Пермская Государственная Медицинская Академия Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

ИСТОРИЯ РОДОВ

М-а О. М., 20 лет

Диагноз заключительный: Роды первые, срочные, в головном предлежании. Высокое вскрытие плодного пузыря (б/п 2 ч 25 мин). Разрыв промежности 1 ст.

Операции: Ушивание разрыва промежности.

Сопутствующие заболевания: Гиперплазия щитовидной железы 1-2 ст. Миопия 1 ст. Железодефицитная анемия 1 ст., ОРСТ 1-2ст., претоксикоз.

г. Пермь 2000г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

М-а О.М., 20 лет доставлена бригадой «скорой помощи» 21 декабря 2000 г, в 10 час 30 минут, в приемное отделение родильного дома г/б № 21 с жалобами на схваткообразные боли в низу живота.

Диагноз при поступлении: 1 период 1 срочных родов.

Место работы ПЗСП - силикатный, уборщица помещений. Образование среднее специальное. Проживает по адресу: ---

Анамнез

Роженица М-а О.М., родилась в г. Перми 4 апреля 1980 г. Окончила среднюю школу, техникум. Условия проживания в настоящее время удовлетворительные. Семья состоит из двух человек. Перенесла в прошлом ОРВИ, ветряную оспу, болезнь Боткина в 1988г. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Травмы, операйии, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки, употребление наркотиков отрицает. Наследственность не отягощена. У матери беременность протекала нормально. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не отмечено.

Первые менструации в 13 лет, установились сразу, через 27 дней, по 5 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Живет с отцом ребенка. Брак не зарегистрирован. Отцу ребенка 25 лет, со слов роженицы здоров. Предохранение от беременности презервативами.

Беременность первая, протекала с претоксикозом, лечилась. Роды нормальные. Во время родов произошел искусственный разрыв промежности, который впоследствии был ушит. Ребенок родился первый 21 декабря 2000г., 16⁵⁵, живой, головкой. Пол мужской, вес 2900, рост 49. Послеродовый период протекал нормально.

Гинекологических заболеваний не было.

Дата последней менструации 26.03.00 – 30.03.00.

Дата первого шевеления плода 26.08.00.

Впервые обратилась в женскую консультацию 14.07.00 со сроком беременности 15 недель. Предполагаемый срок родов с 31 декабря 2000г. по 5 января 2001г.

Динамика АД: 100/70 мм рт ст, 90/60, 110/60 мм рт ст, 90/60 мм рт ст.

Реакция Вассермана отрицательная, реакция на ВИЧ антитела отрицательная. Мазок на гонорею – флора смешанная, преимущественно кокки.

Группа крови и резус фактор матери А(2), Rh(+); отца В(3), Rh(+).

Консультации специалистов:

Терапевт 29.07.00 – здорова. 29.09.00 – железодефицитная анемия 1 ст., гиперплазия щитовидной железы 1-2 ст. 14.11.00 – гипотония, микропротеинурия.

С 17 недели анемия 1 ст. (сорбифер – амбулаторно).

Эндокринолог 12.09.00 - гиперплазия щитовидной железы 1-2 ст.

Окулист 10.08.00 – Миопия 1 ст., глазное дно в норме. 25.10.00 - Миопия 1 ст., глазное дно в норме.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам: обезболивание sol. Novocaini 0,5% - 20,0. Эффект полный.

Дородовый отпуск с 24.10.2000г. при сроке 34 недели.

Пренатальные факторы риска плода: железодефицитная анемия-5 баллов, общеравномерносуженый таз-9 баллов. Всего 14 баллов.

Показания для госпитализации в родильный дом: жалобы на схваткообразные боли в низу живота.

Срок родов: По менструальному циклу - 2-9.01.2001. По первой явке – 28.12.2000-5.01.2001. По УЗИ – 31.12.2000-6.01.2001. Вывод: беременность 38 – 39 недель.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние удовлетворительное. Схватки средней и слабой силы 20 – 25 секунд по 1-2 в 1 минуту. Положение плода продольное. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Температура тела в норме. Рост 153 см, вес 46,800 кг. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы физиологического цвета, пигментация на сосках и околососковых кружках. Вены не расширены. Отеков нет. Живот правильной (овоидной) формы. Стрий нет. Молочные железы набухшие, соски в норме. Лимфоузлы не пальпируются.

Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания грудной. Частота дыхания: 24 дыхательных движений в минуту. Дыхание учащенное.

Грудная клетка нормостенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий грудных межреберий.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.

Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 4 межреберье на левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 76 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый. Артериальное давление на правой руке 110/70 мм рт ст, на левой - 100/70 мм рт ст.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4 межреберье по правой парастернальной линии.

Левая - в 4 по левой среднеключичной линии.

Верхняя – 3 межреберье.

Сосудистый пучок: справа и слева по краю грудины.

При аускультации тоны сердца сохранены, соотношение физиологическое. Шумов нет.

Органы пищеварения. Язык влажный, розовый с белым налетом. Живот правильной (овоидной) формы. Пупок выпячен. Поверхностная пальпация безболезненная. Глубокая пальпация органов брюшной полости: желудок без особенностей, пальпация толстого кишечника затруднена вследствие увеличения матки. Печень и селезенка не пальпируются. Стул нормальный, каждый день, оформленный, без примесей.

Органы мочевыделения. Пальпация почек затруднена вследствие увеличения матки. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторно верхняя граница мочевого пузыря определяется на 2 см выше лона. Мочеиспускание в норме, безболезненное, свободное.

Органы чувств и нервная система. Слух, зрение в норме. Координация нормальная, рефлексы сохранены. Дермографизм красный, устойчивый.

Лабораторные данные. Данные ОАК (от 15.10.00) Hb 110-118-115. ОАМ протеинурия до 0,033%. Анализ мочи по Нечипоренко (от 17.11.00 и 27.11.00) эритроциты-500, α-1000.

Дополнительные методы исследования. УЗИ₁ 25.08.00 п/п 28 нед. Плод по задней стенке до дна. 0 ст. зрелости. (Сроки родов 21.12.00 – 5.01.01)

УЗИ₂ 24.11.00 п/п 34 нед. Гипотрофия плода 1 ст. Ассиметричная форма. (Сроки родов 21.12.00 – 5.01.01)

Кардиотахография плода в 37 недель: вариант нормы.

Специальное акушерское исследование.
Размеры таза. Distantia spinarum – 22 см, Distantia cristarum – 25 см, Distantia trochanterica – 29 см, Conjugata externa – 18 см.
Крестцово-поясничный ромб. Форма приближается к квадрату. Размер: горизонтальная диагональ – 8 см, вертикальная – 9 см.

Индекс Соловьева = 13 см.

Высота стояние дна матки над лобком = 36 см.

Окружность живота = 84 см.

Длина плода (овоида) = 27 см, размер головки = 30 см.
Предполагаемый вес плода:

1. 
   По Якубовой: Х = (ОЖ+ВДМ)  100 = (84+36)100/4=3000 г
   

4

2. 
   По Жорданиа: Х = ОЖ  ВДМ = 84  36 = 3024 г
   
3. 
   По Бубличенко: 1/20 массы женщины = 46.800/20 = 2340 г
   
4. 
   По Добровольскому: Х = (рост беременной – 96)  0,05 = (153-96)  0,05=2850г
   

Где 0,05- коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39 –40 нед.

5. 
   По формуле Джонсона: (ВДМ – 11)  155=(36-11)  155 = 3875г 11 – коэффициент при массе беременной до 90 кг, 155 – специальный индекс.
   
6. 
   Формула Ланковица:
   

Х = (ВДМ + оккружность живота в см + масса женщины в кг + рост женщины в см)10 = (36+84+48+153) 10 = 3210 г

Положение плода продольное, позиция первая, вид передний.

Предлежание головное, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, частота ударов до 132 – 138 в минуту.

Данные наружного осмотра: наружные половые органы сформированы правильно.

Влагалищное исследование (11⁰⁰, показания - жалобы на схваткообразные боли в низу живота): Влагалище нерожавшей и шейка матки сглажены, открытие до 3,5-4 см, край шейки матки плотный, эластичный. Предлежание головное, головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок слева. Плодный пузырь цел. Умеренно выполнен. Мыс не достижим (мешает головка). Деформации костей таза нет. Выделения слизистые.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ НА НАЧАЛО РОДОВ

1. 
   Роды срочные.
   
2. 
   Положение плода продольное, позиция первая, вид передний. Предлежание головное, головка прижата ко входу в малый таз.
   
3. 
   Осложнения, связанные с беременностью: Гиперплазия щитовидной железы 1-2 ст., миопия 1 ст., железодефицитная анемия 1 ст., ОРСТ (общеравномерносуженный таз) 1-2ст., претоксикоз.
   
4. 
   Осложнения в родах: Разрыв промежности 1 ст. Ушивание разрыва промежности.
   
5. 
   Сопутствующие заболевания: нет.
   
6. 
   Манипуляции: Ушивание разрыва промежности.
   

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ, ПРОГНОЗ РОДОВ.

Угрожаемая по КУТ (клинически узкий таз), кровотечение.

1. 
   Роды через естесственные родовые пути.
   
2. 
   Профилактика и своевременная коррекция аномалий родовой деятельности.
   
3. 
   Предполагаемый вес плода 2700-3000-3370.
   
4. 
   Допустимая кровопотеря 270,0.
   
5. 
   Профилактика кровотечения Sol. Oxytocini 0,5% + Sol. NaCl 0,9% - 10,0 внутривенно.
   
6. 
   Профилактика внутриутробной гипотонии плода.
   
7. 
   При формировании стойкой аномалии родовой деятельности не поддающейся медикаментозной коррекции; формировании КУТ, своевременно решить вопрос об оперативном родовспоможении.
   

Степень перинатального риска: эмоции – 1 балл, анемия – 1 балл, гиперплазия щитовидной железы 1-2 ст. – 2 балла, гипотрофия плода по УЗИ - 2 балла. Итого 6 баллов.

АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

Продолжительность родов: общая - 11 часов 05 минут; 1 период - 10 часов 35; 2 период - 20 минут; 3 период - 10 минут.

1. 
   Период раскрытия. Схватки начались 21.12.2000г в 6⁰⁰. Происходило постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установление головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращение мышечных волокон — контракция, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения — ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх — дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.
   

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки производит давление плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное повышение внутриматочного давления. Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления (рис. 4). Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.

Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого происходят напряжение плодного пузыря и внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сползание ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочного аппарата сила сокращений матки используется для продвижения плодного яйца книзу.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижнии сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется контракционным, или пограничным кольцом. Контракционное кольцо обычно образуется после огхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При родах контракционное кольцо не поднималось высоко над лоном ( не выше 4 поперечных пальцев).

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу верх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих: вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зёва возрастает и, наконец, становится полным. Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем в открытом зеве помещаются два пальца и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11-12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зрелого плода.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает область стенки матки ко входу в таз. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяют предлежание, характер оставления. Головка установилась стреловидным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием устанавливающихся схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками, он готов к разрыву. Плодный пузырь разорвался при полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Воды отошли 21.12.2000г в 14¹⁰. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полюсу плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давление, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль.

Медикаментозная терапия не проводилась. Состояние плода удовлетворительное. Осложнений со стороны матери и плода не наблюдалось.

2.Период изгнания. Оболочки разведены 21.12.2000г в 15⁰⁰. Начало потуг 21.12.2000г 16³⁵. Во втором периоде родов происходит изгнание плода из тела матки через родовые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекращаются; в это время продолжаются ретракция мышц и приспособление стенок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление возрастает. Усиление изгоняю щих схваток к связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания и сплетения, чем плодный пузырь. В период изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними короче.

