Диагностика и хирургическая тактика при травмах гепатопанкреатодуоденальной зоны 14. 00. 27 хирургия

Причины летальных исходов у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (n=527)

Причина смерти	Традиционные оперативные вмешательства		Минимально инвазивные оперативные мешательства		Итого (n=527)
Причина смерти	Первая подгруппа (n=251)	Вторая подгруппа (n=143)	Лапароско-пические (n=85)	Лапароско- пически ассистированные (n=48)	Итого (n=527)
Шок	38	12	-	-	50
Не восполненная кровопотеря	8	3	-	-	11
Полиорганная недостаточность	4	2	1	-	7
Гнойно-септические осложнения	8	2	2	-	12
Отек и дислокация головного мозга	8	6	3	-	17
ТЭЛА	1	1	1	-	3
ИБС. Острая сердечно-сосудистая недостаточность	2	1	1	-	4
ДВС синдром	2	1	-	-	3
Легочно-сердечная недостаточность	4	-	-	-	4
Печеночно-почечная недостаточность	6	-	-	-	6
Всего	81 (32,3%)	28 (19,6%)	8 (9,4%)	-	117 (22,2%)

Таким образом, из 527 пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выписались из стационара 410 (77,8 %). Послеоперационные осложнения развились у 138 (26,2 %) больных. Умерли от тяжелой кровопотери и несовместимых с жизнью повреждений во время операции 26 (4,9%) человек. В послеоперационном периоде в связи с возникшими различными осложнениями погибли еще 91 (17,3 %) пострадавших.

Изложенные в настоящей работе разработанные тактические и технические аспекты хирургического лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе применения минимально инвазивной хирургической технологии, методики локального гемостаза и целенаправленной антибактериальной и иммунокоррегирующей профилактики и терапии гнойно-септических осложнений, позволяют снизить высокие показатели послеоперационных осложнений и летальных исходов у данной категории пациентов.

Таким образом, подводя итого всему вышесказанному можно отметить, что как в случае выбора диагностического метода, так и при принятии решения о выборе и объеме оперативного вмешательства подход должен быть индивидуализирован с учетом всех факторов.

ВЫВОДЫ
1. На основании анализа клинического материала 1688 пострадавших с травмой живота определено, что повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляют 21,6% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой и в 60,3% случаев встречаются закрытые, а в 39,7% открытые повреждения этой зоны.

2. Изолированные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны встречаются в 22,8%, множественные – в 28,1%, сочетанные – в 49,1%. В 92,8% наблюдений они сопровождаются развитием таких жизнеугрожающих последствий, как шок, острая массивная кровопотеря, которые, в основном обусловливают тяжесть состояния пострадавших.

3. Тяжесть состояния пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обуславливает индивидуальный диагностический алгоритм включающий раннее применение дополнительных инструментальных методов исследования. Такой подход позволяет получить достоверную информацию о повреждении этих органов в 97,3% случаев и наметить наиболее рациональный план лечебно-тактических мероприятий.

4. Видеолапароскопия показана при наличии жидкости в брюшной полости по данным УЗИ и при стабильных параметрах гемодинамики. Противопоказаниями к применению лапароскопических и лапароскопически ассистированных хирургических вмешательств являются наличие большого объема крови (больше 600мл) в брюшной полости, нестабильная гемодинамика и тяжелые повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В данных ситуациях показан переход от диагностической лапароскопии к лапаротомии и выполнения оперативного вмешательства традиционным способом.

5. Диагностическая видеолапароскопия при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет обосновать выбор метода окончания оперативного вмешательства и в 25,2% случаев позволяет ограничиться минимально инвазивным хирургическим вмешательством.

7. Лапароскопические и лапароскопически ассистированные вмешательства выгодно использовать в качестве хирургического пособия ввиду малой травматичности. Применение лапароскопических и лапароскопически ассистированных вмешательств значительно снижает тяжесть хирургической агрессии у пострадавших и позволяет расширить объем одновременных оперативных вмешательств на других органах при сочетанной экстраабдоминальной травме.

8. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Последние выполняются через 24-36 часов, после стабилизации состояния больного.

9. Эффективным методом профилактики и лечения гнойно-септических осложнений при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является внутрипортальное и через круглую связку печени введение антибиотиков в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови. Метод позволяет создать высокую концентрацию химиопрепаратов в паренхиматозных органах (в 8,4 раза выше терапевтической) по сравнению с традиционными способами введения антибиотиков; более чем в 2 раза увеличивает продолжительность действия препаратов и в 2,6 раза снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений.

10. Создание на уровне приемного отделения крупного многопрофильного современного стационара противошоковой службы, с наличием определенных площадей, соответствующем оснащении с операционным залом, ее укомплектование специально подготовленным персоналом, максимально расширяет диагностические возможности хирургической бригады и способствует улучшению результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны госпитализированных в шоковом состоянии путем сокращения сроков дооперационного обследования и применения минимально инвазивных хирургических технологий.

11. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, технические приемы и организационные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяют снизить послеоперационную летальность с 32,3% до 19,6% у пострадавших оперированных традиционным способом и до 6,0% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом, а также позволяют уменьшать частоту послеоперационных осложнений с 35,5% до 22,4 % у пострадавших оперированных традиционным способом и до 12,8% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В диагностике повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у пострадавших с травой живота целесообразно по показаниям использовать современные высокоинформативные методы исследования, каковыми являются полипозиционная рентгенография, УЗИ, ИОУЗИ, КТ, лапароцентез, торакоцентез, ФЭГДС, торакоскопия, лапароскопия. При этом рекомендуется использовать созданный на основе применения этих методов диагностический алгоритм, что позволяет максимально объективизировать процесс диагностики повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Применение эндовидеоскопических методов диагностики и миниинвазивных технологий требует круглосуточного оказания эндоскопической помощи и наличия соответствующего оборудования и инструментария.

3. При повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и отсутствии противопоказаний необходимо выполнение видеолапароскопии, которая позволяет объективизировать повреждения органов живота.

4. Хирургическая тактика при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны должна включать решение общих вопросов хирургической тактики (определение показаний, сроков и последовательности оперативных вмешательств на животе и других областях тела) и частных (соблюдение мер временной и окончательной остановки кровотечения, выбор оптимальных способов операции с учетом тяжести состояния пострадавшего и степени тяжести разрушения органов).

5. При легких степенях повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, малом гемоперитонеуме и стабильной гемодинамики, выявляемые при видеолапароскопии, методом выбора является применение минимально инвазивных оперативных вмешательств.

6. При повреждении двенадцатиперстной кишки с целью повышения надежности и герметичности линии швов целесообразно применение пластин «ТахоКомба» как при выполнении традиционных, так и минимально инвазивных вмешательствах.

7. С целью профилактики послеоперационных осложнений, желче- и гемостаза целесообразно применение лапароскопически ассистированных методик с видеообзором раны и клипированием поврежденных трубчатых структур в ране печени пристеночно.

8. Методом выбора при повреждении печени является шов ран печени с хирургической обработкой либо без нее. Показанием к резекции является отрыв, и размозжение доли, сегмента, повреждение сосудисто-секреторной ножки сегмента либо печеночной вены.

9.При развитии клиники желудочно-кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде у пострадавших с травмой печени в первую очередь следует исключать гемобилию. При наличии гемобилии показано ангиогепатография и эмболизация ветвей печеночной артерии.

10. При торакоабдоминальных ранениях с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны предпочтительным является выполнение торако- и лапароскопии, позволяющие определить последовательность выполнения оперативного вмешательства, а также при нетяжелых повреждениях окончить операцию минимально инвазивным способом.

11. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и коррекции иммунодефицита эффективным является внутрипортальное и через круглую связку печени введение антибиотиков и иммуномодуляторов через конюлированную во время операции пупочную вену или конюляции круглой связки печени.

12. При организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в многопрофильном стационаре целесообразно организация блока критических состояний в пределах приемного покоя с максимальным концентрированием диагностических и лечебных возможностей стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Курбонов К.М. Возможности ранней диагностики и оптимизация хирургической тактики при открытых абдоминальных повреждениях / К.М. Курбонов, Н.Д. Мухиддинов, М.Г. Хомидов // Скорая медицинская помощь. – 2005. –Т.6.- № 2. - С. 78 – 80.
Курбонов К.М. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Тезисы докладов. – Москва, - 2005. – С. 183 – 184.
Курбонов К.М. Современные возможности и перспективы эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов //Республиканская научно-практическая конференция «Современные технологии в медицине»Турсунзаде 17 июня 2005 г. Здравоохранение Таджикистана.- 2005. - № 3. - С.79 - 80.
Кубачев К.Г. Возможности малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, Ш.А. Гаджиев, И.Е. Шубочкина // Материалы IY – го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. – С. 90 -91.
Кубачев К.Г. Видеоскопия при травме и неотложных заболеваниях груди и живота / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Ш.А. Гаджиев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Материалы IY – го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. – С. 253-254.
Кубачев К.Г. Лечебная видеоскопия при травме груди и живота / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, Ш.А. Гаджиев, И.Е. Шубочкина // Материалы IY – го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. – С. 329-330.
Кубачев К.Г. Малоинвазивные вмешательства при лечении гемобилии / К. Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Материалы IY – го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. – С. 330-332.
Курбонов К.М. Эндовидеохирургия - альтернативный метод лечения проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Материалы IY – го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. – С. 334-336.
Мухиддинов Н.Д. Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы / Н.Д. Мухиддинов, К. Г. Кубачев // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». 5-7 октября 2005 г. Сборник трудов. - Ростов - на – Дону. – 2005. – С. 23.
Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая технология в лечении повреждений печени при травме живота / А. Е. Борисов, Н.Д. Мухиддинов, К. Г. Кубачев, Л. А. Левин, И.Е. Шубочкина //Здравоохранение Таджикистана. – 2005. – №4.- С.67 - 71.
Мухиддинов Н.Д. Хирургическая тактика при травмах поджелудочной железы / Н.Д. Мухиддинов, К. Г. Кубачев, Л. А. Левин, И.Е. Шубочкина // Здравоохранение Таджикистана. – 2005. – №4.- С. 71-75.
Борисов А.Е. Диагностика и объем операции при травме печени / А. Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, П.Ю. Щербаков, А.В. Павлов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. - Т.165. - № 1. – С.112 -113.
Борисов А.Е. Эмболизация печеночной артерии в лечении гемобилии и остановке кровотечения при травме печени, спонтанных разрывах опухолей и рецидивирующих кровотечениях / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас. Н.Д. Мухиддинов // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006. – С.55 – 58.
Борисов А.Е. Лечение повреждений печени при травмах живота / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006. –С.58 – 62.
Борисов А.Е. Результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006.-С.63– 67.
Борисов А.Е. Применение эндовидеохирургической технологии в лечении травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // 10-й юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 19-21 апр. 2006 г. Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. – М., 2006.-С. 32-33.
Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при травмах печени / Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. СПб., издательский дом СПбМАПО. - 2006. – С.63.
Курбонов К.М. Неотложная эндовидеохирургия проникающих ранений печени мирного времени / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы международной конференции. СПб. – 2006. – С. 95.
Курбонов К.М. Применение современных технологий в диагностике и выборе методов лечения при проникающих ранениях живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы международной конференции. СПб. – 2006. – С. 96.
Мирошниченко А.Г. Диагностика пареза кишечника при повреждении полых органов брюшной полости / А.Г. Мирошниченко, М.А. Кацадзе, Д.А. Рахмонов, Н.Д. Мухиддинов, С.Х. Каримов, Г.А. Зрячих, О.Г. Изотова // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы международной конференции. СПб. – 2006. – С. 105 – 106.
Борисов А.Е. Хирургическое лечение травм поджелудочной железы /А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Л.А. Левин, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы международной конференции. СПб. – 2006. – С. 161.
Курбонов К.М. Хирургическая тактика при проникающих ранениях живота с позиций современных технологий / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Актуальные вопросы хирургии повреждений. Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов. Турсунзаде. - 2006. – С.45 -46.
Борисов А.Е. Лечение сочетанных и изолированных травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Всероссийская конференция. Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань. - 2006. – С.68-69.
Мухиддинов Н.Д. Результаты хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев // Всероссийская конференция. Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань. - 2006. – С.134.
Борисов А.Е. Диагностика и лечение сочетанных и изолированных повреждений печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Здравоохранение Таджикистана. - 2006. - № 4. – С. 34-37.
Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение травм печени /Н.Д. Мухиддинов // Экология человека. - 2006. - № 4/2. – С.193-195.
Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение дуоденальных травм / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев // Экология человека. - 2006. - № 4/2. – С.390.
Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, И.Е. Коткас // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. Т.165. - № 6. - С.85.
Мухиддинов Н.Д. Лечение повреждений поджелудочной железы при травме живота / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. Т.165. - № 6. - С.86 - 87.
Борисов А.Е. Диагностическая тактика при сочетанных и изолированных травмах печени / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас, Н.Д. Мухиддинов, И.Ш. Омаров // Сибирский медицинский журнал. г. Иркутск. - 2006. - № 7. – Т. 65. - С. 40 – 42.
Борисов А.Е. Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». 27 марта 2007 г. Душанбе. - 2007. – С.52-53.
Борисов А.Е. Эндоваскулярные вмешательства при лечении гемобилии / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». 27 марта 2007 г. Душанбе. - 2007. – С.152-153.
Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени /Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - № 1-2. – С. 33 - 37.
Турдыев Д.С. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости при закрытых и открытых травмах груди и живота / Д.С. Турдыев, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - № 2. – С. 21 - 25.
Хамидов М.Г. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях живота / М.Г. Хамидов, К.М. Курбонов, Н.Д. Мухиддинов // Вестник Авиценны. - 2007. - № 2. – С. 34-37.
Борисов А.Е. Применение миниинвазивной технологии при травмах печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, М.С. Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. - № 3. – С. 6 -9.
Борисов А.Е. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. - № 3. – С. 250.
Борисов А.Е. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных повреждений печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев, К.С.Эльмурадов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2007. - Т.166. - № 4. – С.35 – 39.
Борисов А.Е. Проблемы диагностики и лечения изолированной и сочетанной травмы печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев, К.С.Эльмурадов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2007.-№4.-С. 100-104.
Сагитова Д.С. Направленный транспорт лекарственно модифицированных элементов крови в профилактике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита воспалительной и травматической этиологии / Д.С.Сагитова., Н.Д. Мухиддинов., Ю.Е.Веселов // Здравоохранение Таджикистана. – 2008. - №2.-С. 27-31.
Мухиддинов Н.Д. Результаты применения минимально-инвазивной хирургической технологии в диагностике и лечении повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Здравоохранение Таджикистана. – 2008. - №1.-С.10-17.

<предыдущая страница