Для традиционной характеристики тяжести повреждений использовали объективный количественный метод – шкалу комплексной оценки тяжести повреждений при механических травмах «ВПХ –П(МТ)» (Гуманенко Е.К., 1992). С повреждением легкой степени тяжести госпитализированы 19 (3,6%) пострадавших, средней тяжести в 14 (2,7%) наблюдений, тяжелое – в 395 (74,9%), крайне тяжелое – 99 (18,8%). Данные о тяжести повреждений приведены в табл. 3.

Таблица 2.

Характеристика пострадавших в зависимости от тяжести их состояния (n=527;p±mp)

Традиционные градации тяжести состояния	ВПХ-СП, баллы	Частота наблюдений n (%)
Удовлетворительное	13±0,0	12	2,3
Средней тяжести	16,7±2,1	186	35,3
Тяжелое	25,3±4,2	214	40,6
Крайне тяжелое	36,7±3,6	104	19,7
Критическое	50,9±6,3	11	2,1
Всего	24,8±9,0	527	100

Средний балл тяжести повреждений у пострадавших с травмой органов гепатопанкреатодуоденальной зоны по шкале «ВПХ-П(МТ)» составил 8,3±7,6 (0,2-44,9) единицы, что соответствует тяжелому повреждению.

Кровопотеря выявлена у всех пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Классификацию кровопотери осуществляли по П.Г. Брюсову (1997). У всех пострадавших имела место острая травматическая кровопотеря, объем и частота которой представлены в табл.4. Острая большая кровопотеря было выявлена у 118 (22,4%), массивная – у 41 (7,8%) пострадавших.

Таблица 3.

Таблица 4.

Больным с травмой живота проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и специальные методы исследования по разработанному алгоритму последовательности диагностических и хирургических вмешательств, при травмах органов брюшной полости. Рис 1.

Клиническое исследование включало изучение жалоб больного, анамнеза механизма получения травмы, анамнеза жизни, общего и локального статуса. После клинической характеристики применяли комплекс объективных методов исследования, включающие лабораторные и инструментальные методы. Всем больным при поступлении выполняли общеклинические лабораторные методы, которые включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови, амилазы сыворотки крови, калия и натрия, кальция. Функциональное состояние печени определяли исследованием уровня билирубина сыворотки крови и его фракций, общего холестерина, активности АлТ и АсТ, щелочной фосфатазы, содержание белка и белковых фракций. Лабораторно исследовали функциональную активность эритроцитов, лейкоцитов, характер и тяжесть иммунологических нарушений, эндогенную интоксикацию, посттравматическую печеночную, циркуляторную и дыхательную недостаточности, белки крови, фармакокинетику антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов, объем циркулирующей крови и его компоненты. Инкубацию клеточной взвеси крови с лекарственными веществами проводили по методике Лохвицкого С.В. и соавт. (1992).

Перед процедурой проводилась катетеризация крупной (чаще всего подключичной) вены по Сельдингеру. С помощью роликового насоса в стандартный сдвоенный контейнер типа «Гемакон» 500/300, содержащий в качестве стабилизатора 3,8% раствор глюгицира, набирали кровь больного. Клеточную массу крови отделяли от плазмы на центрифуге для плазмафереза «РС-6», со скоростью вращения ротора 2000 оборотов в минуту, в течение 20 минут. После центрифугирования проводили «отжимание» верхнего слоя плазмы в спаренный пакет. Инкубация лекарственного вещества и добавление диметилсульфоксида в расчете 1 мг/1мл.

Механизм действия инкубированной клеточной взвеси крови заключается в следующем: лейкоциты после насыщения лекарственными веществами и возврата в кровоток за счет хемотаксиса попадают в очаг воспаления, затем путем стимулированного экзоцитоза или после своего разрушения высвобождают пиноцитированный во время инкубации лекарственный препарат, осуществляя тем самым целенаправленный транспорт антимикробного средства в очаг воспаления. Одновременно происходить увеличение фагоцитарной и бактерицидной активности лейкоцитов в присутствии диметилсульфоксида (Пятаев Н.А., 2007; Yang J. Et al., 1998).

