Методические разработки лекций

по ортопедической стоматологии

для студентов 2 курса стоматологического факультета
лекция №1

На тему:Ортопедическая стоматология:определение этапов развития,проблемы,структура.Роль отечественных ученых в развитии дисциплины.Зубы,зубные ряды,пародонт,периодонт.Прикус,виды прикуса,артикуляция,окклюзия.

Для студентов 2 курса стоматологического факультета

за специальностью”Стоматология” (1 час)

1.Актуальность темы:

Общее ознакомление студентов с предметом ортопедической стоматологии, клиникой кафедри,зуботехнической лабораторией, и их оборудованием.

2.Цель лекции:

Ознакомить студентов с предметом ортопедической стоматологии, историей развития, разделами специальности,оснащением и инструментарием клиники и зубопротезной лаборатории.

3.План лекции:

1)вступительная часть-10%

2)основная часть-80%

3)заключительная часть-10%

4.Материалы для активизации студентов во время лекции:

1.Слайды:

а)оборудование клиники ортопедической стоматологии и зуботехнической лаборатории;

б)зубы,зубные ряды;

в)прикус,виды прикуса.

5.Контрольные вопросы по теме:

-становление и развитие ортопедической стоматологии

-организация ортопедической помощи населению

-организационная структура стоматологической поликлиники и ортопедического отделения

-оснащение и оборудование ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории

-зубы,зубные ряды, пародонт

-артикуляция,окклюзия,прикус,виды прикуса.
6.Литература:

1.Учебная:

-Неспрядько В.П.,Рожко М.М.Ортопедическая стоматология.Киев.,Книга плюс,2003.

-Гаврилов В.И.,Щербаков А.С.Ортопедическая стоматология.Москва,Медицина,1984.

-Копейкин В.Н. Пособие по ортопедической стоматологии,Триада-Х,Москва,1998.

2.Дополнительная:

-Гаврилов Е.И.Деформация зубных рядов,Москва,Медицина,1984.

3.Методическая:

-методическая разработка для практического занятия

-текст лекции.

1.Становление и развитие ортопедической стоматологии

О том, что конструкции для замены потерянных зубов использовались еще в IX ст. к н. е, свидетельствуют находки археологических раскопок этрусского города Тар-квиния, где были найдены прототипы зубных протезов. Эти протезы были представлены системой колец из золотой полоски, с помощью которых искусственные зубы фиксировались к сохраненным зубам. Использование золотого провода и нитей, других материалов нужно отнести к первым попыткам закрепления не только искусственных зубов, но и для шинирования зубов в случае их патологической подвижной.

Законы Римской империи позволяли, в виде исключения, захоронение умерших с зубными протезами, тогда как категорически запрещалось оставлять драгоценные украшения, которые не принадлежали к ритуальным. Зубное протезирование в Римской империи использовалось достаточно широко, а материалом для зубных протезов служило золото, слоновая кость, дерево, человеческие зубы. Из этого можно сделать вывод, что еще за 4500 лет до н. есть. искусство протезирования зубов было высоким, уже тогда древние римляне не отделяли зубные протезы от других частей и органов тела. Изготовлением протезов занимались ювелиры, кузнецы, банщики, массажисты, потому, невзирая на успехи в эстетичном плане, такие протезы имели невысокие функциональные свойства; мастерство изготовления зубных протезов было совершеннее, методов консервативного зуболечения того времени.

В первый раз попытку выделить зубопротэзирование как медицинскую науку сделал арабский врач Абулькасем (936-1013). К нему врачи если и занимались зубопротезированием, все же считали, что оно не имеет никакого отношения к медицине. Будучи хирургом, Абулькасем значительное внимание уделял зубопротезированию, ему принадлежит детальное описание методики наложения золотой или серебряной лигатуры для шинирования подвижных зубов.

Ибн-сена (980-1037), описывая операцию по поводу волчьей пасти, рекомендовал расшатанные зубы связывать золотым проводом.

Период упадка в средние века, наступление инквизиции на все прогрессивное негативно отразилось и на развитии медицинской науки. Однако были отдельные интересные и смелые предложения, в частности, врач Джиованни Арколи предложил заполнять кариозные полости листовым золотом.

В начале XV ст. начинается эпоха Возрождения, которая ознаменована большими успехами в сфере практического зубопротэзирования.

Французский хирург Амбруаз Паре (1509-1590) предложил обтуратор из слоновой кости для закрытия сквозных дефектов твердого неба, рекомендовал расшатанные или выбитые зубы шинировать проводом с целью приращения их к челюсти.

К середине XVII ст. съемные базисы зубных протезов изготовлялись, как и в давние времена; их вырезали из слоновой кости или изготовляли из золота с помощью тех же приемов, что и любое ювелирное изделие. Технологии изготовления съемных зубных протезов в современном понимании не существовало, как не существовало единственных критериев оценки их эстетики и функциональных ценностей.

В XVIII ст. начинается усовершенствование зубного протезирования. Протезы уже удовлетворяют не только эстетичные, но и некоторые функциональные требования. Зуболечение, в том числе и зубопротэзирование, становится врачебной дисциплиной. В это время появляются врачи, которые серьезно занимаются изучением и улучшением методики изготовления зубных съемных протезов. Этот период знаменується рядом важных изобретений в отрасли зубопротезной техники. Совершенствуется методика изготовления не только частичных, но и полных съемных зубных протезов.

Качественные изменения в методиках изготовления съемных зубных протезов тесно связаны с именем бреславского врача Матиаса Готфрида Пурмана (1721), который предложил с помощью воска и сургуча снимать отпечатки у больных из челюстей и за изготовленными моделями вытачивал протезы из слоновой кости.

Выдающуюся роль в развитии и становлении зубного протезирования сыграл труд французского врача Пъера Фошара " (1728). Он предложил для улучшения функциональной ценности полных съемных протезов фиксировать их золотыми пружинами, которые взаимно отталкиваются. Пъер Фошар первым предложил использовать корни на челюстях для изготовления штифтовых зубов. Ему принадлежит приоритет в покрытии эмалью зубов, изготовленных из клыков морского коня. Фошар усовершенствовал обтуратор для твердого неба, который был предложен в XVI ст. хирургом Амбруазом Паре.

Использование гипса для отливки моделей предложил Пфафф в 1756 г. В том же году Мутон изобрел кламера, которые изготовлялись из золота.

В 1776 г. аптекарь Дюшато и врач Дюбуа где Шеман начали выпускать искусственные зубы из фарфора, которые за формой и цветом имели вид естественных зубов.

Предприняв новый шаг в методике протезирования беззубых челюстей, Гардет предложил улучшать фиксацию съемных протезов в ротовой полости с помощью использования разницы атмосферного давления над и под протезом.

Фарфоровые зубы с металлическими крампонами впервые изготовил итальянец Фонци (1808). Фабричное производство фарфоровых зубов было настроено в середине XIX ст. Уайтом (1822-1879). Фарфор как базисный материал не получил распространения, поскольку во время выжигания он дает значительную усадку.

В то же время с решением технологических заданий появились работы, направленные на повышение функциональной ценности съемных протезов.

Первым серьезным успехом считается гипсовый оклюдатор Гарио (1805), разработка которого пробудила интерес к биомеханике жевательного аппарата, в результате чего возникла теория артикуляции.

Массовое изготовление искусственных зубов началось в 1825 г.

В XIX ст. успешно завершились поиски материала для замены золота в производстве съемных зубных протезов. После того как Пурман предложил воск для снятия отпечатков, следующим очень важным шагом было изобретение почти через 100 лет метода вулканизации каучука (Гудиер в 1839 р). У1848 г. Делабор применил каучук в качестве материала для базисов съемных зубных протезов. У1856 г. Петмен сконструировал первый вулканизатор. Появляются новые массы оттискрв: гуттаперча — в 1848 г., в 1856 г. —стэнс, который получил свое название от имени автора, который ее разработал.

Следующей вехой в вопросе совершенствования функциональной ценности зубных протезов стала методика получения функциональных отпечатков за Шротом (1854), которая обеспечила более надежную и физиологичную фиксацию протезов беззубых челюстей. Невзирая на исчислении более или менее удачные модификации, классическая методика Шрота остается и в настоящее время актуальной.

С развитием зубного протезирования накапливались знание о законах движений нижней челюсти, взаимоотношения зубных рядов между собой во время функционирования. Так появилась теория артикуляции, основателем которой по праву считают зубного врача Бонвилля (1833-1899). В своем труде "Артикуляция и артикуляторы" (1865) он в первый раз применил термин "артикуляция", понимая под этим соотношение зубных рядов при условии разных положений нижней челюсти. Другим ученым, который внес значительный вклад в изучение законов артикуляции, был Шпее (1855-1937); он в 1890 г. описал сагитальную окклюзионную кривую в своем труде "Путь смещения нижней челюсти на черепе". В 1840 г. Еванс получил патент на артикулятор, который воспроизводил протрузионные и боковые движения нижней челюсти. Более совершенный артикулятор предложил Бонвиль (1865). В основу построения аппарата были положены его теорию, которая утверждала, что линии, которые соединяют середины суставных головок нижней челюсти и место контакта резательных поверхностей нижних центральных резцов, образуют равносторонний треугольник с длиной стороны 10 см.

Использование золота для заполнения кариозных полостей, по данным Лондона, было впервые предложено Марфи в 1879 г., а в 1884 г. француз где Сарран в первый раз предложил методику изготовления вкладок для воссоздания целостности формы зубов. В 1906 г. Кармихаель предложил изготовлять полукоронки из золота. Олендорф в 1909 г. для изготовления вкладок использовал литье. В то же время, по мнению большинства ученых, лучший метод литья зубных протезов был разработан и предложен к использованию Таггардом (1907).

В России первую книгу о лечении зубов написал в 1829 г. штаб-врач Петербуржской медико-хирургической академии А.Соболев. В ней, в частности, отмечалось, что дантистика является составной частью общей медицины. На протяжении XIX ст. на поприщах российской империи зубное протезирование не выделялось в отдельный раздел медицины, оно было частью зуболечения, где недостаточно предоставлялось внимания таким важным моментам, как взаимодействие зубных протезов с органами и тканями ротовой полости

В 20-30 годы XX ст. было организованные кафедры стоматологии в медицинских институтах (Москва, Ленинград, Казань, Киев, Харьков, Одесса), созданы научно-исследовательские заведения: протезный отдел Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО), Одесский научно-исследовательский институт стоматологии и тому подобное. Сзывались съезды стоматологов (И - 1923, II - 1925, III - 1928), где по новому ставились вопросы несъемного протезирования (Е.М. Гофунг, Д.А.Ентин, Г.Г.Беркович).

В 30-ые годы опубликованы важные работы для практики и теории протезной стоматологии - "Симптоматическое значение аномалий зубной системы" М.И.Агапова (1929), "Основы протезного зубоврачевания" Е.М.Гофунга (1923), "Архитектура нижней челюсти" А.Я.Катца (1931), "О функциональном травматизме пародонта" Н.А.Астахова (1938), "Функциональное строение челюстей" Н.Д.Довгялло (1928), "Анатомия, гистология и змбриология полости рта" В.П.Воробьева и Г.В.Ясвоина (1936).

Изучение нарушений функции жевания ознаменовано созданием статической системы определения жевательной способности М.И.Агаповим и метода функциональной пробы — Гельманом.

В 1936 г. за инициативы А.Я. Катца протезная стоматология была переименованная в ортопедическую стоматологию.

В 1940 г. увидел мир первый учебник из ортопедической стоматологии (Н.А-.Астахов, Е.Ф.Гофунг, А.Я.Катц). Изданием этого учебника закончился процесс формирования тогдашней советской ортопедической стоматологии как науки и она по праву заняла свое место среди других медицинских дисциплин.

В годы Великой Отечественной войны было разработано новые и усовершенствованы известные методики лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевого участка (Б.Н.Бинин, А.И.Бетельман, М.М.Ванкевич, Я.М.Збарж, В.Ю.Курляндский, И.С.Рубинов, З.Р.Шур и др.).

В 60-ые годы получила последующее развитие как клиника ортопедической стоматологии, так и технология изготовления зубных протезов и, особенно, разработки и внедрения новых стоматологических материалов. Среди этих достижений необходимо назвать внедрение индифферентных материалов для литья на основе золота, серебра, палладия. Значительно расширился арсенал врача стоматолога-ортопеда в выборе масс отпечатков.

В настоящее время в Украине сконцентрирован большой научно-педагогический потенциал, что позволяет быстрыми шагами двигаться вперед в ногу с научно-техническим прогрессом. Успешно функционируют кафедры ортопедической стоматологии стоматологических факультетов и факультетов последипломного образования.
2.Организация ортопедической помощи населению

Реалии нашего времени показали, что рядом с государственными заведениями охраны здоровье образуются альтернативные учреждения из предоставления стоматологических услуг на основе разных форм предпринимательской деятельности и частной и коллективной форм собственности. Чтобы получить разрешение на их открытие, следует пройти государственную регистрацию в местных органах власти и получить лицензию на право осуществления медицинской практики в МОЗ Украины в порядке, установленном действующим законодательством.

Особенностью ортопедической стоматологической службы является то, что она содержится за счет хозрасчетных или специальных средств. Кроме бюджетного ортопедического подраздела есть стоматологическое стационарное отделение больницы, где оказывается помощь больным с поражениями челюстно-лицевого участка.

Предоставление ортопедической помощи городскому населению осуществляется ортопедическим отделением городской стоматологической поликлиники. Потоки больных для ортопедического лечения формируются за счет самостоятельного обращения в поликлинику, а также путем направления больных, в том числе диспансерных, врачами-стоматологами других специализаций.

Правом бесплатного и льготного лечения и протезирования пользуются ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС, инвалиды второй мировой войны, труда и лица, к ним приравненные, пенсионеры, деть и др.

Центром предоставления ортопедической лечебной помощи сельскому населению является центральная районная больница, в состав которой входит ортопедическое отделение с зуботехническойлабораторией. При ЦРЛ комплектуются передвижные стоматологические кабинеты для предоставления стоматологической помощи населению района. В состав такого кабинета обязательно входит врач стоматолог-ортопед. В первую очередь такие кабинеты оказывают помощь населению врачебных участков, где отсутствуют врачи-стоматологи, а также организованным коллективам в период массовых сельскохозяйственных работ.


3.ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ И ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Стоматологическая поликлиника — это лечебно-профилактическое заведение, деятельность которого направлена на профилактику стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение больных с заболеваниями челюстно-лицевого участка.

Структура стоматологической поликлиники

В организационную структуру поликлиники входят: административная часть, регистратура, кабинет первичного обзора и отделения терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии. Кроме того, в поликлинике обычно есть рентгенкабинет, физиотерапевтический кабинет, лаборатория, мастерская из ремонта оборудования и инструментов, организационно-методический кабинет. Конкретная структура поликлиники определяется органами здравоохранения за подчиненностью (схема 1).

Регистратура является частью стоматологической поликлиники и занимает особенное место в ее работе. В регистратуре должны работать лица со средним образованием

какие прошли специальную подготовку. Количество медицинских регистраторов устанавливается в соответствии с разработанными МОЗ Украины штатных нормативов из расчета 1 должность регистратора на 10 должностей врачей-стоматологов всех специальностей.

В самостоятельных стоматологических поликлиниках, а также при больших стоматологических отделениях лечебно-профилактических заведений организуют кабинет первичного приема. Здесь оказывается неотложная стоматологическая помощь, а у первичных больных определяется объем и вид специализированной стоматологической помощи.

Основным структурным подразделением стоматологической поликлиники является терапевтическое отделение. Хирургическое стоматологическое отделение является специальным структурным подразделением поликлиники, назначение которого — предоставление хирургической помощи больным.

Ортопедическое отделение стоматологической поликлиники оказывает помощь как взрослому, так и детскому населению в том случае, когда при детских стоматологических заведениях эта помощь отсутствует.

В состав ортопедического отделения входят кабинеты для приема больных, зуботехническая лаборатория и литейная (см. схему 1).

Запись первичных больных к врачам-ортопедов осуществляется в регистратуре поликлиники, где заводится соответствующая медицинская документация, как и в случае обычного посещения поликлиники. Дежурный врач осматривает больного, выбирает конструкцию необходимого протеза. Если в процессе обзора оказывается необходимость санации ротовой полости, то больного направляют в терапевтическое или хирургическое отделение, где проводится лечение и подготовка к протезированию. После этого медицинская сестра выписывает талон на прием к врачу-ортопеда.

Больной оформляет в регистратуре заказ-наряд на изготовление ортопедических конструкций зубных протезов. Врач-ортопед после препарирования необходимых зубов под определенную конструкцию снимает отпечатки. Медицинская сестра передает отпечаток заведующему производства, который и распределяет все работы среди зубных техников. Заведующий производства определяет сроки промежуточного этапа изготовления протеза, в которые больной должен появиться к врачу.

