Фолликулит — это инфекционное воспаление верхних отделов волосяного фолликула. В устье фолликула образуется папула, затем пустула, пронизанная в центре волосом, эрозия и корка. Если воспаление распространяется глубже, на весь волосяной фолликул, заболевание называют сикозом.
Эпидемиология и этиология
Отделы волосяного фолликула
• Воронка — верхний отдел волосяного фолликула, простирающийся до выводного протока сальной железы.
• Шейка — средний отдел фолликула, простирающийся от выводного протока сальной железы до места прикрепления мышцы, поднимающей волос.
• Нижний отдел фолликула — все, что находится ниже места прикрепления мышцы, поднимающей волос.
Классификация фолликулитов Бактериальные
• Staphylococcus aureus — стафилококковый фолликулит:
— поверхностный — стафилококковое импетиго (импетиго Бокхарта, остиофол-ликулит);
— глубокий — сикоз; может прогрессировать до образования фурункула или карбункула.
• Pseudomonas aeruginosa — псевдомонад-ный фолликулит (фолликулит «горячей ванны»).
• Грамотрицательные бактерии. Грибковые
• Дерматофиты — дерматофития волосистой части головы, дерматофития бороды и усов, трихофитийная гранулема Май-окки (см. с. 40 и гл. 25, «Трихомикозы»).
• Грибы рода Pityrosporum.
• Грибы рода Candida — кандидозный фолликулит.
Вирусный
• Вирус простого герпеса — герпетический фолликулит.
Сифилитический
• Вторичный сифилис — угревидный сифилид (угри сифилитические).
Паразитарный
• Клещ Demodex folliculorum — демодикоз.
Раса
Стафилококковый фолликулит на голенях бывает у мужчин — индийцев и негров (уроженцев Западной Африки). Вросшие воло- сы и келоидные угри у негров часто осложняются стафилококковой инфекцией.
Провоцирующие факторы
Мелкие травмы кожи: бритье бороды, подмышечных впадин, ног, а также выщипывание волос и применение депиляториев на основе воска. Рост микрофлоры ускоряется под одеждой, окклюзионными повязками, лейкопластырем, протезами, в кожных складках — подмышечных впадинах, промежности, под молочными железами; в положении сидя — на ягодицах, в положении лежа — на спине. Жаркий и влажный климат. Местное применение кортикостероидов. Обыкновенные угри — лечение антибиотиками вызывает рост грамотрицательных бактерий. Сахарный диабет. Лечение иммунодепрессантами.
Анамнез
Течение
Несколько дней. Фолликулиты, вызванные стафилококками и дерматофитами, бывают хроническими.
Жалобы
Легкая болезненность, возможен зуд. В редких случаях — увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Папулы или пустулы, расположенные в устьях волосяных фолликулов, иногда окруженные ободком гиперемии. На месте вскрывшихся пустул образуются эрозии и корки. При поверхностном фолликулите корки отпадают, не оставляя следов (на смуглой коже возможна послевоспали-тельная гипо- или гиперпигментация). Глубокий фолликулит часто приводит к формированию фурункула. При хроническом фолликулите видны одновременно элементы сыпи на разных стадиях развития. Вросшие волосы — заболевание, вызванное врастанием в кожу свободных концов сбритых волос; нередко осложняется стафилококковой инфекцией.
Рисунок 2-14. Поверхностный фолликулит: стафилококковое импетиго. На шее и подбородке — многочисленные папулы и пустулы, расположенные в устьях волосяных фолликулов. Заболевание хроническое, обостряется после бритья
Рисунок 2-15. Глубокий фолликулит: обыкновенный сикоз. На верхней губе при слиянии воспаленных фолликулов образовалась гиперемированная толстая болезненная бляшка. Возбудитель — Staphylococcus aureus. Дифференциальный диагноз должен включать керион (тяжелая форма дерматофитии бороды и усов)
Цвет. Красная кайма вокруг пораженных фолликулов. На смуглой коже — послевоспали-тельная гиперпигментация. Расположение. Пораженные фолликулы расположены группами, реже — беспорядочно, поодиночке. Как правило, поражена лишь небольшая доля фолликулов. Локализация
• Лицо. Стафилококковый фолликулит и фолликулит, вызванный грамотрицательными бактериями. Оба напоминают обыкновенные угри и нередко появляются на их фоне.
