Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО

от 15 июня 2012 г. N 4320/30-3/и
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для сведения и использования в работе Методические рекомендации "О расчете норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования".
Председатель

А.В.ЮРИН
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

О РАСЧЕТЕ НОРМАТИВА РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫХ

МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Введение
Настоящие Методические рекомендации "О расчете норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Методические рекомендации) разработаны в целях повышения качества страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию за счет обоснованного и рационального выделения средств на ведение дела страховых медицинских организаций (далее - СМО).

Основаниями для разработки настоящих Методических рекомендаций являются:

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования".

3. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ ФОМС N 230).

4. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".

Методические рекомендации предназначены для расчета норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) и могут учитывать дополнительные факторы, которые оказывают существенное влияние на размер расходов на ведение дела страховых медицинских организаций на территории субъекта Российской Федерации.

1. Исходные данные для расчета норматива

расходов на ведение дела СМО

Исходными данными для расчета норматива расходов на ведение дела СМО являются:

1.1. Единицы выполнения страховых функций СМО (Приложение). В случае, если на территории субъекта Российской Федерации размер трудоемкости страховых медицинских организаций отличен от представленных в Приложении к Методическим рекомендациям, территориальным фондом при расчете норматива расходов на ведение дела могут быть использованы единицы выполнения страховых функций, действующие на территории субъекта Российской Федерации, а также учтены страховые функции, не приведенные в Приложении.

1.2. Нормативы финансирования единиц выполнения страховых функций СМО.

Нормативы финансирования единиц выполнения страховых функций СМО формируются территориальным фондом на основе показателей полной трудоемкости выполнения страховых функций СМО, данные о которой представлены в таблицах Приложения, с учетом данных о среднемесячной номинальной начисленной заработной плате в субъекте Российской Федерации и годовой нормы рабочего времени (см. п. 4.1). При расчете норматива расходов на ведение дела территориальные фонды могут использовать данные о среднемесячной номинальной начисленной заработной плате на территории соответствующего субъекта на дату, наиболее близкую к дате расчета.

1.3. Количество лиц, застрахованных СМО.

Используется показатель количества застрахованных лиц согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц <1>.

--------------------------------

<1> В расчете используются данные регистра застрахованных лиц и сведения о неработающих гражданах, применяемые для формирования проекта бюджета территориального фонда.
1.4. Количество страховых случаев по ОМС.

Используются данные персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной каждому застрахованному лицу по одному страховому случаю за финансовый год. Расчет количества страховых случаев осуществляется на основании сведений, содержащихся в учетной медицинской документации, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. При расчете также может быть использовано прогнозное количество страховых случаев.

В случае отсутствия данных персонифицированного учета временно, на переходный период, могут использоваться данные СМО о количестве лиц, застрахованных по ОМС, получивших амбулаторную медицинскую помощь, и данные о количестве лиц, получивших стационарную медицинскую помощь. С учетом того обстоятельства, что оказание стационарной медицинской помощи крайне редко ограничивается только лишь стационаром, для исключения двойного счета рекомендуется при расчете страховых случаев по ОМС использовать данные о застрахованных лицах, получивших амбулаторную медицинскую помощь, "погрузив" в них случаи оказания стационарной медицинской помощи.

Например, по данным территориального фонда, в течение года 40 тыс. застрахованных лиц было пролечено в стационарных условиях и 560 тыс. - в амбулаторных.

Допускается, что из 40 тыс. застрахованных лиц, пролеченных в стационаре, практически все начинали и (или) заканчивали лечение в амбулаторных условиях. Поэтому в качестве показателя числа страховых случаев по ОМС используется показатель числа застрахованных лиц, пролеченных в амбулаторных условиях, - 560 тыс.

1.5. Количество отчетов СМО, сдаваемых в территориальный фонд.

Для расчетов используются данные об отчетах, представляемых СМО в территориальный фонд в течение года с учетом периодичности представления, в порядке и по формам, утвержденным ФОМС, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и Росстатом.

1.6. Доля затрат по оплате труда и начислениям на оплату труда.

Доля затрат по оплате труда рекомендуется в размере 62% в общих расходах СМО на ведение дела.

1.7. Показатели факторов, влияющих на расходы на ведение дела СМО:

- удаленность территории проживания застрахованных СМО лиц от административного центра субъекта Российской Федерации - км;

- количество застрахованных СМО сельских жителей - чел.;

- количество застрахованных неработающих граждан - чел.;

- количество застрахованных иностранных граждан - чел.;

- количество застрахованных лиц, получающих полис по месту пребывания, - чел.

