Эхопельвиоскопия в диагностике перитонеального фактора бесплодия

Воскресенский С.Л.¹, Грудницкая Е.Н.¹, Шорох И.Г.¹, Мосько П.Л.², Ивушкина Н.М.²

(¹ Белорусская медицинская Академия последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии; ² УЗ «Родильный дом Минской области»)

АННОТАЦИЯ

Описана методика и представлен анализ результатов эхоскопического выявления спаек в малом тезе у 107 пациенток в возрасте 24-35 лет проходивших лечение, включая оперативное, по поводу бесплодия. Для выявления спаек с помощью ультразвука сначала создавали гидроперитонеум введением физиологического раствора через маточные трубы, а путем изменения положения тела обеспечивали условия для затекания жидкости в межспаечные пространства. В совокупности это решало проблему визуализации спаек в малом тазе с помощью ультразвука. Критерием эффективности диагностики явилось их обнаружение во время операции. Установлено, что чувствительность разработанного способа составила 91,8%, специфичность - 95,6%, а диагностическая эффективность - 93,5%. Способ может применяться как для выявления отдельных спаек, так и спаечного процесса в малом тазе.

Ключевые слова: эхопельвиоскопия, перитонеальный фактор, бесплодие.
Одной из причин женского бесплодия является перитонеальный фактор. Наличие спаек в области органов мало таза препятствует транспорту гамет. Впервые в отечественной литературе определение понятия «перитонеального бесплодия» появилось в работах М.Н. Побединского в 1949 году [18]. Он предположил существование причинно-следственной связи между спаечным процессом в малом тазе и бесплодием у женщин. В последующем было показано, что в структуре женского бесплодия перитонеальные причины занимают 9-65% [3, 7, 14]. Большой разброс данных литературы относительно частоты этого фактора нарушения фертильности может быть связан с тем, что нет действительно надежных методов диагностики, и врачи часто основываются на данных полученных во время операции, либо косвенных данных полученных при выполнении гистеросальпингографии. Поэтому можно считать, что реально частота спаечного процесса в малом тазе не устанавливалась.

Дооперационная диагностика спаечного процесса в малом тазе как причины женского бесплодия до сих пор остается трудно решаемой задачей [5, 8, 21, 23]. Он может быть выявлен с помощью гистеросальпингографии. Но так как этот метод предназначен для выявления особенностей маточной полости и просвета маточных труб, то заключение о наличии или отсутствии спаечного процесса является только побочным продуктом исследования, а поэтому не всегда подтверждаемым во время операции. Кроме того выполнение методики связано с радиационной нагрузкой на репродуктивные органы женщины [15, 16, 17]. Лапароскопическое или лапаротомическое обнаружение спаек – это уже операционная, то есть запоздалая диагностика [9, 24, 25]. Как самостоятельное применение этих методов сопряжено с риском операционных, послеоперационных и анестезиологических осложнений, а поэтому возможно только в исключительных случаях [6, 19, 20]. В тоже время возможности современных ультразвуковых технологий, по нашему мнению, для диагностики спаечного процесса в малом тазе не исчерпаны [1, 4, 10, 22].

Действительно, традиционное обследование органов малого таза при помощи ультразвука не позволяет увидеть там спайки, поскольку они тесно соприкасаются с органами и стенками таза. Для преодоления этого препятствия к эхоскопической визуализации спаек мы разработали методику, которую назвали эхопельвиоскопией.

Эхопельвиоскопия отличается от традиционного ультразвукового исследования органов малого таза тем, что проводится в условиях пространственного разобщения органов малого таза и спаек, заполненных межспаечных карманах акустической прозрачной средой. Только в этом случае возможна визуализация спаек.

