ГБОУ СПО Педагогический колледж № 4 СПб

Курс лекций «Фонопедия. Фониатрия» (УМК Ким)

Преподаватель: Шмакова Л.П.

Санкт-Петербург

2011

Фонопедия. Фониатрия.
Голос – это удивительное явление, уникальное, не только в силу социальных условий, но и как акустический феномен. Сколько существует людей, столько существует и особенностей индивидуальных голосов. Идентичность голосов не бывает. ЦНС отвечает за работу голосового аппарата (нежный, ласковый, гневный, грозные и т.д. – это все оттенки голоса регулируемые ЦНС). Человеку весело – голос громкий, яркий, наоборот человеку грустно – голос глухой, сдавленный и т.д.
История развития фонопедии
Фонопедия развивается в тесном содружестве с фониатрией – медицинской наукой, разделом оториноларингологии, изучающей причины нарушения голоса и разрабатывающей (причины нарушений) методы их лечения. Голос издавна привлекал внимание специалистов. В «Каноне врачебных наук» выдающегося ученого средневековья Авиценны (980 – 1037 гг) описаны заболевания и способы лечения голосового аппарата. В 1024 году им написан специальный фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования: причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, детальный анализ анатомии и физиологии голосовых органов. Особое значение Авиценна придавал голосовым складкам, подчеркивая их активную регулирующую роль во время фонации. Он указал на взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.

В XVI веке – расцвет театрального искусства, духовенства. Вокалисты и проповедники страдают дисфонией. Испанец-фониатр Perello 1600 г.

В 1855 году певец и вокальный педагог Мануэль Гарсия применяет в своей практике ларингоскоп (небольшое зеркало, укрепленное на стержне) – появилась возможность обозревать гортань человека в процессе голосообразования. С этого момента, можно считать, начала свое развитие фониатрия.

Основоположником отечественного развития научных проблем в области физиологии и патологии голоса считаются Е.Н. Малютин, Ф.Ф. Заседателев, Л.Д. Работнов, И.И. Левидов – исследования этих авторов были направлены на изучение вокального голоса.

Методики восстановления голоса при различных его нарушениях описаны С.Л. Таптановой (1962, 1977, 1984 гг), О.С. Орловой (1978, 1981, 1985 гг). Материалы экспериментальных исследований Н.И. Жинкина, М.С. Грачевой, В.П. Морозова, Л.Б. Дмитриева, С.Л. Таптонова.

Под головным (или верхним) понимаются полости, расположенные выше небного свода, в лицевой части головы. При использовании этого резонатора голос приобретает яркий полетный характер, а у говорящего возникает ощущение, что звук проходит через лицевые кости черепа. Р. Юссоном доказано, что вибрационные явления в голосовом резонаторе стимулируют голосовую функцию.

При грудном резонировании ясно ощущается вибрация грудной клетки. Резонатором здесь могут быть единственные воздушные полости – трахея и крупные бронхи. Тембр голоса при этом «мягкий». Хороший, полноценный голос одновременно озвучивает головной и грудной резонаторы. Взаимосвязанная система резонаторов накапливает звуковую энергию и в свою очередь, влияет на источник колебаний – работу голосовых складок.

Большое значение для голоса имеет способ его подачи, т.е. атака голоса.

Принято различать три типа голосоподачи:

1. 
   Мягкая атака голоса – момент смыкания голосовых складок и начало выдоха совпадают.
   
2. 
   Придыхательная атака голоса – сначала идет мягкий выдох, затем смыкаются и начинают колебаться голосовые складки. Голос звучит после легкого шума. Воздух проходит через широко раскрытую голосовую щель, слышится шум.
   
3. 
   Твердая атака голоса – сначала смыкаются голосовые складки, а затем осуществляется выдох, приводя их в колебания. «Хорошо тебе»
   

Наиболее употребительна и физиологически обоснованна мягкая атака. Однако возможно использование и двух других способов подачи звука в зависимости от голосовых задач и эмоционального состояния человека, а иногда и в целях постановки голоса.

Основные понятия фонопедии. Фониатрии.
Фонопедия – комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервномышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося. Фониатрия – составная часть медицинской науки оториноларингологии.

Специалист педагог – фонопед.

Специалист медик – фониатр.

Голос – совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате колебания эластических голосовых складок.

Голос характеризуется следующими признаками:

1. 
   высотой, которая зависит от частоты колебания голосовых складок и служит основным средством для передачи эмоциональной и смысловой выразительности речи;
   
2. 
   громкостью или силой, которая зависит от степени смыкания и амплитуды колебания голосовых складок;
   
3. 
   тембром, который определяется формой колебания голосовых складок и наличием обертонов – добавочных тонов, присоединенных к основному тону. Определенное сочетание обертонов создает индивидуальную окраску голоса. Тембр голоса изменяется в зависимости от возраста человека;
   
4. 
   диапазоном, т.е. количеством тонов. Диапазон голоса взрослого человека может изменяться в пределах 4-5 тонов, у детей в пределах 2-3 тонов;
   
5. 
   длительностью, которая зависит от выдыхаемой струи воздуха;
   
6. 
   полетностью, которая помогает человеку выступать перед большой аудиторией.
   

Резонанс – резкое возрастание амплитуды колебаний, возникающее при совпадении частоты колебаний внешней силы с частотой собственных колебаний системы. При фонации резонанс усиливает отдельные обертоны звука. Выделяют два основных резонатора – головной и грудной.

Голосообразование или фонационная деятельность
Звук зарождается в гортани, которая является частью дыхательных путей. Работа над дыханием это есть начало работы над голосом. Кортикальные импульсы играют пусковую роль, без участия афферентных импульсов невозможна работа голосового аппарата. В механизме голосообразования принимают активное участие диафрагма, легкие, бронхи, трахея, гортань, глотка, носоглотка, полость носа. Органом голосообразования является гортань.