Ортопедическая помощь в зависимости от работы зубных техников оказывается в трех формах: индивидуальной, бригадной, поэтапной. В случае индивидуальной работы зубной техник сам полностью изготовляет зубной протез, в случае бригадной — идет деление за видом протезов, поэтапной — за видом операций в одном протезе.

Возглавляет стоматологическую поликлинику главный врач, который имеет опыт лечебной и организационной работы и высокую квалификацию.

В зависимости от категории поликлиники главный врач может иметь заместителя из медицинской части, а также из административно-хозяйственной работы.

Главный врач осуществляет руководство всей лечебно-профилактической, организационно-методической, хозяйственной и финансовой деятельностью поликлиники и несет ответственность за организацию, уровень и качество стоматологической помощи населению.

С этой целью он проводит анализ качественных и количественных показателей работы врачей поликлиники, стоматологической заболеваемости населения, оценивает эффективность профилактической и лечебной работы, обеспечивает повышение профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. Главный врач несет ответственность за развитие материально-технической базы заведения, использования медицинских кадров, стоматологической техники и лекарственных средств, своевременность и достоверность стоматологического учета и отчетности, проведения и представления их за отчетными формами и в объеме, установленном МОЗ Украины.

Первым помощником главного врача является его заместитель из медицинской части. Как и главного врача, его назначают из числа врачей, которые имеют необходимый опыт работы за специальностью и организации поликлинического обслуживания. В своей работе он подчинен главному врачу и организует работу отделений у соответствия с "Положением о стоматологической поликлинике", приказов и инструкций органов здравоохранения, действующих законодательных актов, распоряжений и указаний высших организаций.

Каждое из отделений возглавляет заведующий. Это обычно врач со стажем практической работы не меньше 5 лет. Он осуществляет непосредственное руководство деятельностью персонала отделения, несет полную ответственность за качество и культуру обслуживания больных. Заведующий отделения проводит консультации больных.

В зависимости от количества населения, которое обслуживается, и врачебных должностей стоматологические поликлиники бывают пяти категорий: І категория — 30-40 врачебных должностей; II категория - 25-29; III - 20-24; IV - 15-19 и V - 10-14 штатных должностей.

Штаты медицинского персонала (врачи стоматологи-ортопеды) содержатся за счет заработанных или специальных средств.

Норматив: одна должность на 10 тыс. взрослого населения данного населенного пункта, 0,7 должности для обслуживания 10 тыс. взрослого сельского населения и 0,8 должности — на 10 тыс. взрослого населения других населенных пунктов.

Должность заведующего ортопедическим отделением (содержится на хозрасчете или за счет специальных средств) устанавливается в поликлинике, где за действующими штатными нормативами есть не меньше 4 должностей врачей стоматологов ортопедов.

Должность заместителя главного врача из медицинской части устанавливается при наличии в штате поликлиники 40 и больше врачебных должностей, учитывая должность главного врача.

Должности врачей-рентгенологов устанавливаются из расчета 1 должность на

15 тыс. рентгенологических снимков на год..

Должность медицинского статистика вводится из расчета 1 должность на 40 должностей врачей-стоматологов всех специальностей.

Количество должностей младших медицинских сестер также зависит от количества должностей врачей. За штатными нормативами предусмотренная 1 должность младшей медицинской сестры на 3 должности врачей стоматологов-ортопедов и на 20 должностей зубных техников.

4.Оснащение и оборудование ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории
На одно рабочее место ортопедического стоматологического кабинета должно быть выделено просторное помещение с достаточным естественным освещением площадью не меньше чем 14 кв.м. На каждое следующее дополнительное кресло добавляется площадь не меньше 7 кв.м. Высота помещения должна быть достаточно высокой (не меньше 3 м). Кресло должно размещаться поблизости и напротив окна, чтобы обеспечить естественное освещение ротовой полости больного и доступ свежего воздуха к рабочему месту.

Кабинет обеспечивается приточно-вытяжной вентиляцией и искусственным освещением (лампы дневного света). Стены обычно красят масляными красками мягких тонов (бледно-голубой, салатный). Пол покрывают линолеумом, который обеспечивает необходимые санитарно-гигиенические требования. Оборудование и мебель размещают с таким расчетом, чтобы персонал не делал лишних движений и были условия для работы врача, медицинской сестры, младшей медицинской сестры (санитарки) и доброго самочувствия больного. Для оснащения кабинета врача-ортопеда необходимо специальное оборудование .

Одной из основных манипуляций в клинике ортопедической стоматологии есть препарирование зубов под коронки и другие виды протезов с помощью разной формы дисков, алмазных или карборундовых камней, головок, боров, которые приводятся в движение электрической или пневмомашиной. Современные виды протезирования требуют разной скорости вращения режущих инструментов для препарирования зубов.

предотвращая развитие некоторых профессиональных заболеваний Отечественная медицинская промышленность выпускает электрическую бормашину БЕО-30-2 со скоростью вращения от 1000 к ЗО 000 об/хв. Это комплексная установка, которая включает дополнительные приспособления: вентилятор, блок водяной сис-

темы со слюноотсосом, системой поступления холодной и горячей воды, осветитель и тому подобное.

Выпускаются и более современные стоматологические установки — БПК-01, БПК-01М, БП-04М, БП-05М, БП-06М, которые отличаются тем, что кроме электробормашины они оснащены пневматической бормашиной с частотой вращения инструмента от 280 000 об/хв и выше.

В настоящее время разработаны стоматологические установки, которые состоят из стоматологического кресла, установки с микромоторами для прямого и углового наконечников, турбинного наконечника со скоростью вращения свыше 300 000 об/хв. В комплекс входят также кресло врача, врачебный столик .

