Перейти на главную страницу
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович
доктор медицинских наук профессор Топузов Эскандер Гафурович
доктор медицинских наук профессор Зубарев Петр Николаевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___»__________2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).
Автореферат Разослан «____»______________2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.
В настоящее время ведущей причиной смерти, а также временной и стойкой утраты трудоспособности у лиц моложе 40 лет является травма органов брюшной полости, зачастую носящий множественный и сочетанный характер летальность при которой достигает 50 до 74% (Ефименко Н.А., 2002; Сингаевский А.Б. и соавт., 2002; Розанов В.Е. и соавт., 2003; Wick V. Et al., 1997). Число колото-резаных и огнестрельных ранений живота увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки, а острые массивные кровотечения, являющиеся следствием травмы живота приводят к высокой летальности от 68 до 90% (Борисов А.Е., 1998; Самохвалов И.М. и соавт., 1999; Буянов А.А., 2001; Панов В.А., Безносов В.И., 2005; Webb W., 1999).
Главенствующее место среди травм органов брюшной полости занимают повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки), относящиеся к категории крайне тяжелых, отличающиеся трудностью диагностики и высокой летальностью, достигающей при изолированной травме 2-5%, а при сочетанной - 50-60% с частотой послеоперационных осложнений - до 75% (Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., 1994; Ерюхин И.А., Бояринцев В.В. 2002; Чирков Р.Н. и соавт., 2006; Hirshberg A., Stein M. 1996; Alev V., 2000; Sparkman R.S., Fogelman M.L., 2001).
В 2-3% случаев встречается сочетание травмы органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с повреждением крупных сосудов. Данная патология крайне тяжелая и в 30-50% случаев приводит к смерти (Романов П.А., 1991; Raul Coimbra, 2004). Большую трудность для диагностики и лечения при этом представляют такие тяжелые осложнения как внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, артериопортальные и билиокавальные шунты, летальность при которых достигает 40-45% (Борисов А.Е. и соавт., 1996; Moodley L. et al., 2001; Рoletti P.A. et al., 2002).
Между тем, до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выбора рациональной хирургической тактики. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера повреждения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков при сочетанном повреждении органов грудной и брюшной полости (Флорикян А.К., 1998; Пархисенко Ю.А. и соавт., 2005; Henao F. et al., 1987).
Хотя операция и входит в комплекс реанимационных мероприятий, пострадавшие с тяжелыми сочетанными повреждениями плохо переносят дополнительную операционную травму. Поэтому применение малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных, чрескожных-чреспеченочных вмешательств способствует снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной летальности (Корабельников А. И., Аксенов С. В., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Arregui M. E. et all. 1995).
Перспективным направлением улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами органов брюшной полости могут являться эндовидеохирургическая технология (Борисов А.Е и соавт., 1996; 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2007), однако вопросы диагностической и лечебной тактики с ее применением в данной группе пострадавших на сегодяшный день остаются спорными и требуют своего решения.
Так, до сих пор не сформулированы объективные диагностические критерии к применению этих методов для лечения и не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Подлежат уточнению характер, объем и последовательность выполнения минимально инвазивных хирургических вмешательств.
Эти вопросы послужили основанием для проведения исследований и разработки оптимального диагностического алгоритма лечебно-тактических положений, в том числе с применением современных малоинвазивных технологий.
Цель исследования
1. Исследовать частоту и характер повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травме живота.
2. Установить современные тенденции в диагностике повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травмах живота и разработать рациональные диагностические алгоритмы с применением новых технологий.
3. Разработать принципы хирургической тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с использованием минимально инвазивных хирургических технологий.
4. Определить критерии перехода от диагностической лапароскопии к лапаротомии или эндовидеохирургическим и миниинвазивным вмешательствам и разработать тактику этапного хирургического пособия на основе преимущественного использования минимально инвазивных хирургических технологий.
5. Разработать и совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных осложнений у больных с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны.
6. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением гепатопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от способа хирургического лечения.
7. Определить эффективность организации хирургической помощи больным с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны и разработать оптимальные варианты ее оказания в зависимости от тяжести и характера повреждений.
Определен удельный вес повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в структуре травм органов брюшной полости. Разработан диагностический алгоритм при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе использования современных методов исследования, позволяющий оптимизировать выбор метода окончания хирургического вмешательства.
Разработана дифференцированная хирургическая тактика с определением оптимальных вариантов и видов операций на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишки, как при изолированных, так и сочетанных повреждениях с учетом критерии объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших.
Оценены возможности минимально инвазивных вмешательств при хирургическом лечении повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травме живота, и определены критерии выбора наиболее оптимального способа завершения оперативного вмешательства.
Обоснована целесообразность применения многоэтапных оперативных вмешательств у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Разработан способ профилактики несостоятельности швов при повреждении двенадцатиперстной кишки в открытом и лапароскопическом вариантах оперативного вмешательства с применением пластин ТахоКомба.
Разработан способ лапароскопически ассистированного гемо- и желчестаза при повреждениях печени III – IY степени.
Разработаны критерии выбора объема ревизии при повреждении поджелудочной железы с использованием миниинвазивных технологий.
Усовершенствован способ интраоперационной верификации герметичности ушитой раны ДПК.
Показана эффективность и достаточность применения пластин ТахоКомба при поверхностных повреждениях паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы) в плане профилактики кровотечений и гнойных осложнений.
Разработан способ временного портоковального шунтирования при вынужденном сдавлении печеночной артерии и воротной вены в случаях профузных кровотечений из ран печени.
Разработан и применен в клиническую практику метод органоизбирательного направленного транспорта антибиотиков и иммуномодуляторов в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Показана эффективность введения аутогенной лейкоцитарной взвеси крови инкубированной антибиотиками и даларгином, через круглую связку печени при посттравматическом панкреатите и формировании парапанкреатического инфильтрата, позволившего сократить продолжительность лечения, уменьшить количество гнойно-септических осложнений и уровень эндогенной интоксикации, уменьшить летальность.
На большом клиническом материале изучены показатели иммунитета у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, обоснованы использование ряда из них в качестве прогностических критерий развития гнойных осложнений.
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в том числе применительно к эндовидеохирургической и минимально инвазивной технологии.
В зависимости от характера, степени тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших при травмах органов гепатопанкреатодуоденальной зоны предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке и последовательность их выполнения с использованием минимально инвазивной хирургической технологии, значительно снижающие тяжесть хирургической агрессии, частоту интра- и послеоперационных осложнений.
Разработаны технологические приемы при повреждениях печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, позволяющие максимально использовать преимущества эндовидеохирургических технологий, обеспечить эффективность устранения повреждений и профилактику осложнений.
Установлено, что изучение иммунитета пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, показателей микробного пейзажа и функционального состояния органов способствуют раннему выявлению, прогнозированию и адекватному лечению послеоперационных гнойных осложнений.
Доказано, что органоизбирательная внутрипортальная и через круглую связку печени антибиотикотерапия с иммунокоррекцией, проводимые с помощью аутогенной лейкоцитарной взвеси крови обеспечивают эффективную профилактику и лечение инфекционных осложнений у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Разработаны организационные принципы оказания специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара на основе максимального концентрирования диагностических и лечебных возможностей, позволяющие снизить время верификации диагноза, начала адекватных противошоковых и реанимационных мероприятий, оперативного пособия, способствующие уменьшению летальности с 32,3% до 19,6% у пострадавших оперированных традиционным способом и до 6,0% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом, а также уменьшению частоты послеоперационных осложнений с 35,5% до 22,4 % у пострадавших оперированных традиционным способом и до 12,8% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У 21,6% пострадавших с травмами живота встречаются повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Диагностика повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вследствие отсутствия специфических симптомов повреждений, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование брюшной полости.
2. В основе дифференцированной тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны лежать данные о тяжести состояния пострадавшего, его резервных возможностей, позволяющие выполнить то или иное вмешательство, а также характер угрожающих для жизни состояний лимитирующих применение промежуточных методов диагностики. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при угрожающих жизни состояниях обусловленных профузным кровотечением.
3. Применение эндовидеохирургической технологии при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на поврежденных органах, которые являются окончательными видами хирургического пособия, снизить тяжесть хирургической агрессии и количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской реабилитации пострадавших.
4. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Они должны выполняться в течение 24 – 36 часов по мере стабилизации состояния пациента. Подобная тактика способствует снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений и летальности.
5. Наиболее оптимальными принципами оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара являются максимальная концентрация всех диагностических, лечебных и профессиональных ресурсов в условиях блока критических состояний.
6. Целенаправленное применение иммунокорригирующей терапии, в том числе с применением лекарственной модификации аутогенной лейкоцитарной взвеси крови позволяет обеспечить улучшение результатов лечения больных в условиях тяжелой травмы, снизить частоту гнойно-септических осложнений.
Личный вклад автора в проведенном исследовании
Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы лапароскопически ассистированных операций, методов диагностики, профилактики и лечение ранних гнойно-септических осложнений и их внедрение в практическую деятельность. Автором лично осуществлялась ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Основные положения диссертационной работы доложены на: первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2005); на 2267 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005); IY съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на Дону, 2005); республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (Турсунзаде 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск – 2006); 10-ом юбилейном московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2006); научно практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань,2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 70-летию хирургического факультета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2006); II городской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, 2007); XIY международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПБ МАПО (Санкт-Петербург, 2008); проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2008).
Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу хирургической службы ГУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербурга, хирургическом отделении Отделенческой больницы на ст. Волховстрой Октябрьской железной дороги, в хирургических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе Республики Таджикистан. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО на циклах тематического усовершенствования.
По теме диссертации опубликовано 41 научных работ, в том числе 14 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций.
Диссертационная работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 225 отечественных и 189 иностранных источников. Работа изложена на 386 страницах машинописи, включая 98 таблиц, 37 рисунков и диаграмм.
Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 527 пострадавших с травмами органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Из них 365 пострадавших оперированы на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования за период с 1997 - 2006 годы включительно и 162 пострадавших оперированы в городской клинической больнице №5, городской клинической больнице скорой медицинской помощи и Республиканской клинической больнице им. А.М. Дьякова г. Душанбе Республики Таджикистан за период с 1993 по 2003 годы.
Исследование частоты и характера повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполнено на основании ретроспективного анализа историй болезни 1688 пострадавших, госпитализированных и оперированных (в возрасте от 16 до 93 лет) с закрытой травмой и проникающими ранениями живота в Александровскую больницу г. Санкт-Петербурга, которая является клинической базой кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО за период с января 1997 по декабрь 2006 г.
Набор клинического материала производили по принципу наличия повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота и ранений, проникающих в брюшную полость. В дальнейшем выделяли группу пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Реализация цели и задач исследования осуществлялась на основании ретроспективного анализа результатов лечения 232 пациентов с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, госпитализированных в клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО за период с 1997 по 2001 годы и 162 пострадавших лечившихся в городской клинической больнице №5, городской клинической больнице скорой медицинской помощи и Республиканской клинической больнице им. А.М. Дьякова г. Душанбе Республики Таджикистан за период с 1993 по 2003 годы (первая группа) оперированные традиционными методами, а также проспективного анализа результатов лечения 133 пострадавших (вторая группа) лечившихся за период с 2001 по 2006 года в Александровской больнице (вторая группа) и оперированных с применением современных минимально инвазивных методов. Распределение по группам основано на различных подходах к лечебно-диагностической тактике в различные периоды работы.
В 2001 году в Александровской больнице для успешного лечения пострадавших с шокогенной травмой на уровне приемного отделения создавалась противошоковая служба, с наличием определенных площадей с соответствующим оснащением и операционным залом, ее укомплектование специально подготовленным персоналом. При этом были реализованы задачи, которые подразумевали максимальное расширение диагностических возможностей хирургической бригады. Противошоковый зал был укомплектован качественными рентгеновским, ультразвуковым аппаратами, лапароскопической стойкой. Существенно расширились возможности лабораторного обследования пациентов, что позволило разработать протокол обследования и лечения пациентов с шокогенной травмой.
Лечение пациентов с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны проводилось в условиях оказания круглосуточной экстренной хирургической помощи, в том числе и эндовидеохирургической, что позволило нам изменить тактику лечения и применить методы эндовидеохирургии у этой категории пациентов.
Материал был классифицирован по полу, возрасту, срокам доставки в стационар, характеру и типу повреждений, количеству поврежденных анатомических областей у одного пострадавшего, тяжести повреждений различных анатомических областей, тяжести состояния пострадавших, характеру доминирующего повреждения, частоте и характеру жизнеугрожающих последствий, частоте и тяжести шока и кровопотери, типу течения травматической болезни.
Среди пострадавших было 425 (80,6%) мужчин и 102 (19,4%) женщин в возрасте от 16 до 93 лет, средний возраст их составил 35,3±12,5 года. Пострадавшие в возрасте до 50 лет составляли 88,2%.
По причинам травм пострадавшие были распределены следующим образом: дорожно-транспортное происшествие - 144 (27,3%), падения с высоты – 59 (11,2%), закрытые травмы нанесенные при бытовых скандалах - 61 (11,6%), ранения холодным - 241 (45,5%) и огнестрельным оружием – 22 (4,4%).
269 (51%) пострадавших госпитализированы в стационар в течение 1 часа от момента получения травмы, 195 (37%)– в течение 3-х часов, 29 (5,5%) – в течение до 6 часов, а остальные 34 (6,5%) человек спустя 6 часов.
При поступлении у 161 (30,6%) пострадавших шока не отмечено, у 141 (26,8%) установлен шок I степени, у 167 (31,7%) - шок II степени и у 42 (7,9%) шок III степени. У 16 (3,0%) пострадавших наблюдалось терминальное состояние. Соотношение пострадавших с шоком и по степени тяжести шока в группах проспективного и ретроспективного анализа статистически значимо не отличались, т.е. были сопоставимы.
Таким образом, 366 (69,4%) пострадавших при поступлении находились в шоковом или терминальном состоянии, 170 (32,3%) находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени.
Д
Характер сочетанных повреждений других органов живота и анатомических областей при травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны представлены в табл.1.
Степень тяжести повреждения печени определяли по классификации В.С. Шапкина (1967). С
тепень повреждения поджелудочной железы определяли по классификации А.К. Ерамишанцева (1994). Степень повреждения двенадцатиперстной кишки определяли по классификации E. Romani (1971).
С целью традиционной характеристики тяжести состояния пострадавших использовали объективный количественный метод – шкалу комплексной оценки тяжести состояния «ВПХ – СП» (Гуманенко Е.К., 1992). В удовлетворительном состоянии госпитализированы 12 (2,3%) пострадавших. Состояние средней тяжести наблюдалась в 186 (35,3%) случаях, тяжелое – в 214 (40,6%), крайне тяжелое – в 104 (19,7%) и критическое состояние – в 11 (2,1%) случаях. Средний балл тяжести состояния пострадавших по шкале «ВПХ – СП» составило 24,8±9,0 баллов, что соответствует тяжелому состоянию. Характеристика пострадавших в зависимости от тяжести их состояния приведены в табл. 2.
Таким образом, пострадавшие поступали преимущественно в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, что установлено в 318 (60,3%) случаях.
Таблица 1
14 10 2014
4 стр.
14 10 2014
2 стр.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения Республики Таджикистан
26 09 2014
3 стр.
«Ультразвуковая диагностика при травмах и заболеваниях опорно-двигательной системы и мягких тканей»
16 12 2014
3 стр.
15 09 2014
1 стр.
Лечебно – диагностическая тактика при остром восходящем тромбофлебите подкожных вен
14 10 2014
3 стр.
12 10 2014
1 стр.
РБ. Суицидология в хирургии. Внутренние кровотечения. Желудочно-кишечные и внутрибрюшинные. Этиология. Патогенез. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика. Дифферен
14 12 2014
1 стр.