ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

О.Э. Карпов, А.Л. Левчук, И.В. Степанюк.

Диагностика и лечение острого панкреатита представляет собой актуальную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение летальности и частоты тяжелых, в первую очередь, инфекционно-септических осложнений этого заболевания, уменьшение продолжительности и стоимости лечения, повышение качества дальнейшей жизни пациентов. К сожалению, на практике результаты лечения острого панкреатита остаются хуже ожидаемых, что в основном связано с нерациональным, несвоевременным использованием современных технологий, отсутствием даже в рамках одного стационара единых подходов к оказанию неотложной специализированной помощи этой категории пациентов.

Острый панкреатит в течение долгого времени относили к группе казуистических заболеваний, диагностировать которые практически невозможно. В.М. Воскресенский в 1942г. в своей диссертации отмечал, что острый панкреатит распознается только на операционном столе или во время секции. Сведения о поджелудочной железе появились давно. Первые описания ее, хотя и очень приблизительные, были сделаны древними греками. Термин «pancreas» происходит от греческих слов pan, что означает весь, и creas – мясо. Считается, что ввел его Гален на основании внешнего вида поджелудочной железы – ее цвета и мясистой консистенции. Повреждение ацинарных клеток происходит при нарушении оттока панкреатического секрета, закрытой и открытой травме живота, операци­ях на органах брюшной полости, острых расстройствах кровообращения в поджелудочной железе (тромбоз, эмболия, компрессия сосудов), экзо­генных интоксикациях, включая отравление суррогатами алкоголя, в ре­зультате тяжелых аллергических реакций. В повреждении ацинарных клеток важную роль играет алиментарный фактор — потребление избыточного количества сокогонной пищи, а также сопутствующие заболевания (желчнокаменная болезнь, гепатит, язвенная болезнь). По данным литературы, существует около 140 различных факторов, приводящих к развитию острого панкреатита.

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отека под­желудочной железы (отечный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспа­лительной реакцией. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причем каждой его фазе соответствует определенная клиническая форма.

I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот пе­риод происходит формирование панкреонекроза различной протяженности, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии сос­тавляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжелый и нетяжелый ОП.

Тяжелый острый панкреатит. Частота встречаемости 5 %, леталь­ность - 50-60 %. Морфологическим субстратом тяжелого ОП является распространенный панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-суб-тотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжелой степени.

Нетяжелый острый панкреатит. Частота встречаемости 95 %, летальность-2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отек поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1 см). Нетяжелый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжелой степени.

II фаза - реактивная (2-ая неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в под­желудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

- асептические расплавление и секвестрация - стерильный

панкреонекроз: характеризуется образованием постнекротических кист и
свищей;

- асептические расплавление и секвестрация - инфицированный

панкреонекроз и некроз парапанкреатической клетчатки с дальнейшим
развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы
заболевания является гнойно-некротический парапанкреатит и его
собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы за-
брюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит,
гнойный перитонит, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения,
дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Протокол диагностики и лечения острого панкреатита в ферментативной фазе (первые пять суток заболевания).

I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите.

Выполняется в приемном отделении. Обязательно:1) общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов; 2)общий анализ мочи;3)группа крови, резус-фактор; 4)ИФЛ (антитела к Treponema Pallidum), I IBsAg, a-HCV; 5)амилаза крови, диастаза мочи, липаза крови; 6)креатинин, сахар крови, билирубин связанный и несвязанный; 7)электролиты.

Дополнительно: 1.общий белок; при наличии геморрагического синдрома: 2.протромбин, АЧТВ, фибриноген.

Инструментальная диагностика.

Обязательно: 1.ЭКГ; 2. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости; 3. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

4. ЭГДС (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка).

Дополнительно: КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита
(после исключения другой хирургической патологии) является сочетание
минимум двух следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые

спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота,
вздутие живота, употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ
в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость

контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной
полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-
3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при
лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого панкреатита.

