ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава
Кафедра дерматовенерологии Московского факультета


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор Ф.И.О.

Курс, № группы

Преподаватель Ф.И.О.

Москва, 2008

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения:

Место работы:

Диагноз при обращении:
Жалобы на момент осмотра:

Начало заболевания (с чего началось, с чем связывает, длительность, динамика кожного процесса):
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

-Перенесенные заболевания:

-Профессиональные вредности:

-Аллергологический статус, в том числе лекарственная непереносимость:

-Наследственность:

-Хронические заболевания (соматическая патология):

St. praesens

Оценка состояния: 1.участков неизмененной кожи:

• 
  Цвет
  
• 
  Тургор
  
• 
  Влажность
  
• 
  Салоотделение
  
• 
  Гипер- (гипо-)пигментации
  
• 
  Рубцы
  
• 
  Местная температура (на основании зрительной оценки и пальпаторно
  

2.Слизистых оболочек:

3.Придатков кожи (ногтей, волос):

St. localis

Характер высыпаний:

• 
  Морфологические элементы: первичные
  

вторичные

• 
  Характер полиморфизма: истинный
  

ложный

• 
  Локализация высыпаний (преимущественное расположение элементов, симметричность/ассиметричность локализации)
  
• 
  Распространенность поражения (ограниченное, диффузное, диссеминированное, эритродермия)
  

Описание характера морфологических элементов (патологических высыпаний):

• 
  цвет: розовый, ярко-красный, медно-красный, ветчинно-красный, буро-красный, синевато-красный, эритема, ливидный, бурый.
  
• 
  границы: четкие, нечеткие, мелко- или крупнофестончатые
  
• 
  форма элементов: округлые, овальные, конусовидные, шаровидные, полигональные, полициклические
  
• 
  количество: одиночные, множественные
  
• 
  характер поверхности: гладкая, шероховатая, бугристая, с центральным вдавлением, эрозивная
  
• 
  консистенция: мягкая, тестоватая, плотная, плотноэластическая, хрящевидная.
  
• 
  взаимоотношение элементов между собой: склонность к группировке, слиянию.
  

Предварительный диагноз:
План обследования больного:
1.Специальные методы исследования:

• 
  поскабливание:
  
• 
  пальпация:
  
• 
  диаскопия:
  
• 
  дермографизм:
  
• 
  воспроизведение дерматологических феноменов (изоморфная реакция Кебнера, псориатическая триада, проба Бальцера, диаскопия, симптом Никольского, симптом Асбо- Хансена, проба Ядассона, симптом Бенье–Мещерского, воспроизведение «сетки» Уикхема).
  

2.Результаты лабораторных методов исследования:

• 
  Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
  
• 
  Бактериоскопический метод (соскоб на грибы, в том числе псевдомицелий, чесоточный клещ, демодикоз).
  
• 
  Серологическое исследование: РМП, ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ
  
• 
  Биопсия пораженного участка кожи (по показаниям).
  

Диагноз:
Обоснование клинического диагноза:


Дифференциальный диагноз:


План лечения больного:

Подпись куратора: