Качество сердечно-легочной реанимации при остановке сердца в догоспитальных условиях

JAMA, 19 января 2005 – том 293, №3 (перепечатано)

Качество сердечно-легочной реанимации при остановке сердца в догоспитальных условиях

Lars Wik, MD, PhD

Jo Kramer-Johansen, MD

Helge Myklebust, BEng

Hallstein Sorebo, MD

Leif Svensson, MD

Bob Fellows, MD

Petter Andreas Steen, MD, PhD

Контекст В рекомендациях по сердечно-легочной реанимации (СЛР) приводятся желательные значения для показателей компрессии, вентиляции и пауз в СЛР при анализе ритма и дефибрилляции. Информации о соблюдении этих рекомендаций при выполнении интенсивной терапии по поддержке сердечной деятельности в догоспитальных условиях очень мало.

Цель Измерение качества выполнения СЛР сотрудниками отделений скорой помощи в догоспитальных условиях; качество определяется на основе соответствия рекомендациям по СЛР.

Методы и условия проведения Исследование включало 176 взрослых пациентов, испытавших остановку сердца в догоспитальных условиях и подвергнувшихся попытке реанимации парамедиками и медсестрами-анестезистками в Стокгольме (Швеция), Лондоне (Англия) и Акершусе (Норвегия) в период с марта 2002 г. по октябрь 2003 г. Используемые дефибрилляторы, помимо стандартных эпизодов и сигналов ЭКГ, записывали информацию о компрессии грудной клетки (с помощью накладки на грудную клетку, снабженной акселерометром) и о вентиляции (путем измерения сопротивления грудной клетки между дефибрилляционными электродами).

Основной критерий оценки результатов Соблюдение международных рекомендаций по СЛР.

Результаты Компрессия грудной клетки не выполнялась 48% (доверительный интервал 95%, 45%–51%) времени отсутствия самопроизвольной циркуляции; после вычета времени, необходимого на анализ ЭКГ и дефибрилляцию, этот показатель составил 38% (ДИ 95%, 36%–41%). Объединив эти данные со средней частотой компрессии 121/мин (ДИ 95%, 118–124/мин) во время выполнения компрессии, получаем среднюю частоту компрессии 64/мин (ДИ 95%, 61–67/мин). Средняя глубина компрессии составляла 34 мм (ДИ 95%, 33–35 мм), в 28% (ДИ 95%, 24%–32%) случаев глубина компрессии находилась в диапазоне от 38 до 51 мм (рекомендованное значение), а компрессионная часть рабочего цикла составляла 42% (ДИ 95%, 41%–42%). Средняя частота вентиляции составляла 11 (ДИ 95%, 11–12) циклов в минуту. Для 61 пациента (35%) удалось добиться восстановления самопроизвольной циркуляции, а 5 из 6 пациентов, доживших до выписки из клиники, не имели неврологических нарушений.

Заключение В ходе данного исследования СЛР при остановке сердца в догоспитальных условиях компрессия грудной клетки не выполнялась половину времени, а глубина компрессии в большинстве случаев была недостаточной. Лишь малую часть пауз в компрессии грудной клетки можно отнести на счет анализа ЭКГ и дефибрилляции.
Первые стандарты и рекомендации по сердечно-легочной реанимации были опубликованы 30 лет назад [1] и с тех пор используются при обучении медицинских работников в клиниках и за их пределами. (Последний раз рекомендации обновлялись в 2000 г. [2,3]) Важность СЛР, включающей в себя компрессию грудной клетки и вентиляцию, для выживания пациентов при остановке сердца подтверждается исследованиями [4]; кроме того, есть некоторые доказательства и в пользу того, что на вероятность благоприятного исхода влияет качество выполнения СЛР [5–7].

Как показала проверка на манекенах, качество выполнения СЛР непрофессионалами и медицинскими работниками обычно значительно снижается уже через несколько месяцев после обучения [8–10], однако о качестве выполнения СЛР для пациентов в стационаре известно мало. Aufderheide et al [11] в недавнем исследовании отмечали краткие периоды с чрезмерно высокой частотой вентиляции при интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности (ACLS), а van Alem et al [12] обратили внимание на длительные паузы в СЛР в тех случаях, когда первые участники исследования использовали автоматизированные внешние дефибрилляторы.

В связи с этим мы изучали выполнение ACLS в догоспитальных условиях медицинскими работниками среднего звена и медсестрами-анестезистками путем постоянного мониторинга компрессии грудной клетки и вентиляции во время эпизодов реанимации. Для сбора данных использовались дефибрилляторы модифицированной конструкции.
МЕТОДЫ

Выбор участников исследования

Данное исследование было одобрено региональными комитетами по этике в Акершусе (Норвегия), Стокгольме (Швеция) и Лондоне (Англия). В соответствии с параграфом 26 Хельсинкской декларации [13] эти комитеты признали необязательность основанного на получении информации согласия на включение в исследование. В исследовании участвовали пациенты старше 18 лет, у которых в догоспитальных условиях произошла остановка сердца (с любым ритмом). В исследование включались и те случаи, когда причина остановки сердца не была связана с сердечным заболеванием. Сбор данных для пациентов происходил с марта 2002 г. по октябрь 2003 г.

Оборудование

Дефибрилляторы-прототипы, созданные на основе прибора Heartstart 4000 (фирма Philips Medical Systems, Эндовер, шт. Массачусетс), были установлены в 6 автомобилях скорой помощи в каждом из трех регионов. Выбор определенных отделений скорой помощи был обусловлен высокой частотой случаев остановки сердца в тех районах, где они располагались. В комплект дефибрилляторов входила дополнительная накладка на грудную клетку, закреплявшаяся на нижней части грудины с помощью двойной клейкой ленты. На этой накладке были установлены акселерометр (ADXL202e, фирма Analog Devices, Норвуд, шт. Массачусетс) и датчик давления (22PCCFBG6, фирма Honeywell, Морристаун, шт. Нью-Джерси). Основание ладони сотрудника, выполняющего реанимацию, располагалось на верхней части накладки, и движение накладки считалось равным движению грудины во время компрессии грудной клетки. Чтобы отличить движения всего тела пациента от движений, связанных с компрессией, при автоматизированном анализе учитывались только движения накладки на грудную клетку с параллельной силой компрессии больше 2 кг. В дефибрилляторе был установлен второй акселерометр того же типа. Перед расчетом глубины сигналы от этого акселерометра вычитались из сигналов от акселерометра в накладке, чтобы скомпенсировать возможные вертикальные движения всей поверхности, на которой располагался пациент. Согласно результатам предыдущих исследований, данная технология позволяла измерять глубину компрессии грудной клетки с точностью 1,6 мм [14].

Протокол терапии

Все бригады скорой помощи состояли из медицинских работников среднего звена; в Стокгольме в бригаде второго автомобиля, участвовавшего в исследовании, была также медсестра-анестезиолог. Непосредственно перед началом периода исследования все задействованные в нем сотрудники прошли курс восстановления навыков ACLS в соответствии с международными рекомендациями по СЛР [2,3], а также были обучены работе с модифицированным дефибриллятором. В Акершусе использовалась измененная схема действий, согласно которой пациенты с желудочковой дефибрилляцией или беспульсной желудочковой тахикардией должны были проходить 3-х-минутную СЛР перед первым разрядом дефибриллятора, а также в промежутках между последовательностями из трех разрядов, выполнение которых не увенчалось успехом [15]. В остальных случаях попытки реанимации выполнялись в соответствии с международными рекомендациями [2,3]. В Акершусе дефибрилляторы использовались в ручном режиме, а в двух других регионах – в полуавтоматическом. Сотрудники знали, что выполнение СЛР будет анализироваться и что накладка на грудную клетку используется для записи компрессий, однако им не сообщили, что основное внимание будет уделяться времени выполнения СЛР.

Сбор и обработка данных

Информация о каждом эпизоде реанимации записывалась на двух картах данных: на одной (стандартной) карте сохранялись сигналы ЭКГ, отметки времени и эпизоды, а вторая карта, приспособленная специально для этого исследования, служила для записи сигналов от накладки на грудину и сопротивления грудной клетки между электродами дефибриллятора; для измерения сопротивления на электроды подавался почти постоянный синусоидальный сигнал. После каждого эпизода СЛР данные считывались с карт и сохранялись, а сами карты очищались. За эту операцию в каждом регионе отвечал отдельный сотрудник.

Необработанные данные включали в себя отметки времени и эпизоды, сигналы электрокардиограммы, сопротивление грудной клетки, а также значения, полученные от накладки на грудину; частота выборки во всех случаях составляла 500 Гц. Для каждого эпизода сохранялись копии записи отделения скорой помощи и другой письменной документации, в том числе информации об остановке сердца в догоспитальных условиях в формате Утштейна [16]. Для хранения данных использовался выделенный сервер, установленный на территории корпорации Laerdal Medical (Ставангер, Норвегия); сотрудники корпорации Laerdal производили предварительную обработку данных (фильтрацию и снижение частоты выборки до 50 Гц) для упрощения просмотра данных при аннотировании и анализе. Для просмотра и аннотирования эпизодов остановки сердца использовалась компьютерная программа, разработанная специально для этого исследования (Sister Studio, корпорация Laerdal Medical). Параллельно с ней для получения дополнительной информации об электрокардиограмме использовалась другая стандартная компьютерная программа (CodeRunner Web Express, фирма Philips Medical, Эндовер, шт. Массачусетс). Для каждого эпизода аннотировался первоначальный ритм и все последующие изменения ритма. Признаком беспульсной электрической активности считались QRS-комплексы при отсутствии кровотока; для определения кровотока использовался либо пульс, обнаруженный клиническими методами, либо изменения сопротивления грудной клетки, связанные с кровотоком. Связь изменений сопротивления с сокращениями сердца и пульсацией артериального давления прошла проверку на свиньях путем получения ЭКГ и измерения давления [17]. Наше пилотное исследование показало, что эти изменения находились в диапазоне от 87 до 477 мОм у 21 здорового добровольца. В данном исследовании признаком кровотока считались изменения сопротивления, превышающие 50 мОм.

Признаком самопроизвольной циркуляции считалось наличие QRS-комплексов и кровотока, на который указывали вышеперечисленные факторы. Маркеры времени устанавливались в начале первой компрессии грудной клетки, по истечении 5 минут и по окончании эпизода реанимации, который определялся по прекращению мониторинга или завершению терапии на основе записей и письменной информации. Термином «время» в этой статье обозначаются временные интервалы, а термином «момент времени» – определенные моменты времени. В установке аннотаций участвовали квалифицированный анестезиолог, прошедший обучение и имеющий практический опыт выполнения ACLS, и инженер-исследователь, умеющий работать с программой Sister Studio и системами измерения.

Для расчета компрессий разность между показаниями двух акселерометров интегрировалась по периоду времени, определяемого по пороговому значению 2 кг от датчика усилия. Нормальной глубиной компрессии считалась глубина от 38 до 51 мм [2,3], при прочих значениях глубина считалась либо недостаточной, либо чрезмерной. Если ни в какой момент цикла «компрессия-декомпрессия» давление на накладку не опускалось ниже 4 кг, в аннотации указывалось неполное отпускание при компрессии. Рабочий цикл определялся как отношение процента времени с движением грудной клетки вниз к общему времени цикла. Для каждого периода времени рассчитывалось фактическое число компрессий в минуту, а также частота во время периодов компрессии (таковыми считались те периоды, когда время между двумя смежными компрессиями не превышало 1,5 с). Время без движения (ВБД) рассчитывалось как разность общего времени и времени с компрессией грудной клетки или самопроизвольной циркуляцией (ВБД = время_общее – время_{компрессия} – время_{самопроизвольная циркуляция}), а отношение ВБД к общему времени без самопроизвольной циркуляции называлось долей времени без движения (ДВБД) [ДВБД = ВБД / (время_общее – время_{самопроизвольная циркуляция})]. Показатели ВБД и ДВБД относятся к общему времени эпизода реанимации без мозгового и миокардиального кровообращения.

Согласно рекомендациям [2,3] компрессия грудной клетки не должна выполняться во время анализа ритма, зарядки дефибриллятора, выполнения разрядов и проверки пульса. Корректировка показателя ВБД путем вычитания времени, необходимого на выполнение этих процедур (ВБД_корр = ВБД – время_{дефибрилляция}), позволяет узнать время отсутствия кровотока, связанное с действиями реанимационной бригады, без учета анализа ритма, попыток дефибрилляции и проверки пульса. Значение «время_{дефибрилляция}» определялось для каждого эпизода. Если дефибриллятор работал в полуавтоматическом режиме, для этой цели использовались записанные дефибриллятором показатели времени автоматического анализа, зарядки и выполнения разряда. В ручном режиме на анализ ритма выделялось максимум 5 секунд. При наличии организованного ритма на проверку пульса путем пальпации выделялось максимум 10 секунд; это значение учитывалось при расчете показателя «время_{дефибрилляция}» [ДВБД_корр = ВБД_корр / (время_общее – время_{самопроизвольная циркуляция})].

Показатели ВБД_корр и ДВБД_корр указывают на возможность снижения времени без циркуляции без нарушения рекомендаций [2,3], а их значения меньше значений нескорректированных показателей, к которым относится ВБД, как указано в рекомендациях.

Вентиляция определялась автоматически по изменению сопротивления грудной клетки; данные вентиляции подвергались фильтрации и корректировались на предмет сигналов, связанных с компрессией и кровотоком. Импедансный метод измерения вентиляции использовался во множестве исследований, начиная с 1944 г. [18], а недавно проведенная проверка на свиньях подтвердила возможность использования для этой цели электродов дефибриллятора во время остановки сердца [17]. Недавнее исследование на добровольцах с текущей конфигурацией дефибриллятора показало убедительную взаимосвязь между кривыми импеданса и спирометрии.

Оценка результатов

Основным фактором при оценке результатов было соответствие международным рекомендациям по СЛР. Частота компрессии должна была находиться в диапазоне от 100 до 120 раз в минуту, глубина – в диапазоне от 38 до 52 мм, а частота вентиляции – 2 цикла на каждые 15 компрессий до интубации и 10–12 циклов в минуту после интубации.

Статистический анализ

Все данные отдельных эпизодов реанимации были собраны воедино и описаны с помощью программы для работы с электронными таблицами (Excel 2002, корпорация Microsoft, Редмонд, шт. Вашингтон) и программы статистического анализа (SPSS 12.0.1, фирма SPSS Inc, Чикаго, шт. Иллинойс). Все операции статистического анализа выполнялись J. K.-J. в Университете Осло (Осло, Норвегия). Для всех показателей указывается среднее значение (и стандартное отклонение в скобках) для первых 5 минут после начала записи СЛР и для всего эпизода реанимации. Если распределения для переменных были чересчур несимметричными, с помощью медиан определялись средняя точка и интерквартильные диапазоны, служившие показателем непостоянства. Результаты для первых 5 минут эпизода реанимации анализировались и сравнивались с оставшейся частью эпизода с помощью парного 2-стороннего t-критерия; для этих переменных выделялись доверительные интервалы (ДИ) в 95%.

Таблица 1. Демографические данные пациентов и годовые данные по процедурам реанимации для трех отделений «скорой помощи», участвовавших в исследовании

	Акершус	Лондон	Стокгольм	Всего
Демографические данные
Количество эпизодов реанимации	66	54	56	176
Количество (%) мужчин	42 (65)	40 (76)	47 (84)	129 (74)
Средний возраст (стандартное отклонение), лет (для 4 случаев данные отсутствуют)	68 (14)	65 (17)	70 (13)	68 (15)
Остановка сердца во время наблюдения, количество случаев (%) (для 3 случаев данные отсутствуют)	54 (82)	35 (66)	37 (69)	126 (73)
СЛР с участием ассистента, количество случаев (%)*	30 (51)	13 (25)	18 (35)	61 (37)
Время реагирования, среднее значение (ДИ 95%), мин*	9 (7–10)	6 (5–6)**	8 (7–9)	7 (7–8)
Количество разрядов, медиана (ДИ 95%)	2 (1–5)	1 (0–2)	2 (0–2)	1,5 (1–2)
Эпизоды, потребовавшие нескольких разрядов, количество (%)	43 (65)	28 (52)	33 (59)	104 (59)
Количество разрядов в эпизодах, потребовавших нескольких разрядов, медиана (ДИ 95%)	5 (3–7)	6 (2–10)	4 (2–8)	5 (3–7)
Годовые данные
Площадь страны, км²	4587	1605	3472	...
Население, чел.	493 000	7 200 000	1 680 000	...
Процент мужчин, %	48	48	48	...
Процент людей старше 65 лет, %	13	12	16	...
Количество попыток СЛР на млн./год	373	590	292	...
Количество выписавшихся из клиники, %***	12	5	6	...

Сокращения: ДИ – доверительный интервал; СЛР – сердечно-легочная реанимация. Многоточиями обозначаются отсутствующие данные.

* Двенадцать случаев остановки сердца в присутствии сотрудников «скорой помощи» были исключены.

** Время реагирования в Лондоне оказалось значительно меньше (P<0,05 при 1-стороннем дисперсионном анализе с коррекцией Бонферрони для нескольких сравнений).

*** Знаменатель для показателей выписки из клиники – общее количество случаев остановки сердца предположительно кардиологического происхождения для пациентов старше 18 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 1 показаны готовые статистические и демографические данные для трех отделений скорой помощи. В табл. 2 приводится информация о результатах воздействия для пациентов, участвовавших в исследовании, с разделением на основе первоначального ритма.

Из 243 эпизодов, включенных в исследование в соответствии с выбранными критериями, 67 были исключены из-за недостатка данных. Основными причинами для исключения были случаи, когда сотрудник забывал наложить на грудную клетку дополнительную накладку (35/67), а также технические проблемы с картами данных или электродами дефибриллятора (26/67). В 13 эпизодах подсчет вентиляции оказался невозможным из-за низкого качества сигнала; в связи с этим данные о вентиляции приводятся для 163 эпизодов.
Таблица 2. Исходы для различных первоначальных сердечных ритмов для всех случаев остановки сердца*

Первоначальный сердечный ритм	Все (n=243)	Пригодные (n=176)	ВСЦ**	Поступили в клинику живыми**	Дожили до выписки (n=176)***
ЖФ	98 (40)	75 (43)	31 (41)	19 (25)	6 (8)
Асистолия	91 (37)	64 (36)	15 (23)	8 (13)	0
ЭМД	54 (22)	37 (21)	15 (41)	7 (19)	0
Всего	243 (100)	176 (100)	61 (35)	34 (19)	6 (3)

Сокращения: ЭМД – электромеханическая диссоциация; ВСЦ – восстановление самопроизвольной циркуляции; ЖФ – желудочковая фибрилляция.

* Все данные записываются в следующем виде: количество (процент).

** У пятерых из 6 пациентов, доживших до выписки, практически не было неврологических нарушений (категория мозговой деятельности (CPC 1: пациент находится в сознании, алертен, нормальная функция мозга), а оставшийся один пациент был в сознании и мог ориентироваться, но не был способен выполнять повседневные действия без посторонней помощи (CPC 3: пациент в сознании, способности к распознаванию ограничены, требует посторонней помощи в повседневной жизни) [16].

** Для процентных значений в этих столбцах использовались следующие знаменатели: 75, 64, 37 и 176 пациентов с пригодными данными по ЖФ, асистолии, БЭА и всей группе пациентов.
Сведения о компрессии даны в табл. 3. Для первых 5 минут и для всего эпизода реанимации среднее значение (стандартное отклонение) доли времени без СЛР (ДВБД) составляло соответственно 49% (21%) и 48% (18%), а после вычета времени, необходимого для анализа и дефибрилляции, показатели ДВБД_корр стали равны соответственно 42% (19%) и 38% (17%). Средние значения ДВБД для первых пяти минут и для оставшейся части эпизода практически не отличались (49%; ДИ 95%, 46%–52% и 50%; ДИ 95%, 47%–54%; P=0,58), однако для показателя ДВБД_корр разница была ощутимой (42%; ДИ 95%, 39%–45% и 38%; ДИ 95%, 35%–41%; P=0,004).

В течение первых 5-ти минут и в течение всего эпизода реанимации среднее значение для компрессии (стандартное отклонение) равнялось соответственно 60 (25) и 64 (23) раз в минуту; в течение первых пяти минут это значение было значительно меньше, чем во время оставшейся части эпизода (60/мин; ДИ 95%, 57–64/мин и 65/мин; ДИ 95%; 61–69/мин; P=0,02). Значения прочих переменных в различные моменты эпизода были примерно одинаковыми. В течение первых 5-ти минут и в течение всего эпизода реанимации средняя частота компрессии (стандартное отклонение) составляла 120 (20) и 121 (18) раз в минуту; средняя глубина компрессии (стандартное отклонение) – 35 (10) и 34 (9) мм; средняя доля (стандартное отклонение) компрессий с глубиной от 38 до 51 мм – 27% (30%) и 28% (25%); а средняя доля (стандартное отклонение) компрессий недостаточной глубины – 59% (37%) и 62% (33%). Доля компрессии в общем цикле «компрессия-декомпрессия» составляла 41% (5%) и 42% (4%). Медиана (интерквартильный диапазон) для компрессий, после которых произошло неполное отпускание – 0% (0%–1%) и 0% (0%–2%). В течение первых 5 минут неполного отпускания при непрямом массаже не было в 101 из 173 эпизодов (58%), и лишь в 16 эпизодах неполное отпускание отмечалось более чем для 10% компрессий. Средняя частота вентиляции (стандартное отклонение) оказалась равна 8 (4,6) и 11 (4,7) циклов в минуту для первых 5 минут и для всего эпизода соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Выполнение СЛР в течение первых 5 минут и всего эпизода реанимации

	Первые 5 минут СЛР	Весь эпизод СЛР
Отсутствие движения (n=176)
ДВБД, %	49 (21)	48 (18)
ДВБД_корр, %	42 (19)	38 (17)
Непрямой массаж сердца (n=176)*
Компрессий/мин	60 (25)	64 (23)
Частота компрессии, /мин	120 (20)	121 (18)
Глубина в отдельном эпизоде, мм	35 (10)	34 (9)
38–51 мм с полным отпусканием	27 (30)	28 (25)
Чрезмерная глубина (>51 мм), медиана (ИКД)	0 (0–3)	0 (0–5)
Недостаточная глубина (<38 мм)	59 (37)	62 (33)
Неполное отпускание, медиана (ИКД), %	0 (0–1)	0 (0–2)
Рабочий цикл, %	41 (5)	42 (4)
Вентиляция (n=163)
Циклов вентиляции/мин	8 (4,6)	11 (4,7)

Сокращения: СЛР – сердечно-легочная реанимация; ИКД – интерквартильный диапазон; ДВБД – доля времени без движения, отношение времени без СЛР к времени без самопроизвольной циркуляции; ДВБД_корр – доля времени без движения, скорректированная путем вычитания времени, отведенного на анализ ЭКГ, возможную дефибрилляцию и проверку пульса, из числителя.

** Количество компрессий в минуту означает реальное количество компрессий, выполненных за каждую минуту, а частота компрессии – среднюю частоту, с которой выполнялась компрессия, т. е. обратную величину для интервала между компрессиями при НМС.

Восстановления самопроизвольной циркуляции удалось добиться в общей сложности для 61 пациента (35%), 34 (19%) поступили в клинику живыми и 6 (3%) дожили до выписки. У пятерых из 6 пациентов, доживших до выписки, неврологическая функция осталась практически нормальной (табл. 2). Сведения о влиянии различных показателей качества СЛР на выживаемость для пациентов с желудочковой фибрилляцией в качестве первоначального ритма можно почерпнуть из табл. 4.

Таблица 4. Влияние качества выполнения СЛР в течение первых 5 минут реанимации на выживаемость до выписки из клиники для пациентов с желудочковой фибрилляцией в качестве первоначального ритма (n=75)

	Дожили до выписки, среднее значение (доверительный интервал 95%)
	Нет (n=69)	Да (n=6)	Значение P
ДВБД, %	49 (44–55)	40 (20–61)	0,34
ДВБД_корр, %	40 (35–44)	32 (11–53)	0,35
Глубина компрессии, мм	38 (35–41)	38 (25–52)	0,89
Количество циклов вентиляции в минуту	9 (7–10)	8 (5–12)	0,94

Сокращения: СЛР – сердечно-легочная реанимация; ДВБД – доля времени без движения, отношение времени без СЛР к времени без самопроизвольной циркуляции; ДВБД_корр – доля времени без движения, скорректированная путем вычитания времени, отведенного на анализ ЭКГ, возможную дефибрилляцию и проверку пульса, из числителя
КОММЕНТАРИЙ

В ходе данного исследования, в котором участвовало 176 взрослых пациентов, испытавших остановку сердца в догоспитальной обстановке, во время эпизодов реанимации компрессия грудной клетки выполнялась лишь половину возможного времени. Van Alem et al [12] сообщали, что полицейские и пожарные выполняли СЛР в среднем лишь 45% (стандартное отклонение 15%) времени среднего периода в 5 минут до того, как их сменяли сотрудники «скорой помощи». В том исследовании две трети времени без СЛР можно было объяснить паузами, запрограммированными на автоматизированных дефибрилляторах. В данном исследовании СЛР выполнялась медицинскими работниками среднего звена и медсестрами-анестезистками, и лишь 15–20% времени без СЛР можно отнести на счет использования дефибриллятора и необходимой проверки пульса. Периоды без компрессии грудной клетки и недостаточную глубину компрессии не так уж просто объяснить концентрацией на других задачах (например, интубации или введении внутривенного катетера). Эти действия должны происходить в первые минуты интенсивной терапии, однако результаты для первых 5 минут не слишком отличаются от результатов для оставшейся части эпизодов.

В трех исследованиях, посвященных остановке сердца [5–7], только качественная СЛР повышала шансы пациентов на выживаемость. Компрессия грудной клетки оказалась наиболее важным фактором в исследованиях как на людях [6], так и на животных [20,21], и даже короткие четырех-пятисекундные паузы в компрессии приводили к снижению коронарного перфузионного давления [22]. В дополнение к периодам без компрессии грудной клетки более чем в половине случаев в данном исследовании компрессия груди была недостаточно глубокой, что снижало эффективность влияния выполняемой СЛР на кровообращение. Исследование на людях [23] показало, что артериальное давление крови повышается при увеличении силы компрессии, а исследование на крупных свиньях [24] выявило увеличение коронарного кровотока при увеличении глубины компрессии с 38 мм до 64 мм. Глубина большинства компрессий в текущем исследовании была меньше рекомендованной. Это отличается от результатов исследований, в которых профессиональные реаниматологи выполняли СЛР на манекенах – в этих исследованиях компрессия была слишком глубокой в 30–50% случаев [25,26].

Помимо глубины компрессии, кровоток зависит от частоты компрессии, соотношения компрессии и декомпрессии и низкого давления в грудной клетке в фазе декомпрессии – в связи этим реаниматолог не должен «налегать» на грудную клетку. При моделировании на собаках и свиньях максимальный кровоток удавалось создать при частоте компрессии грудной клетки от 90 до 120 раз в минуту [27–29], в результате чего в рекомендациях было принято значение 100/мин [2,3]. Средняя частота компрессии в данном исследовании оказалась слишком высокой, что могло уменьшить сердечный выброс из-за недостатка времени на венозный возврат в сердце во время периодов декомпрессии. «Налегание» на стенку грудной клетки при компрессии не было серьезной проблемой, хотя мы не можем исключать, что давление меньше 4 кг, на основе которого в данном исследовании определялось «налегание», могло создать нежелательный эффект. Соотношение компрессии и декомпрессии было удовлетворительным – время компрессии составляло 41–42%. Основными проблемами были длительные периоды без компрессии грудной клетки и недостаточная глубина компрессии.

Мы не отметили ненормально высокой частоты вентиляции, хотя регистрировали среднее значение частоты за период минимум в 5 минут. В отличие от этого, Aufderheide et al [11] недавно сообщали о средней частоте вентиляции 30/мин (3/мин) с максимальной частотой в любой из 16-секундных периодов [11]. При моделировании на животных вентиляция с частотой 30/мин, в отличие от вентиляции с частотой 12/мин, снижала коронарное перфузионное давление, а также могла отрицательно повлиять на выживаемость, если продолжалась более 4 минут [11].

Уже четыре десятилетия по всему миру проводятся учебные программы по СЛР, основанные на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации [2] и Европейского совета реаниматологов [3]. В этих программах приводятся критерии правильного выполнения СЛР, однако ни влияние подобных программ обучения на выполнение СЛР медработниками, ни воздействие определенных критериев или общего качества интенсивной терапии на выживаемость пациентов до сих пор не отражены документально. Данное исследование не предполагает оценки влияния качества СЛР путем множественного анализа с учетом других факторов, влияющих на выживаемость – например, первоначального ритма. При грубом сравнении показателей для выживших и не выживших пациентов с желудочковой фибрилляцией в качестве первоначального ритма можно заметить, что время отсутствия компрессии грудной клетки для выживших пациентов несколько меньше, тогда как в глубине компрессии или частоте вентиляции ощутимых различий нет (табл. 4).

Все медработники среднего звена и медсестры-анестезиологи, участвовавшие в данном исследовании, ранее обучались интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности (ACLS) и регулярно проходили повторные курсы; кроме того, все эти сотрудники прошли курс для восстановления навыков непосредственно перед началом периода исследования. Некоторые отклонения от международных рекомендаций 2000 г. [2,3] могли быть связаны с недостаточным запоминанием – во многих исследованиях отмечалось ухудшение выполнения СЛР через несколько месяцев после курса обучения [8,10,30]. В подобных исследованиях не было замечено невыполнения компрессии грудной клетки в течение половины возможного времени, однако все эти исследования проводились на манекенах [8,10,30], а не на реальных пациентах. Возможно, что физическое и моральное напряжение при оказании помощи пациенту с остановкой сердца делает ситуацию совершенно не похожей на работу с манекенами, в результате чего СЛР выполняется совсем по-другому и, возможно, с меньшей эффективностью. Это ставит под вопрос достоверность выводов, сделанных при исследовании на манекенах; помимо этого, как утверждается в недавно согласованных документах международного уровня, существует острая необходимость в повышении качества выполнения СЛР и усовершенствовании учебных курсов по этой дисциплине [31].

Какой бы ни была причина, зарегистрированные нами параметры выполнения реанимации разительно отличались от приведенных в рекомендациях по ACLS. Поскольку даже наиболее важные моменты процедуры настолько отличаются от рекомендованных, возникает сомнение в том, нужно ли при разработке рекомендаций уделять столько внимания таким деталям, как выбор соотношения вентиляции и компрессии 1:5 или 2:15 или выбор двухфазных или однофазных дефибрилляторов.

Следует подумать о том, нельзя ли решить некоторые из этих проблем путем концентрации на определенных факторах во время обучения. Осознав ошибки, которые совершаются при реанимации в реальных ситуациях, можно соответствующим образом скорректировать учебные курсы. Еще одним вариантом могло бы стать создание интерактивных средств, помогающих реаниматологу повысить эффективность процедуры. Как сообщалось, аудиозаписи с инструкциями по частоте компрессии грудной клетки помогали точнее соблюдать частоту компрессии при работе с пациентами с остановкой сердца [16]. При исследованиях на манекенах звуковые сигналы, подаваемые системой постоянной автоматической оценки действий реаниматолога, ощутимо повышали качество выполнения СЛР в течение первых трех минут [32,33]. При международном обсуждении был сделан вывод, что идеальным вариантом была бы одинаковая конфигурация вспомогательных средств как при обучении, так и при реальной реанимации [31].

Если наше исследование отражает реальную ситуацию с выполнением СЛР при попытках реанимации в случае остановки сердца в догоспитальных условиях, существуют широкие возможности для повышения качества СЛР и, хочется надеяться, уровня выживаемости пациентов путем концентрации на выполнении компрессии грудной клетки с нужной частотой и глубиной и минимальными паузами.

Участие авторов: Д-ра Wik, Kramer-Johansen и Steen имели полный доступ ко всем данным исследования и отвечали за целостность данных и точность их анализа.

Концепция и методы исследования: Wik, Kramer-Johansen, Myklebust, Steen.

Сбор данных: Kramer-Johansen, Myklebust, Sorebo, Svensson, Fellows.

Анализ и интерпретация данных: Wik, Kramer-Johansen, Myklebust, Svensson, Steen.

Первоначальный текст статьи: Wik, Kramer-Johansen, Myklebust, Steen.

Критическая оценка статьи на предмет включения необходимой интеллектуальной информации: Wik, Kramer-Johansen, Myklebust, Sorebo, Svensson, Fellows, Steen.

Статистическая экспертиза: Kramer-Johansen.

Получение финансирования: Myklebust, Svensson, Steen.

Административная, техническая или материальная поддержка: Wik, Myklebust, Svensson, Fellows, Steen.

Руководство исследованием: Wik, Myklebust, Sorebo, Svensson, Fellows, Steen.

Финансирование, поддержка и участие спонсоров: Корпорация Laerdal Medical (Ставангер, Норвегия) предоставила дефибрилляторы, специально созданную компьютерную программу для просмотра и аннотирования данных, а также сервер. Корпорация Laerdal платила оклад г-ну Myklebust и другим своим сотрудникам, участвовавшим в предварительной обработке данных (фильтрация и снижение частоты выборки до 50 Гц). Фирма Laerdal оплатила 40 часов работы инструкторов на курсах восстановления навыков ACLS, проводившихся в Стокгольме (Швеция), за сверхурочную работу по обработке данных на местах выполнения исследований, а также за проезд к местам выполнения исследований и встречи с исследователями. Все остальные средства были получены от следующих независимых фондов: Norwegian Air Ambulance Foundation, Laerdal Foundation for Acute Medicine и Jahre Foundation. Как было указано в протоколе, корпорация Laerdal Medical не могла повлиять на отправку статьи (сотрудник этой корпорации г-н Myklebust мог отозвать статью, поскольку входил в число ее авторов). За исключением перечисленных выше фактов, спонсоры не принимали никакого участия в разработке и выполнении исследования, в сборе, анализе и интерпретации данных и в подготовке, редактировании и утверждении этой статьи.

Благодарности: Мы благодарим всех медицинских работников, выполнявших СЛР, за их участие в данном исследовании. Кроме того, неоценимую помощь оказали следующие инструкторы по СЛР: Jan Ottem, Lars Didrik Flingtorp, Helena Borovszky, RN, Lars Safsten, RN, Andrew Nord и Allan Bromley. Кроме того, мы благодарим Stale Freyer, Mette Stavland, Linn Somme и Geir Inge Tellnes за помощь в технической части. Наконец, мы благодарим помогавших нам коллег из США, Lance Becker, MD и Ben Abella, MD, MPhil, за советы во время планирования и выполнения данного исследования.
БИБЛИОГРАФИЯ

1. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC), V: medicolegal considerations and recommendations. JAMA. 1974;227(suppl):864-866.

2. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Dallas, Tex: American Heart Association; 2000.

3. International guidelines 2000 for CPR and ECCL: a consensus on science. Resuscitation. 2000;46:1-448.

4. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med. 1993; 22:1652-1658.

5. Wik L, Steen PA, Bircher NG. Quality of bystander cardiopulmonary resuscitation influences outcome after prehospital cardiac arrest. Resuscitation. 1994;28:195-203.

6. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, et al; Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation. 1993; 26:47-52.

7. Gallagher EJ, Lombardi G, Gennis P. Effectiveness of bystander cardiopulmonary resuscitation and survival following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 1995;274:1922-1925.

8. Kaye W, Mancini ME. Retention of cardiopulmonary resuscitation skills by physicians, registered nurses, and the general public. Crit Care Med. 1986;14:620-622.

9. Donnelly P, Assar D, Lester C. A comparison of manikin CPR performance by lay persons trained in three variations of basic life support guidelines. Resuscitation. 2000;45:195-199.

10. Moser DK, Coleman S. Recommendations for improving cardiopulmonary resuscitation skills retention. Heart Lung. 1992;21:372-380.

11. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirallo RG, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960-1965.

12. van Alem AP, Sanou BT, Koster RW. Interruption of cardiopulmonary resuscitation with the use of the automated external defibrillator in out-ofhospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2003;42:449-457.

13. World Medical Association. Declaration of Helsinki. Helsinki, Finland: World Medical Association; 1964. Updated 2002. Available at: https://www.wma.net/e/policy/b3.htm. Accessed December 16, 2004.

14. Aase SO, Myklebust H. Compression depth estimation for CPR quality assessment using DSP on accelerometer signals. IEEE Trans Biomed Eng. 2002;49:263-268.

15. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial.JAMA. 2003;289:1389-1395.

16. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Circulation. 1991;84:960-975.

17. Pellis T, Bisera J, Tang W, Weil MH. Expanding automatic external defibrillators to include automated detection of cardiac respiratory, and cardiorespiratory arrest. Crit Care Med. 2002;30:S176-S178.

18. Geddes LA, Baker LE. Principles of Applied Biomedical Instrumentation. 3rd ed. New York, NY: John Wiley & Sons; 1989.

19. Storli Andersen H. Measuring Respiratory Volume Changes Using Transthoracic Impedance [master’s thesis]. Stavanger, Norway: Stavanger University; June 2003.

20. Marn-Pernat A, Weil MH, Tang W, et al. Optimizing timing of ventricular defibrillation. Crit Care Med. 2001;29:2360-2365.

21. Yu T, Weil MH, Tang W, et al. Adverse outcomes of interrupted precordial compressions during automated defibrillation. Circulation. 2002;106:368-372.

22. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465-2470.

23. Ornato JP, Levine RL, Young DS, Racht EM, Garnett AR, Gonzales ER. The effect of applied chest compression on systemic arterial pressure and end tidal carbon dioxide concentration during CPR in human beings. Ann Emerg Med. 1989;18:732-737.

24. Bellamy RF, DeGuzman LR, Pederson DC. Coronary blood flow during cardiopulmonary resuscitation in swine. Circulation. 1984;69:174-180.

25. Liberman M, Lavoie A, Mulder D, Sampalis J. Cardiopulmonary resuscitation: errors made by prehospital emergency medical personnel. Resuscitation. 1999;42:47-55.

26. Sunde K, Wik L, Steen PA. Quality of mechanical, manual standard and active compression: decompression CPR on the arrest site and during transport in a manikin model. Resuscitation. 1997;34:235-242.

27. Maier GW, Newton JR, Wolfe JA, et al. The influence of manual chest compression rate on hemodynamic support during cardiac arrest: high-impulse cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1986;74(6 pt 2):IV51-IV59.

28. Wolfe JA, Maier GW, Newton JR, et al. Physiologic determinants of coronary blood flow during external cardiac massage. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988; 95:523-532.

29. Sunde K, Wik L, Naess PA, Grund F, Nicolaysen G, Steen PA. Improved haemodynamics with increased compression: decompression rates during ACD: CPR in pigs. Resuscitation. 1998;39:197-205.

30. Broomfield R. A quasi-experimental research to investigate the retention of basic cardiopulmonary resuscitation skills and knowledge by qualified nurses following a course in professional development. J Adv Nurs. 1996;23:1016-1023.

31. Chamberlain DA, Hazinski MF. Education in resuscitation. Resuscitation. 2003;59:11-43.

32. Wik L, Thowsen J, Steen PA. An automated voice advisory manikin system for training in basic life support without an instructor: a novel approach to CPR training. Resuscitation. 2001;50:167-172.

33. Handley AJ, Handley SA. Improving CPR performance using an audible feedback system suitable for incorporation into an automated external defibrillator. Resuscitation. 2003;57:57-62.

Места работы авторов: Национальный квалификационный центр неотложной медицинской помощи (д-р Wik), Институт экспериментальных медицинских исследований (д-ра Wik, Kramer-Johansen и Steen), отделение догоспитальной неотложной медицинской помощи (д-ра Wik, Sorebo и Steen) и отделение хирургии (д-р Steen), клиника университета Уллевал, Осло, Норвегия; Норвежская служба санитарных самолетов, отделение исследований и образования для неотложной медицинской помощи, Дробак, Норвегия (д-р Kramer-Johansen); корпорация Laerdal Medical, Ставангер, Норвегия (г-н Myklebust); Sodersjukhuset, Стокгольм, Швеция (д-р Svensson); Лондонская служба неотложной помощи NHS Trust, Лондон, Англия (д-р Fellows).

Финансовые источники: г-н Myklebust является сотрудником корпорации Laerdal Medical, разработавшей монитор-дефибриллятор.

Контактное лицо: Lars Wik, MD, PhD, NAKOS, Institute for Experimental Medical Research, Ulleval University Hospital, N-0407 Oslo, Норвегия.

.

JAMA, 19 января 2005 – том 293, №3 (перепечатано)