• Подбородок и носогубный треугольник. Стафилококковый фолликулит (сикоз) гораздо чаще возникает у бреющихся мужчин (рис. 2-15). Вросшие волосы (псевдофолликулит) чаще встречаются у негров: воспаление тканей, окружающих волосяные фолликулы, папулы в устьях волосяных фолликулов, пустулы (рис. 2-13). Фолликулит, вызванный дерматофитами: папулы, пустулы, возможны глубокие болезненные узлы (керион). Кандидозный фолликулит. Герпетический фолликулит. Де-модикоз: внешне напоминает розовые угри.
• Волосистая часть головы. Стафилококковый фолликулит. Фолликулит, вызванный дерматофитами.
• Шея. Стафилококковый фолликулит — на затылке, задней поверхности шеи и тех участках, которые подвергаются бритью (рис. 2-16). Вросшие волосы — на участках шеи, которые подвергаются бритью. Келоидные угри — на затылке и задней поверхности шеи (рис. 2-12); может быть множество мелких рубцов или один крупный, похожий на опухоль.
• Ноги. У женщин, бреющих волосы на ногах. В Индии у молодых мужчин наблюдается хронический, тянущийся годами, фолликулит. Пустулезный и атрофический дерматит встречается в Западной Африке: заболевание поражает голени, изредка — бедра и предплечья.
• Туловище. Стафилококковый фолликулит — в подмышечных впадинах, обычно у бреющих волосы. Псевдомонадный фолликулит (рис. 2-18). Фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum (рис. 2-17). Кандидозный фолликулит — на спине у лежачих больных с лихорадкой. Стафилококковый фолликулит — у больных сахарным диабетом.
• Ягодицы. Стафилококковый фолликулит
(частая локализация). Фолликулит, вызванный дерматофитами.
Клинические формы
Стафилококковый фолликулит. Бывает поверхностным, с поражением только воронки фолликула (стафилококковое импетиго, см. рис. 2-14), и глубоким, когда процесс распространяется ниже воронки (сикоз, см. рис. 2-15 и 2-16). Глубокий фолликулит может осложниться образованием абсцесса — фурункула или карбункула. Стафилококковый фолликулит в зоне роста щетинистых волос (на подбородке и в носогубной треугольнике) известен как обыкновенный сикоз. Он встречается у бреющихся мужчин. В тяжелых случаях (так называемый люпоидный сикоз) волосяные фолликулы гибнут, и их замещает соединительная ткань, образуя рубец.
Фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum. Чаще встречается в тропическом и субтропическом климате. Характерна зудящая мономорфная сыпь: папулы и пустулы, расположенные в устьях волосяных фолликулов, экскориации (рис. 2-17). Локализация: спина и плечи, реже — шея и лицо. От обыкновенных угрей отличается отсутствием ко-медонов.
Псевдомонадный фолликулит. Возбудитель — Pseudomonas aeruginosa. Известен также как фолликулит «горячей ванны» (рис. 2-18). Обычно возникает после приема ванны с горячей (37—40°С) и недостаточно хлорированной водой.