Для предоставления ортопедической помощи за пределами стоматологической поликлиники (дома, возле кровати тяжелобольной, который по состоянию здоровья не способен посещать лечебные заведения, в полевых условиях, в транспорте и тому подобное) может использоваться портативная безрукавная бормашина БЕПБ-3, БЕПБ-07А .

Такая бормашина укомплектована миниатюрным электроприводом с переменными наконечниками для закрепления боров, скорость вращения которых от 3000 до 10000 об/мин. Переключение скоростей происходит с помощью клавиш, размещенных на панели корпуса бормашины. Бормашина удобна также и тем, что здесь предусмотрена возможность питания от автономного источника тока напряжением 24В. Во время транспортировки бормашину вкладывают в специальный чемодан. Масса бормашины в заключении — 5 кг

Кресло стоматологическое служит для пребывания больного в положении си-

Рис. 1. Бормашина электрическая безрукавна БЗПБ-3: 1 — общий вид; 2 — блок переключения скоростей; 3 — ножная педаль; 4 — электроповод; 5 — прямой наконечник; 6 — угловой наконечник


дя или лежа. Оно обеспечивает больному удобство, необходимо положение его председателя, а врачу — возможность доступа для выполнения манипуляций в ротовой полости.

Найфизиологичнише положения во время выполнения манипуляций устраняет дискомфорт и напряжение у больного.

Конструкция кресла обеспечивает поднятие сидения, изменение наклона спинки, установления подголовника в необходимое положение, отбрасывание правого подлокотника для удобства во время посадки, а также регуляции опоры для ног.

Обслуживание кресла осуществляет врач с помощью устройств для управления, размещенных в нижней части, на спинке и на подножке кресла.

Кресла, которые выпускаются промышленностью, оснащены паралелограмным подъемником, который обеспечивает повышенную жесткость конструкции, которая делает кресло надежным и удобным .

Стул для стоматолога устанавливается на колесах, что обеспечивает легкое перемещение его по полу в произвольном направлении. Высота сидения регулируется. Подвижная спинка стула полукругом охватывает поясницу, создавая доброе сопротивление для спины во время работы, которая уменьшает усталость врача, нагрузки на поясничный отдел позвоночника,).

.

Для замеса цемента в арсенале врача-ортопеда есть специальные шпатели из нержавеющей стали. Для выполнения
работ, связанных с воском, используют шпатель с деревянной или пластмассовой ручкой, один конец которого имеет скальперообразную форму, другой —
выгнутый, приспособленный для расплавления воска .
/мал 2





























Рис. 3. Виды ортопедических щипцов: а — крампонные щипцы; б — щипцы для разрезания коронок

Рис.4, 5. Инструменты для работы с гипсом: а — резиновые чашки и шпатель для замеса гипса; б — ножи для работы с гипсом

.

Для замеса гипса во время снятия отпечатков и отливки моделей используют резиновые чашки и металлические шпатели, для обрезания краев моделей — гипсовые ножи .

Особенности организации зуботехническойлаборатории

Основная комната. Эта комната предназначена для выполнения основных процессов относительно изготовления зубных протезов (моделирование, постановка зубов, обработки протезов и тому подобное). Высота рабочего помещения должна быть не меньше чем 3 м. На каждого работника следует выделять не меньше чем 13 м3 объему производственного помещения и не меньше 4 м2 площади.

Стены основного помещения лаборатории должны быть окрашенные масляной краской светлых тонов, пол покрыт линолеумом. Окна должны отвечать ряду санитарно-гигиенических требований: световой коэффициент (отношение застекленной поверхности окна к площади пола) предусматривается не меньше чем 1/5, окна должны размещаться на ровном расстоянии друг от друга и от углов дома; верхний край окна должен находиться ближе к потолку (20-30 см); оконные перепонки должны быть узкие и длинные; рабочие места следует размещать так, чтобы светло падало на них прямо или с левой стороны; расстояние от места работы к окнам в помещениях, которые освещаются естественным светом, не повинная превышать трехкратного расстояния от пола помещения к верхней границе оконного отверстия, предельная ширина площади, которая освещается окнами с двух сторон помещения, повинна составлять 15-18 м. Названных величин следует придерживаться, поскольку они имеют большое значение для здоровья техников, ведь те выполняют тонкую, ювелирную работу с постоянным напряжением зрения.

Рабочее место зубного техника. Для удобного, быстрого и самого эффективного выполнения всех процессов, связанных с изготовлением протезов, каждый зубной техник должен иметь индивидуальное рабочее место, которое состоит из лабораторного стола, поверхность которого покрыта мраморной или листовой латунью или нержавеющей сталью. Поверхность стола имеет полулунный вырез, а в центре есть специальный вырез для обрезания моделей — финагель. Непосредственно под вырезом размещаются один или два ящика для хранения инструментов и сбора отходов гипса, пластмассы, обрезков металла.

На поверхности стола размещают осветительный прибор — слева или непосредственно над столом, шлейф-мотор или специально вмонтированную бормашину, газовую водку, электрошпатель для разогрева воска и других операций, связанных с воском.

К каждому рабочему месту обязательно должна быть подведена вентиляция (вытяжка).

Стул для зубного техника должен быть со спинкой, которая вращается.

Оснащению рабочего места зубного техника предоставляется большое значения

поскольку здесь он проводит большую часть своего рабочего времени. Необходимо, чтобы оно отвечало всем требованиям эргономии, охраны труда и здоровья.

В то же время с техническими требованиями следует учитывать элементы эстетики, современного дизайна.




Рис.6 . высочно-нижнечелюстной сустав: а — верхесуставная щель; б — нижнесуставная щель; в — суставной бугорок; г — суставная капсула; д — суставной диск; е — головка нижней челюсти
5. Зубы, зубные ряды, пародонт,периодонт

Морфология зуба

Зубо-челюстной сегмент включаєт

Мал 7.

в

ПЕРИОДОНТ, ПАРОДОНТ. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ

Периодонт — связка", которая удерживает корень зуба в зубной альвеоле. Его волокна в виде толстых коллагеновых пучков одним концом вплетаются в цемент, вторым — в альвеолярный отросток, создавая несколько групп. Между волоконами есть промежутки, заполненные волокнистой соединительной (интерстициальной) тканью, которая заключает в себе сосуды и нервные волокна. Здесь же располагаются эпителиальные остатки (островки Маляссе) — остатки гертвиговского эпителиального корневого влагалища и эпителия зубной пластинки .

Функции периодонта

1) опорная — удерживание зуба

2)участие в прорезивании зубов;

3)проприоцэптивная — благодаря наличию многочисленных сенсорных нервных
окончаний механорецепторы, которые воспринимают нагрузку, способствуют регуляции
жевательных сил;

4)трофическая — обеспечивает питание и жизнеспособность цемента, частично

(через дополнительные каналы) — пульпы зуба;

5)репаративная— принимает участие в восстановительных процессах путем образования цемента как в случае перелома корня зуба, так и во время резорбции его поверхностных

слоев; владеет большим потенциалом собственного возобновления после повреждения;
6)защитная — обеспечивается макрофагами и лейкоцитами.

СТРОЕНИЕ ЗУБНЫХ ДУГ

Зубные ряды являют собой единственное целое как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами..

Значительную роль в стойкости зубных рядов играет характер расположения зубов, направления их коронок и корней. Межзубные контактные пункты во фронтальных зубах расположены вблизи резательного края, а в боковых — поблизости оклюзионной поверхности. , . Давление, которое приходится на любой зуб, распространяется не только по его корням на альвеолярный отросток , но и по межзубным контактам на соседние зубы. С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки. Единство зубного ряда обеспечивается также пародонтом . Важно значение для связи между отдельными зубами есть межзубные связки маргинального пародонта. Они идут от цемента одного зуба к цементу второму над верхушкой межзубной перегородки в виде крепкого пучка соединительных волокон. Благодаря этой связке сдвиг одного зуба медиальный или дистально влечет сдвиг зубов, которые стоят рядом.

Нижние зубы, кроме того, получают дополнительную стойкость за счет щечнойой выпуклости зубной дуги, наклона и формы коронок зубов

.



Рис. 8. Форма зубных дуг

6.Артикуляция.оклюзия.прикус

ОККЛЮЗИОННЫЕ КРИВЫЕ





Поверхность, которая проходит через жевательные площадки и резательные края зубов, называется окклюзионной. В участке боковых зубов верхней челюсти окклюзионная поверхность имеет искривление, направленное своей выпуклостью книзу, которое получило название сагитальной окклюзионной кривой. Оклюзионна кривая четко оказывается после прорезивания всех постоянных зубо Она начинается на дистальной контактной поверхности первого премоляра и заканчивается на дистальном щековом холмике зуба мудрости. Практически ее устанавливают на уровне перекрестка нижних и щековых холмиков с верхними. Кроме сагитальной окклюзионной кривой различают трансверзальную кривую. Она проходит через жевательные поверхности моляров с правой и левой сторон в поперечном направлении.
ПРИКУС. ВИДЫ ПРИКУСА
Прикус — это взаимоотношение между зубными рядами в состоянии центральной окклюзии. Центральной окклюзией, как известно, называется такое смыкание зубных рядов, в случае которого зубы имеют максимальное количество контактных точек, а суставные головки нижней челюсти располагаются с помощью диска в основе ската суставных холмиков.

Прикусы разделяются по функциональному признаку на 2 группы: физиологичные и патологические. К физиологичным относят прикусы, которые обеспечивают полноценную функцию независимо от разных морфологических особенностей, к патологическим — прикусы с нарушением функции.

Физиологичные прикусы. К физиологичным прикусам относят ортогнатический, прямой, физиологическую прогнатию и физиологическую опистогнатию.

Ортогнатичний прикус. Ортогнатия характеризуется морфологическими признаками, из которых одни касаются всей зубной дуги, вторые — только к фронтальным зубам, а третьи — только к жевательным .

Признаки, которые касаются всей зубной дуги:

Верхняя зубная дуга имеет элипсоподобную форму, нижняя — форму параболы.

2. На_верхней челюсти зубная дуга больше от альвеолярной а альвеолярная — больше от базальной.

На нижней челюсти наблюдаются обратные взаимоотношения. Таким образом, верхняя зубная дуга больше от нижней, а верхняя альвеолярная дуга меньше от нижней. Это объясняет тот факт, что при наличии зубов в ортогнатическом прикусе верхний зубной ряд перекрывает нижний, а в случае потери всех зубов и даже при незначительной атрофии альвеолярных отростков наблюдается обратное соотношение альвеолярных дуг.

..Кожен.из_зубов смыкается обычно с двумя антагонистами, из которых один называется главным, а второй — дополнительным (Алтухов), за исключением верхних зубов мудрости и нижних центральных резцов, которые имеют по одному антагонисту. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным (главным) и размещенным позади нижним зубом; каждый нижний зуб смыкается с одноименным (главным) и размещенным впереди верхним зубом.

4. 
   Зубы каждого зубного ряда, прилегая друг к другу, взаимно касаются контактными точками, расположенными на апроксимальних поверхностях.
   
5. 
   Высота зубных коронок постепенно уменьшается от центральных резцов
   к молярам (исключение составляют клыки).
   

6. Верхние зубы
Рис. 10. Ортогнатичний прикус корнями досредины.


в

нижние зубы, напротив, наклоненные коронками в сторону языка, а корнями наружу. Признаки, которые касаются смыкания фронтальных зубов:

1. 
   Верхние фронтальные зубы перекрывают, подобно ножницам, нижние зубы
   приблизительно на одну треть коронки (1,5-3 мм).
   
2. 
   Средние линии между верхними и нижними центральными резцами находятся в одной плоскости.
   

Признаки, которые касаются смыкания жевательных зубов, могут быть двоякого рода: а) в случае смыкания в щечно-небном направлении; б) в случае смыкания в переднезаднем направлении.

Признаки, которые касаются смыкания зубов в щечно-небном направлении:

1. 
   Щечныеые холмики верхних зубов расположены к наружу от одноименных холмиков
   нижних зубов, а щечные холмики нижних зубов до средины от одноименных
   холмиков верхних зубов, потому верхние небные холмики попадают в окклюзионные
   щели нижних зубов, а нижние щекчные — в окклюзионные щели верхних зубов.
   
2. 
   Языковые холмики нижних зубов расположены досеридины от небных
   холмиков верхних зубов.
   

Признаки, которые касаются смыкания жевательных зубов в передне -задньому на -прямку:

1. 
   Передний щечный холмик первого верхнего моляра расположен на
   щечной стороне первого нижнего моляра в поперечной борозде между щекчными
   холмиками, а задний щечный холмик верхнего первого моляра располагается
   между дистально-щечным холмиком первого нижнего моляра и медиально-щечным
   холмиком второго нижнего моляра.
   

Прямой прикус. Другим вариантом физиологичного прикуса- прямой. Прямой прикус отличается от ортогнатичного тем, что резательные края верхних зубов не перекрывают, а попадают прямо, подобно щипцам, на резательные края нижних зубов.


Физиологическая опистогнатия и физиологичная прогнатия характеризуются тем самым взаимоотношением зубных рядов, что и при ортогнатическом прикусе. Разница лишь в направлении альвеолярных отростков и частей и фронтальных зубов.

Патологические прикусы. К патологическим прикусам принадлежат прогнатия,
прогения, глубокий, открытый, перекрестный прикусы. Для патологических
прикусов характерное нарушение как
взаимоотношения зубных рядов, так и
Рис. 11. Прямой прикус функции жевания







Прогнатия характеризуется выдвинутым положением верхней челюсти. В результате дистального сдвига нижней челюсти или выдвигания верхней челюсти вперед наблюдается нарушение смыкания как передних, так и боковых зубов .


..

Рис. .Физиологическая прогнатия физиологическая опистогнатия

При наличии прогнатии нарушения соотношений в участке коренных зубов приводит к тому, что переднещечный холмик первого верхнего моляра попадает на одноименные холмики нижнего моляра, а иногда в окклюзионную щель между премоляром и переднещечным холмиком первого нижнего моляра..

Рис. 12. Прогнатия Уизко выраженной про-

Зубы верхней челюсти очень выступают вперед, выдвигая верхнюю губу, из-под которой видно резательные края зубов. Нижняя губа, напротив, попадает под верхние фронтальные зу-би. Все это в целом отображается на внешнем виде и одновременно нарушает функцию жевания и вещания.

Прогения. В случае прогенического соотношения зубных рядов наблюдается




Рис. 13. Прогения

ввыдвигание нижней челюсти вперед, в результате чего нижние передние зубы перекрывают одноименные верхние. Если нижняя челюсть выдвинута незначительно, между передними зубами сохраняется контакт. еда в случае подобных взаимоотношений челюстей откусывается передними зубами. При наличии значительного смещения нижней челюсти вперед между зубами образуется щель, откусывание еды резцами становится невозможным и переносится на боковые зубы .

Поскольку есть медиальный сдвиг нижней челюсти, то передний щечный холмик верхнего первого моляра вступает в контакт с задним щечным холмиком одноименного нижнего моляра или попадает в окклюзионную щель между первым и вторым молярами. .

Глубокий прикус характеризуется значительным перекрытиям фронтальными зубами верхней челюсти фронтальных зубов нижней при отсутствии резально-горбкового контакта. Резательные края нижних зубов могут касаться шейки верхних зубов. Иногда контакт отсутствует и зубы касаются десен, повреждая их. Боковые резцы смыкаются, как при условии ортогнатического прикуса .

.

Открыт прикус. При таком виде прикуса отсутствует смыкание фронталь-

нних зубов, а иногда и премо-лярів, в контакт вступают лишь моляри. Одновременно есть глубокие функциональные нарушения. Отсутствие контактов между фронтальными зубами принуждает больного откусывать еду премоля-рамы или молярами. Сокращение полезной жевательной поверхности (окклюзионное поле) утруждает и разжевывание еды. В растирании еды значительное участие принимает язык, который увеличивается в размерах. Язык больного нарушен, как и его внешний вид .

Перекрестный прикус. Под перекрестным прикусом понимают такое соотношение зубных рядов, при котором щечные холмики нижних боковых жевательных зубов расположены наружу от одноименных верхних. Фронтальные зубы смыкаются правильно. Этот прикус возникает в результате сужения верхней зубной дуги и может быть односторонним и двусторонним .



АРТИКУЛЯЦИЯ И ОККЛЮЗИЯ

Полное и правильное определение артикуляции дает А.Я. Катц (1931). Под понятием •«артикуляция» он понимает разные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, которые осуществляются с помощью жевательных мышц и под контролем ЦНС.

Окклюзия — это смыкание зубных рядов в целом или отдельных групп зубов на протяжении большего или более малого отрезка времени. Таким образом, окклюзию можно рассматривать как частный случай артикуляции, один из ее моментов.

ВИДЫ ОККЛЮЗИИ

1. 
   Различают три вида окклюзии: переднюю, боковую и центральную. Передней окклюзией называют смыкание зубных рядов во время выдвигания вперед нижней челюсти, боковой окклюзией — смыкание зубных рядов во время смещения нижней челюсти в сторону.
   

САГІТАЛЬНЫЕ ТАТРАНСВЕРЗАЛЬНЫЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ КРИВЫЕ

Окклюзионной поверхностью смыкания называется поверхность, которая проходит через жевательные и резательные края зубов. Ф.Шпее (1890) Самым глубоким местом в этой кривой является жевательная поверхность первого нижнего моляра. Трансверзальной окклюзионной кривой называется поверхность, которая проходит через жевательные поверхности моляров с правой и левой стороны в поперечном

в





























Мал17. Окклюзионная сагітальна кривая за Шпее

Рис. 18. Трансверзальна окклюзионная кривая Уилсона
направлению. Изучая размещение жевательных зубов, можно определить, что щечные холмики с обеих сторон нижней челюсти размещены на высшем уровне сравнительно с язычными. Следовательно, поперечная линия, проведенная по жевательным поверхностям коренных зубов нижней челюсти, которая проходит справа налево или в обратном направлении, являет собой трансверзальную кривую .


САГИТАЛЬНЫЕ» ВЕРТИКАЛЬНЫЕ И ТРАНСВЕРЗАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ .

Зубные ряды во время опускания нижней челюсти размыкаются, а во время закрывания рта, напротив, смыкаются. Расстояние между верхним и нижним зубными рядами у взрослого человека во время максимального размыкания в среднем равняется 4,4 см. Неполное опускание нижней челюсти (шепот, тихий язык, питье) может осуществляться по типа шарнирного движения. В таком случае головки вращаются в диске вокруг собственной оси, которая проходит во фронтальной плоскости.

Сагітальні движения нижней челюсти. Движения нижней челюсти вперед осуществляются двусторонним сокращением боковых крыловидных мышц, фиксированных с одной стороны в ямках крыловидных отростков, из другого — на передней поверхности головки нижней челюсти суставным диском. Рух нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по поверхности суставного холмика. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси.

Отмеченные движения происходят одновременно справа и слева. Расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному холмику, равняется 0,75-1 см. Во время жевания это расстояние составляет 2-3 см.

Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти во время движения нижней челюсти вперед, имеет название сагитального суставного пути . Он характеризуется выделенным углом — углом сагитального суставного пути. Этот угол образуется путем пересичения линии, которая лежит на продолжении сагитального суставного пути, с окклюзионной плоскостью. Мал.19 . Сагитальний суставной путь Под последней понимается

Мплоскость, которая проходит через резательные края первых резцов нижней челюсти и дистально-щечными холмиками зубов мудрости, при их отсутствии — через подобные холмики вторых моляров. Угол суставного сагитального пути, по данным Гизи, в среднем составляет 33°. В действительности размеры этого угла индивидуальны, поскольку он определяется наклоном и степенью развития суставного холмика. Кроме того, происходят его вековые изменения. Во время движения нижней челюсти при наличии ортогнатического прикуса фронтальные зубы могут выйти вперед только при условии, что они освобождаются от перекрытия их верхними зубами. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности к моменту притрагивания резательных краев (передняя ок-люзия). Путь, который осуществляется нижними резцами во время выдвигания нижней челюсти вперед, называется сагитальним резцовым путем. В случае пересечения "линии сагитального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называется углом сагитального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи, он равняется в среднем 40-50° .

Трехпунктний контакт за Бонвилем. При наличии передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках; одна из них расположена на передних зубах, а две — на задних холмиках третьих моляров. В первое это было описано Бонвилем (1865) и получило название трьохпунктного контакта Бонвиля .


Трансверзальние движения нижней челюсти. Боковые движения нижней челюсти возникают в результате сокращения крыловидной мышцы с одной стороны. Во время движения челюсти влево сокращается правая боковая крыловидная мышца. В таком случае головка с одной стороны вращается вокруг своей оси, которая идет почти вертикально вниз через ветвь нижней челюсти. Одновременно головка с другой стороны вместе с диском скользит по поверхности суставного холмика. Если нижняя челюсть двигается, например, вправо, то с левой стороны головка ее двигается вниз и вперед а из правого вращается вокруг вертикальной оси.

Угол трансверзального суставного пути. Головка нижней челюсти на стороне, где сократилась мышца, двигается вниз, вперед и (незначительно) досредини. При этом она преодолевает путь под углом к сагитальной линии суглобо- Рис. 21. Трехпунктний контакт Бонвиля вого пути. Этот угол был в первый раз опи-

а

Рис. 22. Угол Беннета

Рис. 23. Угол трансверзального бокового пути (готический угол)


Рис. 24. Соотношение боковых зубов во время их перемещения вправо: а — рабочая сторона; бы — противоположная сторона

саний Беннетом и потому получил название за его именем. Его называют еще углом бокового суставного пути. В среднем он равняется 17° .

Трансверзальни движения характеризуются определенными изменениями и окклюзионными контактами зубов. Поскольку нижняя челюсть постоянно смещается то вправо, то влево, зубы в это время описывают кривые, которые пересекаются под тупым углом. Чем дальнейшее от головки нижней челюсти находится зуб, тем угол больше. Угол, который образуется в месте пересечения резцов, является наиболее тупым. Этот угол называется углом трансверзального резцового пути, или готическим углом. Он определяет амплитуду боковых движений резцов и равняется 100-110° .

Большой интерес вызывают изменения взаимоотношения жевательных зубов во время боковых движений челюсти. Во время боковых движений челюсти различают две стороны: рабочий и балансирующий. На рабочей стороне зубы сталкиваются одноименными холмиками, а на балансирующем — разноименными, то есть щечные нижние холмики сталкиваются с верхними небными