1.8. Коэффициенты влияния факторов на расходы на ведение дела СМО (размеры коэффициентов представлены в таблице 3).

2. Внешние и внутренние факторы, влияющие на размер

расходов на ведение дела СМО, и единицы их измерения

2.1. Внешние факторы
В условиях действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, содержащего требования по индивидуальной работе СМО с застрахованными лицами, защите интересов застрахованных лиц, проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, возрастает ответственность СМО.

Факторами, влияющими на затраты СМО на ведение дела, являются:

- удаленность мест проживания застрахованных лиц от административных центров субъектов Российской Федерации. Единица измерения фактора не должна быть как слишком укрупненной, так и слишком мелкой. Предъявленным требованиям соответствует измеритель удаленности 100 км. При определении расстояний между населенными пунктами целесообразно руководствоваться данными, расположенными на официальном сайте Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии (Росреестр). В случае отсутствия каких-либо населенных пунктов на картах Росреестра возможно использовать данные интернет-ресурсов;

- место жительства застрахованных лиц (к городскому или сельскому населению относятся застрахованные лица). Законодательством установлено требование максимального приближения пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования (далее - полис) к месту проживания застрахованных лиц, направление в трехдневный срок со дня получения от территориального фонда сведений о лицах, не выбравших СМО, информации о факте страхования и необходимости получения полиса и пр. Выполнение данных требований по отношению к людям, проживающим в селе, требует больше затрат, чем по отношению к городскому населению. При этом к сельскому населению следует относить жителей поселков сельского типа и сел, которые фактически проживают в указанных населенных пунктах. Расчет количества сельского и городского населения производится на основании данных регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

- экономическая активность застрахованных лиц (работающие и неработающие граждане);

- языковой барьер (работа с иностранными гражданами и лицами без гражданства). На обеспечение полисами и информацией иностранных граждан у СМО уходит больше времени, чем на граждан Российской Федерации;

- получение полиса по месту пребывания (проживания). Значение данного показателя рассчитывается на основании данных регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц путем сопоставления информации о месте жительства застрахованного лица и адресе регистрации.

Влияет на затраты СМО количество населенных пунктов, в которых проживают застрахованные лица. Времени на работу с определенным количеством застрахованных лиц, если оно рассредоточено по разным населенным пунктам, уходит больше, чем если бы они проживали в одном населенном пункте. Данный фактор оказывает влияние на затраты СМО через километры, которые необходимо преодолевать в процессе выполнения функций СМО. Поэтому влияние данного фактора должно учитываться опосредованно через учет влияния фактора удаленности.

2.2. Внутренние факторы
На затраты СМО влияет количество медицинских организаций, с которыми СМО необходимо:

- осуществлять мероприятия по подготовке и заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- обеспечивать каждую медицинскую организацию информационными материалами;

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, следить за выполнением распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации объемов медицинской помощи и осуществлять иные мероприятия, связанные с исполнением условий договоров.

Перечень факторов, влияющих на расходы СМО на ведение дела, и единицы их измерения представлены в таблице 1.
Таблица 1

N
п/п

Наименование фактора

Единица измерения

1

2

3

1

Удаленность

100 км

2

Место жительства застрахованных лиц

Человек - житель села

3

Экономическая активность застрахованных лиц

Человек - неработающий

4

Языковой барьер

Человек - иностранец

5

Получение полиса по месту пребывания
(проживания)

Человек, получающий полис
по месту пребывания

Обозначения коэффициентов влияния факторов на затраты СМО представлены в таблице 2.

Таблица 2
┌───┬────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Страховая функция СМО │ Факторы │

│п/п│ ├───────┬───────┬────────┬────────┬──────────┤

│ │ │Удален-│Место │Экономи-│Языковой│Получение │

│ │ │ность │житель-│ческая │ барьер │полиса по │

│ │ │ │ства │актив- │ │месту │

│ │ │ │ │ность │ │пребывания│

│ │ │ │ │ │ │(прожива- │

│ │ │ │ │ │ │ния) │

│ │ ├───────┼───────┼────────┼────────┼──────────┤

│ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│1. │Формирование и поддержа-│a │a │a │a │a │

│ │ние страхового поля │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

│2. │Организация │b │b │b │b │b │

│ │предоставления и оплата │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

│ │медицинской помощи │ │ │ │ │ │

│ │застрахованным лицам │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────┴───────┴───────┴────────┴────────┴──────────┘