К схваткам вскоре присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращенияпоперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода. Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Усиливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влиянием этих сил происходит «оформление» ("формирование") плода. Позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки.

Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательные, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца.

Во время периода изгнания произошел искусственный разрыв промежности 1 степени в следствие погрешностей в ведении родов. Разрыв начинался с задней спайки и распространился на промежность. Мышцы промежности остались неповрежденными.

3. Данные о новорожденном. Положение плода продольное, позиция первая, вид передний. Предлежание головное, головка прижата ко входу в малый таз. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Ребенок родился первый 21.12.2000г в 16⁵⁵, живой, головкой. Пол мужской. Вес 2900 г. Рост 49 см. Окружность головки 30 см. Окружность груди 31 см. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар: в первую минуту после рождения – 8 баллов, через пять минут – 9 баллов. Пуповина была обработана в два этапа с наложением скобки Роговина или лигатуры.

Новорожденного кладут на 30 минут на живот матери. Далее акушерка переносит новорожденного на руках на пеленальный стол. Здесь детская медицинская сестра производит туалет новорожденного (снимает с помощью стерильного вазелинового масла остатки родовой смазки, обрабатывает поверхность тела новорожденного 70% спиртом, смазывает кожные складки цинк-ланолиновой мазью), одевает в нагретое стерильное белье, укладывает в кровать под определенным номером и внимательно следит за его состоянием. Два раза в сутки (утром до первого кормления и вечером медицинская сестра производит тщательный туалет новорожденного: осматривает все его тело, все складки кожи, проверяет состояние пуповинного остатка, измеряет температуру и взвешивает ребенка.

Проведена профилактика гонобленореи новорожденного Sol. Albucidi 30%.

Большое значение имеет уход за кожей. Два раза в сутки все складки тела обрабатывают 70% спиртом и смазывают стерильным подсолнечным маслом. Промежность ребенка обмывают теплой водой при каждом пеленании. Ягодицы смазывают 10% цинк-ланолиновой мазью или 1% таниновой мазью. Туалет новорожденного осуществляется в стерильных условиях. Детский врач или детская медицинская сестра ежедневно обрабатывают остаток пуповины 70% спиртом с 0,4% грамицидина. При наклонности к мокнутию пуповинный остаток обрабатывают 5% раствором перманганата калия. После отпадения пуповинного остатка пупочную ранку обрабатывают теми же растворами, а при наличии избыточных грануляций — ляписным карандашом. Как правило, пупочная ранка в течение 2—8 дней покрывается эпителием, одновременно происходит сокращение кожного пупочного кольца. Эти процессы заканчиваются к 2-недельному возрасту ребенка.

4.Последовый период. После рождения плода начинается третий период родов последовый. В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей. Главным условием, способствующим отслоению плаценты, являются последовые схватки; в изгнании отделившегося последа, кроме схваток, участвует брюшной пресс.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки — последовые схватки.

При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называется плацентарной площадкой. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое; в области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, изливается из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует отделению плаценты от места прикрепления.

Отделение плаценты от стенки матки происходило следующим способом: вначале отслаивалась центральная часть плаценты. Между отделившимися участками и стенкой матки образуется скопление крови — ретропладентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойкой плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Окончательно отделившаяся плацента рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу: оболочки вывернуты на изнанку (водная оболочка располагается снаружи, децидуальная — внутри). Вывернутые оболочки располагаются на стороне материнской поверхности плаценты.

Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома. Последовый период характеризуется выделением крови из маточно-плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов, в связи с чем кровотечение прекращается.

Состояние роженицы удовлетворительное. Кровопотеря в родах 150,0. Детское место целое, без особенностей – целое. Оболочки все светлые. Пуповина 80 см.

5. Ранний послеродовый период. Так как проиошел разрыв промежности, были наложены швы на промежность непосредственно после рождения последа. Швы накладывали под анестезией новокаином. Влагалище и шейка маткм при осмотре не повреждены. Состояние новорожденного в первые два часа после рождения удовлетворительное.