалтаға енетін есігін, қалтаның мойынын, денесін және түбін бөледі.

Жарық қапшығының пішіні домалақ, саусақша, сопақ т.б. болуы мүмкін. Капшықтың 2-3 бөліктен құралуы да мүмкін. Пайда болған уақытына және жиі жарақаттануына сәйкес жарық қапшығының қалыңдығы әр түрлі болады. Ескірген, жиі қысылу, қабыну үрдістеріне ұшыраған қапшықтар қатты, қалың, айналасындағы тіндермен жабысқан.

Сурет №1. Құрсақтың ішкі бетінің және жамбас қуысының көрінісі.

1. Ішпердесінің ортанғы (кіндік) қатпары 2. Іштің тік еті 3. Эпигастральды артерия және вена 4. Шаптың терең сақинасы (тесігі) 5. Үрық безінің тамырлары 6. Сыртқы жамбастың артериясы 7. Сыртқы жамбастың венасы 8. Ойшықтар арасының жалғамасы 9. Шәует шашатын түтік 10. Несеп жолы

11. Куық 12.Шәуеткөпіршіктері 13. Қуық асты безі 14. Қуықтан жоғарғы ойшық 15. Шаптың ішкі ойшыгы 16. Шаптың сыртқы ойшығы 17. Кіндіктің шеткі қатпары 18. Кіндіктің ішкі қатпары 19. Ішперде.

Жарык қапшығындағы мүшелер - әр түрлі болуы мүмкін. Көбінесе олар іштің ең қозғалғыш мүшелері: шарбы майы және ащы ішек, кейде тоқ ішек.

Ішпердеден тысқары және ішпердемен жартылай жабылған мүшелердің жарыққа енуі – сырғанақты жарық деп аталады. Көбінесе мұндай жарықтар соқыр ішекте болады да бұл ішек жарық қапшығының бір қабырғасын құрайды.

Сырғанақты жарықтың диагнозын анықтау қиын, оны көбінесе операция үстінде шешуге мәжбүр боламыз.

Іш қабырғасының жарықтарының себептері көп және олар әр түрлі жергілікті және жалпы себептер болуы мүмкін.

Жергілікті себептер анатомиялық ерекшеліктермен байланысты болса, жалпы себептер болып дене құрылысы, жағдай туғызушы және туғызушы болып бөлінеді.

а) Анатомиялық себептер - іш бетіндегі әлсіз, нашар орындар (кіндік сақинасы, іштің орталық жолы, шап, сан каналдары т.б.).

Шап арнасы және онда орналасқан шап аралығы - ішкі қисық және көлденең еттер, төменде - шап жалғамы, артқы қабырғасы қасаға сүйегіне жабысқан көлденең шандыр, ішкеріде - тік еттің жиегі арасында орналасқан аймақты атайды. Бұл бұлшық етпен толмаған үш бұрышты аймақ шап үшбұрышы Фергюссон - Венгловскийдін үш бұрышы деп аталады. Сау адамдарда бұл үш бұрыштың аумағы 4,5 см ал биіктігі 3-4 см жетеді.

Сан арнасы - еттермен жабылмаған іш бетінің әлсіз жері. Шап жалғамынан жоғары Фергюссон-Венгловский үш бұрышында ет жоқ, ал жалғамынан төмен аяққа қарай қан тамырлары (a. et v. femoralis) өтеді де, осы жұқа жерде сан арнасы орналасады.

Кіндік айналасында еттер және шандырлар жоқтығынан бұл аймақ іш бетінің әлсіз аймағының бірі болып саналады. Кіндік тұсы тек тері мен тыртықтанған тіндермен және ішпердемен жабылған.

Іштің ақ сызығы - іштің тік еттерінің жалпақ шандырынан құралған. Бұл сызық төс шеміршегінен басталып кіндікке одан әрі шап сүйегіне дейін жетеді.

Келесі әлсіз аймақ Спигель жолы - көлденең бұлшық еттің жарты айшық секілді шандыры тұсында орналасқан.

Пти және Грюнфельд үш бұрыштары тұстары да дененің әлсіз орындары болатындығынан осы орындарда да жарық байқалуы мүмкін.

