МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ

История болезни

Куратор:

2007 год

1. Паспортная часть
Ф.И.О.:

Пол: мужской

Год рождения: 1.02.1967 (40 лет)

Место работы, профессия: нотариус

Дата поступления в клинику: 11.04.2007

Дата курации: 16.04.2007

Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, 2 степени активности, III стадии с ограниченной функциональной активностью.
2. Эпикриз
Больной поступил в клинику 11.04.2007 с жалобами на боли в коленных, голеностопных, лучезапястных суставах, мелких суставах кисти, утреннюю скованность в течение полутора часов, припухлость пятнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов и общую слабость.

Из анамнеза: с 38 лет стали появляться периодические боли и опухание мелких суставов кисти обеих рук, через несколько месяцев появились аналогичные симптомы в коленных и голеностопных суставах, утренняя скованность, сохраняющаяся более 1 часа. В течение последних 6 месяцев отмечает общую слабость, снижение массы тела на 7 кг (с 72 до 65 кг при росте 100см). За медицинской помощью впервые обратился в нашу клинику.

Объективно на день курации: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы на утреннюю скованность и умеренно выраженные боли в голеностопных, коленных суставах и суставах кисти. Кожные покровы чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, пониженного питания (ИМТ – 20 кг/м2). Затылочные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подчелюстные лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно, ощупывание безболезненно. Коленные, лучезапястные суставы деформированы, сгибательная вальгусная деформация коленных суставов. Проксимальные пястно-фаланговые суставы и межфаланговые суставы утолщены. Деформации пальцев кисти (по типу «шеи лебедя», «бутоньерки. Органы дыхания – жалобы отсутствуют, ЧД 18 в 1 минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы кровообращения – жалоб нет, ЧСС 72 в 1 минуту, тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. Органы пищеварения – жалобы отсутствуют, язык не обложен, живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, не пальпируется, стул регулярный 1 раз в сутки.

Данные лабораторных исследований: лекоц.-9,1 х 10³ в мм,³ эритроциты -3,7 х 10⁶ в мм³, Hb 10,9 г/дл, тромбоциты-160 х 10³ в мм³, СОЭ 22 мм/час, С-рект.белок ++, РФ 1:180. Общий анализ – белок 0,03 помилле.

Рентгенологическое исследование: III стадия: остеопороз, сужение суставной щели, узуры, девиации костей.

Был поставлен диагноз: ревматоидный полиартрит, серопозитивный, 2 степени активности, III стадии с ограниченной функциональной активностью.

Назначено лечение:

За время пребывания в стационаре было проведено следующее лечение: метотрексат 17,5 мг/нед + фолиевая кислота 1 мг/сут, преднизолон 10 мг/сут, мелоксикам 7,5 мг 2 раза в сутки с положительным эффектом (уменьшились боли и утренняя скованность в суставах).

3. Клинико-физиологическое обоснование назначения ЛФК
Лечение при РА должно быть комплексным и включать терапию, направленную на ликвидацию воспалительного процесса в суставах, коррекцию иммунных нарушений, восстановление и поддержание функции пораженных суставов, предотвращение прогрессирования суставных поражением и утраты функциональной и трудовой активности. Лечебная физкультура является одним из важных компонентов лечения ревматоидного артрита. Назначение ЛФК при ревматоидном артрите помогает улучшить подвижность суставов, сохранить амплитуду движения в них, предотвратить деформацию суставов и укрепить мышцы. При физических упражнениях происходит улучшение местного кровообращения и активизация биохимических процессов в тканях. Поэтому физические упражнения ускоряют рассасывание выпота в суставах и способствуют более быстрому обратному развитию пролиферативных изменений. Адаптация суставов к дозированной физической нагрузке снижает болевые ощущения. При прогрессировании процесса, стойких контрактурах, деформациях, деструктивных изменениях хряща и костной ткани ЛФК способствует увеличению объема движений суставов, снижению тугоподвижности и мышечных гипотрофии. Регулярное выполнение физических упражнений позволяет предотвратить/отсрочить формирование необратимых деформаций суставов, сохранить трудоспособность и способность к самообслуживанию.
4. Комплекс упражнений лечебной гимнастики
ЛФК для больных РА показана на всех стадиях заболевания после купирования острого процесса. Проведение ЛФК у больных РА рекомендуется после приема анальгетиков и миорелаксантов, которые уменьшают утреннюю скованность и болевой синдром.
ЛФК следует выполняется в светлом теплом помещении 2-3 раза в день:
1. При пробуждении, не вставая с постели, облегченный комплекс с небольшим количеством повторений.
2. В 11-12 часов дня весь комплекс средней интенсивности.
3. В 14-15 часов дня повторить дневной комплекс.

В занятиях ЛФК различают 3 периода:

Подготовительный период - продолжается 10-15 мин, в течение 2-3 дней.
Цели и задачи: обучение расслаблению, научить больного правильно дышать, сочетая упражнения с дыханием. Подготовить больного к предстоящим нагрузкам.

Основной или тренирующий период - продолжительность занятий 25-30 мин, 10-15 дней.
Цели и задачи: укрепление мышечной силы, восстановление основной функции опорно-двигательного аппарата - увеличение амплитуды движений в суставах.

Заключительный период - проводится за 3-5 дней до выписки из стационара и дается задание на дом.
Цели и задачи: подготовка больного для проведения занятий в домашних условиях.

Ранние занятия ЛФК способствуют предупреждению ограничений и восстановлению двигательной функции.

В остром периоде заболевания и при обострении хронических полиартритов, в период высокой активности ревматоидного процесса проводится лечение положением.