• 
  Когда мы говорим, расположенные в гортани голосовые складки смыкаются выдыхаемый воздух давит на них, заставляя колебаться мышцы гортани, сокращаясь в разных направлениях, обеспечивают движение голосовых складок в результате возникает колебание частиц воздуха, находящихся над складками эти колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимаются как звуки голоса.
  
• 
  Когда мы молчим, голосовые складки расходятся, образуя голосовую щель в виде равнобедренного треугольника.
  
• 
  При шепоте голосовые складки сомкнуты не полностью и меньше трутся друг о друга. При необходимости щадить голосовой аппарат рекомендуется говорить шепотом.
  

Строение гортани

Представляет собой широкую трубку. Длина у мужчин голосовых складок 18-20 мм – 24 мм, у женщин 18-20 мм. У мужчин гортань крупнее, а голосовые складки длиннее и толще, чем у женщин. У детей до начала пубертатного периода различий в величине и строении гортани между мальчиками и девочками не отмечается. Вообще гортань у детей мала и растет в разные периоды неравномерно. Заметный рост ее происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатный период – в это время размеры гортани увеличивается у девочек на 1/3, а у мальчиков на 2/3, голосовые складки удлиняются, у мальчиков начинает обозначаться кадык. У детей раннего возраста форма гортани воронкообразная. По мере роста ребенка форма гортани постепенно приближается к цилиндрической.

• 
  Гортань представляет собой широкую короткую трубку, состоящую из хрящей и мягких тканей. Она расположена в переднем отделе шеи и может быть спереди и с боков прощупана через кожу, особенно у худых людей. Сверху гортань переходит в глотку. Снизу она переходит в дыхательное горло (трахею). На границе гортани и глотки находится надгортанник. Он состоит из хрящевой ткани, имеющей форму языка или лепестка. Передняя поверхность его обращена к языку, а задняя – к гортани. Надгортанник служит как бы клапаном: опускаясь при глотательном движении, он закрывает вход в гортань и предохраняет ее полость от пищи и слюны. Сверху и сзади гортань сообщается с глоткой, снизу переходит в трахею, с боков находятся шейные сосуды, нервы и мышцы.
  
• 
  Гортань состоит из 9-ти хрящей (3-х непарных, 3-х парных)
  

Непарные – щитковидный (кадык, адамово яблоко)

перстневидный

надгортанник
Парные – черпаловидные

клиновидные

рожковидные
Мышечный аппарат гортани
Внутренние:

1. 
   мышца, натягивающая голосовые связки;
   
2. 
   мышца, расширяющая голосовую щель;
   
3. 
   мышца, суживающая голосовую щель.
   

• 
  Натягивает голосовые связки щиточерпаловидная мышца. Сверху слизистой образуется складка – это и есть голосовые связки. Начинается на внутренней стороне щитовидного хряща и прикрепляется к черпаловидному хрящу – прикрепляется к голосовому отростку.
  

• 
  Мышца, расширяющая голосовую щель - задняя перстнечерпаловидная мышца.
  
• 
  Мышцы, суживающие голосовую щель – боковая черпаловидная и поперечночерпаловидная.
  

Полость гортани выстлана слизистой оболочкой, мерцающим эпителием. Над истинными голосовыми связками находятся ложные (или желудочковые складки).

Существуют II основные теории фонации:

1. 
   Миоэластическая – голосовые связки колеблются пассивно под давлением воздуха (через гортань мертвого человека продували воздух и голосовые связки начинали колебаться). Фонация зависит от эластичности мышц. Высокий голос зависит от строения гортани и силы струи воздуха.
   
2. 
   Нейрохронаксическая теория или теория Рауля Юссона. Голосовые связки активно колеблются под влиянием импульсов, поступающих из ЦНС и играют ведущую регулирующую роль в механизме голосообразования. Мышцы играют исполнительскую роль.
   

Эти две теории существуют вместе.
Виды голоса

• 
  Грудной – характерны низкие тона голоса (вокальный голос), голос отличается богатством обертонов – голосовые связки сомкнуты, вибрируют всей массой и по всей длине, ведущий резонатор – грудная клетка, расход воздуха минимальный.
  
• 
  Фальцетный – характерны высокие тона голоса, голосовые связки вибрируют истонченными наружными краями на протяжении 1/3 своей длины, остальная часть связок не сомкнута. Резонирует надгортанная область надставной трубы – большой расход воздуха.
  
• 
  Микстетный голос – характерны средние тона голоса, голосовые связки вибрируют целиком, резонатор преимущественно грудной, в основном человеку свойственен микстет.
  
• 
  Ложно-связочный голос – в верхней части гортани находятся ложные голосовые связки, над истинными голосовыми связками. Мышечные волокна развиты слабо и поэтому голос с хрипотой, монотонный, с сужением диапазона звуков – неприятный оттенок (квакающая речь) – голос в случае поражения истинных голосовых связок.
  
• 
  Псевдоголос – после резекции или экстирпации гортани, пищеводный неестественный голос – голос формируется без участия голосовых связок, путем смыкания стенок пищевода, голос низкий, опускается до звуков контроктавы, механический, неестественный.
  

Виды нарушений голоса
Нарушения голоса подразделяются на органические и функциональные. Это имеет значение для выбора методов специализированного (фониатрического) лечения и приемов логопедической работы.

• 
  Функциональные расстройства связаны с изменениями в гортани, поэтому в процессе занятий восстанавливается нормально звучащий голос.
  
• 
  При органических нарушениях наблюдаются стойкие изменения в строении гортани, голосовых складок и надставной трубы. В процессе занятий логопеду-фонопеду удается восстановить коммуникативную функцию голоса, но качество голоса (сила, высота, тембр) существенно отличаются от нормы.
  

Органические нарушения голоса
Подразделяются на центральные и периферические.

К центральным нарушениям относятся: афония и дисфония – наблюдается у детей, страдающих дизартрией.