б) Жағдай туғызушы себептер - тұқым қуалаушы, жынысы, жасы, дене құрылысы, ішкі мүшелердің орналасуы, дене бұлшық еттерінің жағдайы. Көбінесе жарық 20-40 жас арасындағы ер адамдарда (85%) кездеседі.

Ішкі мүшелердің ұзын жалғамалары мен шажырқайларының ұзындығы, олардың қозғалғыштығы, адамның жүдеп-жадауы да себеп болады.

в) Жарықты туғызатын себептер - жоғарыда аталынған жағдайлар орын алған сәтте келесі тудыратын себептер (ауыр жұмыс және іш қуысындағы қысымның көтерілуі) әсер етсе жарық ауруы басталады. Іш қысымы жөтелгенде, түкіргенде, айкайлағанда, зәр-дәрет шығарғанда көтеріледі.

Жарық ауруы халық арасында жиі тараған. П.И.Тихов бұл ауруы адамдардың 3-4% кездеседі деп санаған.

Жарықтың белгілері

1) Субъективті көріністер - жүк көтергенде күшейетін іштің ауырсынуы, кей адамдарда шаршағыштық, зәр шығарудың қиындануы, ішек-қарын жағдайының бұзылуы.

2) Объективті көріністердің ішінде ең негізгі симптомдар болып саналады:

а) Жарықтар шығатын орындардың бірінде пайда болатын бұлтию. Бұл

төмпешіктердің аумағы, түрі әр түрлі. Бұлар жарық тесігі арқылы іш қуысымен байланысады. Жөтелгенде төмпешіктің көлемі үлкейеді.

б) Жарық қапшығының ішіндегі мүшенің ішке енуі-шығуы. Аяғына тұрғызылған аурудың шабында көрінетін төмпешік оны жатқызғанда көрінбей жоғалып кетеді. Ауруды тұрғызысымен "ісік" қайта шығады. Бұл көрініс барлық асқынбаған, бос

жарықтарда байқалады.

в) Арнаның кеңейуін анықтағанда екі шап арнасы бірдей салыстырылады, саусақпен тексеріледі. Бұл симптом тек бос, қозғалғыш жарықта анықталады.

г) Жөтелгендегі итеру белгісі кезінде дәрігер бір саусағын жарық қақпасынан өткізіп аурудың жөтелуін сұрайды. Осы сәтте саусақ іш мүшелерінің қысымын, соғуын сезеді.

д) Ісікті қолмен сипап оның қаттылығын, қозғалысын, перкуссиямен ісіктен шығатын дыбысты анықтайды. Егер ісікте ішек орналасса-тимпонит, ал шарбы майы орналасса жуан дыбыс естіледі.

Ұмаға енетін жарықты тексергенде көріну симптомы – “ісік” арқылы тұйық сәуле өткізу қолданылып жарықты ұма қабаттарына су жиналу ауруынан айырады.

Жарық ауруының болжамы аурудың асқынбаған түрлері адам өміріне қауіпсіз. Ал оның асқынған (қысылған) түрлері өте қауіпті. Жарықтың кейбір түрлері өте жиі түйіледі, қысылады. Орта есеппен барлық жарықтардың 3-20% қысылумен асқынады. Сондықтан жарықпен науқастар диспансерлік есепке алынып оларды асқынуға жеткізбей операциямен емделуі тиісті.

Жарықтың жалғыз ғана емі – операция жасау. Операция тек науқастың жанын сақтау емес оның жұмыс қабілетін сақтау үшін де қажет.

Жарық ауруын алдын алу

Адамдарды жарықтан сақтандыру толығымен мүмкін және бұл қимылдар нәрестелердің алғашқы күнінен басталады. Кіндікті таза ұстау, нәрестені күту, қоректендіру, дұрыс орау, жатқызу, аспанға лақтырмау, дене шынықтыру, жұмысқа орналасу, екі қабат әйелдердің бандаж киюі, ішке жасалған операциялардан кейінгі қажетті ережені орындау т.б. жарыққа себеп болатын жағдайларды болдырмау.