По мере снижения активности и при наличии наклонности к контрактурам следует выполнять пассивные упражнения с помощью методиста.

Лечение положением

1. 
   Кровать должна быть ровной не прогибаться, лучше под матрац положить щит.
   
2. 
   Стопы должны быть в упоре, к ножному концу кровати ставят ящик или картонную коробку, или специальные подставки под стопы.
   
3. 
   Чаще менять положение лежа, сидя, для облегчения подъема к ножному концу кровати привязывают прочные "вожжи".
   
4. 
   Для кисти - расслабление ее на мячах, шариках. При наклонности к контрактурам в пястно-фаланговых суставах и ульнарной девиации использовать лечение лонгетами.
   
5. 
   При поражении тазобедренных суставов и ограничении в них движений больного надо положить на высокую кровать, чтобы ему было удобнее садиться и вставать. Для борьбы со сгибательными контрактурами в тазобедренных суставах использовать "Польский трон": под верхнюю часть туловища до ягодичных складок подложить матрац 4-5 см. толщины, чтобы нога в расслабленном положении разгибалась в тазобедренном суставе. При этом стопа обязательно должна быть в упоре.
   
6. 
   При наклонности к контрактурам в коленных суставах подкладываем валик под пятку (на 2 выше пятки), а на бедра можно положить мешочки с песком или лучше положить "фиксатор" сделанный из плотной ткани шириной 10-12 см и по бокам карманы для груза.
   
7. 
   При поражении плечевых суставов чаше менять положения: отводить руки в стороны, подкладывать под плечевые суставы валики, надувные шары. При возможности заводить руки за голову, за спину.
   

Движения не должны вызывать существенной боли. Упражнения выполняются в пределах доступного объема движений. Более сложные движения пропускаются во время обострения. Наращивать интенсивность нагрузки можно очень медленно, снижая ее в периоды обострений. После выполнения гимнастики допускается легкая усталость, но не более.

Активные упражнения осуществляются по основным осям движений пораженного сустава в медленном темпе, объем движений должен постепенно возрастать, упражнения следует подбирать несложные и легко запоминающиеся.

Общеукрепляющие и дыхательные упражнения чередуют со специальными, причем в первые дни используют специальные упражнения для здоровых суставов, затем постепенно включают и пораженные суставы.

Обязательными условиями ЛФК являются - регулярность, систематичность и преемственность занятий (стационар, поликлиника, курорт, задание на дому). Величина физической нагрузки при занятиях ЛФК зависит от множества разнообразных факторов, но она всегда должна соответствовать возможностям пациента, его возрасту и состоянию здоровья. Для повышения нагрузки следует увеличить число повторений упражнений и темп их выполнения. Для снижения нагрузки необходимо уменьшить число упражнений, количество повторений и темп их выполнения.

№	Исходное положение	Описание упражнения	Дозировка		Методические указания
			Кол-во повторов	темп
1	лежа на спине	Не отрывая головы от подушки, медленно поворачивать голову направо и налево	3-5	средний	должно ощущаться легкое напряжение мышц шеи в крайних точках движения, боли быть не должно
2	То же	Поднять вытянутые руки вперед и за голову Медленно опустить руки	3-5	медленный	Вдох Выдох
3	То же	1. Сжимать кисти рук и сгибать пальцы ног 2. Удерживать в этом положении несколько секунд 3. Разжать/разогнуть пальцы	3-5	медленный	Сжимать до состояния легкого напряжения
4	То же	Попеременно сгибать ноги	3-5	Медленный	пятки скользят по постели.
5	То же	Согнуть ноги, стопы на постели. Прижать ногу к животу Опустить и разогнуть ногу Выполняется поочередно	3-5	Медленный
6	Лежа на спине, ноги согнуты	Наклонять колени вправо и влево в пределах доступного объема движений.	3-5	средний	Стопы и таз по возможности не отрываются от постели.
7	То же	Попеременно поднимать правую и левую ногу, разгибая их в коленных суставах.	3-5	медленный	-
8	Лежа на левом боку	Отвести правую ногу	3-5	средний	Движения не должны вызывать боль
9	Лежа на правом боку	Отвести левую ногу	3-5	средний	Движения не должны вызывать боль
10	Сидя на стуле	Руки на плечевых суставах. Совершать вращательные движения в плечевых суставах сначала по часовой, затем против часовой стрелки.	3-5	средний	Локти описывают дуги максимально возможной амплитуды, но без боли.
11	Стоя	1. Поднять прямые руки перед собой вверх 2. Опустить руки вниз	3-5	медленный	Вдох Выдох
12	Сидя за столом	Кисти на краю стола, параллельно друг другу. Поворот кистей ладонями вверх, вниз	8-10	средний	-
13	То же	Ладони прижаты к столу. Поднимание и опускание кистей	8-10	средний	1-ый палец отведен в сторону
14	То же	Сжимание пальцев в кулак сначала фаланги, затем всю кисть	8-10	средний
15	То же	Потереть ладони друг об друга	10-12	средний
16	То же	Каждым пальцем поочередно складывать колечко с большим пальцем	8-10	средний	Можно делать одновременно двумя руками
17	Сидя на стуле, руки вдоль туловища	Поднять и опустить плечи, вдвинуть их вперед и назад	6-7	средний	-

5. Заключение
Через 14 дней функциональное состояние суставов верхних и нижних конечностей должно улучшиться, амплитуда движений в них увеличиться. В связи с этим можно будет добавить в комплекс упражнения с предметами – палками, мячом, шариками, конусами. Кроме того, может использоваться скамейка и гимнастическая стенка. Количество повторов можно увеличить. ЛФК должна выполняться регулярно.