14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия;

14.00.27 - хирургия


А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

Защита диссертации состоится 19 декабря 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Автореферат разослан 2007 г.

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в ХХI веке и занимает в разных странах второе-третье, а иногда и первое место. При этом по оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях миллиардов долларов в год, представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Например, в Тунисе операции по поводу эхинококкоза составляют 10% от всех хирургических вмешательств. Вследствие высокой распространенности болезни еще с 1951 года стали организовываться всемирные конгрессы по вопросам эхинококкоза под эгидой Международной Ассоциации по Гидатидозу. Учитывая важность проблемы, 54-я Сессия ВОЗ в 2001 году поставила проблему глистных инвазий на третье место по значимости после СПИДа и онкологических заболеваний и утвердила стратегию борьбы с геогельминтозами до 2010 года. Даже в развитых странах, благополучных в санитарно-эпидемиологическом отношении, эхинококкоз, тем не менее, может представлять серьезную проблему. Например, в США, где ежегодно регистрируется около 100 новых случаев заболеваемости эхинококкозом, до 60% от всех наблюдений выявляют у иммигрантов. Аналогичная ситуация имеет место в Германии, Швейцарии, Японии и других странах.

Ситуация по паразитарным заболеваниям в России остается сложной. Даже в 1992 году (в который, начиная с Великой Отечественной Войны, отмечен абсолютный минимум смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, и с которого этот показатель непрерывно и значительно увеличивается) смертность мужчин в России от инфекционных болезней была в 4 раза выше, а женщин - в 1,2 раза по сравнению со странами Северной Европы [Прохоров Б.Б., 1998]. В 1992 г. на территории России было зарегистрировано 164 случая эхинококкоза у людей в 31 регионе (заболеваемость 0,11 на 100 тыс. человек). Превышение среднего по России показателя заболеваемости отмечено в Архангельской (0,25), Астраханской (0,89), Оренбургской (1,32), Пермской (0,93) областях, в республиках Алтай (0,5) и Саха-Якутия (2,2) [Сергеев В.П., 1993]. На основании сопоставления показателей регистрируемой заболеваемости эхинококкозами с результатами иммунологических обследований было установлено, что поправочный коэффициент к регистрируемой заболеваемости равен 3, а истинное число заболевших в стране в 1992 году составляло примерно 500 человек. Учитывая длительность течения заболевания, общее число больных эхинококкозами в России могло достигать 50 тысяч человек [Романенко Н.А., 1996]. За 10 лет произошел значительный рост заболеваемости населения эхинококкозом. К 2002 году число первично выявляемых больных увеличилось до 800 [Лысенко А.Я, 2002]. Средний показатель заболеваемости эхинококкозом в России составляет 0,4 на 100 тысяч человек, с многократным его превышением в эндемичных по эхинококкозу районах: Чукотском АО - 9,1, Карачаево-Черкессии – 6,7, Дагестане - 5,2, Оренбургской области – 4,2, Саратовской области и Ставропольском крае -1,8 [Ахмедов И.Г., 2004].

Особую тревогу вызывает факт выхода эхинококкоза из рамок, ограниченных сельскохозяйственными районами. Распространение паразита происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения: наряду с пастухами, звероводами, охотниками, заболевают люди, не имеющие прямого контакта с животными. В частности, увеличению заболеваемости эхинококкозом в Москве и Подмосковье могут способствовать возросшая миграция населения; ухудшение социальных условий жизни; поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля [Мусаев Г.Х, 2000].

Приблизительную оценку распространенности эхинококкоза сердца в России возможно произвести, учитывая:

• 
  сведения официальной статистики о заболеваемости эхинококкозом, которая составляет от 250 до 800 человек ежегодно;
  
• 
  сообщения различных авторов о частоте паразитарного поражения сердца, составляющей 0,01-2% от всех локализаций эхинококкоза;
  
• 
  факт, что не более чем у 30% пациентов удается установить диагноз эхинококкоза сердца при жизни.
  

Диагностика эхинококкоза в целом и паразитарного поражения сердца и легких, в частности, представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Выбор комплекса диагностических методов, используемых для выявления паразита и его идентификации с эхинококком, по данным разных авторов существенно различается, причем даже в рамках, относящихся приблизительно к одному временнóму периоду.

Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Имеются сообщения о положительных результатах лечения албендазолом. Другие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции. Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии. Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид.

В резолюции XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (2005) отмечено, что «…современное состояние хирургии эхинококкоза (печени) нельзя признать удовлетворительным, поскольку после первично выполненных операций наблюдается значительное число резидуальных и рецидивных форм, приводящих к повторным операциям. Ведущими причинами сложившейся ситуации следует признать: высокий удельный вес ошибок до- и интраоперационной диагностики; несоблюдение известных принципов анти- и апаразитарности хирургических вмешательств; отсутствие стандартов комплексной профилактики этого заболевания при выполнении первичной операции». В значительной мере вышесказанное может быть экстраполировано и на другие локализации паразита, в частности, на эхинококкоз сердца и легких.