Асқынбаған жарықтарды емдеу

Жарықты операциямен нәтижелі емдеу бұдан 120 жыл бұрын басталды. Қазіргі уақытта жарықтар тек операциямен емделеді. Бұрынғы кезеңдерде бандаждар қолданылатын X - ғасырға дейін бандаж орнына қарапайым байламдар қолданылған. X - ғасырда Авиценна жарық қақпасын жабатын темір бандаж ұсынған. XIII ғасырда Гордон темір серіппелі аспап ұсынады. Бұдан кейінгі заманда Парижде бандаж жасайтын мамандар ұжымы құрылып олар бандаждың жапқыш жөргек, серіппе (пелот, пружина) және қосымша белбаулардан құралатын түрлерін шығарады.

Бандажды пайдалану өте ауыр асқынуларға әкеліп соғады: бандаж астындағы тері жарақаттанады, базданады, жарық қапшығы қажалады, қалындайды, тыртықтанады, жабысқақтанады, шап еттері жұқарады. Бандаж жарықтың түйілуінен, байлануынан сақтандырмайды. Қазіргі уақытта жарықты бандажбен емдеу қолданылмайды.

Жарықты хирургиялық операциямен емдеу көне заманнан бастап қолданылған (Гиппократ, Цельс). Орта ғасырларда жарықты операциямен емдеу дәрігерлік білімі жоқ "килді мамандармен" орындалатын болғандықтан ХVIII-ХІХ ғғ. өзінде операцияға алынғандардың 80-90% өлімге ұшыраған. Тек қана хирургияға асептика мен антисептика шаралары енгізілгеннен соң операциялардың нәтижесі жақсара түсті.

Операциямен емдеуге көрсеткіш және оған қарсы жағдайлар

а) Қарсы жағдайлар: өте жас, өте кәрі, өте толық науқастар (С.С. Юдин, 1927ж).

б) Операцияға көрсеткіш:

Жарықтың байлануы, қысылу қаупі, науқастың жұмыс қабілетінің төмендеуі, спортпен шұғылдануға кедергілік.

Іш қабырғасы жарықтарының асқынулары:

Жарыққа енген мүшенің қабынуы, орнына түспеуі, қысылуы, жарақаттануы, қатерлі ісікке айналуы және дәретінің қатуы.

Қабыну - инфекцияның тері арқылы жарық қапшығына жайылуы, екінші жолы - жарыққа енген ішкі мүшенің инфекциялануы. Мысалы, соқыр ішек өсіндісінің қабынуы, ішек перфорациясы, туберкулезі, іш қуысының қабынуы.

Жарықтың қабынуы жергілікті және жалпы көріністер береді.

Жалпы көріністер - дене қызуының көтерілуі, тамыр соғуының жиілуі, ішек-қарын жұмысының бұзылуы (іш кебуі, жел шықпауы, нәжіс жүрмеуі, лоқсу, құсу).

Жергілікті көріністер - жарық тұсының ауырсынуы, ісінуі, қызаруы, қызуы. Қабыну үрдісі басыла айналасындағы тіндермен жабысуы.

Жарықтың орнына түспеуі - толық немесе жартылай болады да дәрет жүрмеуіне және ішек, шарбы қысылуына себеп болады.

Копростаз науқастың жалпы жағдайын бұзады, жарық ісігін қатайтады. Копростаз консервативті тәсілмен емделеді.

Жарықтың қысылуы науқастардың 3-20%-де байқалатын өте қауіпті асқыну.

Жарық қапшығына енген мүше жарық қапшығының мойыны тұсында және жарық қақпасында қысылады. Қысылудың толық немесе жартылай (іргелі) және кері қарай жарық қапшығына енгені емес одан жоғарғы ішек бөлшегі қысымға шалдығатын түрлері бар.

Рихтердің атымен аталатын жартылай қабырғалық қысылуда ішектің шажырқайына қарсы бос қабырғасының қысылуын анықтау өте қиын. Бұл асқынуды кейде Литтре қысылуы деп те атайды.

Өте қаупті қысылу болып кері қарай қысылым түрі саналады. Өйткені некрозға жарық қабындағы емес, іш қуысындағы ішек бөлшегі ұшырайды. Сондықтан операция үстінде жарық қапшығы ішінде ішектің екі буыны анықталса іш қуысынан қысылудан, қансыраудан ішектің өлі үшінші буынын іздеу қажет.