Фолликулит, вызванный грамотрицательными бактериями. Развивается на фоне лечения обыкновенных угрей антибиотиками. Характерный признак — резкое ухудшение состояния, усиление «угревой сыпи». На щеках и верхней части туловища появляются мелкие пустулы, пронизанные в центре волосом, возможны абсцессы. Фолликулит, вызванный дерматофитами. Инфекция начинается с рогового слоя эпидермиса вблизи волосяных фолликулов, а затем охватывает устья фолликулов и стержни волос. Дерматофития волосистой части головы: «серое пятно» (шелушащийся очаг облысения); «черноточечная» (обломившиеся у самой поверхности кожи волосы); керион (мягкий глубокий узел с гнойным отделяемым, лишенный волос). Поражение кожи бывает настолько тяжелым, что фолликулит заметен не сразу. При фавусе встречается гнойное и гранулематозное воспале-
Рисунок 2-16. Стафилококковый фолликулит. У этого мужчины, страдающего сахарным диабетом, фолликулит привел к образованию келоидного рубца и рубцовой алопеции. Если инфекционный процесс распространяется вглубь, возникают фурункулы или карбункул. Возбудитель — Staphylococcus aureus
Рисунок 2-17. Грибковый фолликулит. Папулезно-пустулезная сыпь на спине напоминает обыкновенные угри. В соскобе с кожи и в биопсийном материале обнаружены поч-. кующиеся клетки гриба Pityrosporum ovale. После курса лечения итраконазолом сыпь исчезла ние волосяных фолликулов, после которого остаются рубцы. Трихофитийная гранулема Майокки — глубокий фолликулит, который приводит к разрыву волосяного фолликула; заболевание обычно развивается на фоне паховой дерматофитии или дермато-фитии туловища, проявляется крупными папулами или узлами, беспорядочно расположенными на различных участках тела. Кандидозный фолликулит. Возникает под окклюзионными повязками (особенно — если они с кортикостероидами) и на спине у лежачих больных с высокой лихорадкой. Крупные пустулы, пронизанные в центре волосом.
Герпетический фолликулит. В основном встречается у мужчин — на подбородке и в носо-губном треугольнике. Везикулы в устье волосяных фолликулов, затем появляются корки (рис. 2-19).
Контагиозный моллюск. Контагиозный моллюск у ВИЧ-инфицированных может осложниться сикозом. На подбородке и в но-согубном треугольнике — папулы цвета нормальной кожи с пупковидным вдавлением в центре. Элементы сыпи располагаются как в устьях волосяных фолликулов, так и между ними.
Угревидный сифилид. Наблюдается при вторичном сифилисе. Блеклые красные папулы, иногда расположенные овальными группами (коримбиформный сифилид). Неруб-цовая алопеция волосистой части головы и зоны роста бороды и усов. Демодикоз. Папулы и пустулы на фоне эритемы, вокруг устьев волосяных фолликулов — отрубевидное шелушение. При локализации на лице картина напоминает розовые угри (см. с. 12).
Дифференциальный диагноз
Фолликулит с воспалением окружающих тканей или без него
Неинфекционное воспаление волосяных фолликулов. Обыкновенные угри, розовые угри, околоротовой дерматит, эозинофильный фолликулит (у ВИЧ-инфицированных), воздействие химических веществ (хлор), лекарственная токсидермия (препараты брома, кортикостероиды, литий), болезнь Кирле, диффузный нейродермит, фолликулярный кератоз, атрофический фолликулярный кератоз, фолликулярный красный плоский лишай, болезнь Девержи, авитаминозы А и С, дискоидная красная волчанка, келоидные угри, вросшие волосы.
В зависимости от локализации. Лицо: дерма-тофития бороды и усов, обыкновенные угри, розовые угри, околоротовой дерматит, фолликулярный кератоз, вросшие волосы, потница. Волосистая часть головы: некротические угри. Туловище: обыкновенные угри, желтая потница, болезнь Гровера, цинга. Конечности: фолликулярный кератоз, цинга. Подмышечные впадины, паховая область и промежность: гидраденит.
Дополнительные исследования
Микроскопия мазка, окрашенного по
Граму
Staphylococcus aureus: грамположительные кокки, образуют гроздевидные скопления, располагаются свободно или в цитоплазме нейтрофилов. Выявляют также грибы.
Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия
Дерматофиты: гифы. Pityrosporum ovale: почкующиеся клетки. Грибы рода Candida: нити псевдомицелия.
