ЛЕЧЕБНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
М.Ш.Цициашвили, Н.А.Маклашов, С.А.Лобода, В.Ю.Блинов, Э.Р.Захарян, М.Д.Будурова
До сегодняшнего времени лечение острого деструктивного панкреатита остается до конца нерешенной проблемой экстренной абдоминальной хирургии. В современном арсенале методов лечения панкреонекроза видное место занимают лечебные эндоскопические манипуляции, выполняемые при лапароскопии.

Лечебная лапароскопия позволяет дренировать брюшную полость при ферментативном панкреатогенном перитоните, катетеризировать круглую связку печени для пролонгированного введения лекарственных препаратов, произвести декомпрессию желчного пузыря с последующей его санацией (В.С.Савельев и соавт., 1983; И.И. Затевахин и соавт., 1986). Небольшое количество осложнений, относительная простота выполнения и практически полное отсутствие противопоказаний дают возможность широко применять лечебную лапароскопию при панкреонекрозе.

Показания к лечебной лапароскопии мы устанавливали на основании результатов комплексного обследования (ферментная диагностика, УЗИ, КТ) и данных экстренной лапароскопии, и проводили ее сразу после окончания диагностического этапа. На основании собственного клинического опыта считаем абсолютными показаниями к проведению лечебных лапароскопических мероприятий наличие деструктивного панкреатита, ферментативного перитонита, желчной гипертензии и острого флегмонозного холецистита.

С 1981 по 1996 г. лечебную лапароскопию в комплексном лечении различных форм деструктивного панкреатита мы применили у 3% больных: 108 с жировым, 117 с геморрагическим и 171 со смешанным панкреонекрозом. Объем лечебных лапароскопических вмешательств был однотипен и включал в себя лапароскопическое дренирование брюшной полости, блокаду и катетеризацию круглой связки печени и декомпрессию желчного пузыря.

Основное действие лечебной лапароскопии было направлено на терапию ферментативного перитонита. У 328 больных (из 396) применено лапароскопическое дренирование брюшной полости, которое, бесспорно, явилось альтернативой оперативному вмешательству с целью санации брюшной полости. Асептический панкреатогенный перитонит был выявлен у 50% больных с жировым панкреонекрозом и у каждого больного с геморрагической или смешанной его формой.

Место введения дренажей и их количество мы определяли в зависимости от расположения, распространения и количества выпота в брюшной полости. У каждого четвертого больного было выявлено небольшое количество перитонеального выпота, располагавшегося только в подпеченочном пространстве, что потребовало установления только одной дренажной трубки к отверстию Винслоу. При обнаружении выпота в правом латеральном канале в количестве 250—300 мл мы считали возможным ограничится введением двух дренажей — к отверстию Винслоу и в правый латеральный канал по направлению в малый таз. При наличии большого количества перитонеального выпота, расположенного во всех отделах брюшной полости, целесообразно устанавливать 2 дренажа для удаления экссудата: один в полость малого таза и один в правый или левый латеральный канал в зависимости от преимущественной локализации выпота. Оптимальным следует считать установку силиконовых дренажей через контраппертуры под контролем лапароскопа.

Всем больным после завершения дренирования придавали положение Фовлера, что приводило к самопроизвольному оттеканию выпота. Количество его колебалось от 200—300 мл/сут при жировом панкреонекрозе до 500—900 мл/сут при геморрагическом и смешанном. Как правило, при благоприятном течении заболевания количество выпота ежесуточно сокращалось и к 3—5-м суткам оно прекращалось полностью. При прогрессировании процесса количество выпота увеличивалось, окраска его становилась более интенсивной, что диктовало необходимость проведения динамического лапароскопического контроля, который однократно был проведен у 34% больных, а у 8% возникла необходимость в динамике многократного контроля от 2 до 4 раз.

Дренажи из брюшной полости удаляли на 5—7-е сутки. Считаем необходимым отметить, что ни у одного больного мы не предпринимали попыток проведения перитонеального диализа, так как осуществляемое нами дренирование брюшной полости с контролем в динамике оказалось вполне эффективным методом лечения ферментативного панкреатогенного перитонита.

В 82 случаях мы использовали новокаиновую блокаду с антигистаминными, спазмолитическими и антибактериальными препаратами круглой связки печени под контролем лапароскопа. Более эффективна оказалась пролонгированная новокаиновая блокада круглой связки печени путем ее катетеризации.

У 246 больных произведена катетеризация круглой связки печени с последующей ежесуточной инфузией 150—200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антигистаминных, антиферментных, спазмолитических и антибактериальных препаратов. Объем инфузии определяли индивидуально для каждого больного в зависимости от объема круглой связки, определяемого при первичном лапароскопическом исследовании.

Важным лечебным мероприятием при панкреонекрозе мы считаем пункцию желчного пузыря при наличии механической желтухи, признаков желчной гипертензии, а также при наличии катаральной или флегмонозной форм острого холецистита. У 163 пациентов лапароскопическая пункция желчного пузыря завершилась наложением лапароскопической холецистостомы (ЛХС). Наш опыт лечения больных острым деструктивным панкреатитом показал, что адекватное постоянное и длительное дренирование желчного пузыря обеспечивает купирование приступа острого панкреатита, разрешение механической желтухи и регресс воспалительного процесса в нем. Кроме того, ЛХС позволяет в отсроченном периоде произвести чресфистульную санацию желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста с целью профилактики рецидива заболевания. Указанным целям наилучшим образом соответствует контактная ХС, под которой мы подразумеваем холецистостому по Прудкову или баллон-катетером Ингрема или Folly. ЛХС по описанным методикам проводилась под местной анестезией и длилась 20—30 мин. После наложения ЛХС отмечали не только выраженную положительную клиническую динамику, но и снижение уровня панкреатических ферментов и билирубина. После однократного отхождения 150—200 мл желчи у больных с патологией терминального отдела холедоха (ущемленный камень и стеноз большого дуоденального сосочка) отмечалось увеличение суточного дебита желчи от 250 до 400 мл, что наряду с холецистохолангиографией лишний раз подтверждает необходимость выполнения срочной эндоскопической папиллосфинктеротомии. Подобные сочетанные эндоскопические манипуляции нами были произведены у 44 больных.

Эффективность лечебных лапароскопических манипуляций, включенных нами в комплекс многокомпонентной консервативной терапии у больных различными формами острого деструктивного панкреатита, оценивалась путем динамическогоанализаклинико-лабораторныхилапароскопическихданньгх. Из 396 больных панкреонекрозом умерли 73 человека (18,4%), 36 пациентов были оперированы в связи с неэффективностью консервативной терапии.