В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиограмма и рентгенография органов грудной клетки. Полипозиционная рентгенография выполнялась на оборудовании фирмы «Siemens», компьютерная томография выполнялась на аппарате «Somatom - Sp» фирмы «Siеmens». Ультразвуковую диагностику повреждений органов живота, включая и интраоперационные исследования, осуществляли на аппарате «Аloka SSD- 500» и «Siemens», эндоскопические – фирм «ЛОМО» и «Olympus», эндовидеохирургические вмешательства оборудованием фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorz».

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью персонального компьютера с использованием программы Statistica for Windows (версия 6,0). Для сравнения показателей рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. Для выполнения статистической достоверности использованы критерии: Стюдента, Манна-Уитни, χ², Фишера. Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обнаружено во время диагностического этапа и оперативного вмешательства у 365 из 1688 пострадавших с травмой живота. В общей структуре абдоминальной травмы повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны встречались в 21,6% наблюдений.

Повреждение печени и желчного пузыря встречались в 278 случаях, что составило 76,2% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 16,5% от всех повреждений органов живота. В данную группу не входили пострадавшие, у которых повреждение печени и желчного пузыря сочетались с повреждением поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Повреждение поджелудочной железы встречались в 53 случаях, что составило 14,5% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 3,1% от всех повреждений органов живота. В данную группу также входили пострадавшие с повреждением печени и желчного пузыря, но не входили пострадавшие с повреждением двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка повреждалась в 34 случаях, что составило 9,3% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 2,0% от всех повреждений органов живота. В данную группу входили пострадавшие, у которых наряду с повреждением двенадцатиперстной кишки имелись сочетанное повреждение печени и желчного пузыря, а также поджелудочной железы.

При этом повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при открытой травме встречались в 145 (39,7%) случаях, а при закрытой травме в 220 (60,3%).

При открытой травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (145 случаев) повреждение печени и желчного пузыря установлены у 114 (78,6%) пострадавших, поджелудочной железы у 9 (6,2%) и двенадцатиперстной кишки у 22 (15,2%).

При закрытой травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (220 случаев) повреждение печени и желчного пузыря установлены у 164 (74,5%) пострадавших, поджелудочной железы у 44 (20,0%) и двенадцатиперстной кишки у 12 (5,5%).

Таким образом, повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляют 21,6% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой. При этом повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны часто встречается при закрытой травме живота составляя 60,3%, относительно открытой травмы – 39,7%.

Из 527 пострадавших у 263 (49,9%) имелись открытые и у 264 (50,1%) – закрытые повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Изолированные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выявлены у 120 (22,8%) пострадавших, в том числе у 90 при открытой и у 30 при закрытой травме. При этом изолированные повреждения печени выявлены у 110 (20,9%), поджелудочной железы у 4 (0,8%), двенадцатиперстной кишки у 4 (0,8%) и желчного пузыря у 2 (0,4%) пострадавших.

Множественные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и других органов брюшной полости имели место у 148 (28,1%) пострадавших, в том числе у 109 при открытой и у 39 при закрытой травме. При этом сочетание повреждения печени и других органов брюшной полости выявлено в 115 (21,8%), поджелудочной железы в 42 (7,9%), двенадцатиперстной кишки в 33 (6,3%) и желчного пузыря в 22 (4,2%) случаях. В этой группе пострадавших повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сочетались как между собой, так и с повреждениями других органов живота.

У 259 (49,1%) пострадавших были сочетанные повреждения, в том числе у 64 при открытой и у 195 при закрытой травме. При этом повреждения печени сочетались как с органами брюшной полости, так и с другими анатомическими областями у 216 (%) пострадавших, поджелудочной железы у 33 (%), двенадцатиперстной кишки у 9 (%) и желчного пузыря у 26 (%) пациентов. В этой группе пострадавших повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сочетались как между собой, так и с повреждениями других органов живота и анатомических областей.

Повреждения одной анатомической области (живота) выявлены в 269 (51,1%) случаях; двух анатомических областей - в 131 (24,8%) наблюдениях, трех анатомических областей – в 70 (13,3%), четырех анатомических областей – в 52 (9,9%), пяти анатомических областей в 5 (0,9%) случаях.

Количество поврежденных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляло от 1 до 3. Повреждение одного органа установлено у 425 (80,6%), двух - у 82(15,6%), трех - у 18(3,4%) и четырех – у 2 (0,4%) пострадавших. Всего выявлено 651 повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 295 повреждений сопутствующих органов. Таким образом, у 527 пострадавших было установлено 946 повреждений.

Выбор объема операции и прогноз лечения напрямую зависели от тяжести повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Повреждения паренхимы печени I степени (по В.С. Шапкину ) отмечены у 249 (52,5%), II степени - у 145 (30,6%), III - у 42 (8,9%) и IY степени - у 38 (8,0%) пострадавших. Чаще при травмах печени была повреждена правая доля 311 (57,9%), реже левая – 145 (27,5%) и еще реже обе доли – 18 (3,4%).

Повреждения поджелудочной железы I степени (по А.К. Ерамишанцеву) отмечены у 27 (31,4%), II степени - у 48 (55,8%), III - у 5 (5,8%) и IY степени - у 6 (7,0%) пострадавших. Повреждение тела поджелудочной железы отмечены у 43 (50,0%), головки – 32 (37,2%), хвоста – 11 (12,8%) пострадавших.

Повреждения двенадцатиперстной кишки I степени (по E. Romani) отмечены у 3 (6,5%), II степени - у 30 (65,2%), III - у 13 (28,3) пострадавших. У 37 (80,4%) пострадавших выявлена повреждение верхнегоризонтальной части, у 7 (15,2%) нижнегоризонтальный части и у 2 (4,4%) нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Частота развития жизнеугрожающих последствий повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны являлась одной из основных клинических характеристик. Как нозологическая категория наиболее жизнеугрожающие последствия травмы проявлялись синдромами острой массивной кровопотери, нарушениями дыхания и кровообращения, которые в острый период травматической болезни определяли как лечебно-диагностическую программу, так и исход.

Среди 259 (49,1%) пострадавших с сочетанной травмой экстраабдоминальные повреждения встречались в 170 (32,3%) случаях. Из них 113 при закрытой и 57 при открытой травме. Смешанные сочетанные экстра-и интраабдоминальные повреждения установлены в 89 (34,4%) случаях. Из них 82 при закрытой и 7 при открытой травме.

Клиническая картина повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны вариабельна из-за отсуствия патогномоничных симптомов, что и представляет трудности, возникающие при диагностике данного вида травм. В клинической картине превалировали жалобы характерные для острой кровопотери, дыхательной недостаточности и нарушению герметичности полых органов. Большинство пациентов предъявляли жалобы на боль в животе - 422 (80,1%), на слабость и головокружение – 128 (24,3%), тошноту и рвоту – 38 (7,2%) пациентов.

Болезненность в различных отделах живота при пальпации отмечалась у 429 (81,4%) пострадавших, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота – у 156 (29,6%), напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины – у 423 (80,3%) пострадавших.

При объективном исследовании тахикардия была зарегистрирована у 442 (83,9%), гипотензия – у 387 (73,4%) пострадавших. Индекс Альговера превышал норму у 366 (69,5%) пострадавших. Если соотносить эти результаты с объемом кровопотери, то можно констатировать, что кровопотеря до 500 мл была гемодинамически компенсированной для большинства пострадавших.

При открытых повреждениях (263 случаев) органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у 88(28,9%) пострадавших раны располагались в правом подреберье, у 44 (14,5%) – в левом подреберье, у 96 (31,6%) – в эпигастральной, у 3 (0,9%) – мезогастральной, у 2 (0,7%) – гипогастральной области, у 8 (2,6%) в поясничном отделе. Раны локализовались на грудной клетке справа у 44 (14,5%), слева – у 15 (4,9%) и у 4 (1,4%) пострадавших с обеих сторон грудной клетки. Всего у 263 пострадавших с открытыми повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выявлено 304 ранений области живота и грудной клетки. Торакоабдоминальные ранения выявлены у 47 пострадавших, у которых абдоминальные проявления были выражены достаточно скупо. Так, боли в животе отмечали 67,2% больных с колото-резаными и 86,4% с огнестрельными ранениями, симптомы раздражения брюшины выявлены только у 38,6% больных.

Важнейшим условием улучшения непосредственных результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является сокращение сроков дооперационного периода и снижение травматичности доступа без ущерба адекватности оперативного вмешательства. Эти цели можно реализовать посредством соблюдения определенного диагностического алгоритма и использования эндовидеохирургических технологий. Для обоснованного применения этих технологий целесообразно разделить поток больных на три группы:

первая – пациенты, находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, обусловленных массивной кровопотерей с локализацией повреждений только в области живота. Исследования у этой группы пострадавших должны ограничиться УЗИ органов брюшной полости, выполняемой на операционном столе. Поскольку тяжесть их состояния обусловливалась только массивным кровотечением, то им требовалась немедленное оперативное вмешательство, которое являлось частью реанимационных мероприятий. Выполнение инструментальных исследований у них не оправдано из-за потери времени и ухудшения состояния пострадавших.

вторая – пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии с относительно стабильной гемодинамикой, у которых имелись сочетанные повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, конечностей, черепа в различных вариантах. Тяжесть состояния пострадавших этой группы объяснялась как тяжелой кровопотерей, так и совокупностью сочетанных повреждений. Поэтому в этой группе пострадавших проводится интенсивная противошоковая терапия и инструментальные методы исследования: выполняется рентгенография легких, по показаниям – дренирование плевральной полости, проба Равилуа-Грегуара, УЗИ брюшной и грудной полости, лапароскопия, при необходимости – торакоскопия для уточнения характера повреждения органов брюшной и грудной полости. Тяжесть состояния диктовала необходимость первоочередного выполнения наиболее информативных методов исследования.

третья – пациенты в среднетяжелом или относительно удовлетворительном состоянии, как с изолированными, так и с сочетанными повреждениями, без существенного нарушения гемодинамики. Клиническая картина у них не позволяла достоверно подтвердить или отвергнуть повреждение органов брюшной полости. Этим пациентам выполняли инструментальные исследования в полном объеме, начиная с наименее инвазивных: рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, торакоскопия и лапароскопия. Решение о конверсии доступа принимается на основе данных торакоскопии и/или лапароскопии.

Рис.1. Алгоритм последовательности диагностических и хирургических мероприятий при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Разработанный нами диагностический алгоритм в этих группах больных подразумевает этапное применение ряда диагностических тестов направленных на раннее выявление жизнеугрожающих состояний, при этом определена диагностическая ценность каждого метода исследования.

Для диагностики наличия и уточнения характера повреждений также использовали лапароцентез по методике «шарящего катетера», торакоцентез, лапаро- и торакоскопия, первичная хирургическая обработка раны.

При УЗИ 306 пострадавших у 277 (90,5%) диагностированы повреждения органов брюшной полости. При этом повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выявлено у 89 (29,1%) пострадавших, а в остальных случаях определялась свободная жидкость в брюшной полости.

Лапароцентез с «шарящим» катетером и перитонеальным лаважем выполнен у 251(47,6%) пострадавшего. При этом в 231 (92,1%) случаях полученные результаты позволили поставить диагноз повреждения органов брюшной полости.

Рентгенография живота выполнена у 159 (30,2%) пострадавших. Только у 68 (42,7%) пострадавших были получены прямые или косвенные признаки повреждения органов брюшной полости.

Среди инструментальных методов исследования наиболее информативным являлась лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры, которая выполнена у 189 (35,9%) пострадавших, из них в 184 (97,3%) случаях установлен точный диагноз.

Если выполнялись инструментальные исследования, то одновременно проводилась противошоковая терапия, направленная на поддержание гемодинамики, функции внешнего дыхания, восполнение объема циркулирующей крови. При уточнении показаний, больных оперировали независимо от тяжести состояния. При этом оперативное вмешательство рассматривали как составное звено противошоковой терапии. Результаты выполненных инструментальных методов исследования для диагностики внутрибрюшного кровотечения и травмы органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполненных пострадавшим, представлены в таблице 5.
Таблица 5.