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Неподготовленность врачей общей практики вне эндемичных регионов к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза сердца и легких повышают актуальность проблемы. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца ведет к тому, что каждое новое наблюдение вносит значительный вклад в понимание процессов, связанных с паразитом и его отношениями с промежуточным хозяином - заболевшим человеком.

Цель исследования:

улучшение результатов лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких на основе оптимизации диагностики заболевания, разработки и обоснования целесообразности активной хирургической тактики.

1. 
   Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких.
   
2. 
   Разработать рациональную тактику хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения.
   
3. 
   Определить факторы, влияющие на развитие эхинококкоза сердца и легких, течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучить демографические показатели.
   
4. 
   Определить информативность различных диагностических методов исследования в выявлении эхинококкоза сердца и легких, оценке патологических изменений и обосновании тактики лечения.
   
5. 
   Оценить роль интраоперационной эхокардиографии при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца.
   
6. 
   Оценить роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях.
   
7. 
   Произвести сравнительную оценку и определить оптимальный объем и последовательность лечебных мероприятий при сочетанном эхинококкозе.
   

В исследовании впервые обобщен опыт лечения пациентов с эхинококкозом сердца, как изолированным, так и в сочетании с паразитарным поражением других органов. Впервые доказана эффективность хирургических вмешательств, как единственного радикального метода лечения пациентов с эхинококкозом сердца. Впервые обоснована недопустимость дооперационной химиотерапии эхинококкоза сердца. Впервые разработана и обоснована рациональная тактика хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения, в том числе, при сочетанном и множественном поражении. Определены факторы, влияющие на инвазию эхинококкоза сердца и легких, клиническое течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучены демографические показатели. Исследована информативность различных диагностических методов в выявлении эхинококкоза сердца и легких, оценке патологических изменений, вызываемых паразитом, и обосновании тактики лечения. Впервые в России применены интраоперационная чреспищеводная и эпикардиальная эхокардиография при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца, разработан протокол интраоперационного исследования, оптимизирующий манипуляции и повышающий качество диагностики; обоснована необходимость применения интраоперационной ЭхоКГ при операциях, связанных с эхинококкозом сердца, перикарда, средостения. Изучена роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях. Впервые в России применен высокоэнергетический АИГ-неодимовый лазер длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких.

На основании полученных данных продемонстрирован стойкий положительный эффект и преимущества хирургического лечения пациентов с изолированным и сочетанным эхинококкозом сердца и легких. Разработана рациональная тактика и технические приемы хирургического лечения эхинококкоза сердца, как при наружном, так и при внутрисердечном расположении паразитарных кист, что способствовало безрецидивному течению послеоперационного периода у этих пациентов. Обоснована бесперспективность дооперационной химиотерапии у пациентов с эхинококкозом сердца и, напротив, облигатность ее применения после операции. Разработаны алгоритмы применения интраоперационной чреспищеводной и эпикардиальной ЭхоКГ для доступа к сердечным кистам, их мобилизации и декомпрессионной пункции, а также для оценки непосредственного результата вмешательства. Изучена эффективность применения АИГ-неодимового лазера длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких. Проведена сравнительная оценка диагностической и дифференциально-диагностической ценности методов исследования, используемых для выявления и контроля динамики паразитарных кист сердца, перикарда, легких и средостения.

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова, факультетской хирургической клинике им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедрах хирургии с курсом травматологии и ортопедии, грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» и кафедре факультетской хирургии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Основные положения работы обобщены и доложены на IX, X, XI, XII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003-2006); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); VIII, IX, X, XI ежегодных конференциях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004-2007); Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004, Москва, 2005); конференции «Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи, 2003); международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003); IV съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Сочи, 2004); I и II Всероссийских научных конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003, 2004); VII симпозиуме Международного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантации (Санкт-Петербург, 2005); I Съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального Федерального округа (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2005); всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); конференции хирургов Центрального Федерального округа «Современные технологии в хирургии» (Видное, 2007); 53-м и 54-м международных конгрессах европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Любляна, Словения, 2004; Афины, Греция, 2005); совместной научной конференции «Экстренная кардиохирургия» ассоциаций сердечно-сосудистых хирургов Украины и России (Киев, 2004); конференции «Сепсис и современные проблемы инфектологии», посвященной 80-летию академика В.Г.Бочоришвили (Тбилиси, Грузия, 2004); 23-м и 25-м международных симпозиумах сердечно-сосудистых хирургов (Цурс ам Арлберг, Австрия, 2005 и 2007); заседаниях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Москвы 25.09.2003 г. и 26.02.2005 г., 2576-м заседании общества хирургов Москвы 19.05.2005 г.; интернет-журнале международного общества кардио-торакальных хирургов (www.mmcts.ctsnetjournals.org) - с 10.08.2006.

