Полис обязательного медицинского страхования. Порядок получения полиса

В Законе об обязательном медицинском страховании ( ст 45) сказано, что:

1. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

2. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

В ООО «Росмедстрах-К» (образец)

от ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации
Прошу зарегистрировать меня / гражданина, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ООО «Росмедстрах-К» в связи сⁱ:

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования:

V

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4) отказ от получения полиса

Номер полиса:

Отсутствует

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен, на обработку персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального Закона от 27.07.2006 №ФЗ-152 «О персональных данных»

согласен _______________________________

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _________________________ 1.1.1 Предыдущая фамилия ________________________

(в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) (при смене фамилии)

1.2. Имя _________________________ 1.3 Отчество (при наличии) _____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

1.5 Дата рождения

1.6. Место рождения: ____________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________

1.8. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи ________________________1.11. Гражданство:______________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица

ж) № дома

з) корпус

и) квартира

(проспект, переулок и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.)

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица

ж) № дома

з) корпус

и) квартира

(проспект, переулок и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.)

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ:

а) вид документа ____________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _____________________________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории РФ

(для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ________________ по _________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________
1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом):

домашний

служебный

1.17.2. Адрес электронной почты _____________________

2. Сведения о представителе застрахованного лица
2.1. Фамилия ______________________________________ 2.2. Имя ___________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать		отец		иное

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ________________

2.6 Серия

2.7 Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

2.9 Контактный телефон (с кодом):

домашний

служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:

____________________________________________________ _______________________________

подпись застрахованного лица или его представителя расшифровка подписи

Дата: _____________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ____________________________________ ______________________________

подпись представителя страховой медицинской расшифровка подписи

организации (филиала)
Выдано временное свидетельство № _____________________
Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)

В ООО «Росмедстрах-К» (образец)
от ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса
Прошу выдать мне / гражданину, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

	переоформленный полис обязательного медицинского страхования		1) в форме бумажного бланка
	дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с:

1. 
   изменением фамилии, имени, отчества(при наличии),пола, даты или места рождения, жительства;
   
2. 
   установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
   
3. 
   ветхостью и непригодностью полиса;
   
4. 
   утратой ранее выданного полиса;
   
5. 
   окончанием срока действия полиса.
   

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации

1.2. Фамилия _________________________ 1.1.1 Предыдущая фамилия ________________________

(в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) (при смене фамилии)
1.3. Имя _________________________ 1.4 Отчество (при наличии) _____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Пол: муж.

жен.

1.6 Дата рождения

1.7. Место рождения: ____________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _________________

1.9. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи ________________________1.12. Гражданство:______________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица

ж) № дома

з) корпус

и) квартира

(проспект, переулок и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.)

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

1.14. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица

ж) № дома

з) корпус

и) квартира

(проспект, переулок и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.)
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ:
а) вид документа ____________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан ______________________________________________________________________

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________
1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом):

домашний

служебный

1.17.2. Адрес электронной почты _____________________

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных
2.1. Фамилия ______________________________________ 2.2. Имя _____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________________________

2.4. Пол: муж.

жен.

2.5 Дата рождения

2.6. Место рождения: _____________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3. Сведения о представителе застрахованного лица

3.1. Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации

3.2. Фамилия _______________________________________ 3.3. Имя _____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) _______________________________________________________________

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать		отец		иное

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность ________________

3.7 Серия

3.8 Номер

3.9. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

3.10. Контактный телефон (с кодом):

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:

____________________________________________________ ________________________________

подпись застрахованного лица или его представителя расшифровка подписи

Дата: _____________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ____________________________________ _______________________________

подпись представителя страховой медицинской расшифровка подписи

организации (филиала)
Выдано временное свидетельство № _____________________
Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)

Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо

временного свидетельства застрахованному лицу

(выписка из Правил обязательного медицинского страхования)
30. В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца. С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт выдача полисов застрахованным лицам осуществляется в соответствии с настоящей главой Правил.

31. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

32. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 настоящих Правил.

33. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

34. В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство).

35. Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, вносит сведения о страховой медицинской организации в полис в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в территориальный фонд.

36. Временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации и содержит:

1) наименование страховой медицинской организации с указанием адреса и контактного телефона;

2) фамилию, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;

3) дату рождения застрахованного лица;

4) место рождения застрахованного лица;

5) пол застрахованного лица;

6) сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, с указанием вида, серии, номера, кем выдан и даты выдачи;

7) номер и дату выдачи временного свидетельства;

8) срок действия временного свидетельства;

9) подпись застрахованного лица;

10) фамилию, имя, отчество (при наличии) представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства;

11) подпись представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства.

37. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

38. В день обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение двух рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

39. В случае выявления действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа.