Целью нашей работы явилась оценка эффективности эхопельвиоскопии в диагностике перитонеального фактора бесплодия.
Материал и методы

За период с 2004 по 2008 год в родильном доме Минской области с помощью эхоскопии по разработанной методике было обследовано 107 пациенток с бесплодием в анамнезе. Возраст больных варьировал от 24 до 35 лет и составил в среднем 28±3,9лет. Длительность бесплодия на момент проведения исследования колебалась в диапазоне от 2 до 8 лет (4±1,8лет). Пациенток с первичным бесплодием в анамнезе было 43 или 40,2%, а пациенток с вторичным - 64 или 59,8%. В процессе проведения дифференциального диагноза различных форм бесплодия и непосредственной подготовки к выполнению внутриматочного вмешательства для исключения воспалительных процессов в организме женщины все пациентки были соответствующим образом обследованы, а при необходимости и пролечены. У всех женщин исследованы мазки из цервикального канала, шейки матки и влагалища на флору и степень чистоты влагалища, выполнены общие анализы мочи и крови.

Исследование брюшины малого таза проводили в позднюю пролиферативную фазу, то есть на 8-13 день менструального цикла. Выбор времени проведения процедуры связан с минимизацией риска беременности и минимальной болевой реакцией раздражения брюшины жидкостью попавшей в брюшную полость. Обследование женщин выполнялось аппаратами Voluson 730 (Австрия), Simens G60 (Германия).

Методика эхопельвиоскопии включала четыре этапа. На первом оценивалась ультразвуковая анатомия малого таза с помощью трансабдоминального и трансвагинального доступа. Второй этап состоял в заполнении малого таза акустической прозрачной средой, в качестве которой использовали стерильный физиологический раствор. Его вводили с соблюдением правил асептики и антисептики после обнажения шейки матки зеркалами через аспирационную гинекологическую трубку, которую проводили в маточную полость через цервикальный канал. При этом шейку матки пулевыми щипцами не фиксировали, поскольку методика исследования не требует смещения матки или изменения шеечно-маточного угла. Для нерожавших пациенток применяли аспирационную гинекологическую трубку диаметром 4,5 мм, для рожавших 6,0 мм. Раствор вводили медленно с помощью шприца в объеме 80-100 мл. После этого зеркала, трубку извлекали. Третий этап методики – заполнение введенным раствором межспаечных пространств, карманов и пространственное разобщение органов брюшной полости, находящихся в малом тазе. Для этого пациентке предлагалось встать и на протяжении 3-5 минут сделать 10-15 подъемов на носках и/или имитировать прыжки на месте. После этого выполнялась сама эхопельвиоскопия (четвертый этап). Пациентки вновь занимали горизонтальное положение, в котором повторно выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза, но уже на фоне акустической прозрачной среды при заполненных раствором межспаечных карманов и окруженных жидкостью органов.

Спайки диагностировали при выявлении не принадлежащих нормальному строению малого таза линейных эхогенных или гиперэхогенных структур, отсутствию в них кровотока по данным доплерографического цветового картирования. К дополнительным ультразвуковым признакам спаечного процесса относили колебания обнаруженных структур при давлении датчика в их проекции или при поворотах туловища.

Визуальную проверку реальности существования спаек в малом теза, выявленных с помощью эхопельвиоскопии осуществлялся в ходе плановых лечебно-диагностических лапароскопий, выполняемых в рамках ранее намеченной программы лечения бесплодия. Оперативное вмешательство выполнялось с помощью аппаратуры и инструментов фирмы «Storz», «Wolf», «Axioma», «MGB».

Результаты и обсуждение

Пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли те, у которых при использовании описанной ультразвуковой методики выявлены спайки. Их было 61, что составило 57% от всех включенных в исследование. Во вторую группу вошли остальные, то есть 46 или 43%. При лапароскопическом контроле было установлено, что в первой группе спаечный процесс в малом тазе наблюдался у 56 женщин, что составило 91,8%, во второй у 2 женщин, то есть у 4,3% от тех женщин, у которых с помощью эхопельвиоскопии не были выявлены спайки.

При проведении эхопельвиоскопии выраженной болевой реакции не было, но 19 женщин (17,8%) отметили незначительные болезненные ощущения, которые прекратились к окончанию исследования. Других негативных явлений при использовании данного способа у 107 (100%) пациенток не встретилось.