2) Диагностика острого панкреатита должна обязательно включать
определение тяжести и прогноза заболевания (табл.1), степени эндогенной
интоксикации (табл.2) и оценку общего состояния пациента в динамике
(табл.3).

Таблица 1. Определение тяжести и прогноза заболевания

Клинические признаки	Оценка в баллах
Госпитализация в срок до 6 часов	0,5 балла
Распирающие боли в спине	0,5 балла
Для снятия боли требуются наркотические препараты	0,5 балла
Многократная рвота без облегчения	0,5 балла
Эпизоды слабости и головокружения	1 балл
Бледная и серая кожа	0,5 балла
Мраморность кожи и цианоз	1 ,0 балл
Психическая заторможенность	0,5 балла
Возбуждение, делирий	1,0 балл
Олигурия менее 200 мл /сутки	1 ,0 балл
Холодные кисти и стопы	0,5 балла
Парез кишечника в первые 12 часов	1,0 балл
Лейкоцитоз 1 6000/л и выше	1 ,0 балл
Глюкоза крови более 1 0 ммоль/л	1,0 балл
Креатинин крови выше 200 мкмоль/л	1 ,0 балл
Билирубин крови выше 40 мкмоль/л, без признаков холедохолитиаза	1 ,0 балл
Температура в подмышечной области < 36,0	0,5 балла

1. 
   Сумма баллов 0 - панкреатит отсутствует или «потенциально легкий».
   
2. 
   Сумма баллов менее 1 - панкреатит «потенциально легкий» (состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре.
   
3. 
   Сумма баллов 1-2 - «потенциально тяжелый» (состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться - подлежит переводу в ОРИТ).
   
4. 
   Сумма баллов 2-6 - тяжелый ОП с плохим прогнозом (перевод в ОРИТ).
   

5. Сумма баллов более 6 - летальный вариант панкреонекроза (перевод в ОРИТ).

Таблица 2. Определение степени тяжести ферментативной интоксикации при остром панкреатите (Р.С. Савельев, 1997 г.)

Степень тяжести	Легкая (1-2 балла) соответствует отечному панкреатиту, мелкоочаговому панкреонекрозу	Средняя (2-3 балла) соответствует круппоочаговому панкреонекрозу	Тяжелая (4-5 баллов) соответст-вует субтоталъпому и тотальному панкреонекрозу
Частота пульса	<100	100-120	>120
Артериальное давление	>120	100-120	<100
Частота дыхания	16-20	21-26	>26
Диурез (л/сутки)	1-1,5	0,5-1,0	<0,5
Госпитализация	Хирургическое отделение	Палаты реанимации и интенсивной терапии

Таблица 3 Оценка тяжести физиологического состояния при панкреонекрозе (ТФС)

Признаки	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Пульс в минуту	>190	150-189	80-149		69-79		55-69	40-54	<40
САД	>190		150-189		80-149		55-79		<55
Вазопрессоры								Да
Температура тела	>41	39-40,9		38-39	36-38	34-35	32-33	30-31	<30
ЧД	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		<6
ИВЛ								Да
Диурез л/сут			>5	3,5-4,9	0,7-3,4			0,2-0,4	<0,2
Сознание						Эйфория		Сопор	Кома
Отделяемое по назогастральному зонду			Нет		До 0,5	0,5-1		>1
Признаки	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Перистальтика					Да	Нет
Стимуляция кишечника					Нет		Да
Стул					Да		Нет
ЦВД. см вод. ст.			<0	1-4	4-16	>16

0-3 - легкая степень (отечный панкреатит); 4-7 - средняя степень тяжести; 8-11 - тяжелая степень; 12 и более - крайне тяжелая степень.

3)Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими

анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи
в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ
свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального
сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении
пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого
служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите
ЭПСТ производится без ЭРХПГ

4)Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является

интенсивная консервативная терапия.

II. Протокол лечения нетяжелого острого панкреатита.

1) При госпитализации в хирургическое отделение для лечения нетяжелого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса: голод; зондирование и аспирация желудочного содержимого; инфузионная терапия (солевые растворы, глюкоза) не менее 2,5-3,0 литров под контролем диуреза; анальгетики (НПВП); спазмолитики; Н2-блокаторы; ингибиторы протеолитических ферментов апротинины (Гордокс, Ингитрил) при высокой сохраняющейся гиперферментемии (разовая доза 500 000 тыс. в/в и далее 50 000 через час); Октреотид 100 мкг х 3 раза в сутки подкожно; дистигмина бромид (Убретид 0,5-1,0 1 раз в сутки по показаниям); с целью профилактики гнойных осложнений и при мелкоочаговом панкреонекрозе:

а) пефлоксацин (абактал) 400 мг 2 раза в сутки в/в капельно;

б) ципрофлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки в/в капельно;

в) офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки в/в капельно в комбинации с
метронидазолом 500 мг (100 мл) 3 раза в сутки в/в капельно.

2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит, перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

III. Протокол интенсивной терапии тяжелого панкреатита.

Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжелом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом. Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии ос­ложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндо­скопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение: 1) Голод, дренирование желудка. 2) Катетеризация центральной вены и мочевого пузыря. 3) Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела при соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4. 4) Обезболивание: эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час); нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100 мг 3 раза в сутки).

5) Антисекреторная терапия: препараты выбора - Октреотид по 100 мкг 3 раза в сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в; препараты резерва 5 - фторурацил (5% -5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в. 6) Антиферментная терапия (при наличии гиперферментемии): контрикал не менее 50 000 ед./сут; гордокс не менее 500 000 ед./сут. 7) Профилактика гнойных осложнений: пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в; при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем. 8) Детоксикация: экстракорпоральные методы детоксикации: серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового

шока) с плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объем плазмоэксфузии не менее 1 л); низкопоточная ультрадиафильтрапия при: сохраняющейся олигурии менее 500 мл /сутки, гиперкалиемии более 6,5 мэкв/л, скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин, увеличении уровня креатинина; процесс детоксикации при тяжелом ОП может также достигаться путем эвакуации перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывного дренирования брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами.

IV. Протокол лапароскопической операции

Лапароскопия показана: пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗИ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; при необходимости дифференцировки диагноза с другими забо­леваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции: а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.).

Лечебные задачи: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной
полости; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (пока­зана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;

При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при: нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); после множественных операций на брюшной полости (выраженном
рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных
грыжах).

Протокол диагностики и лечения острого панкреатита в реактивной фазе.

I. Диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата.

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания, когда, вследствие асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке формируется перипанкреатический инфильтрат. В клинической картине этого периода преобладают признаки системной воспалительной реакции - резорбтивная лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка.

УЗИ признаками перипанкреатического инфильтрата являются сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической клетчатке.

Мониторинг перипанкреатического инфильтрата включает ежед­невную оценку изменений клинической картины и анализ данных лабораторных и УЗ-исследований, выполняемых в этот период не реже 2-х раз в неделю. В конце второй недели заболевания целесообразно выполнить компьютерную томографию зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трех возможных исходов реактивной фазы: рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции; сохранение размеров перипанкреатического инфильтрата при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии; асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы; септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

П. Лечение перипанкреатического инфильтрата.

У подавляющего большинства пациентов лечение острого пан­креатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Лечение в этот период включает: 1. Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжелом ОП) или энтеральную нутриционную поддержку (под контролем уровня амилаземии). 2. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь.

3. Системную антибиотикотерапию(цефалоспориныШ-1Упоколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва-карбапенемы).

4. Иммуномодуляцию (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе не менее 70 кг) - 500 000 ЕД (при массе более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня).

Протокол диагностики и лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений

I. Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) являются инфицированный панкреонекроз и гнойно-некротический парапанкреатит различной степени распространенности. У незначительного числа больных (около 5%) гнойные осложнения развиваются раньше (на второй неделе заболевания). Этот период характеризуется прогрессированием клинических и лабораторных признаков острого воспаления, повышением концентрации прокальцитонина в крови. При компьютерной томографии и УЗИ органов брюшной полости отмечают увеличение числа и размеров жидкостных образований, появление девитализированных тканей (секвестров) и/или наличие пузырьков газа. О септическом воспалении свидетельствуют и положительные результаты бактериоскопии и бактериологического посева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии.

Решение о наличии у пациентов гнойных осложнений принимается на основании лабораторно-клинического минимума. Остальные признаки являются дополнительными.

II. Лечение гнойных осложнений острого панкреатита.

1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вме­шательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Операция включает раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некросеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, при этом целесообразно использовать миниинвазивные методы (пункция и дренирование под УЗИ и КТ - наведением; динамическая лапароскопия).

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия: энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца); системная антибиотикотерапия (выбор антибактериального пре­парата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений; иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей; при тяжелом сепсисе заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов; при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия
(ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры); при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической кро­ви - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 -1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

Таким образом, острый панкреатит относится к заболеваниям, при которых в полном объеме действует правило «золотого часа». Именно в первые часы от начала заболевания во многом определяется величина структурно-функционального ущерба и возможность его компенсации, запускаются различные механизмы, которые затем в различные сроки реализуются на клиническом уровне в виде тяжелых, чаще всего гнойно-септических осложнений. Поэтому качество, содержание и объем лечебно-диагностической программы и неотложной специализированной помощи при поступлении в стационар больного острым панкреатитом не должны зависеть от времени суток, фактора выходного дня, личного опыта дежурного врача. Данная лечебно-диагностическая программа позволяет уменьшить эту зависимость, определить объем обследования больного, правила постановки диагноза, прогноз заболевания, содержание интенсивной терапии и показания к оперативному вмешательству.

Список литературы:

1. Вашетко Р.В., Толстой А.Д.. Курыгин А.Л. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - 2000. С. 47 - 49.

2. 
   Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - Спб:
   Питер, 1994. -416с.
   
3. 
   Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др.
   

Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) //CONSILIUM MEDICUM. - 2000. – Т. 2; № 7. - С. 34 -39.

2. 
   Connor S., Raraty MG., I lowes N. Surgery in the treatment of acute
   pancreatitis -minimal access pancreatic necrosectomy // Scand J. Surg. 2005; 94
   (2): 135-42.
   
3. 
   Jiang 1 IL., Xue WJ., Li DQ, Yin X. Influence of continuous veno-vcnous
   hemofiltration on the course of acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. 2005
   
4. 
   Kwon RS., Brugg WR. New advances in pancreatic imaging // Curr
   Opin Gastroenterol. 2005 Sep;21(5):561-7.
   
5. 
   Louie B.E.. Noscworthy Т., Hailey D., Gramlich L.M. 2004 MacLean-
   Muetlcr prize centeral or parenteral nutrition for severe pancreatitis a random­
   ized controlled trial and health technology assessment // Can. J. Surg. 2005
   Aug;48(4): 298-306.
   
6. 
   Matos C., Coppens E. Chronic and inflammatory pancreariris: role of
   cross-sectional imaging // J. Radiol. 2005 Jun;86 (6 Pt2):749-57;quiz 758. French.
   
7. 
   Pitchumoni CS., Patel NM., Shah P. Factors influencing mortality in acute
   pancreatitis: can we alter them? // J. din. Gastroenterol. 2005 Oct; 39(9):798-814.
   

10. 
    Shan Y-S, Sy E D, Lin P-W. Role of somatostatin in the prevention
    of pancreatic stump-related morbidity following elective pancreaticoduodenec-
    tomy in high-risk patients and elimination of surgeon-related factors. // World Surg. №: Vol. 27: 709-714.
    
11. 
    Thomopoulos K.S., Pagoni N.A.. Vagcnas K..A. Twenty-four hour
    prophylaxis with increased dosage of octrcotide reduces the incidence of post-
    ERCP pancreatitis // Gastrointestinal Endoscopy, 2006.-Vol.64, N5: p.726-731