Посев
Бактериальный фолликулит: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные бактерии — Proteus spp., Klebsiella spp., Escherichia coli. При хроническом, часто обостряющемся фолликулите — посев мазка со слизистой носа и заднего прохода (диагностика носительства Staphylococcus aureus). Грибковый фолликулит: дерматофиты, Candida albicans. Вирусный фолликулит: вирус простого герпеса.
Патоморфология кожи Задача — отличить инфекционный фолликулит от неинфекционных заболеваний волосяных фолликулов. Нужно получить ответы на следующие вопросы. Присутствуют ли микроорганизмы? Где располагается воспалительный инфильтрат — в волосяных фолликулах или между ними? Насколько глубоко поражен фолликул? Каков характер воспалительного процесса — острый гнойный (нейтрофилы), хронический (лимфоциты) или гранулематозный (гигантские клетки)? (Гранулема инородного тела возникает из-за попадания кератина в дерму при разрыве фолликула.) Разрушены ли какие-либо отделы волосяного фолликула и сальная железа?
Диагноз
Клиническая картина и результаты лабораторных исследований.
Рисунок 2-18. Псевдомонадный фолликулит. Пустулезная сыпь появилась через три дня после горячей ванны. При посеве выделена Pseudomonas aeruginosa. Высыпания исчезли сами по себе через неделю
Течение и прогноз
Поверхностный стафилококковый фолликулит может перейти в глубокий, распространиться на окружающие фолликул ткани и привести к образованию абсцесса — фурункула. При слиянии нескольких расположенных рядом фурункулов образуется карбункул. Если не устранены провоцирующие факторы, фолликулит рецидивирует и может стать хроническим.
Лечение и профилактика
Профилактика
Устранение провоцирующих факторов. Рекомендуют пользоваться антисептическим мылом или регулярно обрабатывать кожу бензоилпероксидом.
Лечение
Бактериальные фолликулиты
• Стафилококковый фолликулит. Местно: мупироцин (мазь), наносят 2 раза в сутки на пораженные участки кожи и слизистую носа (типичная локализация Staphylococcus aureus при носительстве). Внутрь: ди-клоксациллин или цефалексин (взрослым 1 —2 г/сут в 4 приема в течение 10 сут) либо эритромицин, если возбудитель к нему чувствителен (взрослым 1—2 г/сут в четыре приема в течение 10 сут). Если заболевание вызвано штаммом, устойчивым к метициллину, — миноциклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Псевдомонадный фолликулит. В большин- стве случаев заболевание проходит самостоятельно. В тяжелых случаях назначают ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Фолликулит, вызванный грамотрицательными бактериями. Развивается на фоне лечения обыкновенных угрей антибиотиками. Отменяют антибиотики. Местно: бензоилпероксид. В некоторых случаях назначают ампициллин (250 мг внутрь 4 раза в сутки) или триметоприм/сульфаметоксазол (80/400 мг внутрь 4 раза в сутки). Изотретиноин.
Грибковые фолликулиты. Местно: противогрибковые средства. Внутрь: при фолликулите, вызванном грибами рода Pityrospo-rum, — итраконазол, 100 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 сут; при дерматофитиях — тербинафин, 250 мг/сут; при кандидозном фолликулите — флуконазол, 100 мг 2 раза в сутки, или итраконазол, 100 мг 2 раза в сутки, в течение 10—14 сут. Герпетический фолликулит. Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут, либо один из новых противовирусных препаратов (см. с. 804). Демодикоз. Перметрин (крем). Вросшие волосы. Для излечения достаточно отрастить бороду. Все остальные способы малоэффективны. Рекомендуются также третиноин (раствор для наружного применения) и кремы для бритья, в состав которых входит бензоилпероксид (например, Benzashave).
Рисунок 2-19. Герпетический фолликулит. У больного СПИДом мужчины на шее и груди видны одиночные и сгруппированные эрозии. В культуре клеток выделен вирус простого герпеса; при биопсии в эпителии волосяного фолликула обнаружены гигантские многоядерные клетки