Уральская государственная медицинская академия
Кафедра онкологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
САВИН Анатолий Евгеньевич
Диагноз. Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0
Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.
Куратор: студент 530
Педиатрического факультета
*
Екатеринбург
2006 г.
I. РАССПРОС БОЛЬНОГО
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
-
Ф. И. О.: Савин Анатолий Евгеньевич
-
Профессия и место работы: пенсионер
2. ЖАЛОБЫ:
на осиплость голоса, затруднение внешнего дыхания, наличие трахеостомы.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение 9 месяцев, когда впервые изменился голос, обратился к врачу – был заподозрен рак гортани. В ООД был направлен 6,02,06 где до обследовали и выявили cr гортани справа. Госпитализирован во 2ХО для хирургического лечения после ДГТ в СОД 40Гр (закончили 14,08,06) и наложили трахеостому по поводу стеноза гортани.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ не отягощён.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1) ИНФЕКЦИОННЫЕ:
- грипп и ОРЗ – многократно, без осложнений.
2) НЕИНФЕКЦИОННЫЕ:
в 1998г оперирован по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Спокоен
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ:
Гемотрансфузий не было.
ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ:
Приём наркотических веществ, токсикоманию и злоупотребление алкоголем отрицает, курит 40 лет.
II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение - активное.
Кожа обычного цвета; температура, влажность и эластичность в норме. Слой подкожной жировой ткани выражен удовлетворительно, распределена равномерно.
Лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, симметрично. Деформаций костного скелета нет.
Дыхание затруднено (трахеостома). Грудная клетка нормальной формы, активно участвует в акте дыхания – одинаково с обеих сторон. Дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений = 19/мин.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов нет.
Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Сердечная деятельность регулярная, ритмичная, частота сердечных сокращений = 78/мин. Побочных шумов над областью сердца нет.
Пульс на лучевых артериях справа и слева одинаковой величины, синхронный, ритмичный, частота – 78/мин; достаточного наполнения и силы, не напряжён, правильной формы. Артериальное давление на руках: 140/80 мм. рт. ст.
Язык влажный, покрыт белым налётом.
Живот вздут. При пальпации - напряжён, болезненный в эпигастральной, правой и левой подреберных, параумбиликальной областях. Перитонеальных симптомов и симптомов асцита нет.
Печень не выходит за край реберной дуги.
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого – отрицательный. Диурез адекватный, дизурических явлений нет.
St.Localis: при осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. При непрямой ларингоскопии правые отделы гортани заняты смешенного характера опухолью с фиксацией правой половины гортани.
Пан обследования:
1)ОАМ
2)ОАК
3) биохимия крови
4) R-скопия легких
5)ЭКГ
6)PB
7)группа крови
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0
Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.
V. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1)
Клинический анализ крови:
эритроциты = 4,48•1012/л;
гемоглобин = 1450 г/л;
лейкоциты = 7,34•109/л;
базофилы = 0,96%,
эозинофилы = 2,74%,
нейтрофилы = 67,1%,
лимфоциты = 15,4%,
моноциты = 13,8%;
тромбоциты = 192•109/л;
СОЭ = 65 мм/ч.
2) Биохимический анализ крови:
общий белок = 83 г/л;
билирубин = 20,5 мкмоль/л;
глюкоза = 6,4 ммоль/л;
мочевина = 3,3 ммоль/л;
остаточный азот = 14,5 мг%;
3)
Клинический анализ мочи:
цвет: соломенно-жёлтая,
прозрачная,
рН 7,0;
белок «-»;
сахар «-»;
лейкоциты «-»,
плоские эпителиоциты «-»
VI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0
Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.
VII ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Планируется комбинированная ларингектомия
VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся:
+ папиллома, длительно существующая
+ лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее
+ пахидермия
+ фиброма на широком основании
+ бронхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков
+ хронические воспалительные процессы, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением. У данного пациента по видимому основной причиной является 40-летнее курение.
I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.
II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.
III стадия:
-
а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;
-
б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.
IV стадия:
-
а) обширная опухоль, занимающая большую часть гортани с инфильтрацией подлежащих тканей;
-
б) опухоль, прорастающая в соседние органы;
-
в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
-
г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.