Ретроградты қысылуды ең бірінші болып Шмидт (Schmidt, 1880 ж.) өлген адамның денесін тексергенде көріп хабарлаған.

Ретроградты қысылу деген терминді 1895 ж. Майдль (Maydl) ұсынған. Ол жарық ішінде соқыр ішек және жатыр өсінділерінің ретроградты қысылуын көрген. Ретроградты қысылған ішек ұзындығы 1 метрге жетуі мүмкін.

Жарықта ішек қысылу себептерін А.П.Крымов 2 топқа бөлген:

1) Жағдай туғызушы - аурудың жынысы, жасы, дене бұлшық еттерінің күші, жарық ерекшеліктері.

2) туғызушы - жарық қабындағы қабыну, тыртықтану, жарық қақпасының ерекшеліктері, іш қысымының жоғарылауы (іш кебуі, нәжіс жүрмеуі, жөтел, жылау, ауыр жұмыс).

Қысылған жарықтарда қысылған мүшеде қан айналымы бұзылады, оның әсерінен мүшенің некрозы басталады.

Қысылудың клиникасы жедел басталады. Бұған дейін орнына еніп тұратын ісік орнына түспейді, ішектің байлану көріністері - құсу, лоқсу, жел шықпау, дәрет жүрмеу, іш кебуі пайда болады.

Науқастың жалпы жағдайы ауырлайды - тамыр соғуы жиілейді, жағдайы нашарлайды, қан қысымы төмендейді, ентігу байқалады.

Қысылған жарықтар тек жедел операциямен емделеді.
Жарықтың қысылуын емдеу тарихы
Денені жансыздандырудың сапасыздығы және жараның іріндеп асқынуы салдарынан операциядан соңғы өлімнің жиілігі жүздеген жылдар бойы хирургияның дамуына кедергілік көрсеткен. Сондықтан да XIX ғ. аяғына дейін хирургтар қысылған жарықтарды келесі тәсілдермен емдеуді қолданған - ұма терісіне ауа, шарап егу сияқты дөрекі және қауіпті тәсілдер, денеден қайталап қан ағызу. Қан ағызу әсерінен есін жоғалтқан науқастың қысылған жарығын ішіне енгізу, жарық сақинасын жұмсарту үшін жылы ванна, қыздыру, ұйқы шақырғыш дәрілер (опий, белена экстракты, белладоннадан клизма жасау) іш өткізетін тұздар, майлар т.б. тәсілдер қолданылған.

Тіптен жарығы түскен науқасты жоғарыдан төмен салбыратып аяғынан байлап қоятын.

П.И.Тиховтың (1914) мәліметтері бойынша ең бірінші шап жарығына операция Пьетро Франкомен ХVІІ ғ. орындалынған. Көп ғасырлар бойы жарықты қысатын тесікті кесу арнайы герниотом деп аталатын сайманмен орындалатын. 1723, 1727 жж. Пейрони (Peuronie), Рамдор (Ramdohr) жарықпен қысылып шіріген ішек резекциясын жасап ішектің ұштарын жалғауды орындаған. Купердің (Cooper, 1835ж.) ұсынысы бойынша қысылып шіріген ішекті емдегенде жасанды нәжіс жолы жасалған.

Тек Бильрот, Черни (Billroth, Cserni, 1880 ж.) жұмыстарынан соңғы кезенде некроздалған ішектің резекциясы жиі орындала басталған. Қысылған жарықты операциямен нәтижелі емдеуді Ресей мамандары арасында бірінші болып 1835 ж. И.Ф.Буш орындаған.

Жансыздандыру, асептика және антисептика тәсілдерінің дамуы жарық қысылуын операциямен емдеудің мүмкіндігін және операциямен емдеудің қажеттігін көрсетті. 1892 ж. А.Л.Кадьян бұдан былай жарықты қолмен салудың тоқтатылуының қажеттігін жазған.

Жарықтың жарақаттануы - науқас адамның құлағанында, жарық тұсынан ұрғанда жарық қапшығының немесе қапшық ішіндегі мүшенің жыртылуы, соғылуы байқалуы мүмкін.

следующая страница>