КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ПО им.проф.Л.Л.Роднянского
Зав. кафедрой:

д.м.н.Трубников В.И.

Преподаватель:

асс.Тарасевич Т.Ю.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Гайдонова Светлана Николаевна

Возраст: 37 лет

Клинический диагноз: Закрытый перелом нижней трети правой плечевой кости со смещением по длине, по ширине и под углом.

Куратор:

Дата начала курации: 12.03.2011г.

Дата окончания курации: 21.03.2011г.

Красноярск, 2011 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. 
   Ф.И.О.: Гайдонова Светлана Николаевна
   
2. 
   Возраст, пол: 37 лет, женский
   
3. 
   Место жительства: Красноярский край
   
4. 
   Место работы, должность: ЗАО «Краскон», подсобный рабочий.
   
5. 
   Дата и время травмы: 14:00, 08.03.2011г.
   
6. 
   Дата поступления: 08.03.2011г.
   

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.ЖАЛОБЫ:

На момент поступления: На боли в области нижней трети плеча и локтевого сустава, резко усиливающиеся при попытке движения, гематому, выраженный отек данной области, деформацию. Усиление болей при нагрузке по оси

На момент курации: На умеренные боли в области послеоперационных швов.
1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Со слов больной, получила травму 08.03.2011 г. в 14:00, когда находилась у себя дома, вешая шторы, упала с подоконника на шкаф, удар пришелся на нижнюю треть плеча, рука в момент удара была отведена в плечевом суставе и согнута в локтевом. Почувствовала нестерпимую боль, резко усиливающуюся при попытке движения конечностью, отмечает деформацию в нижней трети плеча. Самостоятельно вызвала скорую медицинскую помощь, было произведено местное обезболивание, иммобилизация шиной Крамера. Бригадой была доставлена в ГКБ № 7 ТОО № 2 (травм.пункт Центрального района). Где была проведена рентгенография и был поставлен диагноз: закрытый перелом нижней трети правой плечевой кости со смещение отломков по длине, ширине и под углом 60⁰. Направлена 08.03.2011 в травматологическое отделение ККБ № 1, для уточнения диагноза, определения тактики дальнейшего лечения. В травматологическом отделении 08.03.11г. наложено скелетное вытяжение, 11.03.11г. была проведена операция – накостный остеосинтез пластиной, наложена гипсовая лонгета. На момент курации больная находится в травматологическом отделении, 10 сутки после операции.

2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Врожденные патологии ОДА, сопутствующие заболевания (патологии дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем), ранее проводимые операции и травмы, парентеральные гепатиты, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию, онкологические заболевания у себя отрицает.

У ближайших родственников парентеральные гепатиты, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию, онкологические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: отмечает аллергию на препараты пенициллинового ряда!

Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания) отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(STATUS PRAESENS)

Состояние по схеме Колесникова – нормальное.

Питание повышенное. Телосложение гиперстеническое.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, горячие, t 36,7°С. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Мышечный тонус сохранен.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при пальпации не отмечается.

Суставная система: при осмотре плечевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не пальпируются, проекция их безболезненна.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка обычной формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 100⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	Справа	слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия	Справа			Слева
	на вдох	на выд	сумм	на вдох	на выд	сумм
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	4 см 6 см 4 см	- 3 см 2 см	- 3 см 2 см	- 6 см 4 см

Аускультация легких: Дыхание проводится над всей поверхностью легких. При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

1. 
   Верхняя – на уровне третьего ребра;
   
2. 
   Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
   
3. 
   Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
   

Поперечник относительной сердечной тупости равен 11см.

Конфигурация сердца не изменена.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС - 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 80 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.

АД на левой верхней конечности – 120/80 мм.рт.ст., на правой верхней конечности – 110/70 мм.рт.ст.

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.

Система органов пищеварения.

Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, налета нет. Сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.

Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет, притупления в отлогих отделах нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 9 см;

по правой среднеключичной линии – 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси отрицательные.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник – 4 см.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Нарушений походки нет. Головных болей, головокружений и обмороков нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

(STATUS LOCALIS)

Больная активна, передвигается самостоятельно.

Правая рука зафиксирована в гипсовой лангете (от здорового надплечья до запястного сустава - повязка Турнера), фиксирована бинтами, конечность находится в физиологическом положении - согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Функцию локтевого и запястного сустава проверить невозможно из-за вынужденной иммобилизации. При осмотре дистального отдела конечности - пальцы неотечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая.
СКИАГРАММА

Представлены 3 скиаграммы (см.приложение).

ОПИСАНИЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ:

На представленной рентгенограмме область правого плеча с захватом плечевого и локтевого суставов – нарушение целостности плечевой кости в нижней трети со смещение отломков по длине с захождением на 0,5 см, по ширине проксимальный отломок смещен кнутри, дистальный кнаружи на ширину кортикального слоя и под углом 60⁰.

Заключение: Перелом нижней трети плечевой кости со смещением отломков по длине, по ширине и под углом.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Закрытый перелом нижней трети правой плечевой кости со смещением по длине, по ширине и под углом.

НАЗНАЧЕНИЯ:

1. 
   Диета № 15
   
2. 
   Режим – стационарный.
   
3. 
   Sol. Analgini 50% - 2 ml в\м при болях
   
4. 
   Sol. Dimedroli 1% - 1 ml. в\м при болях
   
5. 
   Общий анализ мочи
   
6. 
   Развернутый анализ крови
   
7. 
   Б/х анализ крови (глюкоза, холестерин, Na, K, Cl, общий белок и др.)
   
8. 
   ЭКГ
   

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата	Состояние пациента на момент курации:	Назначения
18.03.2011г.	Жалобы: на умеренные боли в области послеоперационных швов. Общее состояние – удовлетворительное. Больная активна, передвигается самостоятельно. Жалобы на нарушения сна и аппетита не предъявляет. Диурез достаточный. ЧДД 18 в минуту, ритм правильный ЧСС 80 уд./мин., ритм правильный. Аускультация легких: дыхание проводится над всей поверхностью легких, везикулярное. Аускультация сердца: тоны ясные ритмичные. Локально: Правая рука зафиксирована в гипсовой лангете (от здорового надплечья до запястного сустава - повязка Турнера), фиксирована бинтами, конечность находится в физиологическом положении - согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Функцию локтевого и запястного сустава проверить невозможно из-за вынужденной иммобилизации. При осмотре дистального отдела конечности - пальцы неотечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая.	Диета № 15 Режим – стационарный. Sol. Analgini 50% - 2 ml в\м при болях Sol. Dimedroli 1% - 1 ml. в\м при болях

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ЛЕЧЕНИЯ:

После снятия швов зафиксировать руку согнутую в локтевом суставе под углом в 90 градусов на 2 месяца.

Наблюдаться у травматолога по месту жительства. После снятия гипсовой повязки начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру в кабинете ЛФК по месту жительства.

Прогноз для жизни и здоровья данной больной благоприятный, т.к не было повреждения жизненно важных органов, а развитие послеоперационных осложнений при такого рода операциях происходит крайне редко.

ПРОГНОЗ

При удачном выполнении оперативного лечения и профилактике осложнений прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев.