На правах рукописи

НАРИЖНЫЙ МИХАИЛ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ЛЕЧЕБНО – ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ВОСХОДЯЩЕМ ТРОМБОФЛЕБИТЕ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Рязань-2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Калинин Роман Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич - ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович - ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Ведущая организация:

ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ

Защита диссертации состоится « 16 » декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65).
Автореферат разослан « 15 » ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

Общая характеристика Темы

Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современной сосудистой хирургии является острый восходящий тромбофлебит (ОВТ) подкожных вен нижних конечностей. Восходящий тромбофлебит - ургентное заболевание, относящееся к разделу неотложной, экстренной ангиохирургии.

Восходящие формы тромбофлебита реально угрожают распространением тромбоза на глубокие вены и развитием тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА). Распространённость тромбоза глубоких вен на фоне тромбофлебита поверхностных вен на основе УЗДС по данным литературы составляет от 10% до 30%. По данным Gillet J.L. (2002) в 57,6% случаев поражение глубоких вен обусловлено распространением тромбов по перфорантным венам голени, через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье.

Клинически проявляющаяся ТЭЛА, диагноз которой подтверждён сцинтиграфией лёгких, у больных тромбофлебитом поверхностных вен составляет в среднем 5,4%. В 52,6% случаев ТЭЛА наблюдается при сочетании тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Распространённость бессимптомной ТЭЛА, выявленной с помощью сцинтиграфии лёгких у больных с ОВТ в исследованиях Bosson и Verlato F. составила 33,3 и 49% соответственно.

За последние 3 года произошло значительное увеличение частоты восходящих тромбофлебитов нижних конечностей более чем в 2 раза. Данная форма ОВТ встречается от 51,9% до 98% среди всех больных с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей.

Отдельно следует рассматривать острый тромбофлебит варикознорасширенных подкожных вен, который является одним из главных, наиболее распространённых осложнений варикозной болезни поверхностных вен нижних конечностей, определяющим тактику лечения. По данным Савельева В.С., он развивается у каждого 5-6-го пациента в России (5-6 млн. человек) с варикозной болезнью. Особенностью течения острого варикотромбофлебита (ОВТФ) является склонность его к рецидивам, который возникает более чем в половине случаев.

Специфика восходящего тромбофлебита поверхностных вен, по мнению Швальба П.Г. (2002), заключается в непрогнозируемости его течения. Она связана с тем, что у 30% больных истинная распространённость тромбоза на 15-20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. С современных позиций доказательной медицины практически нет данных по оценке отдалённых результатов хирургического лечения ОВТ. Всё выше сказанное привело нас к убеждению в необходимости разработки этих проблем, что предопределило программу и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения различных форм острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.
Задачи исследования:

1. 
   Выяснить реальную эмбологенную опасность тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.
   
2. 
   Уточнить лечебно-диагностическую тактику при различных формах тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.
   
3. 
   Оценить эффективность и безопасность флебоцентеза в хирургическом лечении воспалительных инфильтратов при тромбофлебитах.
   
4. 
   Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.
   
5. 
   Оценить качество жизни пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей.
   

Научная новизна. Изучение эмбологенности различных форм тромбофлебитов нижних конечностей, разработка оперативного лечения воспалительных инфильтратов (флебоцентеза) и его сравнительная оценка с консервативным лечением в свете ближайших и отдаленных результатов, оценка качества жизни пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей.
Практическая значимость работы. Внедрение в практику лечебно-диагностической тактики при тромбофлебитах подкожных вен нижних конечностей позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество венозных тромбоэмболических осложнений не только в специализированных сосудистых центрах, но и в общехирургических отделениях.
Внедрение результатов в практику. Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, в лечебную работу ГУЗ ОКБ г. Рязань, МУЗ ГК БСМП г. Рязань, отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», в учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «РязГМУ Минздравсоцразвития России».
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), конференции, посвященной Дню кардиолога (Рязань, 2006), выездная конференции по профилактики тромбозов вен и тромбоэмболии легочной артерии (Рязань, 2007), областном хирургическом обществе (Рязань, 2007), Пятнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), 60-м съезде Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).
Положения, выносимые на защиту

1. 
   Реальная эмбологенность тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей составляет 15,5 %.
   
2. 
   При наличии воспалительных конгломератов тромбированных вен резекцию большой и/или малой подкожной вены необходимо дополнять флебоцентезом.
   
3. 
   Флебоцентез позволяет добиться быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и в большинстве случаев приводит к развитию стойкой облитерации подкожных вен.
   
4. 
   У пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей выявлено достоверное значимое повышение показателей качества жизни, по сравнению с исходным уровнем при поступлении в стационар. Наиболее выраженно повышение качества жизни во второй группе пациентов.
   

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 12 научных работ (3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из следующих разделов: список сокращений, введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинической части с изложением и оценкой результатов собственных исследований, глав, посвященных сравнительной характеристики результатов лечения пациентов различных групп и оценки качества жизни пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 154 отечественных и 149 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 50 рисунками, 36 таблицами и 5 клиническими примерами.
Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, базирующейся в Рязанском областном клиническом кардиологическом диспансере. Приведён анализ обследования и результатов лечения 447 пациентов с острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей, которые были пролечены в клинике ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России в период с 2006 по 2010 годы. Мужчин было 143 (32%), женщин 304 (68%). Соотношение женщин и мужчин составило 1/2,1. Возраст больных колебался от 20 до 80 лет.

Анализируя распределения пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей по гендерному признаку можно проследить, что существует два пика заболеваемости относительно возраста – 40-49 лет и 60-69 лет. Примечательно, оба подъема характерны для мужчин и женщин (рис.1.). Как видим, это пациенты трудоспособного и старческого возраста, что позволяет нам рекомендовать проводит диспансеризацию данных возрастных групп людей с целью профилактики развития тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Из общего числа больных левосторонняя локализация тромботического процесса наблюдалась у 281 (63%) пациента, правосторонняя - у 160 (36%) пациентов, ещё у 6 (1%) пациентов наблюдалась двухстороннее поражение.

Мы провели анализ сезонности поступления пациентов в стационар и выявили два пика заболеваемости в году. Наиболее часто пациенты поступали в период с октября по ноябрь и в период с марта по апрель (рис. 2.).

Рис. 2. Сезонность поступления пациентов в стационар.

Впрочем, такая сезонность характерна для многих заболеваний и учитывая данный факт целесообразно рекомендовать пациентам, находящемся в группе риска по развитию тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей в данные сроки проводить профилактику заболевания, например, приём венотонизирующих препаратов и ношение компрессионного трикотажа.

Существенное значение имеет срок от начала заболевания, время обращения пациента и госпитализация на стационарное лечение, так как от этого зависит длительность и исход лечения. Анализ поступления больных в стационар от начала заболевания показал, что более 50% больных поступили в срок более 7 суток от начала заболевания, что говорит о поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью.

По дизайну исследование было организовано в соответствии с критериями ICH GCP, как открытое, рандомизированное, сравнительное в параллельных группах больных.

Пациенты были разделены на три группы сравнения.

1. Первая группа. Больные с острым тромбофлебитом в бассейне малой или большой подкожной вены, оперированные с целью профилактики распространения тромботического процесса на магистральные глубокие вены и ТЭЛА, путём резекции сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья. В группу вошли 196 пациентов.

2. Вторая группа. Больные с острым тромбофлебитом в бассейне малой или большой подкожной вены, оперированные с целью профилактики распространения тромботического процесса на магистральные глубокие вены и ТЭЛА, путём резекции сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья, с флебоцентезом конгломератов тромбированных подкожных вен. В группу вошли 141 пациент.

3. Третью группу составили пациенты с острым тромбофлебитом подкожных вен в бассейне большой подкожной вены на голени, которым проводилась консервативная терапия. В группу вошли 110 пациентов.

Группы были сопоставимы по основным критериям (пол, возраст, сопутствующие заболевания и терапия), репрезентативны. Данное разделение по группам аргументировано основными подходами к лечению пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей. Пациенты после окончания лечения продолжали наблюдаться в рамках проспективного амбулаторного этапа. Средний срок наблюдения составил 3,5 года.

Также в исследование вошла группа из 65 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с целью определения специфичности D-димера как маркера венозных тромботических осложнений, в сравнении с основными группами больных с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей.

Уровень D-димера определяли с использованием тест-систем на методе иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2» на базе Центральная научно-исследовательская лабораторияНИЛ РязГМУ им. акад. И.П.Павлова. Всем больным этой группы проводилось ультразвуковое дуплексное сканирования вен нижних конечностей с целью исключения наличия тромбоза.

Качества жизни (КЖ) больных оценивалось с помощью общего опросника «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» (официальная русскоязычная версия 36-Item MOS Short-Form Health Survey (MOS SF-36).

Оценку ближайших и отдаленных результатов мы проводили по следующим основным параметрам:

1. 
   Рецидив тромбофлебита;
   
2. 
   Наличие тромбоэмболии легочной артерии или её рецидив;
   
3. 
   Состояние венозного оттока (наличие симптомов ХВН, тромбоз глубоких вен);
   
4. 
   Наличие тяжа в проекции тромбированной вены;
   
5. 
   Купирование основных клинических симптомов.
   

Методы исследования

В алгоритм обследования с целью диагностики наличия тромбоза подкожных вен, уровня распространения тромбоза, определения эмбологенности тромба входили: тщательно собранный анамнез, осмотр, проведение диагностических проб, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, в ряде случаев (2,9%) флебографическое обследование. Больные с сопутствующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей в исследование не включались.

Клинические методы исследования

Из клинических методов в ходе исследования использовались: тщательные сбор анамнеза, жалоб больного, осмотр и проведение диагностических проб.

Помимо физикального осмотра, производилась оценка уровня флебита, выявление отека нижней конечности по сравнению с контралатеральной в симметричных точках.

Основные задачи ультразвуковой диагностики при подоз­рении на ОВТ включают: подтверждение или опровержение клинически установленного диагноза; определение уровня, распространенности и проксимальной границы тромба; определение «возраста» тромба (степени организации) и степени его фиксации к венозной стенке.

Первичный отбор и диагностика патологии проводились посредством исследования состояния вен нижних конечностей в различных сегментах с помощью дуплексного сканирования. Исследования проводились на аппарате GE Vivid Five производства Vindmed (США). При необходимости дуплексное сканирование могло применяться неоднократно с целью динамического наблюдения за динамикой тромба и, соответственно полученной картине, корректировать лечебную тактику.

Если тромб не распространяется на глубокие вены, то обследование па­циента ограничивалось выполнением ультразвукового ангиосканирова­ния. При выявлении распространения тромботического процесса с поверхностных на глубокие вены выше уровня пупартовой связки выполнялось флебографическое обследование. Ангиографическое исследование выполнялось на рентгеновском аппарате «Integris 5000B» производства компании Philips Голландия, в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Рязанского областного клинического кардиологического диспансера.

Лабораторные методы исследования

При поступлении в стационар больные все были рутинно обследованы по следующим лабораторным показателям: общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, исследование биохимических показателей крови, коагулограмма. Для исследования производился забор кровь из кубитальной вены. Определялись следующие показатели: протромбиновый тест, фибриноген по методу Клауса, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, этаноловый тест, β-нафтоловый тест, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая активность.

Обработка и хранение материалов диссертации проводилось на персональном компьютере AMD Athlon (tm) XP 1150 MHz, использован текстовый редактор Microsoft Word из пакета офисных программ Microsoft Office XP. Расчеты проводились с использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Производилось определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения (σ) и ошибки средней арифметической (m). При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям (t) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (P<0,05). Однако для применения этого критерия необходимо, чтобы эти данные имели нормальное (т.е. гауссовское) распределение. Существует критерий, основанный на рангах, не ограниченный этим условием, - это критерий Вилкоксона, который использовался при невозможности применения критерия Стьюдента.
Результаты собственного исследования

и их обсужение

Диагностика острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей

Классическими признаками острого тромбофлебита подкожных вен, которые мы встречали наиболее часто, является покраснение кожи в проекции подкожных вен, резкая болезненность при пальпации, наличие болезненного тяжа по ходу вены и незначительное изменение общего состояния (небольшое повышение температуры, слабость, головная боль). Однако клиническая картина часто варьировала в зависимости от локализации, протяженности, длительности тромбофлебита и степени вовлечения в процесс окружающих тканей.

Цвет кожных покровов зависел от продолжительности заболевания. На более поздних сроках (более 7 суток) гиперемия сменялась синюшным, а затем коричневым окрасом (рис.3).

Боль беспокоила больных и носила распространенный, распирающий характер, усиливалась при соприкосновении с тромбированными участками вен, ходьбе. Локализация боли отмечалась по ходу инфильтрата с иррадиацией по переднемедиальной поверхности бедра. Интенсивность боли оценивалась по визуально аналоговой шкале и варьировала в широких пределах - от умеренной у 186 больных (41,7%), весьма выраженной у 198 (44,3%), до резкой у 63 больных (14%) (рис. 3.9).

Наибольшую по интенсивности боль отмечали больные, поступившие в первые 7 суток от начала заболевания. При более позднем по­ступлении интенсивность боли уменьшалась, что объясняется стиханием воспалительного процесса.

В системе малой подкожной вены клинические симптомы тромбофлебита не столь ярко выражены (вследствие наличия плотного листка собственной фасции, в толще которого лежит вена) и заподозрить заболевания помогало наличие локальной болезненности по задней поверхности голени в проекции сосуда.

Как показали результаты инструментальных методов диагностики, уровень гиперемии кожи и пальпаторно определяемого тяжа обычно не соответствовал уровню тромбоза. Верхушка тромба, располагалась выше на расстояние до 15±3,6 см (р<0,05).

Рис. 3. Острый восходящий тромбофлебит подкожных вен нижней правой нижней конечности.

В нашем исследовании известные симптомы острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей наблюдались со следующей частотой (табл. 2).

Таблица 2.

Встречаемость различных клинических симптомов острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей

Клинические симптомы	Количество больных (n=447)
	Абс.	%
Воспалительный инфильтрат по ходу вен	438	98
Боль разной интенсивности	411	92
Локальная гипертермия	429	96
Ограничение движения конечности	335	75
Отёк конечности	286	64

Динамика ведущих симптомов острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей – воспалительный инфильтрат по ходу вен, локальная гипертермия, боль, отек характеризовалась усилением в первые 7-10 дней, затем постепенным уменьшением.

Инструментальная диагностика острого тромбофлебита подкожных вен включала в себя три метода исследования: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, ретроградная илиокавография.

Анализ данных ультразвуковых и флебографических методов диагностики показал, что локализация тромбов была следующая (табл. 3.): общая бедренная вена 21 (4,7%) случаев, сафено-бедренное соустье 37 (8,3%) больных, верхняя треть бедра 59 (13,2%) пациентов, средняя треть бедра 100 (22,4%) больных, нижняя треть бедра 93 (20,8%) больных, голень система большой подкожной вены 110 (24,6%) пациентов и голень система малой подкожной вены 16 (3,5%) случаев.

Таблица 3.

Локализация тромба по данным УЗИ и флебографии

Локализация тромба	Средняя треть бедра	Верхняя треть бедра	С Б С	ОБВ	Нижняя треть бедра	Голень система VSM	С П С	Голень система VSP	Итого
Число случаев	100	59	37	21	93	110	11	16	447
%	22,4	13,2	8,3	4,7	20,8	24,6	2,5	3,5	100

Вероятность ТЭЛА при различном уровне тромба является не одинаковой. Поэтому в нашем исследовании мы использовали следующую градацию степени опасности тромбоэмболии легочной эмболии (табл. 4.).

Таблица 4.

Степень опасности легочной эмболии

Локализация тромба	Опасность ТЭЛА
Глубокие вены, сафено- феморальное и/или сафено-поплительное соустье	Высокая
Верхняя, средняя, нижняя треть бедра, голень в системе VSP	Средняя
Голень в системе VSM	Низкая

При проведении диагностики острого тромбофлебита подкожных вен большое внимание уделялось наличию или отсутствию у больных признаков варикозной болезни. Согласно этому критерию тромбофлебит подкожных вен на фоне выраженной варикозной деформации вен имел место у 104 (30%) пациентов, ещё у 121 (35%) пациентов имелась незначительная деформация подкожных вен с несостоятельностью клапанного аппарата подтвержденной при УЗДС.

Всем пациентам с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей при поступлении в стационар в независимости от дальнейшей лечебной тактики проводилось определение уровня Д-димера. Показатели колебались в пределах 1,31±0,25 мг/л.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что в связи с выявленной низкой специфичностью методики, использование уровня D-димера в качестве основного теста для диагностики венозных тромбозов любой локализации ограничено и должно сопоставляться с клиническими данными и результатами инструментальных методов диагностики, таких как дуплексное сканирование, флебография.

следующая страница>