Петрозаводский Государственный
Университет
Медицинский Факультет
Кафедра критической и
респираторной медицины
Зав. каф.: д.м.н., профессор
Зильбер А.П.
Преподаватель: доцент, к.м.н.
Мальцев В.В.
История болезни
Барышева Александра Анатольевича
Клинический диагноз: Алкогольно- абстинентный синдром, состояние после общесудорожного приступа от 30.01.11. Энцефалопатия смешанного генеза (сосудистый, метаболический) после перенесенного ОНМК в ЛКБ с речевым нарушением, спастический правосторонний гемипарез.
Выполнила: студент 510 группы
Петрозаводск 2011г
-
История болезни
Утром 30.01.11. у пациента случился общесудорожный приступ с потерей сознания, тонико-клоническими судорогами и пеной изо рта. Накануне злоупотреблял алкоголем около недели, последние двое суток не пил. Подобные приступы были и ранее на фоне алкогольно-абстинентного синдрома. В анамнезе в 1993г пациент перенес инсульт в ЛКБ с речевым нарушением и правосторонним гемипарезом. Пациент доставлен в отделение реаримации республиканской больницы. Пациенту было выполнено СКТ головного мозга: ликворная киста в левом полушарии, свежих очагов нет. Состояние пациента средней тяжести, следов травм на голове нет. Инъекция склер, тремор пальцев рук, АД 140/70 мм рт ст, ЧСС 80. Неврологически: в сознании, периодически психомоторное возбуждение, агрессивен. Зрачки равные. Сглажена правая носогубная складка. Правосторонний спастический гемипарез до умеренного в руке. Менингиальных знаков нет. Пациенту выполнено Эхо Эск- без смещения.
-
Клинико-физиологический диагноз
Судорожный синдром связан с расстройством ионных, медиаторных и энергетических процессов, так, ионные сдвиги ведут к повышению мембранной проницаемости и усилению в результате этого деполяризации нейронов, их сверхвозбудимости.
Острая дыхательная недостаточность вследствие нарушения работы двигательного аппарата дыхания. При вовлечения диафрагмы в судорожный процесс стало невозможным осуществление транспорта воздуха в легкие, из-за невозможности изменения объема грудной клетки под действием дыхательных мышц.
-
Обоснование методов исследования, интенсивной терапии и реанимации
Пациенту проведены следущие исследования:
СКТ головного мозга- для исключения повторного ОНМК
Заключение: ликворная киста в левом полушарии, свежих очагов нет.
Эхо Эск- для исключение объемных процессов в головном мозге, причины судорожного синдрома.
Заключение: без смещения.
ЭКГ- для контроля сердечно-сосудистой системы.
Биохимический анализ крови- для определения уровня электролитов, определение уровня сахара для исключения кетоацидотической комы, определении АлАТ, Билирубина, АсАт для оценки функции печени, определение креатинина для оценки функции почек. Определение газового состава для оценки возможных осложнений острой дыхательной недостаточности.
показатель
|
|
норма
|
К
|
4,26
|
3,5-4,5
|
Na
|
137,9
|
135-148
|
Ca
|
0,99
|
2,2-2,75
|
мочевина
|
7,3
|
4,2-8,3
|
креатинин
|
91,0
|
50-45
|
АлАТ
|
32,1
|
До 44
|
АсАт
|
45,9
|
До 38
|
Билирубин
|
19,7
|
8,5-20,05
|
Сl
|
103,9
|
95-110 ммоль/л
|
PO2
|
94,9
|
|
PCO2
|
37,9
|
|
pH
|
7,39
|
|
Клинический анализ крови -исключение воспалительных процессов.
Показатель
|
|
норма
|
WBC(G/L)
|
21,0
|
4-10,5
|
RBC(T\L)
|
5,37
|
4,2-5,4
|
HGB(g/L)
|
169
|
115-150
|
HCT
|
0,48
|
0,35-0,47
|
MCV(fL)
|
87,6
|
80-100
|
MCH(pg)
|
32,1
|
27-31
|
MCHC(g/L)
|
367
|
|
PLT(G/L)
|
211
|
150-400
|
LYM(%)
|
0,28
|
0,19-0,37
|
MXD(%)
|
0,048
|
0,035-0,17
|
NEUT(%)
|
0,926
|
0,47-0,72
|
LYM#(G/L)
|
1,0
|
1,2-3,5
|
MXD#(G/L)
|
1,0
|
0,1-0,9
|
NEUT#(G\L)
|
19,0
|
1,6-7,0
|
У пациента применялись следушие методы интенсивной терапии:
Метод респираторной поддержки- больному подключен аппарат ИВЛ для вспомогательной вентиляции легких, так как спонтанная вентиляция у него неадекватная.