Таким образом, полученные данные показывают, что диагностическая чувствительность предложенного способа составила 91,8%, специфичность - 95,6%, а диагностическая эффективность - 93,5%.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод о высокой информативной ценности эхопельвиоскопии как метода диагностики спаечного процесса в малом тазе ещё до операции. Она позволяет избежать отрицательных моментов, присущих другим методам диагностики перитонеального фактора бесплодия.

К несомненным достоинствам эхопельвиоскопии следует отнести её безопасность, доступность, дешевизну. Данный метод можно выполнять неоднократно в течение одного года, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Выводы

1. 
   Эхопельвиоскопия позволяет упростить диагностику перитонеального фактора бесплодия у женщин с нарушением фертильности при сохранении высокой диагностической эффективности.
   
2. 
   Предложенный метод диагностики спаек в малом тезе позволяет сократить время для обоснованного принятия решения о сроках и объеме хирургического лечения.
   

Таким образом, накопленный нами опыт позволяет считать эхопельвиоскопию надёжным и высокоэффективным методом определения спаечного процесса малого таза.

Литература

1. 
   Бойков, М.В. Контрастная ультразвуковая гистеросальпингоскопия в диагностике проходимости маточных труб и оценке состояния полости матки / М.В. Бойков, С.П. Осипов, К.Ю. Боярский // Проблемы репродукции. – 1995. - №3. – С. 89-91.
   
2. 
   Гаспаров, А.С. Роль лапароскопии в диагностике БПКЯ и сопутствующей патологии органов малого таза / А.С. Гаспаров, В.И. Кулаков // Проблемы репродукции. - 1995. – № 2. - С. 19-24.
   
3. 
   Гаспаров, А.С. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин / А.С. Гаспаров, Н.И. Волков, М.Е. Корнеева // Проблемы репродукции. - 1999. – № 2. - С. 43-44.
   
4. 
   Желудова, И.И. Определение проходимости маточных труб под ультразвуковым контролем / И.И. Желудова, В.В. Рязанова // Ультразвуковая диагностика. – 1996. - №3. – С. 16-17.
   
5. 
   Здановский, В.М. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом / В.М. Здановский, Л.В. Фадеева // Проблемы репродукции. – 2000. - №3. – С. 48-49.
   
6. 
   Кулаков, В.И. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова // Проблемы репродукции. - 1996. - № 2. - С. 35-37.
   
7. 
   Кулаков, В.И. Послеоперационные спайки: этиология, патогенез, профилактика / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. - Москва: Медицина, 1998. - 526 с.
   
8. 
   Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. - 2002. - №2. - С. 4-7.
   
9. 
   Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы / В.И. Кулаков // Проблемы репродукции. - 1999. - № 2. - С. 6-9.
   
10. 
    Лучевая диагностика: настоящее и будущее: Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь, Гомель, 18 ноября 2005 г. / Гомельск. мед. инст.; под ред. А.М. Михайлова [и др.]. – Гомель, 2005. – 307 с.
    
11. 
    Мгалоблишвили, И.Б. Соногистеросальпингоскопия: безвредность и информативность (обзор литературы) / И.Б. Мгалоблишвили, М.Б. Гваладзе, М.Г. Татишвили // Проблемы репродукции. – 2000. - №3. – С. 36-41.
    
12. 
    Медведев, М.В. Эхогистеросальпингоскопия / М.В. Медведев, В.Л. Хохолин, И.А. Озерская // Ультразвуковая диагностика. – 1996. - №2. – С. 6-13.
    
13. 
    Озерская, И.А. Возможности эхогистеросальпингоскопии в диагностике трубно-маточного и перитонеального факторов бесплодия. Часть I. Описание метода / И.А. Озерская, М.А. Белоусова, И.Г. Быстрова // Проблемы репродукции. – 2004. - №5. – С. 66-73.
    
14. 
    Озерская, И.А. Возможности эхогистеросальпингоскопии в диагностике трубно-маточного и перитонеального факторов бесплодия. Часть II. Диагностика внутриматочной патологии, непроходимости маточных труб и спаечного процесса малого таза / И.А. Озерская, М.А. Белоусова, И.Г. Быстрова // Проблемы репродукции. – 2004. - №6. – С. 70-75.
    
15. 
    Озерская, И.А. Возможности эхогистеросальпингоскопии в диагностике трубно-маточного и перитонеального факторов бесплодия. Часть III. Ошибки и осложнения при проведении эхогистеросальпингоскопии / И.А. Озерская, М.А. Белоусова, И.Г. Быстрова // Проблемы репродукции. – 2005. - №1. – С. 56-59.
    
16. 
    Озерская, И.А. Возможности эхографии в диагностике спаечного процесса малого таза / И.А. Озерская, М.А. Белоусов, М.И. Агеева // Ультразвук и функциональная диагностика. – 2003. - №4. – С. 42-45.
    
17. 
    Озерская, И.А. Ошибки и осложнения при проведении эхогистеросальпингоскопии / И.А. Озерская // Ультразвуковая диагностика. – 2000. - №4. – С. 24-28.
    
18. 
    Пшеничникова, Т.Я. Бесплодный брак / Т.Я. Пшеничникова, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. - 1994. - № 4. - С. 57-59.
    
19. 
    Фандеева, Л.В. Значение лапароскопии в диагностике трубно-перитонеального бесплодия / Л.В. Фандеева, В.М. Здановский, М.Б. Аншина // Проблемы репродукции. - 1995. - № 1. - С. 44-47.
    
20. 
    Якубович, Д.В. Система обследования и этапы восстановительного лечения после микрохирургических и реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии. / Д.В. Якубович, Н.О. Миланов // Акушерство и гинекология. - 1991. - № 4. - С. 44-47.
    
21. 
    Becker, R. Retrospective analysis of 1007 cases of HyCoSy of 17 centers and follow-up of 79 patients / R. Becker, M. Entezami, K. Holz // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol.5. – P. 52.
    
22. 
    Dumphy, C. Impact of learning curve on term delivery raters following laparoscopic salpingostomy to infertility associated with distal tubal occlusive disease. / C. Dumphy, S. Stepherd, I.D. Cooce // Hum. Reprod. – 1997. - №6. - P. 1181-1183.
    
23. 
    Tanawattanacharoen, S. Transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) compared with chromolaparoscopy / S. Tanawattanacharoen // J. Obstet Gynaecol. Res. – 2000. - №1. - P. 71-75.
    
24. 
    Wiseman, D.M. The rates of adhesion development and effect of crystalloid solution of adhesion development in pelvic surgery. / D.M. Wiseman, J.R. Trout, M.P. Diamond // Fertil. Steril. – 1998. - №4. - P. 702-711.
    
25. 
    Sites, C.R. Transvaginal ultrasonographic assessment of Hyskon or lactate Ringer’s solution instillation after laparoacopy: randomized, controlled study. / C.R. Sites, B.A. Jensen, J.R. Glock // J. Ultrasound Med. – 1997. - №16. - P. 195-199.
    

Эхопельвиоскопия в диагностике перитонеального фактора бесплодия

Воскресенский Сергей Львович д.м.н. профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии БелМАПО

Грудницкая Елена Николаевна аспирант кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО

Шорох Ирина Григорьевна ассистент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО

Мосько Пётр Леонидович главный врач УЗ «Родильного дома Минской области», врач акушер-гинеколог высшей категории

Ивушкина Наталья Михайловна, заведующая отделением ультразвуковой диагностики УЗ «Родильного дома Минской области», врач акушер-гинеколог высшей категории

Белорусская медицинская Академия последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии, УЗ «Родильный дом Минской области».

Грудницкая Елена Николаевна

Т.р. 263-60-54, т.м. 8-0295-60-53-61, т.д. 283-72-56.

[email protected]