40. В случае отсутствия данных о действующем полисе в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня передает указанную информацию в территориальный фонд, который в течение трех рабочих дней осуществляет проверку в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

41. В течение одного рабочего дня со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц территориальный фонд направляет результаты проверки в страховую медицинскую организацию.

42. При выявлении действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение трех рабочих дней со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа.

43. В случае отсутствия действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц территориальный фонд включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов (дубликатов полисов) (далее – заявка).

44. Территориальный фонд ежедневно, в случае наличия данных, формирует в электронном виде заявку, которая подписывается электронно-цифровой подписью уполномоченного работника территориального фонда и направляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд).

45. Общий срок с момента подачи застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации до направления территориальным фондом заявки в Федеральный фонд не должен превышать десяти рабочих дней.

46. Перечень сведений, включаемых в заявку, должен соответствовать единым требованиям к полису, предусмотренным главой III настоящих Правил.

47. Заявка также должна содержать информацию о форме полиса (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина).

48. На основании заявок территориальных фондов Федеральный фонд организует изготовление и доставку полисов территориальным фондам в срок, не превышающий четырнадцати рабочих дней со дня поступления заявки от территориального фонда.

49. Территориальный фонд информирует страховые медицинские организации в течение двух рабочих дней со дня получения полисов от Федерального фонда.

50. Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

51. Федеральный фонд и территориальные фонды организуют информирование застрахованных об изготовленных полисах через официальные сайты территориальных фондов и через единый портал государственных услуг в сети «Интернет».

52. Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли¹. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

53. Переоформление полиса осуществляется также в случаях:

1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

54. Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

55. Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

2) утери полиса.

56. Заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса содержит следующие сведения:

1) о застрахованном лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

место рождения;

гражданство;

СНИЛС (при наличии);

данные документа, удостоверяющего личность;

место жительства;

место регистрации;

дата регистрации;

контактная информация;

2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе):

фамилия, имя, отчество (при наличии);

отношение к застрахованному лицу;

данные документа, удостоверяющего личность;

контактная информация;

3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

4) о полисе (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина).

57. Заявления о переоформлении полиса и выдаче дубликата полиса оформляются в порядке, предусмотренном пунктами 7, 8 настоящих Правил.

58. Принятое заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации.

59. В случаях смерти застрахованного лица, получения нового полиса в случаях, предусмотренных пунктами 52, 53 настоящих Правил, окончания срока действия полиса территориальными фондами вносится соответствующая отметка в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

60. В территориальных фондах и страховых медицинских организациях определяется круг лиц, имеющих доступ к персональным данным, необходимым для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

61. Выдача полисов осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях (пунктах выдачи), организованных на территории субъекта Российской Федерации страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории данного субъекта Российской Федерации.

Для обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов, помещения оборудуются пандусами, специальными ограждениями и перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок. Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости оказывается соответствующая помощь.

В случаях, когда действующие объекты невозможно полностью приспособить для нужд инвалидов, собственниками этих объектов должны осуществляться по согласованию с общественными объединениями инвалидов меры, обеспечивающие удовлетворение минимальных потребностей инвалидов².

Страховые медицинские организации могут организовать выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица.

62. Для своевременной выдачи полисов страховая медицинская организация обеспечивает достаточное количество пунктов выдачи полисов, удобный для населения режим работы и максимальное приближение пунктов выдачи к застрахованным лицам.

63. В случае чрезвычайных ситуаций страховая медицинская организация организует мобильные пункты выдачи полисов.

64. Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте.

Информация по электронной почте или через сеть «Интернет» в режиме вопросов-ответов предоставляется каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос, не позднее пяти рабочих дней, следующих за днем получения вопроса.

65. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с настоящими Правилами, базовой программой обязательного медицинского страхования (далее – базовая программа), территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа), перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом застрахованному лицу страховая медицинская организация предоставляет информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны территориального фонда и страховой медицинской организации, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.

66. Территориальный фонд организует изготовление бланков временных свидетельств с учетом заявок страховых медицинских организаций, поданных в территориальный фонд, с обоснованием количества бланков.

67. Бланки временных свидетельств учитываются как бланки строгой отчетности.

68. Испорченные, недействительные и невостребованные полисы и временные свидетельства хранятся в страховой медицинской организации в течение трех лет. По истечении срока хранения они подлежат списанию и уничтожению по решению комиссии, создаваемой приказом страховой медицинской организации, согласованным с территориальным фондом, с оформлением акта списания и уничтожения полисов и временных свидетельств, признанных недействительными или невостребованными.

69. В состав комиссии по списанию и уничтожению полисов и временных свидетельств, признанных недействительными, включаются представители территориального фонда и страховой медицинской организации.