Ингаляционная оксигенотерапия- устранение гипоксемии.
Пациенту введен физраствор - для коррекции электролитного состава крови и манитол- для выведения излишков воды из организма. Так же пациенту введены пропофол- обеспечивает седацию пациента при проведении ИВЛ; магнезия - для снижения артериального давления; карбомазепин- как противосудорожное средство; цефабол- для профилактики воспалительных процессов; клексан- для профилактики тромбообразования; нутризон- лечебное питание и раствор глюкозы для увеличения энергеических ресурсов.
-
Дополнительные методы
-
Оценка механических свойств легких и дыхаельных путей (методы классической и осцилляторной механики дыхания), позволяют измерить сопротивление дыхательных путей, растяжимось легких. Диффузию газов через альвеолярно-капилярную мембрану и др.
-
Оценка легочного кровотока, включая объем и давление в малом круге кровообращения- принцип ультразвукового исследования сердца и сосудов.
-
Опасности и осложнения
1. При прогрессировании судорожного синдрома может развиться эпилептический статус, Для профилактики пациенту назначен карбомазепин.
2. Осложнения при применении ИВЛ:
-Казалось бы, интубация простая процедура, но, к сожалению, есть ряд людей с особенностями анатомо-физиологического строения: плохо разгибается голова, плохо выводится челюсть, короткий надгортанник и при интубации даже в умелых руках не видна голосовая щель. И к сожалению, до сих пор часть больных погибает от неудачной интубации. В таких случаях необходимо позвать на помощь более опытного врача. Если не справится то необходимо выполнить трахеостомии., или можно спасти человека диффузионным дыханием: простой иглой прокалывают трахею, соединяют трубочку с иглой и потоком кислорода. Имеется ввиду, что даже если человека не дышит, мы ему обеспечиваем диффузию кислорода что безопасно в течение получаса. Так как оксигенация происходит хорошо, но углекислота накапливается в смертельной дозе через 30-40 минут.
-Ларингоспазм является осложнением любого вида анестезии. Ларингоспазм опасен во время вводного наркоза, иногда настолько плотно смыкаются голосовые связки, что невозможно провести трубку. В таких случаях самым эффективным является применение мышечных релаксантов т.к. именно скелетная мускулатура участвует в ларингоспазме. Любой ларингоспазм при введении миорелаксантов снимается, но нужно иметь ввиду, что больного сразу после интубации нужно быстро переводить на ИВЛ.
-Бронхоспазм возникает при сокращении гладкой мускулатуры на которую миорелаксанты не действуют, поэтому применяют бронхолитики начиная с эуфиллина. Фторотан обладает мощным бронхолитическим эффектом, что может использоваться даже при терапии бронхиальной астмы.
-При длительной ИВЛ часто возникают трахеобронхиты, пневмония, для их профилактики применяют антибиотики; опасным осложнением является пневмоторакс, т.к. в условиях ИВЛ воздух быстро скапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, а затем и смещая средостение. Во время ИВЛ возможно соскальзывание интубационой трубки в один из бронхов (чаще в правый). Нередко это случается при транспортировании и перемещении больного.
3.Нарушение реологических свойств крови, тромбообразование. Профилактика- применение антикоагулянтов (клесан).
-
Исход: Острая дыхательная недостаточность и судорожный синдром купированы, пациент переведен в терапевтическое отделение для последующего лечения.
-
Использованная литература
1. А.П. Зильбер. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности. Методы, техника, процедура: учебное пособие. – Петрозаводск: «Изд-во ПетрГУ», 1984. – 126 с.
2. А.П. Зильбер. Искусственная вентиляция при острой дыхательной недостаточности. М.: «Медицина», 1978. – 200 с.
3. Г.Г. Жданов, А.П. Зильбер. Реанимация и интенсивная терапия: учебник для медвузов. – М.: «Академия», 2007. – 400 с.