К периферическим нарушениям относятся расстройства голоса из-за патологических изменений в гортани. Причиной служат ларингит, ожоги, травмы, опухоли, порезы мягкого неба, расщелины неба, рубцовый стеноз (сужение) гортани после заболевания или микрохирургической операции и ряд других причин. К периферическим нарушениям иногда относят и расстройства голоса у слабослышащих и глухих детей. В связи с анатомическими изменениями в гортани и голосовых складках возникает афония и дисфония органического происхождения. При афонии ребенок говорит только шепотом, звук голоса не появляется даже при кашлевом толчке. При дисфонии голос монотонный, хриплый, глухой, часто с назальным оттенком, быстро иссякающий.
Функциональные нарушения голоса
Истерическая афония – вследствие психологического аффекта, голос пропадает внезапно, присутствует звучный кашель, сорван психологический механизм подачи голоса – симптом невроза.

Спастическая дисфония – возникает из-за перенапряжения голоса, у детей наблюдается с пятилетнего возраста, наиболее часто в возрасте 8-10 лет. Дисфония чаще возникает у детей с повышенной активностью, любящих громко говорить, кричать. Обычно у ребенка с дисфонией утром голос бывает ясным и чистым, но к вечеру – осиплость. Причиной могут быть стресс, длительная голосовая нагрузка, заболевание органов дыхания.

Гипофункциональное нарушение голоса – снижается мышечный тонус голосовых связок – быстрая утомляемость, охриплость после ОРЗ, ОРВИ – вирусные инфекционные заболевания.

Гипертонусовые нарушения голоса – повышение тонуса мышц голосовых связок, голосовые связки колеблются с большой силой – у мужчин форсированная силовая манера речи, со временем болевые ощущения появляются, хронический кашель, спазмы, металлический оттенок - риск получить туберкулез и рак.

Фоностения – на фоне неврастенической предрасположенности – профессиональные заболевания певцов, часто из опасения потерять голос – психотравма.

Дисфония – сухость в гортани, желание откашляться – дикторы, учителя, журналисты и т.д.

Аллергический трахеит – растения, животные, пища, табак, химические вещества и т.д.


Развитие голоса у детей

Развитие детского голоса условно делится на несколько периодов:

• 
  Дошкольный до 6-7 лет;
  
• 
  Домутационный от 13-15 лет;
  
• 
  Мутационный от 13-15 лет;
  
• 
  Послемутационный 15-17 лет.
  

Голосовая деятельность с рождения, все дети кричат с одной частоты, но с разной силой голоса.

Основная частота = 425 Гц, но иногда ребенок кричит 750 Гц (кошачий голос), который может свидетельствовать о психическом заболевании. В 12 лет – конец детского возраста, в 11 лет считается лучшее время для обучения вокальному мастерству.

Фонация детьми дошкольного возраста осуществляется за счет краевого натяжения голосовых в связи со слабостью гортанных мышц.

Диапазон звучания составляет 5-6 нот. Детский голос постепенно развивается, его диапазон растет до 11-12 нот.

Мутация голоса (от лат. mutation – изменение, перемена) наступает в результате изменений в голосовом аппарате и во всем организме под влиянием возрастной эндокринной перестройки, возникающей в период полового созревания. Время, в течение которого происходит переход детского голоса во взрослый называется мутационным периодом. В период полового созревания мужская и женская гортани приобретают четкие отличительные особенности. У мальчиков в пубертатный период голосовой аппарат растет быстро и неравномерно, у девочек гортань развивается замедленно. Возможны колебания мутационного периода в зависимости от сроков наступления половой зрелости.

У жителей юга мутация наступает раньше и протекает более остро, чем у жителей севера. У девочек голос меняется постепенно – это скорее эволюция, чем мутация. В мутационный период детская гортань увеличивается в размерах. У мальчиков начинает увеличиваться в саггитальном направлении щитовидный хрящ, образуя своим передним углом выпуклость на передней поверхности шеи – «адамово яблоко». Голосовые складки у мальчиков удлиняются в полтора раза, а у девочек только на треть. Продолжительность мутации от 1-3-х месяцев до 2-3 лет. Весь период мутации делят на три стадии: начальную, основную – пиковую и конечную. Начальная стадия характеризуется небольшой гиперемией (покраснением) голосовых складок. Основная стадия – гиперемия слизистой оболочки всей гортани, иногда появляется несмыкание задних трений голосовых складок по типу равностороннего треугольника «мутационный треугольник». Отличаются как синхронные, так асинхронные колебания голосовых складок. Конечная стадия мутации закрепляет механизм голосообразования.

Послемутационному периоду свойственна легка ранимость неокрепшего голосового аппарата, быстро наступающее голосовое утомление. В этот период, который продолжается несколько месяцев, расширяется диапазон и определяется индивидуальный тембр, высота, сила голоса. В период мутации необходимо соблюдать охранительные мероприятия. Речевая нагрузка должна быть умеренной, нельзя перенапрягать, форсировать голос, не пользоваться искусственными приемами для ускорения процесса формирования мужского голоса. Для облегчения мутации полезно проводить закаливание организма, правильно распределять труд и отдых подростка.
Методы исследования голосового аппарата
Существует несколько методов медицинского исследования. Логопед-фонопед проводит коррекционные занятия на основе данных медицинского заключения.

• 
  Ларингоскопия – осмотр при помощи зеркала ларингоскопа. Ларингоскопия выявляет анатомические изменения или воспалительные заболевания.
  
• 
  Ларингостробоскопия – более детальное исследование голосовых связок. При помощи специального прибора, электронного стробоскопа, можно наблюдать характер колебания голосовых складок.
  
• 
  Рентгенография и томография – отражающий точную картину гортани в какой-то момент ее работы, не раскрывая характера движений голосовых складок. Применяются преимущественно для диагностики опухолей.
  
• 
  Электромиография – дает сведения о функции наружных и внутренних мышц гортани.
  
• 
  Глоткография – исследование голосового аппарата при помощи глоттографа. Глоттограф был сконструирован французским физиологом Ф.Фабром в 1957 году. Принцип работы прибора основан на изменении сопротивления токов ультравысокой частоты, подаваемых на гортань. Проходя через гортань, ток изменяет свою силу в соответствии с колебаниями голосовых складок. Смыкание понижает сопротивление, размыкание – усиливает. Изменения силы тока фиксируются на экране осциллографа в виде кривой (глоткограммы). Метод Ф.Фабра применяют физиологи, врачи, вокальные педагоги, лингвисты, логопеды. Глоткография объективно оценивает динамические изменения голосового аппарата в процессе коррекционно-восстановительного обучения и по завершении его.
  

Логопед, приступая к восстановительному обучению, должен иметь заключение оторинолоринголога или фониатра, а также сведения о начале и течении голосового нарушения. Важно иметь данные о состоянии центральной и периферической нервной системы. В ходе беседы важно выяснить как ребенок или взрослый относится к своему дефекту.

Методика коррекционной работы при нарушениях голоса
Восстановление голоса необходимо начинать как можно раньше. Это предупреждает фиксацию навыка патологического голосоведения и появления невротических реакций.

В зависимости от этиологии и механизма нарушения голоса выдвигаются II задачи.

• 
  I задача. Выявление и включение компенсаторных возможностей организма. (Компенсация может наступать только с включением значительного числа физиологических компонентов, расположенных в различных частях нервной системы и рабочей периферии).
  
• 
  II задача. Ликвидация патологического способа голосоведения, т.е. нужно создать «такую разветвленную систему возбуждений или побуждающих мотивов, которые по силе своих возбуждений значительно превосходили бы силу возбуждения нежелательной деятельности». [Анохин П.К. «Биология и нейрофизиология условного рефлекса» М.1968, стр. 79.]
  

Для реализации этих задач требуется:

1. 
   Активизация функции нервно-мышечного аппарата гортани.
   
2. 
   Предотвращения развития вторичных дефектов голосового аппарата, т.е. появление псевдоорганических наслоений при функциональных расстройствах.
   
3. 
   Положительное воздействие на личность обучающегося для ликвидации психогенных реакций.
   
4. 
   Восстановление утраченных кинестезии голосоведения, т.е. непосредственно самой фонации.
   
5. 
   Восстановление координации дыхания и фонации.
   

В зависимости от задачи восстановления применяются дифференцированные приемы обучения.

Выделяют общие этапы работы:

• 
  Рациональная психотерапия.
  
• 
  Коррекция физиологического и фонационного дыхания.
  
• 
  Тренировка кинестезий и координации голосового аппарата фонопедическими упражнениями.
  
• 
  Автоматизация восстановленной фонации.
  

Перед началом фонопедических занятий необходимо установить хороший контакт с пациентом, настроить на совместную работу.
Восстановление голоса при порезах и параличах гортани
I-е – это должна быть психотерапевтическая подготовка. При параличах и порезах гортани поражается нижний гортанный нерв, резко ограничена функция самой гортани, а голосовая складка на пораженной стороне может быть полностью неподвижна. Одновременно с фонацией страдает физиологическое и фонационное дыхание. Восстановить дыхательную функцию гортани при параличах невозможно (при полном параличе).

II-е – это необходима нормализация физиологического и фонационного дыхания. Занятия начинаются с упражнения «дутья в губную гармошку». Дуть следует медленно, протяжно втягивая и выдувая воздух на одной ноте. Физически здоровые пациенты тренировки начинают с 45-60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2-х минут. Первую неделю упражнения выполняют 8-10 раз в день по 45-60 секунд. В дальнейшем, число тренировок может быть доведено до 15 раз по 2 минуты за прием. Если дутье вызывает головокружение, то продолжительность упражнений сокращается до 15-20 секунд. Одновременно с «дутьем в губную гармошку» необходимо проводить комплекс дыхательных упражнений.

Комплекс №1. Исходное положение сидя на стуле и стоя.

1. 
   Вдох и выдох через нос (вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный);
   
2. 
   Вдох через нос, выдох через рот;
   
3. 
   Вдох через рот, выдох через нос;
   
4. 
   Вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую (попеременно);
   
5. 
   Вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно);
   
6. 
   Вдох через нос, замедленный выдох через нос с усилением в конце;
   
7. 
   Вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;
   
8. 
   Вдох через нос (замедленный), выдох через нос толчками, кратковременно задерживая дыхание, выталкивать маленькими порциями.
   

Через 7-10 дней от начала дыхательных упражнений добавляются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани.

Постепенное восстановление дает положительный эффект.

Комплекс №2. Упражнения выполняются сидя:

1. 
   Исходное положение – руки в замок на затылке. Отклонение головы назад с легким сопротивлением рук.
   
2. 
   Исходное положение – сжатые в кулак кисти упираются в подбородок. Наклоны головы вперед с легким сопротивлением рук.
   
3. 
   Исходное положение – ладони рук прикрывают уши. Наклоны головы в стороны к плечам с сопротивлением рук.
   
4. 
   Движения нижней челюсти вниз, в стороны, вперед, сжимание челюстей.
   
5. 
   Надувание щек.
   
6. 
   Доставание кончиком языка мягкого неба.
   
7. 
   Поднятие мягкого неба при зевке.
   

Оба комплекса упражнений легко выполнимы. Их можно рекомендовать для самостоятельных тренировок 6 раз в течение дня по 4-5 раз каждое упражнение.

На данном этапе логопедические упражнения желательно сочетать со специальными занятиями ЛФК для установления диафрагмального дыхания, в результате этих упражнений исчезает рефлекторный кашель, ощущение инородного тела в горле, значительно удлиняется выдох и появляются слабые колебательные движения края парализованной голосовой складки.

Следующий этап – это голосовые упражнения.

Голосовые упражнения строятся с учетом воздействия различных звуков на сам механизм голосообразования.

Начинается коррекция голоса с произнесением звука «м». Выбор этой фонемы определяется ее лучшей физиологической основой для установления правильной фонации.

Упражнение 1. Произносить звук кратко – м – м – м – м – при спокойном положении гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое небо и вызвал большую резонацию вышележащих полостей. Если звук «М» звучит звучно, включаем его в открытый слог (ам – ом – им и т.д.)

Упражнение 2. Произнесение всех гласных звуков слитно со звуком «М» - кратко при резком опускании при нижней челюсти (ма – мо – му – мэ – мы). Закрепление кинестезий голосоведения происходит при произношении пар слогов с ударением на втором слоге.

Упражнение 3. Произнести слоги:

ма – ма на – на

ма - мо на – но

ма – му на – ну

и т.д. в сочетании слов с перемещающимися ударениями.

Упражнение 4. Произнести:

мама - мама – мамама

нана – нана – нанана

и т.д.

Упражнение 5. Тренировка сочетаний гласных звуков с «j». Звук произносится с незначительным шумом, голосовые связки колеблются. Произносить гласный с твердой атакой кратко, а последующий j должен звучать длительно. Пример:

ай…, ой…, яй…, ей…, уй…, юй…, эй…

Упражнение 6. Произнести гласные звуки и их сочетания:

а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аоуэ и т.д.

Сначала сочетания гласных звуков произносятся отраженно за логопедом, затем самостоятельно.

По завершении работы над звуковыми и слоговыми упражнениями начинается этап автоматизации восстановленного голоса. Для этого подбираются слова, начинающиеся с прямых ударных слогов – ма, мо, му, мэ, мы. При произнесении слов типа манка, море, муха, мыло легко включается верхний резонатор, и закрепляются наилучшие условия голосоведения.

Далее приступают к фразовой речи и чтений стихотворений и прозы. На завершающем этапе речевой материал подбирается не по фонетическому принципу, а с учетом возраста и интересов пациента. Одновременно с работой над речевым материалом выполняются вокальные упражнения. Вокальные упражнения проводятся в диапазоне одной, полутора октав, малой или первой в зависимости от высоты восстановленного голоса. Пропевают гаммы, трезвучия, затем короткие мелодии без резких тональных переходов. Вокальные упражнения позволяют закрепить восстановленную голосовую функцию в более короткие сроки, расширяют диапазон и увеличивают звучность голоса. Продолжительность коррекционной фонопедической работы 2-4 месяца в зависимости от тяжести дефекта.
Восстановление голоса при хронических ларингитах
Лица, страдающие хроническими ларингитами, являются трудным контингентом для восстановления голоса (в период потери голоса – активны, в период улучшения – бросают фонетические упражнения и медикаментозное лечение).

Хронические ларингиты требуют:

1. 
   Медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
   
2. 
   Оздоровительные процедуры и ЛФК (7-10 дней).
   
3. 
   Отработка дыхания – выработка дыхательной опоры, сознательного замедления выдоха. Выработка диафрагмального дыхания под руководством фонопеда.
   
4. 
   Система логопедических упражнений:
   

• 
  выдох замедленный с произнесением глухих «с», «ш»;
  
• 
  произносить на выдохе звонкий двугубный «в» (вначале произносить эти звуки лежа), далее сидя, стоя, не менее двух раз в день продолжительностью 1-2 минуты, можно количество тренировок доводить до 5-6 раз в день.
  

5. 
   Легкий массаж шеи в области наружной поверхности гортани для снятия неприятных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами. Начинать массаж следует в области корня языка большим и указательным пальцами, круговыми движениями спускаясь вниз. Продолжительность массажа 2-3 минуты, проводят его 3-4 раза в день.
   

При хронических ларингитах стойкий продолжительный кашель постоянен или покашливание. Для борьбы с кашлем можно предложить беззвучное произнесение звука «ы». Звук имитируется на задержанном дыхании при закрытом рте с неплотно сжатыми зубами. При этом в глотке ощущается небольшое напряжение. Повтор 2-3 раза в течение дня до 10-12 раз. Занятия ЛФК, установление дыхательной опоры и массаж 7-10 дней + медикаментозное лечение, далее голосовые упражнения те же, что и при парезах.
Восстановление голоса после резекции гортани
Операция по удалению гортани – сложное физическое и психологическое испытание для пациента. Сложное осознавание себя неполноценным, осознавание своего «уродства». У людей, перенесших операцию, наблюдается соматическая ослабленность после резекции и лучевого лечения. Психиатр М.С. Попова (1972 г) подробно исследовала клинику психических нарушений у больных, она полиморфна. Большинство пациентов нуждается в помощи психиатра, особенно, если это женщины. Восстановление звучной речи у лиц без гортани возможно только при создании компенсаторного органа фонации. Этим органом может быть физиологическое сужение в пищеводе на уровне IV-VI шейных позвонков, называемое псевдоголосовой щелью. Клинико-экспериментальные исследования и методика образования пищеводного голоса разработана Л.С. Таптановой. Курс восстановления состоит из четырех этапов.

1. 
   Подготовительный – рациональная психотерапия, консультация и лечение психиатра. Тренировка верхнего и среднего отделов пищевода применяется упражнением «дутье в губную гармошку» по 30 секунд за прием 10-12 раз в день. ЛФК, упражнения в адаптации к дыханию через трахеостому – сформированное отверстие в трахее после резекции гортани.
   
2. 
   Формирование псевдоголосовой щели.
   

Упражнение №1. Имитация рвотного движения три раза подряд.

Упражнение №2. При имитации рвотных движений с открытым ртом лежа, задержав дыхание и втянув живот попытаться произнести звуки «к» или «т», короткие слова до 5-8 раз в течение дня. Обучение пищеводному голосу 2-4 месяца.

3. 
   Автоматизация пищеводного голоса, произнесение коротких фраз, постепенное усложнение речевого материала.
   
4. 
   Завершение формирования пищеводного голоса, расширение диапазона, увеличение модуляций, улучшение тембра. Для мужчин в малой октаве, женщин – в первой октаве.
   

Восстановление голоса при функциональных нарушениях
При фоностении прежде всего выяснить причину – постоянное форсирование голоса – необходимо ограничить и упорядочить речевую нагрузку, избегать психотравмирующих ситуаций, фонопедические упражнения сводятся к постановке голоса, нахождению удобной, комфортной подачи голоса с минимальной нагрузкой. Правильную индивидуальную для каждого позицию фонации легко подобрать при длительном произнесении звука «м». Лицам с плохим музыкальным слухом используется камертон. При гипо- и гиперотонусовых нарушениях в первую очередь необходимо работать над дыханием. После постановки диафрагмального дыхания при гипотонусовых расстройствах голоса можно провести упражнения, активизирующие мышцы гортани. Используется придыхательная атака голоса при гипертонусовых нарушениях голоса.

Упражнения: Исходное положение сидя на стуле.

1. 
   Вдох через нос, выдох через нос, имитация стона;
   
2. 
   Вдох через нос, выдох через рот со звуком «а»;
   
3. 
   Вдох через рот, выдох через нос, имитация стона;
   
4. 
   Вдох через нос, удлиненный выдох через нос, имитация стона с усилением в конце;
   
5. 
   Вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с произнесением двугубного, слегка оглушенного звука «в»;
   
6. 
   Вдох через нос, выдох через нос толчками, имитация прерывистого стона.
   

Параллельно с упражнениями проводится массаж поверхности шеи для уменьшения напряжения мышц.

Психогенная, функциональная афония. Ведущая задача психотерапевтическая подготовка. Вызывать звук от кашлевого толчка с введением слогов: ка, ко, ку, ки, ке, как, кук, кик, кек, жужжание, голосовые упражнения и ТСО. Приборы – И-214, ВИР-4, АИР-2, слухофильтры Страхова – улучшается контроль за голосом.
Восстановление голоса у детей с органическими изменениями гортани
Логопедическая работа с детьми, перенесшими многократные операции по удалению папиллом и имеющими вследствие этого рубцовые изменения гортани (т.е. капустные разрастания гортани) включает 3 этапа работы:

1. 
   Коррекция дыхания;
   
2. 
   Коррекция звукопроизношения;
   
3. 
   Восстановление голоса.
   

• 
  Основной вид работы – это постановка правильного физиологического и речевого дыхания. Проводится целая система дыхательных упражнений, занятия ЛФК + оздоровительные процедуры.
  
• 
  Коррекция звуков осуществляется общепринятыми приемами параллельно с работой над голосом.
  
• 
  Вызывание голоса у ребенка с афонией при рубцовых изменениях в гортани - самый сложный момент в коррекционных занятиях. Для получения первого звучного прорыва голоса методом проб и ошибок подбирается любой звонкий согласный звук. Чаще всего это звуки «м», «ж», которые формируются при «стоне», «мычании» или жужжании. Используется слуховой и вибрационно-тактильный контроль. После устойчивого получения звука его можно вводить в слоговые упражнения, слова, предложения, придерживаясь принципа постепенного увеличения нагрузки. При проведении занятий учитывается возраст ребенка, тяжесть нарушения, состояния соматического и психологического здоровья. Процесс автоматизации восстановленного голоса зависит от тяжести и длительности нарушения. Ускоряет закрепление голосовой функции вокальные упражнения, активизации и координации голосового аппарата способствует пение.
  

Методики восстановления голоса
Различные методики по восстановлению голоса и устранению голосовых нарушений начинают появляться в XIX веке в Европе. В Германии Г.Гуцман предложил использовать комплекс мер (режим молчания – 8-10 дней, использование вызывания голоса на звукоподражании, жужжании, мычании и т.п.). Француз Тарно предложил вызывать голос на высоких тонах с пропеванием гласного звука «е». Фрёшельс при органических нарушениях голоса использовать жевательные движения включение голоса. Отечественные фонопеды и фониатры используют комплексное упражнение нарушений голоса. При органических нарушениях обязательно медикаментозное лечение, фониатр и фонопед.

Методика Алмазовой (60 - 70-ые годы) популярна до сих пор с различными дополнениями.

Методика Алмазовой состоит из двух этапов.

1. 
   Подготовительный.
   
2. 
   Восстановительный.
   

I. Подготовительный этап включает в себя режим молчания или значительного ограничения речи. Особенно это необходимо при дисфонии, психотерапевтические беседы – цель сознательное, активное включение в процесс восстановления голоса. Артикуляционная гимнастика – цель – выработка точности движений артикуляционного аппарата. Артикуляционная гимнастика для языка – высовывание, повороты вправо, влево, облизывание, имитация жевания, кашля, глотания. Массаж шеи, расслабление и опускание головы вниз, назад, повороты, молча с пропеванием гласных и – э – о – у – а – и.

Упражнения для укрепления мышц гортани и голосовых связок, ритмические движения пальцами по поверхности шеи в вертикальном и горизонтальном направлениях, с легким надавливанием на область щитовидного хряща. Кашель, подражание голубиному воркованию с вибрационным массажем гортани. Отработка правильного диафрагмального дыхания. Согласование дыхания с голосовыми упражнениями и движением (ходьба, движения рук, пальчиковая моторика). Произношение слогов, коротких слов, фраз.

II. Восстановительный (если голос не появился на I этапе постараться вызвать голос со звуком «м» простой по артикуляции звук). При афонии массаж гортани с нажиманием на щитовидный хрящ, мягкие щитки немного поворачиваем голову, чисто механически соединить складки. Полученный звук нужно нормализовать легко, без напряжения на низких тонах и далее закрепление полученного голоса. После полученного голоса первично необходимо его закрепить, после чего необходимо найти естественное звучание голоса. Закрепление полученного голоса при помощи стихотворений насыщенных междометиями, плавностью фраз; и далее отработка четкой дикции и охрана голоса.
Методика работы при коррекции нарушений голоса (Вансовской Л.Ив.)
Обследование:

1. 
   Мимической мускулатуры.
   
2. 
   Строение зубочелюстной системы.
   
3. 
   Твердое, мягкое небо, челюсти, язык.
   
4. 
   Дикция (четкость движений, звукопроизношения).
   
5. 
   Дыхательный аппарат (длительность, сила, продолжительность выдоха, утечка воздуха).
   
6. 
   Состояние голоса (сила звучания, высота, тембр, назализация, изменения темпа и ритма звучания).
   

• 
  Голос должен быть чистый, подвижный, полетный, живой.
  
• 
  Задачи: условие, как можно раньше выявить нарушения голоса.
  

1. 
   Выявить и включить компенсаторные возможности (отработка дыхания, дикции, отработка подсвязочного давления).
   
2. 
   Ликвидация патологии зависимости от тяжести нарушений.
   

Для решения этих задач необходимо:

• 
  Установить контакт с пациентом.
  
• 
  Установить взаимосвязь между артикуляцией, дыханием, фонетизацией.
  
• 
  Активизировать функцию нервно-мышечного аппарата гортани.
  
• 
  Предотвращение вторичных дефектов (недопущение утяжеления болезни переход в органическое хроническое нарушение).
  
• 
  Положительное воздействие на личность ребенка.
  
• 
  Восстановление утраченной кинестезии голосоведения.
  
• 
  Восстановление координации 3-х отделов дыхательной голосовой артикуляции.
  
• 
  Устранение задержек физического и психического развития у детей, нормализация эмоционально-волевой сферы.
  

Общие этапы коррекции всех форм нарушений голоса.

1. 
   Медикаментозное.
   
2. 
   Коррекция физиологического и речевого дыхания.
   
3. 
   Тренировка кинестезий и координации голосового аппарата специальными упражнениями.
   
4. 
   Автоматизация полученных навыков.
   

Этапы фонопедической работы:

1. 
   Подготовительный этап.
   

1. 
   Работа над дыханием (укрепление дыхательной мускулатурой, отработка дыхания, длительности, плавности), распределение выдоха (вдох быстрый, выдох через нос).
   
2. 
   Артикуляционная гимнастика – отработка точных энергичных движений языка.
   
3. 
   Психотерапия, для поддержания уверенности и работоспособности.
   

2. 
   Основной. Непосредственная работа над механизмом голосообразования – умение расслабить мышцы, фонация, дикция, моторика и т.д.
   
3. 
   Автоматизация. Помощь родителей.
   

Принципы работы:

1. 
   Учет механизмов речи.
   
2. 
   Принцип комплектности.
   
3. 
   Структурный подход.
   
4. 
   Принцип развития (учитывается возраст).
   
5. 
   Личностный.
   
6. 
   Деятельный (чем занимается).
   

Система воздействия: при функциональных нарушениях. Диафрагмальное дыхание, артикуляционная гимнастика (без звучания), физиотерапия, рисунок гласных без звука . шепот голос.

Органические нарушения (хирургическое вмешательство, физиотерапия, измерение дыхания по секундомеру, массаж вибрационный шеи, для тонуса наружных мышц, включение голоса на звукоподражании).

Собственно вызывание голоса.

1. 
   Вызывание звука голоса.
   
2. 
   Закрепление – нахождение среднего звука.
   
3. 
   Автоматизация, вызывание созвука «м», руку на грудь, губы вибрируют с усилением, короткий вдох, на выдохе «м» - ощущение вибрации. Протяжно «вой» - звукопроизношение «л», звукосочетание «м–му, н–ну, в–ву, л–лу, п–пу». Начинать тон с легкого толчка, можно вызвать голос натуженностью коротко длительно . слоги звукосочетания слова предложения. Отработка полученных согласных в конце слова – звонкость голоса, аэродинамический толчок «кум – ком – том – вой, бой, дом. круг – крюк – тот – кот – поп». Использование шумовых эффектов или шумотерапии.
   

Методика устранения нарушений голоса Орловой О.С.
Методика Орловой О.С. предлагает курс лечения 30-35 дней (врач фониатр и логопед-фониатр). I этап подготовительный включает тщательное обследование т.е. подробную диагностику голосового аппарата: ларингоскопия – обзор при помощи зеркала – для выявления анатомических изменений в области гортани и голосовых связок и наличия воспалительных заболеваний. Детальное исследование функции голосовых связок – ларингостробоскопия при помощи электронного стробоскопа. Рентгенография и томография – для диагностики опухолей и электромиография – функционирование мышечного аппарата гортани и др. Рациональное психотерапевтическое внушение для торможения навыков патологического голосоведения при помощи режима молчания или ограничения речи. При молчании оздоровительные процедуры, массаж лица, шеи, работа над фонационным дыханием. Упражнения на произвольное замедление частоты дыхания и включение тихого шепота далее на придыхательной атаке шепотом хах – хох – сначала вдохнуть, затем при энергичном выдохе произносить хох – хах. Упражнения на дифференциацию носового и ротового дыхания, использование зеркала. Произношение звука «м» в «маску» на мягкой атаке голоса

далее звук «м» закрепить в слогах, словах, фразах. Далее звук «н» щелевые согласные, слитные согласные. Закрепление навыка голосообразования и голосоведения. При профессиональных ларингитах – медицинское лечение для снятия воспаления, постановка дыхания и включение голоса на мягкой атаке и охранительный режим до нескольких месяцев. При монохардите – устранение напряжения шейных и гортанных мышц – расслабление массаж, вокальные упражнения. При параличах, парезах – медикаментозные показания.

Тестовый опрос
1. Вид голоса, который свойственен детям

а) микстетный

б) грудной

в) фальцетный

г) шепот
2. Лечением голосовых расстройств занимается

а) фонопед

б) фониатр
3. Нарушение голоса, обусловленное стрессом, аффектом

а) спастическая афония

б) истерическая афония

в) гипотонусовая

г) гипертонусовая
4. Метод исследования функции мышц гортани

а) ларингоскопия

б) томография

в) стробоскопия

г) электромиография
5. Красочность голоса определяется

а) высотой

б) силой

в) полетностью

г) тембром
6. Диапазон детского голоса

а) 8-10 тонов

б) 2-3 тона

в) 4-5 тонов

г) 10-12 тонов


7. Медицинское исследование гортани на предмет наличия воспалительных заболеваний

а) ларингоскопия

б) рентгенография

в) стробоскопия

г) томография
8. Что исследуют при помощи аппарата Фабра

а) функционирование мышц гортани

б) наличие воспалительных заболеваний

в) динамические изменения в гортани

г) наличие опухолей, новообразований
9. Нарушение голоса, обусловленное повышением тонуса мышц гортани

а) гипотонусовая дисфония

б) спастическая дисфония

в) гипертонусовая дисфония

10. Перечислите этапы комплексного метода восстановления голоса (Л.Ив. Вансовской)

I. а) дыхательная гимнастика

б) артикуляционная гимнастика

в) психотерапия

II. постановка голоса от звука «м»

III. автоматизация восстановленного голоса при помощи специальных регулярных упражнений.

Тестовый опрос (с ответами)
1. Вид голоса, который свойственен детям

а) микстетный

б) грудной

в) фальцетный

г) шепот
2. Лечением голосовых расстройств занимается

а) фонопед

б) фониатр
3. Нарушение голоса, обусловленное стрессом, аффектом

а) спастическая афония

б) истерическая афония

в) гипотонусовая

г) гипертонусовая
4. Метод исследования функции мышц гортани

а) ларингоскопия

б) томография

в) стробоскопия

г) электромиография
5. Красочность голоса определяется

а) высотой

б) силой

в) полетностью

г) тембром
6. Диапазон детского голоса

а) 8-10 тонов

б) 2-3 тона

в) 4-5 тонов

г) 10-12 тонов


7. Медицинское исследование гортани на предмет наличия воспалительных заболеваний

а) ларингоскопия

б) рентгенография

в) стробоскопия

г) томография
8. Что исследуют при помощи аппарата Фабра

а) функционирование мышц гортани

б) наличие воспалительных заболеваний

в) динамические изменения в гортани

г) наличие опухолей, новообразований
9. Нарушение голоса, обусловленное повышением тонуса мышц гортани

а) гипотонусовая дисфония

б) спастическая дисфония

в) гипертонусовая дисфония

10. Перечислите этапы комплексного метода восстановления голоса (Л.Ив. Вансовской)

I. а) дыхательная гимнастика

б) артикуляционная гимнастика

в) психотерапия

II. постановка голоса от звука «м»

III. автоматизация восстановленного голоса при помощи специальных регулярных упражнений.

Терминологический диктант. Фонопедия

1. 
   Специалист-медик, который лечит болезни голоса.
   
2. 
   Зеркало, помогающее обозревать гортань и голосовые связки.
   
3. 
   Прибор для диагностики мышечного аппарата гортани.
   
4. 
   Специалист-педагог, занимающийся логокоррекцией голосовых расстройств.
   
5. 
   Голос, которому свойственны высокие тона звучания.
   
6. 
   Голос после резекции гортани.
   
7. 
   Голос, которому свойственны средние тона звучания.
   
8. 
   Как называется период ломки голоса?
   
9. 
   Кому принадлежит современная методика устранения голосовых расстройств у детей.
   

10. Дополнительные тона, обеспечивающие красочность голоса.

11. Голос, который предпочтителен в пении

12. 
    Нарушение голоса, обусловленное аффектами, стрессами.
    
13. 
    Нарушение голоса, обусловленное профессиональными издержками.
    
14. 
    Перечислите органы голосового аппарата (что входит).
    
15. 
    Что входит в комплекс мер по устранению голосовых расстройств (основные 3 компонента)?
    

Тест-опрос. Фонопедия

1. 
   Нарушение голоса при ринофония называется – ринофония.
   
2. 
   При нарушениях голоса наблюдается дисфункция в работе голосовых связок.
   
3. 
   Пищеводный голос образуется при помощи ложных голосовых связок.
   
4. 
   Голосовой аппарат включает в себя гортань и голосовые связки и резонаторные области.
   
5. 
   У детей наблюдается – микстетный голос.
   
6. 
   Истерическая афония наблюдается чаще у лиц женского пола.
   
7. 
   Вызывание звукоголоса необходимо со звукоподражания (в, м, и).
   
8. 
   При резекции гортани, восстановление звучного голоса невозможно.
   
9. 
   При хронических ларингитах необходим режим относительного молчания и дробное теплое питье (фиточай).
   

10. Детям свойствен фальцетный голос.

11. Ларингоскоп помогает увидеть функционирование голосовых связок.

12. Методику коррекции нарушения голоса для детей разработала Л.Ив. Вансовская).

13. 
    Обертоны – это дополнительные тона голоса – обеспечивающие красочность голоса.
    
14. 
    Дисфония может быть обусловлена профессиональными обязанностями.
    
15. 
    Мутация у девочек происходит без осложнений (незаметно).
    

Терминологический диктант. Фонопедия

1. 
   Зеркало на металлическом стержне, помогающее фониатру наблюдать, обозревать гортань, голосовые связки.
   
2. 
   Голос, которому свойственны высокие тона.
   
3. 
   Нарушение фонации, связанное с повышением мышечного тонуса гортани.
   
4. 
   Хирургическая операция по удалению гортани, голосовых связок.
   
5. 
   Лечение голосовых расстройств, связанных с психологическим воздействием.
   
6. 
   Исследование наружных и внутренних мышц гортани.
   
7. 
   Голос, который образуется без участия голосовых связок.
   
8. 
   Изменение в голосовом аппарате под воздействием эндокринной перестройки в организме в пубертатный период.
   
9. 
   Частичное расстройство голоса.
   

10. Полная утрата голоса под воздействием аффекта.

11. Исследование голосового аппарата при помощи аппарата Фабра.

12. 
    Голос, которому свойственны средние тона.
    
13. 
    Детский голос
    
14. 
    Раздел логопедии, занимающийся проблемами лиц с нарушениями голоса.
    
15. 
    Голос, образующийся при участии ложных голосовых связок.
    
16. 
    Специалист-медик, занимающийся лечением голосовых расстройств.
    
17. 
    Расстройство голоса, обусловленное профессиональным напряжением, форсированием работой голосовых связок.
    
18. 
    Непарные хрящи гортани (перечислить).
    
19. 
    Парные хрящи гортани (перечислить).
    
20. 
    Этапы логопедического воздействия при восстановлении голоса (методика Л.И. Вансовской)