1 монография, 1 руководство, 1 методические рекомендации, 41 печатная работа, из них 21 публикация в центральной печати.

1. 
   Хирургическое вмешательство - единственный рациональный способ лечения пациентов с эхинококкозом сердца при любом размере кист, и оптимальный способ лечения пациентов с эхинококкозом легких при множественном или сочетанном их поражении, а также при солитарных кистах легких больших размеров. Дооперационная химиотерапия при диагностированных паразитарных кистах сердца принципиально порочна, опасна и недопустима.
   
2. 
   При сочетанном поражении сердца и других органов при отсутствии возможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений.
   
3. 
   Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины; все крупные внесердечные кисты должны быть удалены (одномоментно или в несколько этапов); небольшие кисты могут быть оставлены для послеоперационной химиотерапии. Показанием к симультанному удалению гидатид служат: их анатомическая близость в пределах одной полости организма; техническая возможность удаления из одного хирургического доступа.
   
4. 
   Локализация эхинококка в сердце уже сама по себе свидетельствует о нетипичных характеристиках гельминта с включением агрессивных механизмов взаимоотношений между паразитом и организмом человека, быстрым ростом кисты с высокой вероятностью развития осложнений.
   
5. 
   В большинстве наблюдений одновременно с эхинококкозом сердца имеет место поражение гельминтом других органов, что требует полного обследования пациента с применением всего арсенала методик в условиях многопрофильного стационара. Поскольку треть пациентов с выявленными паразитарными кистами в сердце ранее перенесли вмешательства по поводу эхинококкоза других органов, ЭхоКГ должна быть обязательным скрининговым методом обследования в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза любой локализации.
   
6. 
   Интраоперационная ЭхоКГ снижает риск развития осложнений за счет выявления не диагностированных до вмешательства кист, выполнения прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при декомпрессионной пункции кисты. Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.
   
7. 
   Современные методы диагностики не в состоянии выявить все паразитарные очаги в организме, особенно, мелкие отсевы гельминта; не все гидатиды могут быть удалены в ходе оперативного вмешательства. Следовательно, лечение больных эхинококкозом сердца и легких должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии препаратами группы албендазола, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства.
   

Диссертация изложена в монографическом стиле на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 468 источников (из них 106 отечественных и 362 иностранных). Диссертация содержит 12 таблиц и иллюстрирована 74 рисунками.

В основу работы положено проспективное исследование результатов лечения 13 пациентов с доказанным диагнозом «эхинококкоз сердца» и 44 пациентов с эхинококкозом легких. Также в исследование включены 3 пациента, у которых на основании данных обследования был предположен диагноз «эхинококкоз», который впоследствии (интраоперационно или в ходе морфологического исследования) не подтвердился. Необходимость включения в анализ этих больных вызвана проблемами дифференциальной диагностики очаговых образований органов грудной клетки.

Больные были госпитализированы в НИИ грудной хирургии и в Факультетскую хирургическую клинику им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова за период с 2000 по 2005 г.г., и в Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - с 2005 по 2007 г.г. Объединение в общий материал исследования больных, лечившихся и оперированных в академии и Пироговском Центре, обусловлено тем, что всем пациентам, включенным в данное исследование, оперативные вмешательства были выполнены одной группой хирургов. Сбор материала, его обработка и анализ, а также большинство хирургических операций при эхинококкозе органов грудной клетки выполнены при непосредственном участии автора.

Ретроспективный анализ относительной частоты эхинококкоза сердца и легких среди всех зарегистрированных локализаций показал, что удельный вес эхинококкоза легких составил 10%, а эхинококкоза сердца - 2,9%.

Пациенты, включенные в исследование, разделены на две группы. Первую, основную, составили 13 человек с вовлечением в процесс сердца и перикарда. Целесообразность объединения этих больных в отдельную группу обусловлена тем, что, эхинококкоз сердца, в отличие от эхинококкоза легких, относится к редким локализациям паразита. Это означает, что механизмы развития кист в сердце имеют специфические особенности, которые требуют особых подходов, как к диагностике, так и к стратегии и тактике лечения. Поэтому эхинококкоз сердца являлся приоритетным классификационным признаком даже в тех случаях, когда поражение гельминтом носило множественный характер. В свою очередь, включение в анализ 44 пациентов с эхинококкозом легкого, составивших вторую группу, преследовало цель установления закономерностей, присущих эхинококкозу вне зависимости от его локализации, а также сопоставления собственного опыта с концепциями, сформулированными в научных публикациях других авторов. Кроме того, это позволило существенно увеличить суммарное количество наблюдений эхинококкоза органов грудной клетки, что было продиктовано необходимостью уменьшения вероятности ошибки, связанной с малым объемом выборки, при проведении статистического анализа.